תסמינים של טולרמיה אצל מבוגרים

תסמיני טולרמיה מופיעים לאחר תקופת דגירה, הנעה בין מספר שעות ל-3 שבועות (בממוצע 3-7 ימים).

על פי הסיווג של GP Rudnev (1960), נבדלות מספר צורות של טולרמיה.

צורות של טולרמיה ומנגנון ההדבקה

צורה קלינית	מנגנון ההדבקה
בובונית (בלוטית)	מַגָע
כיבית-בועתית (ulceroglandular)	מעביר
Oculo-bubonic (oculoglandular)	תַרסִיס
אנגינוס-בולוני (אנגינלי-בלוטי)	צואה-פה
בטן (מערכת העיכול)	צואה-פה
ריאתי עם ברונכיט וריאנטים פנאומוניים (בית החזה)	תַרסִיס
ספטי כללי או ראשוני	-

בהתאם לחומרת התהליך הזיהומי, נבדלות צורות קלות, בינוניות וחמורות של טולרמיה.

בהתאם למשך הקורס, ישנן טולרמיה חריפה (עד 3 חודשים), ממושכת (עד 6 חודשים), חוזרת ונשנית, ובנוסף, לא נראית לעין (כאשר תסמיני טולרמיה נעדרים), אשר מזוהה בעיקר במהלך התפרצויות מגיפה במהלך בדיקות מעבדה.

טולרמיה מתרחשת באופן מחזורי. נבדלות התקופות הבאות של המחלה: דגירה, התחלה, שיא והחלמה.

תסמיני הטולרמיה בתקופה הראשונית זהים לכל הצורות הקליניות. בדרך כלל, הופעת המחלה חריפה: עם צמרמורות, חום ותסמיני שכרות. הטמפרטורה עולה ל-38-40 מעלות צלזיוס ומעלה תוך מספר שעות. במקביל, מופיעים כאב ראש, סחרחורת, חולשה, עייפות, כאבי שרירים (במיוחד באזור המותני ובשרירי השוק), אובדן תיאבון, הפרעות שינה והזעה מוגברת. ברדיקרדיה, לחץ דם נמוך וכבד טפלנומגליה אפשריים.

התקופה הראשונית נמשכת 2-3 ימים. בהמשך מופיעים סימנים האופייניים לצורה קלינית מסוימת, אך התסמינים הנפוצים לכל הצורות הם חום, מראה אופייני של המטופל ושיכרון.

משך תקופת החום הוא 2-3 שבועות (מ-5-7 עד 30 ימים), אך לעיתים, עם מהלך חוזר או הוספת סיבוכים, ניתן להאריך אותה למספר חודשים. אופי עקומת הטמפרטורה יכול להיות שונה: רמטיבי (בעיקר), לסירוגין באופן לא סדיר, קבוע, גלי. תקופת ההחלמה יכולה להיות מלווה במצב תת-חום ממושך.

מראה החולים אופייני: הפנים נפוחות והיפרמיות, במקרים חמורים - כחלחל-סגול (במיוחד סביב העיניים, השפתיים, תנוכי האוזניים). לעתים קרובות ניתן להבחין במשולש חיוור סביב הסנטר, סימנים של דלקת הלחמית, הזרקת כלי דם סקלרליים, דימומים נקודתיים על רירית חלל הפה. דימום מהאף אפשרי. החולים באופוריה.

על העור, החל מהיום השלישי למחלה, עשויה להופיע פריחה בעלת אופי אדמומי, פפולרי או פטכיאלי, אשר חולפת עם קילוף למלרי ו/או דמוי פיטיריאזיס, פיגמנטציה. אצל קשישים, עשויה להופיע אדמומיות נודולרית.

התסמינים האופייניים ביותר לטולרמיה הם לימפדניטיס של מיקומים שונים, הנצפית בכל צורות המחלה.

הצורה הבלוטה (הבועית) מתרחשת כתוצאה ממגע או זיהום. הבועה ממוקמת בדרך כלל באזור בלוטות הלימפה במפשעה, הירך, המרפק ובבית השחי. לימפדניטיס מתגלה 2-3 ימים לאחר תחילת המחלה. בלוטות הלימפה גדלות בהדרגה ומגיעות לגודלן המקסימלי עד היום ה-5-8 למחלה. אם קבוצה של בלוטות לימפה אזוריות מעורבת בתהליך, עשוי להיווצר קונגלומרט עם סימנים של פריאדניטיס. גודל הבועה יכול לנוע מגודל של אגוז לוז ועד 10 ס"מ. צבע העור מעל הבועה נותר בתחילה ללא שינוי; הניידות מוגבלת, הכאב חלש. התפתחות הבועה שונה. לרוב, מתרחשת ספיגה מלאה (מסוף השבוע השני) או טרשת. פחות שכיחים הם מוגלות (מסוף השבוע השני - תחילת השבוע השלישי) ופתיחה ספונטנית של הבועה עם צלקות לאחר מכן. במקרה זה, העור שמעליו מאדים, בלוטת הלימפה מתמזגת עם העור והופכת לכואבת יותר, ומתרחשת תנודה. לאחר מכן, נוצרת פיסטולה, דרכה משתחררת מוגלה סמיכה וקרמית. במקרה זה, הריפוי או הספיגה של הבועה מתרחשים לאט מאוד, בצורה גלית, לעתים קרובות עם צלקות וטרשת של בלוטת הלימפה. בהקשר זה, במקרה של מוגלות ותנודה ברורה, מומלץ לפתוח את הבלוטת: זה מאיץ את הריפוי.

מבחינים בין בועות ראשוניות (עקב התפשטות לימפוגנית של הפתוגן) לבין בועות משניות (עקב התפשטות המטוגנית של הפתוגן). בועות משניות אינן קשורות לשער הכניסה, הן קטנות יותר מהראשוניות, אינן מתנפחות ונעלמות לחלוטין.

התוצאה ומשך הצורה הבובנית של טולרמיה תלויים בזמן הטיפול הספציפי. ללא טיפול מלא, תסמיני הטולרמיה עשויים להימשך 3-4 חודשים או יותר.

בצורה הכיבית-בועתית (ulceroglandular) של טולרמיה, בניגוד לבועתית, נוצרת השפעה ראשונית באתר חדירת הפתוגן. היא מתפתחת בדרך כלל עם זיהום מעביר, בתדירות נמוכה יותר - עם זיהום מגע. התהליך המקומי עובר דרך שלבים של נקודה, פפולה, שלפוחית ופוסטולה, אשר, לאחר פתיחתה, הופכת לכיב קטן (5-7 מ"מ) ללא כאבים. קצוותיו מורמים, ההפרשה סרוזית-מוגלתית, דלילה. ב-15% מהמקרים, הכיב נותר בלתי מורגש. המיקום הרגיל של ההשפעה הראשונית הוא חלקים פתוחים של הגוף (צוואר, אמות, שוקיים).

תהליך העור המקומי מלווה בהגדלה, כאב של בלוטות הלימפה האזוריות והיווצרות בובו, תסמינים אופייניים לטולרמיה אופייניים. לימפנגיטיס אינה אופיינית לצורה הכיבית-בועתית של טולרמיה. הכיב נרפא מתחת לקרום לאט למדי - תוך 2-3 שבועות או יותר. לאחר דחיית הקרום, נותרת נקודה או צלקת ללא פיגמנטציה.

הצורה התעוקת חזה-בולטנית (אנגינה-בלוטית) מתרחשת כאשר היא מזוהמת במזון או במים, בפרט בעת אכילת בשר לא מבושל (בדרך כלל ארנבת). ההשפעה העיקרית ממוקמת על השקדים (בדרך כלל על אחד מהם) או על הקרום הרירי של הדופן האחורית של הלוע, החך. תעוקת חזה ספציפית מאופיינת בהיפרמיה עם גוון כחלחל ונפיחות של השקדים, ציפוי אפרפר-לבן או קרומי. הציפוי קשה להסרה ודומה לדיפטריה, אך הוא אינו מתפשט מעבר לשקדים. מתחת לציפוי, לאחר מספר ימים, מופיע כיב אחד או יותר, המתרפאים לאט, ולעתים קרובות מצטלקים. במקרים מסוימים, התהליך הפתולוגי על הקרום הרירי של הלוע מוגבל לתסמינים של תעוקת חזה נזלתית. לעיתים קרובות מתרחשות פטכיות. במקביל להתפתחות תעוקת חזה, נצפית לימפדניטיס צווארית (בדרך כלל תת-לסתית) עם כל הסימנים של טולרמיה בובו (גודל - מאגוז מלך ועד ביצת תרנגולת). לפעמים היווצרות בובו אינה עולה בקנה אחד עם התפתחות התהליך על השקדים, לימפדניטיס מתפתחת מאוחר יותר. עם זיהום מסיבי, שילוב של צורות אנגינה-בועתיות ובטן של טולרמיה אפשרי, במיוחד אצל אנשים עם חומציות נמוכה של מיץ קיבה. המחלה מתרחשת עם טמפרטורה גבוהה ושיכרון.

משך המחלה של אנגינה בטולרמיה הוא בין 8 ל-24 ימים. במקרים חמורים, נוגדנים ספציפיים מתגלים מאוחר, מה שמסבך את אבחון המחלה.

הצורה הבטן (גסטרואינטסטינלית), כמו גם הצורה הבועית-אנגינה, מתרחשת עם זיהום עיכול. זוהי אחת הצורות הנדירות, אך החמורות מאוד של המחלה. היא מאופיינת בטמפרטורה גבוהה ובשיכרון חמור. תסמינים אופייניים של טולרמיה מופיעים: כאב או התכווצויות עזים, מפוזרים או מקומיים באזור מסוים, כאב בבטן, שלעתים קרובות מחקים תמונה של בטן חריפה. הלשון מצופה בציפוי אפור-לבן, יבשה. בחילות, הקאות, גזים, הגדלה של הכבד והטחול אפשריים. כבר מתחילת המחלה נצפית עצירת צואה או צואה רכה ללא זיהומים פתולוגיים.

מתוארים מקרים של נגעים כיביים של הקרום הרירי של האיליום והמעי הדק, החלק הפילורי של הקיבה והתריסריון. לעיתים ניתן למשש בלוטות לימפה מזנטריות מוגדלות וצפופות או את הקונגלומרטים שלהן. לימפדניטיס עשויה להיות מלווה בתסמינים של גירוי פריטונאלי, ועם מוגלות ופתיחת בלוטות הלימפה, עלולים להתפתח דלקת הצפק ודימום במעיים.

הצורה האוקולו-בובונית (אוקולוגלנדולרית, אופטלמית) מתרחשת כאשר נדבקים דרך הלחמית, כאשר הפתוגן חודר לעין דרך ידיים מזוהמות, אבק הנישא באוויר, בעת שטיפה במים ממקורות נגועים או בעת רחצה. הצורה האופטלמית של טולרמיה היא חמורה למדי, אך היא נצפית לעיתים רחוקות יחסית (1-2% מהמקרים).

אופייני להתפתחות של דלקת לחמית ספציפית חריפה, לרוב חד-צדדית, עם דמעות חמורות ונפיחות של העפעפיים, נפיחות בולטת של קפל המעבר של הלחמית, הפרשה מוגלתית. גושים לבנים-צהבהבים בגודל של גרגר דוחן וכיבים מופיעים על הקרום הרירי של העפעף התחתון. הראייה אינה מושפעת. התהליך מלווה בעלייה וכאב קל של בלוטות הלימפה הפרוטידיות, הצוואר הקדמיות והלסתיות. משך המחלה הוא בין 3 שבועות ל-3 חודשים או יותר. התפתחות סיבוכים כגון דאקריוציסטיטיס (דלקת של שק הדמעות), ליחה, קרטיטיס, ניקוב הקרנית אפשרית.

הצורה הריאתית (בית החזה) עם תהליך דלקתי ראשוני בריאות נרשמת ב-11-30% ממקרי הטולרמיה. ההדבקה מתרחשת באמצעות אבק הנישא באוויר (על ידי שאיפת אבק נגוע במהלך עבודה חקלאית).

ישנם שני סוגים של צורה ריאתית: ברונכיט ודלקת ריאות.

גרסת הברונכיט, שבה בלוטות הלימפה מושפעות, היא יחסית קלה, עם טמפרטורת גוף נמוכה, שיעול יבש, כאב מאחורי עצם החזה (עם התפתחות דלקת קנה הנשימה). נשמעים נשימה קשה וצפצופים יבשים מפוזרים. בדיקת רנטגן מגלה עלייה בבלוטות הלימפה הטרכאוברונכיאליות. תסמיני הטולרמיה נעלמים לאחר 10-14 ימים.

גרסת דלקת הריאות חמורה יותר ונמשכת זמן רב יותר (עד חודשיים או יותר), עם נטייה להישנות ולהיווצרות מורסה. מתגלה תמונה קלינית של דלקת ריאות (מוקדית, סגמנטלית, אונתית או מפושטת), שאין לה סימנים פתוגנומוניים.

הממצאים הפיזיים דלים (עמימות של צליל הקשה, רעשים יבשים ולחים בגדלים שונים) ומופיעים מאוחר. ייתכן שהפלאורה מעורבת בתהליך הפתולוגי. לעיתים קרובות מתגלות הפטומגליה והטחול.

מבחינה רדיולוגית, נקבעה עלייה בדפוס הריאתי (חדירות פריוסקולריות ופריאברונכיאליות), עלייה בבלוטות הלימפה הילריות, הפרה-טרכאליות והמדיאסטינליות, ותפיכה פלאורלית. את כל הסימנים הללו ניתן לאתר לא לפני היום השביעי למחלה. כתוצאה מנמק של האזורים הנגועים של הריאה, עלולים להיווצר חללים בגדלים שונים (מערות טולרמיה).

יש להבחין בין הצורה הריאתית הראשונית של טולרמיה לבין הצורה המשנית, המתפתחת גרורתית ויכולה להצטרף לכל צורה של המחלה במועד מאוחר יותר.

תסמיני טולרמיה ריאתית נעלמים לחלוטין עם טיפול בזמן ונכון; התמותה אינה עולה על עשיריות האחוז (בעבר - עד 5%), אך מאופיינת בקורס ארוך (עד חודשיים), התפתחות מורסות, ברונכיאקטזיות.

הישנויות, כמו גם מהלך ממושך, מתרחשות לעיתים קרובות עם התחלה מאוחרת או טיפול אנטיבקטריאלי לא מספק. התפתחותן נובעת מהתמדה ארוכת טווח של הפתוגן. נבדלות הישנויות מוקדמות (לאחר 3-5 שבועות) ומאוחרות (לאחר מספר חודשים ואף שנים). טולרמיה בועותית חוזרת בתדירות גבוהה יותר: לימפדניטיס ממוקמת ליד בועות הראשוניות או לא רחוק ממנה, שיכרון קל, חולשה, הזעה, הפרעות שינה. חום נעדר; לעיתים נצפה מצב תת-חום. גודל בלוטת הלימפה הפגועה קטן בדרך כלל מאשר במחלה הראשונית; מוגלות מתרחשת בתדירות נמוכה בהרבה.

סיבוכים נצפים לרוב בצורה כללית של טולרמיה. התפתחות אפשרית של הלם רעיל זיהומי, דלקת קרום המוח, דלקת קרום המוח, דלקת קרום המוח, דלקת קרום הלב, ניוון שריר הלב, דלקת מפרקים רב-תאית, נוירוזות אוטונומיות, דלקת הצפק (עקב מוגלות ופתיחה ספונטנית של בלוטות הלימפה המזנטריות בצורה בטנית), ניקוב הקרנית, ברונכיאקטזיס, מורסה ונמק של הריאות (בצורת פנאומוניקציה). מהלך כל צורה יכול להסתבך על ידי דלקת ריאות הקשורה לטולרמיה.