תסמינים של עמילואידוזיס

התסמינים של עמילואידוזיס מגוונים ותלויים בלוקיישן של משקעי עמילואיד ובשכיחותם. צורות מקומיות של עמילואידוזיס, כגון עמילואידוזיס עורית, הן אסימפטומטיות במשך זמן רב, כמו גם עמילואידוזיס סנילי, שבו משקעי עמילואיד במוח, בלבלב ובלב מתגלים לעיתים קרובות רק בנתיחה שלאחר המוות.

תסמיני העמילואידוזיס הופכים בולטים יותר כאשר הכליות מושפעות, המיקום הנפוץ ביותר של עמילואיד. ההתפשטות ההדרגתית של משקעי עמילואיד ומעורבות דופן כלי הדם בתהליך גורמות להתפתחות התסמינים העיקריים של עמילואידוזיס בכליה. אלה כוללים עלייה בחלבון בשתן עם הופעה אופיינית של תסמונת נפרוטית, ירידה הדרגתית בזרימת הדם, ירידה בסינון גלומרולרי, אזוטמיה, ולעתים קרובות יתר לחץ דם עורקי נפרוגני. במקרים של עמילואידוזיס משני, ביטויים של המחלה הבסיסית בה התפתח העמילואידוזיס עשויים להימשך. התמונה הקלינית במקרה זה מקבלת אופי ייחודי, שבו סימנים של נפרופתיה, במיוחד סימנים ראשוניים, עשויים להיות בקושי מורגשים.

פרוטאינוריה, התסמין החשוב והאמין ביותר של עמילואידוזיס כלייתי, מתפתח בכל צורותיו, אך הוא האופייני והבולט ביותר בעמילואידוזיס משני, כאשר הוא מופיע ב-64-72% מהמקרים. ניתן לזהות פרוטאינוריה בזמנים שונים: הן בשלוש השנים הראשונות והן לאחר 10 שנים של המחלה הבסיסית. ככלל, פרוטאינוריה נמשכת במהלך התפתחות אי ספיקת כליות כרונית, כולל בשלב הסופי שלה. אובדן חלבון לטווח ארוך על ידי הכליות, כמו גם מספר גורמים נוספים (פירוק חלבון מוגבר בגוף, ספיגה מופחתת, ולעיתים הפרשה מוגברת של חלבון דרך מערכת העיכול) מובילים להתפתחות היפופרוטאינמיה עם היפואלבומינמיה ותסמונת הבצקת הנלווית. השילוב של פרוטאינוריה מסיבית עם בצקת חמורה הוא סימן קליני אופייני לעמילואידוזיס כלייתי. דיספרוטאינמיה מתפתחת במקביל להיפופרוטאינמיה, ולפעמים לפניה. אופייה עשוי להיות תלוי במאפייני המחלה בה התפתחה עמילואידוזיס, אך עמילואידוזיס עצמו מלווה לעיתים קרובות בשינוי מורגש, אם כי לא ספציפי, ביחס בין שברים שונים של חלבוני פלזמה. יחד עם דיספרוטאינמיה בולטת, לרוב החולים יש שינויים בבדיקות משקעים, כמו גם עלייה ב-ESR, אשר עשויה להיות תוצאה של דיספרוטאינמיה.

סימן שכיח מאוד לעמילואידוזיס חמורה הוא היפרליפידמיה. רמות כולסטרול מוגברות עם חוסר איזון ביחס הליפופרוטאינים ועלייה ב-β-ליפופרוטאינים וטריגליצרידים בדם יכולות להיות משמעותיות למדי, במיוחד אצל ילדים, אם כי לא במידה כה גבוהה כמו בגרסה הנפרוטית של גלומרולונפריטיס כרונית. היפרכולסטרולמיה נמשכת בדרך כלל אצל חולים תשושים גם בשלב האורמי יחד עם חלבון בשתן גבוה ובצקת. שילוב כזה של חלבון בשתן מסיבי, היפופרוטאינמיה עם היפואלבומינמיה, היפרכולסטרולמיה ובצקת, המרכיבות את התסמונת הנפרוטית הקלאסית, אופייני מאוד לעמילואידוזיס הכלייתית. תסמונת נפרוטית מתפתחת בממוצע ב-60% מהחולים עם עמילואידוזיס כלייתית. תסמונת נפרוטית הנגרמת על ידי עמילואידוזיס יכולה להופיע באופן קלאסי או ללא בצקת, כמו גם בשילוב עם יתר לחץ דם עורקי וסימני נזק לכבד, בטחול, בלוטות יותרת הכליה, מערכת העיכול והלבלב. האופייני ביותר הוא ההתפתחות ההדרגתית של תסמונת נפרוטית לאחר שלב ממושך של חלבון בשתן בינוני, שיכול להימשך זמן רב מאוד. זה מבדיל בין עמילואידוזיס כלייתית לבין גלומרולונפריטיס כרונית, שבה תסמונת נפרוטית מתרחשת לעיתים קרובות בתחילת המחלה ולאחר מכן חוזרת. יש לציין כי אצל חלק מהחולים עם עמילואידוזיס, הופעת תסמונת זו, הנגרמת על ידי זיהום נלווה, קירור, טראומה, השפעות תרופתיות, חיסון או החמרה של המחלה הבסיסית, עשויה להיראות פתאומית. אם השלב הקודם של עמילואידוזיס לא זוהה בזמן, בצקת וחלבון בשתן בולט יכולות להיחשב בטעות כסימנים לגלומרולונפריטיס חריפה או החמרה של כרונית. הופעת תסמונת נפרוטית, כמו בנפרופתיות אחרות, מצביעה על חומרת הנזק לכליות. מהלך העמילואידוזיס מאופיין בהתמדה ועמידות מוקדמת לתרופות משתנות שונות. הפוגות ספונטניות, למרות שתוארו, הן נדירות. בנוסף לחלבון בשתן, מתגלים מספר שינויים נוספים בשתן, המרכיבים את תסמונת השתן. הם פחות משמעותיים ובהשוואה לנפרופתיות אחרות, מתבטאים בצורה גרועה. בדרך כלל, בהתאם למידת החלבון בשתן, מתגלים גלילים היאליניים, ופחות גרגיריים, המעניקים תגובת PAS חיובית בחדות. אין להם את המאפיינים העיקריים של עמילואיד: מטאכרומזיה עם סגול קריסטלי ודיכרואיזם. לעתים קרובות יחסית מתגלה מיקרוהמטוריה מתמשכת, לפעמים מקרוהמטוריה. לויקוציטוריה יכולה להתרחש עם או בלי פיאלונפריטיס במקביל. בעמילואידוזיס ניתן לזהות ליפידוריה עם נוכחות גבישים שוברים שניים במשקע השתן.

הנזק למנגנון הצינוריות הכלייתי בעמילואידוזיס לא נחקר מספיק, אך שקיעת עמילואיד במוח הכליה יכולה להוביל לפוליאוריה ועמידות לוזופרסין, קושי בספיגת מים בצינורות האיסוף וחמצת צינורית שאינה ניתנת לתיקון באמצעות ביקרבונט. בעמילואידוזיס, תפקוד כלייתי לקוי לא תמיד משקף את מידת העומס ההיסטולוגי של עמילואיד. תפקוד הכליות המופרש עשוי להישמר בתסמונת נפרוטית, דבר המצביע על משקעי עמילואיד משמעותיים. בדרך כלל, אי ספיקת כליות בעמילואידוזיס אינה שונה קלינית מאי ספיקת כליות כרונית מסיבות אחרות ומאופיינת באזוטמיה המתפתחת באיטיות עם כל התסמינים הידועים שלה. זה קורה לעתים קרובות בשילוב עם חלבון בשתן גבוה והיעדר יתר לחץ דם עורקי נפרוגני. ירידה מהירה בסינון גלומרולרי בעמילואידוזיס עשויה להיות קשורה לפקקת ורידים כלייתית, אשר עשויה להיות מוקלת על ידי התייבשות קשה כתוצאה משימוש בלתי מבוקר בתרופות משתנות. ביטויים קליניים של נזק לכליות בצורות תורשתיות של עמילואידוזיס מזכירים במובנים רבים נפרופתיה בעמילואידוזיס משני, אך בדרך כלל משולבים עם נזק לאיברים ומערכות אחרים (תסמינים של מחלה מחזורית, תסמונת יתר לחץ דם, תופעות אלרגיות שונות).

עד לאחרונה, מעורבות הכליות בתהליך העמילואידוזיס הראשוני לא נחשבה אופיינית, מכיוון שבדרך כלל מציינים נזק לאיברים ומערכות אחרים (לב, מערכת עצבים, מערכת העיכול). בעמילואידוזיס ראשוני, למעט מקומי, התהליך תמיד כללי, לעתים קרובות עם פתולוגיה דומיננטית של איבר או מערכת כזו או אחרת.

נזק למערכת הלב וכלי הדם נצפה בכל החולים עם עמילואידוזיס ראשוני. כלי דם עורקיים וורידיים מכל קנה מידה עשויים להיות מעורבים בתהליך. פתולוגיית הלב מאופיינת במספר רב של סימנים לא ספציפיים: קוצר נשימה, דפיקות לב, כאבים בחזה, שינויים בגבולות ובטונים, הפרעות קצב, תסמינים של מום לב כזה או אחר או אוטם שריר הלב, דלקת קרום הלב. תמונת ה-ECG גם היא מגוונת ולא ספציפית. חשוב להדגיש כי נזק ללב אופייני לעמילואידוזיס ראשוני מוכלל, ואי ספיקת לב היא לעתים קרובות הגורם הישיר למוות. במקרה של אטיולוגיה לא ברורה של אי ספיקת לב, במיוחד אצל חולים קשישים, ועמידותה לטיפול, יש תמיד לשקול עמילואידוזיס לבבי.

נזק ריאתי נצפה במחצית מהחולים ומתבטא בקוצר נשימה, המופטיזיס, אוטמים דימומיים, דלקת ריאות חוזרת, אי ספיקה ריאתית, התפתחות דלקת אלוואולית פיברוזית וחסימה אלוואולרית-נימית. שילוב עם אי ספיקת לב מחמיר את תמונת המחלה ומסבך את האבחון של פתולוגיה ריאתית, אולם קוצר נשימה מתקדם, דלקת ריאות חוזרת יחד עם סימנים קליניים אחרים מאפשרים לחשוד בעמילואידוזיס ריאתי.

יותר ממחצית החולים חווים שינויים במערכת העיכול: כאבי בטן, עצירות לסירוגין עם שלשולים, גזים, הקאות, בחילות, אטוניה במעיים ובקיבה, כיבים עמילואידים עם התפתחות דלקת הצפק וכו'. מקרוגלוסיה עם סדקים ופצעי לחץ אופיינית במיוחד, אורך הלשון יכול להגיע ל-15 ס"מ או יותר. לשון מוגדלת יכולה להוביל לדיסארתריה, ריור, דיספאגיה ואפילו חוסר יכולת מוחלט ללעוס ולבלוע מזון.

נגעים בטחול ובלוטות הלימפה מתרחשים גם במחצית מהחולים. עלייה ניכרת בבלוטות הלימפה משמשת בדרך כלל כבסיס לחשד ללימפוגנולומטוזיס, סרקואידוזיס, שחפת, אך כדאי לשקול גם את הסבירות ליצירת עמילואיד בהגדלת האחרונות. מעורבות הכבד והטחול בתהליך מאופיינת בהגדלה ודחיסה של האיברים עם מעט כאב ושמירה יחסית על תפקודים. מקרים קסואיסטיים עשויים לכלול הופעת יתר לחץ דם פורטלי ואי ספיקת כבד. ניתן לחשוד בנגעים של בלוטות יותרת הכליה עם לחץ דם נמוך מתמשך ואדינמיה. יתר לחץ דם עורקי הוא נדיר ביותר מכיוון שנזק לכליות, בניגוד לעמילואידוזיס משני, פחות נפוץ (כ-40%) ופחות בולט.

כאשר הלבלב מושפע, עלולים להתפתח סוכרת סמויה ושינויים בפעילות אנזימי הלבלב. תסמינים נוירולוגיים האופייניים לצורות מסוימות של עמילואידוזיס ראשוני תורשתי עשויים להופיע בשלב הסופי (האורמי) של המחלה בעמילואידוזיס משני.

בעמילואידוזיס נצפות גם היפרפיברינוגנמיה, טרומבוציטוזה, אנמיה (לרוב באי ספיקת כליות כרונית או כביטוי של המחלה בה התפתחה עמילואידוזיס), פלסמציטוזיס של מח העצם, עלייה בתכולת ההקסוסאמינים וירידה ברמת הסידן בסרום הדם.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]