סימני אולטרסאונד של דליות

אבחון אולטרסאונד של אי ספיקה ורידית כרונית ודליות ורידים

הצורה הנפוצה ביותר של אי ספיקה ורידית כרונית היא דליות. הגורם למחלה הוא כשל של מנגנון השסתומים של הוורידים השטחיים והעמוקים של הגפיים התחתונות עם הופעת ריפלוקס ורידי פתולוגי. סימן הכרחי לדליות הם שינויים ספציפיים בוורידים התת-עוריים של הגפיים התחתונות: התרחבות, בליטה דרך העור ועיקול, הנראים לעין במצב אנכי ונעלמים במצב אופקי. תסמינים קליניים אחרים עשויים לכלול בצקת, נפח מוגבר, ציאנוזה של העור בחלקים הדיסטליים של הרגל, הפרעות טרופיות של העור, בעיקר בשליש התחתון של המשטח המדיאלי של השוק.

בינתיים, יש להדגיש כי כל הסימנים המפורטים טבועים גם בפתולוגיה כרונית אחרת של המערכת הוורידית של הגפיים התחתונות - מחלה פוסט-תרומבוטית. ההבדלים נוגעים למיקום הדליות ולזמן הופעת הסימנים הקליניים. כמעט כל החולים עם דליות מפתחים תחילה שינויים בוורידים התת-עוריים ורק לאחר שלוש שנים או יותר תסמינים אחרים של המחלה. כפי שמראה הניסיון, במקרה של תמונה קלינית מפותחת, אבחון מחלת דליות אינו קשה. משימה קשה יותר היא לאבחן את הצורות הראשוניות של המחלה ואת ביטוייה הלא טיפוסיים. במצב כזה, נדרשות שיטות מחקר מיוחדות, והן מסומנות גם במקרים בהם המנתח מתקשה לענות על שאלות בנוגע לגורמים פתוגניים, ביניהם החשובים ביותר: אי ספיקה של המסתמים של הוורידים העמוקים; זרימת דם רטרוגרדית דרך גזעי הוורידים הספניים הגדולים והקטנים; הפרשה ורידית דרך הוורידים המחוררים של הרגל.

הבדיקה מתבצעת בשכיבה ובעמידה על המטופל, ללא תמיכה מוגברת על גפה תחתונה אחת או השנייה. כל המטופלים עוברים הערכה של מצב זרימת הדם בוורידים הספניים הגדולים והקטנים, בוורידים המנקבים ובורידים העמוקים של הגפיים התחתונות. לשם כך נעשה שימוש במצב B, מצבי מיפוי צבע ואנרגיה, דופלרוגרפיה ספקטרלית, תוך שימוש בחיישנים בתדר של 5-13 מגהרץ.

בדליות, דופן הווריד אינה מעובה ונשארת זהה לכל אורכו. הווריד נדחס בקלות על ידי החיישן, הקוטר הפנימי משתנה כאשר הנבדק מתאמץ. ככלל, ניתן לראות ורידים תת-עוריים דליות.

אין מבנים בתוך הווריד מלבד המסתמים. האחרונים מיוצגים בדרך כלל על ידי שני צללים חצי עגולים שמשנים את מיקומם בלומן הווריד בהתאם לתנועות הנשימה. בשיא תמרון הוולסלבה, קצוות המסתם אינם נסגרים ואף צונחים במהלך אקטזיה של הווריד.

בירור מיקום המסתם מאיץ את חיפושו במהלך התערבויות כירורגיות. בנוסף, יש לתת למנתח מידע לא רק על נוכחות הריפלוקס, אלא גם על אופיו והיקפו.

נתאר בהמשך את הוורידים השטחיים של הגפיים התחתונות באמצעות הדוגמה של הווריד הספניוס הגדול, שכן השינויים בזרימת הדם שזוהו בו תואמים לחלוטין את נתוני זרימת הדם שהתקבלו במהלך חקר הווריד הספניוס הקטן.

בדרך כלל, ניתן לאתר בקלות את זרימת הדם בגזע הווריד הספניוס הגדול לאורך כל אורך הווריד, מהמסתם האוסטיאלי ועד למלאולוס המדיאלי, באמצעות מיפוי צבע ועוצמה.

בעזרת שימוש במצבים אלה של הדמיה של זרימת הדם בלומן הווריד, אין בעיה לזהות כל ריפלוקס דרך המסתם האוסטיאלי, ריפלוקס לאורך כל גזע הווריד הספניוס הגדול, ריפלוקס מיובלים ומורידים מחוררים.

השימוש במצב B-flow שינה באופן משמעותי את התמונה האקווגרפית של הווריאציות הידועות בעבר של זרימת הדם במערכת הוורידים הספניים הגדולים והקטנים. התברר שבדרך כלל הווריד הספניים הגדול פועל באופן סינכרוני עם יובליו רק ב-68% מהמקרים. בחולים אלו, זרימת הדם נעה בו זמנית הן בגזע הווריד הספניים הגדול והן נכנסת אליו מיובליו.

ב-32% מהתצפיות, זרימת הדם נעה לאורך גזע הווריד הספניוס הגדול, אך אינה חודרת אליו מהיובלים. במצב זה, אין זרימת דם ביובלים של הווריד הספניוס הגדול. חלל הדם שלהם פשוט ריק. זרימת הדם נקבעת רק בגזע הווריד הספניוס הגדול. לאחר שכל נפח זרימת הדם מגזע הווריד הספניוס הגדול נכנס לווריד הירך המשותף, גזע הווריד הספניוס הגדול מתרוקן לחלוטין. רק דפנות כלי הדם והחלל האנכואי שלו נראים לעין. לאחר שגזע הווריד הספניוס הגדול משתחרר מזרימת הדם, דם נכנס באופן סינכרוני לגזע הריק של הווריד מכל היובלים הגלויים, אשר ממלאים בהדרגה את חלל גזע הווריד הספניוס הגדול מהמלאולוס המדיאלי ועד למסתם האוסטיאלי. במקביל, הווריד הספניוס הגדול מתחיל להתמלא מוורידי כף הרגל. יתר על כן, ראשית כל, החלק של הווריד הספניוס הגדול הממוקם על השוק מתמלא, ולאחר מכן החלקים הפרוקסימליים יותר של גזע הווריד הספניוס הגדול.

אם יש יובל או יובלים של הווריד הספניוס הגדול בחלק הירך, הדם יכול למלא רק חלק מסוים של גזע הווריד הספניוס הגדול, ישירות במקום שבו היובל או היובלים נכנסים לגזע הראשי של הווריד. קרוב ודיסטלי מכניסת היובל או היובלים, גזע הווריד הספניוס הגדול אינו מתמלא בזרימה. יובל או יובלים אלה, הממוקמים באזור הירך, פועלים באופן סינכרוני עם יובלי הווריד הספניוס הגדול באזור השוק, אך לא עם גזע הווריד. בהדרגה, זרימת הדם מגזע הווריד הספניוס הגדול באזור השוק מגיעה לחלק של גזע הווריד הספניוס הגדול המלא בזרימת דם מהיובל באזור הירך, משם היא מתפשטת הלאה אל המסתם המזרחי, וכל נפחה נכנס בו זמנית לווריד הירך המשותף. ברגע שכל נפח הדם מתחיל לזרום לווריד הירך המשותף, היובלים מתרוקנים לחלוטין, והלומן שלהם הופך לא-הד. ואז הכל קורה שוב.

היובלים מתמלאים בו זמנית בדם (שלב ראשון), שממנו הוא נכנס לגזע הווריד הספני הגדול (שלב שני), הגזע מתמלא לחלוטין (שלב שלישי), וכל נפח הדם מגזע הווריד הספני הגדול נכנס בו זמנית לווריד הירך המשותף (שלב רביעי).

תפקידם של יובלים של הווריד הספניוס הגדול בהתפתחות דליות הוא משמעותי מאוד. אופי זרימת הדם בגזע הווריד הספניוס הגדול תלוי בזווית הכניסה של היובל לתוך גזע הווריד הספניוס הגדול. ככל שהזווית (ביחס לכיוון האנטגרדי של זרימת הדם בגזע הווריד הספניוס הגדול) קטנה יותר (ביחס לכיוון האנטגרדי של זרימת הדם בגזע הווריד הספניוס הגדול), הנוצרת כאשר היובל נכנס לגזע הווריד הספניוס הגדול, כך כיוון שתי זרימות הדם חופף זו את זו וזרימות טורבולנטיות אינן נוצרות במפגש היובל לגזע הווריד. הדבר צוין במקרים בהם זווית הכניסה של היובל לגזע הווריד אינה עולה על 70°. אם הזווית בין היובל הזורם לגזע הווריד הספניוס גדולה מספיק ועולה על 70°, אזי מופיעה זרימת דם טורבולנטית בגזע הווריד הספניוס הגדול, שאינה יכולה לפרוץ כלפי מעלה בכיוון הפרוקסימלי. זרימת הדם בגזע הווריד הספני הגדול מתפצלת, וזרימת דם סוערת נראית בבירור לפני החלק המפוצל.

ניתן לחזות את התפתחות מחלת הדליות בשלב הפרה-קליני של המחלה. הגורם העיקרי כאן אינו אי ספיקה ראשונית של המסתם, אלא כיוון זרימת הדם ביובלים של מערכות הוורידים הספניים הגדולים והקטנים כאשר הם מתמזגים עם זרימת הדם העיקרית בגזעי הוורידים הספניים הגדולים והקטנים.

תפקידם של ורידים מחוררים בהופעת ריפלוקס אופקי הוכח במלואו. בדיקות אולטרסאונד מאפשרות הדמיה של ורידים מחוררים בקוטר של 1.5-2.3 מ"מ. עם ממדים כאלה, קל לזהות את הווריד המחורר על ידי השלמת בדיקת B-mode עם דופלר צבעוני או EDC.

מומלץ לבצע בדיקת אולטרסאונד של ורידים מחוררים בגפיים התחתונות אצל חולים עם דליות ורידים יחד עם מנתח כלי דם. זה נעשה בדרך כלל יום לפני הניתוח. נוכחותו של מנתח כלי דם בחדר האבחון האולטרסאונד נועדה למטרת חשובה - חיפוש מפרקים והסתרת אי ספיקת ורידים מחוררים. בנוסף לזיהוי ורידים מחוררים, מנתח כלי הדם מקבל מידע מלא על מצב מערכת הוורידים השטחיים והעמוקים של הגפיים התחתונות עם מיקום הפרשות ורידיות-ורידיות ופתיחות ורידים בכל חלקי הגפיים התחתונות, הווריד הכסל והווריד הנבוב התחתון.

קל לזהות אי ספיקה של מחוררים בקוטר של 1.5-2 מ"מ ומעלה באמצעות מיפוי צבעים בתוספת דופלר ספקטרלי. באשר למחוררים בקוטר של 1 מ"מ ומטה, כאן מתעוררים קשיים מסוימים בשיטות אולטרסאונד אלו מבחינת גילוי אי ספיקה של ורידים מחוררים. בווריד מחורר בקוטר של 0.5 מ"מ, קשה כבר לקבוע את כיוון זרימת הדם, וחשוב מכל, לקבוע את אי הספיקה של כלי דם ורידי בקוטר זה. בווריד מחורר בקוטר של 0.2-0.4 מ"מ, זה אפילו קשה יותר לעשות. באמצעות מצב B-flow, בווריד מחורר, ניתן לראות בבירור כיצד או באיזו דרך זרימת הדם נעה דרך כלי הדם.

יש לזכור כי זווית המפגש של כיווני זרימת הדם מהוריד המחורר וזרימת הדם בווריד העמוק של הגפה התחתונה משחקת תפקיד חשוב בהתפתחות אי ספיקה של ורידים מחוררים. לרוב, מחוררים לא תקינים ממוקמים במקרים בהם הזווית בין מפגש הכיוונים האנטגרדיים של זרימת הדם מהוריד המחורר לבין הווריד העמוק הייתה גדולה מ-70°. ככל הנראה, זווית המפגש של זרימת הדם מהורידים המחוררים והעמוקים הגדולה מ-70° היא אחד הגורמים הקובעים בהתפתחות המאוחרת של אי ספיקה של ורידים מחוררים.

צירוף המקרים של כיווני זרימת הדם אינו מוביל להיווצרות חלקים סוערים של זרימת הדם בווריד העמוק בנקודה שבה הווריד המחורר נכנס אליו. לפיכך, במקרים אלה, מחורר כזה, בהיעדר גורמים אחרים, אינו מאבד את עקביותו.

ורידים שטחיים עשויים למלא את זרם הדם באופן אסינכרוני עם ורידים עמוקים. גזעי הוורידים השטחיים הם הראשונים להתמלא. מגיע רגע קצר טווח שבו הלחץ בוורידים השטחיים עולה על הלחץ בוורידים העמוקים של הגפיים התחתונות. עקב עליית הלחץ בוורידים השטחיים, הוורידים המחוררים מתמלאים. בשלב זה, לוורידים העמוקים יש גזעים ריקים, ללא סימנים של התמלאות דם (השלב הדיאסטולי של "משאבת שרירים-ורידים"). זרימת הדם מהורידים המחוררים נכנסת לוורידים העמוקים הריקים. במקביל לתחילת התרוקנות הוורידים המחוררים, גזעי הוורידים העמוקים מתחילים להתמלא ממקורות אחרים. לאחר מכן קורה הדבר הבא: הוורידים העמוקים מתמלאים לחלוטין בזרימת דם ולאחר מכן, באופן מיידי, כל נפח זרימת הדם מהורידים העמוקים של הגפיים התחתונות נכנס בכיוון הפרוקסימלי.

מחלה פוסט-טרומבופלביטית מתפתחת כתוצאה מפקקת ורידים עמוקה חריפה. תוצאת התהליך הטרומבוטי תלויה במידת נסיגת קריש הדם ותמס הטרומבוס הספונטני. במקרים מסוימים, מתרחשת תיעול מחדש מלא, באחרים - מחיקה מלאה, ובאחרים - פתיחות כלי הדם משוחזרת חלקית. לרוב, לאחר פקקת של הוורידים הראשיים, מתרחשת תיעול מחדש חלקי של לומן כלי הדם עם פלבוסקלרוזיס ואי ספיקה של המסתמים. כתוצאה מכך, מתפתחות הפרעות המודינמיות גסות בגפה: יתר לחץ דם ורידי, זרימת דם פתולוגית לוורידים התת-עוריים ולדליות שלהם, שינויים בולטים במערכת המיקרו-סירקולציה. בהתבסס על הנחות אלה, בדיקת אולטרסאונד של המטופל צריכה לענות על השאלות הבאות:

1. האם הוורידים העמוקים עבירים?
2. באיזו מידה ניזוק מנגנון המסתם העמוק של הוורידים?
3. מה מצבם של מסתמי הווריד השטחיים?
4. היכן ממוקמים ורידים לא מספקים המתקשרים?

לנזק פוסט-טרומבוטי בוורידים הראשיים יש מספר מאפיינים בסיסיים באולטרסאונד. הסרת מסתמים אורגנית של המקטע הוורידי הפגוע אינה מאפשרת הדמיה של תפקודי מנגנון המסתמים בו. האחרונים נהרסים לחלוטין או דבוקים לדפנות הווריד. דלקת אספטית מובילה לתגובה סביב כלי הדם, וכתוצאה מכך דופן כלי הדם מתעבה פי כמה בהשוואה לדופן השלמה. בדיקת אולטרסאונד מגלה הטרוגניות של לומן הווריד עקב נוכחות של מסות טרומבוטיות בדרגות ארגון שונות. המקטע הוורידי הפגוע הופך נוקשה ומפסיק להגיב לדחיסה.

המחקר במצבי CDC ו-EDC מאפשר לנו לזהות מספר סוגים של תיעול מחדש של מקטע ורידי. הנפוץ ביותר הוא סוג הכבל, המאופיין בעובדה שמספר ערוצים של זרימת דם עצמאית נקבעים בלומן הווריד. בתדירות נמוכה יותר, תיעול מחדש מתרחש לפי סוג ערוץ יחיד. במקרה זה, תעלה עם זרימת דם מופיעה בדרך כלל לאורך הדפנות הקדמיות והאחוריות, התופסת בין שליש למחצית מלומן כלי הדם. שאר החלל מלא במסות טרומבוטיות מאורגנות. ראוי לציין כי מספר רב של שקיפות מפצה נראית באזור הווריד הסתום.

לסיכום, יש להדגיש כי השימוש בטכנולוגיות אולטרסאונד מודרניות באבחון מחלות ורידיות בגפיים התחתונות מרחיב משמעותית את ההבנה הנוכחית של רופאים לגבי הפתופיזיולוגיה וההמודינמיקה של ורידי הרגליים, ומקל על המעבר לבחירה נאותה של טיפול כירורגי ושיטות פיזיולוגיות תקינות לתיקון אי ספיקה ורידית בגפיים התחתונות.

יש לציין כי הערכת האולטרסאונד של המערכת הוורידית והעורקית של הגפיים התחתונות עשויה להיראות לא שלמה אם סוגיות המחקר התפקודי של אי ספיקה עורקית של הגפיים התחתונות על ידי אולטרסאונד דופלר וטיפול תותב ושיקום קשור ישירות נותרות ללא תשומת לב, אשר יכוסו בפרק האחרון.