תסמינים של נזק לעצב הירך

עצב הירך (n. femoralis) נוצר מסיבי הענפים הגביים של החלוקה הראשונית הקדמית של עצבי עמוד השדרה LII-LIV, ולפעמים גם LI. החל מגובה LI, הוא ממוקם בתחילה מאחורי שריר הפסוס הגדול, ואז יוצא מתחת לקצהו החיצוני. יתר על כן, העצב נמצא בחריץ (חריץ) בין שרירי הכסל לשריר הפסוס הגדול. כאן הוא מכוסה מלמעלה על ידי הפאשיה הכסל. יריעות הפאשיה הממוקמות מעל עצב הירך מחולקות לארבע לוחות: כסל, פרה-כסל, רוחבי וצפקי. בין לוחות אלה ייתכנו עד שלוש בורסה המכילות כמות קטנה של רקמת חיבור ושומן. מכיוון שעצב הירך ממוקם בחלל צפוף וקבוע בין עצמות האגן לפאשיה הכסל, במקום זה הוא יכול להידחס בקלות במהלך דימום עם היווצרות המטומה. העצב יוצא מחלל האגן, ועובר דרך מנהרה אוסטאופיברוזית שנוצרת על ידי הרצועה המפשעתית (מלפנים), ענפי עצם החיק והכסל. מתחת לרצועה, העצב עובר דרך לקה שרירית. עם יציאתו מהירך, העצב ממוקם מתחת ליריעות הפאשיה הרחבה של הירך, המכסה את שרירי הכסל והפקטינאום. כאן הוא ממוקם במשולש הירך, מוגבל בחלקו העליון על ידי הרצועה המפשעתית, מבחוץ על ידי שריר הסארטוריוס ובפנים על ידי שריר האדוקטור הארוך. בצד הצידי של משולש הירך, היריעת העמוקה של הפאשיה הרחבה של הירך עוברת אל הפאשיה האיליאקוסית המכסה את שריר האיליופסואס. עורק הירך ממוקם במדיאלי של העצב. ברמה זו, עצב הירך יכול להילחץ גם על ידי המטומה.

מעל הרצועה המפשעה, עצב הירך שולח ענפים לשרירי הכסל, המותניים הגדולים והקטנים. שרירים אלה מכופפים את הירך במפרק הירך ומסובבים אותה החוצה; כאשר הירך מקובעת, הם מכופפים את החלק המותני של עמוד השדרה, ומטים את פלג הגוף העליון קדימה.

בדיקות לקביעת חוזק השרירים הללו:

1. בתנוחת שכיבה על הגב, הנבדק מרים את הגפה התחתונה הישרה כלפי מעלה; הבוחן מתנגד לתנועה זו על ידי לחיצה על כף ידו למרכז אזור הירך;
2. בישיבה על שרפרף, הנבדק מכופף את הגפה התחתונה במפרק הירך; הבוחן מונע תנועה זו על ידי מתן התנגדות בגובה השליש התחתון של הירך;
3. משכיבה על הגב (על משטח קשה), מתבקש הנבדק לשבת ללא עזרת הגפיים העליונות כאשר הגפיים התחתונות מקובעות למיטה.

מתחת לרצועה המפשעה או דיסטאלית, עצב הירך מתחלק לענפים מוטוריים ותחושתיים. הראשונים מספקים את שרירי הפקטיניאוס, הסארטוריוס והארבע ראשי, האחרונים את העור, הרקמה התת עורית והפאשיה באזור שני השלישים התחתונים של המשטח הקדמי והפנימי של הירך, המשטח הקדמי הפנימי של הרגל, ולפעמים את הקצה הפנימי של כף הרגל בעצם המלאולוס המדיאלי.

שריר הפקטיניאוס (m. pectineus) מתכופף, מתכופף ומסובב את הירך כלפי חוץ.

שריר הסארטוריוס (m. sartorius) מכופף את הגפה התחתונה במפרקי הירך והברך, ומסובב את הירך כלפי חוץ.

בדיקה לקביעת חוזק שריר הסארטוריוס: הנבדק מתבקש לכופף במידה את הגפה התחתונה במפרקי הברך והירך ולסובב את הירך החוצה במצב שכיבה על הגב; הבוחן מתנגד לתנועה זו וממשש את השריר המכווץ. בדיקה דומה יכולה להתבצע גם כאשר הנבדק יושב על כיסא.

שריר הארבע ראשי הירך (m. quadriceps femoris) מכופף את הירך במפרק הירך וממתח את הרגל במפרק הברך.

מבחן כוח הארבע ראשי:

1. בשכיבה על סד, הגפה התחתונה כפופה במפרקי הירך והברך, הנבדק מתבקש ליישר את הגפה התחתונה; הבוחן מתנגד לתנועה זו ובודק את השריר המכווץ;
2. הנבדק יושב על כיסא, מותח את גפו התחתון במפרק הברך; הבוחן מתנגד לתנועה זו וממשש את השריר המכווץ.

ניתן לקבוע את נוכחות היפוטרופיה של שריר זה על ידי מדידת היקף הירך ברמות סימטריות לחלוטין (בדרך כלל 20 ס"מ מעל הקצה העליון של הפיקה).

עצב הירך ניזוק מטראומה (כולל המטומות טראומטיות וספונטניות לאורך מהלכו, למשל, בהמופיליה, טיפול בנוגדי קרישה וכו'), לימפדניטיס מפשעתי, מורסה אפנדיקולרית וכו'.

התמונה הקלינית של נזק לעצב הירך בחריץ שבין שרירי הכסל לשריר המותני או במשולש הירך כמעט זהה. בתחילה, מופיע כאב באזור המפשעה. כאב זה מקרין לאזור המותני ולירך. עוצמת הכאב עולה די מהר לרמה חזקה וקבועה.

מפרק הירך מוחזק בדרך כלל במצב של כיפוף וסיבוב חיצוני. המטופלים נוטלים תנוחה אופיינית במיטה. לעתים קרובות הם שוכבים על הצד הפגוע, כאשר עמוד השדרה המותני, הירכיים והברכיים כפופות - התכווצות כיפוף במפרק הירך. פשיטת מפרק הירך מגבירה את הכאב, אך תנועות אחרות אפשריות אם הגפה התחתונה נשארת במצב כפוף.

במקרה של דימום בגובה שריר הכסל, מתרחש שיתוק של השרירים המסופקים על ידי עצב הירך, אולם זה לא תמיד קורה. כאשר נוצרת המטומה, בדרך כלל רק עצב הירך מושפע. במקרים נדירים מאוד, עשוי להיות מעורב גם עצב העור הצידי של הירך. נזק לעצב הירך, ככלל, מתבטא בשיתוק בולט של כופפי הירך והמפרישים של שוק התחתונה, אובדן רפלקס הברך. עמידה, הליכה, ריצה ובמיוחד טיפוס במדרגות הופכות לקשות. מטופלים מנסים לפצות על אובדן התפקוד של שריר הארבע ראשי על ידי כיווץ השריר שמותח את הפאשיה הרחבה של הירך. הליכה על משטח ישר אפשרית, אך ההליכה הופכת מוזרה; הגפה התחתונה מתוחה יתר על המידה במפרק הברך, וכתוצאה מכך הרגל התחתונה נזרקת קדימה יתר על המידה וכף הרגל נוחתת על הרצפה עם כל הסוליה. מטופלים נמנעים מכיפוף הגפה התחתונה במפרק הברך, מכיוון שאינם מסוגלים ליישר אותה. הפיקה אינה קבועה וניתן להזיז אותה באופן פסיבי לכיוונים שונים.

הגרסה הנוירלגית של נזק לעצב הירך מאופיינת בתסמין וסרמן: המטופל שוכב על בטנו; הבוחן מרים את הגפה הישרה כלפי מעלה, מה שגורם לכאב לאורך המשטח הקדמי של הירך ובאזור המפשעה. אותו הדבר יקרה בעת כיפוף מפרק הברך (תסמין מטסקביץ'). הכאב גובר גם בעמידה בעת כיפוף הגוף לאחור. הפרעות רגישות ממוקמות בשני השלישים התחתונים של המשטח הקדמי והקדמי הפנימי של הירך, המשטח הקדמי הפנימי של השוק ובקצה הפנימי של כף הרגל. הפרעות וזומוטוריות וטרופיות עשויות להצטרף.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]