סיבוכים לאחר חיסונים: באיזו תדירות הם מתרחשים?

סיבוכים לאחר חיסונים מפורשים הן על ידי מומחים והן על ידי מספר רב של אנשים ללא ידע מיוחד (ולפעמים אף רפואי), כך שניתן לקבוע באופן מהימן את תדירותם של אירועים נדירים יותר רק בעזרת מעקב אפידמיולוגי לאחר רישוי. חיסונים מודרניים מוערכים בבדיקות טרום רישום על קבוצות יעד של 20-60 אלף איש, מה שמאפשר לנו לזהות סיבוכים המתרחשים בתדירות של 1:10,000 ויותר.

ישנן קבוצות מתנגדות לחיסונים בכל רחבי העולם. טענותיהם לאחרונה עוסקות בקשר האפשרי בין חיסונים להתפתחות מחלות כרוניות נדירות, שבדרך כלל מקורן אינו ידוע. ככלל, כל ההאשמות הללו נבדקות במחקרי אוכלוסייה גדולים, שלמרבה הצער כמעט ולא זוכות לסיקור בעיתונות שלנו.

ברור שרוב הסיבוכים קשורים לחיסון BCG; לא סביר שסיבוך חמור לחיסונים אחרים לא ידווח וייחקר.

סיבוכים לאחר חיסונים הם נדירים ביותר: לרוב הילדים יש תגובות צפויות או מחלות בין-זמניות - לרוב זיהומים נגיפיים נשימתיים חריפים. התקפים א-פבריליים נפוצים בשכיחות של 1:70,000 מנות של DPT ו-1:200,000 מנות של חיסון למערכת העיכול, פריחות אלרגיות ו/או בצקת קווינקה - 1:120,000 חיסונים. נתונים דומים מסופקים על ידי רוב המחברים האחרים.

במחקר אמריקאי (680,000 ילדים קיבלו DPT ו-137,500 מנות MMR), לא נצפו כלל התקפים א-חום, ותדירות התקפי החום הייתה 4-9% לאחר DPT ו-2.5-3.5% לאחר MMR. פורפורה טרומבוציטופנית נצפית בתדירות של 1:22,300 מנות של MMR. דלקת קרום המוח כמעט ולא נצפית בעת שימוש בחיסון חזרת מזן ג'ריל לין (1:1,000,000), מזן LZ - במקרים בודדים.

סטטיסטיקות של מקרי מוות בתקופה שלאחר החיסון בברית המועצות לפני 1992 ומאוחר יותר ברוסיה מראות שרק 22% מהם קשורים לחיסון, במחצית מהמקרים - לדלקת BCG כללית אצל ילדים עם ליקויים חיסוניים. מתוך 16 הילדים שמתו מסיבוכים לאחר החיסון, 3 סבלו מהלם אנפילקטי, שהוא גורם מוות שניתן למנוע. ברור שחלק מהילדים שמתו מסיבות אחרות היו יכולים להינצל באמצעות אבחון נכון; זה חל בעיקר על דלקת קרום המוח ודלקת ריאות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

סיבוכים שלא אושרו כקשורים לחיסון

התפתחות של מחלה קשה בתקופה שלאחר החיסון, במיוחד מחלה בעלת אטיולוגיה לא ידועה, משמשת לעתים קרובות כעילה להאשמת החיסון. ולמרות שקשר כזה הוא זמני בלבד, קשה מאוד להוכיח את היעדר קשר סיבה ותוצאה. עם זאת, בשנים האחרונות הופיעו מחקרים המראים את האפשרות להוכיח את היעדר קשר כזה.

מאחר שההאשמות מתייחסות לרוב למחלות אוטואימוניות, ידיעת שכיחותן ברקע מאפשרת לחשב את הסיכון להתפתחותן בתקופה שלאחר החיסון. עבודה כזו בוצעה בארצות הברית בקשר עם הכנסת חיסון הגרדסיל ללוח השנה.

מספר מחלות אוטואימוניות (ל-100,000) הצפויות להופיע במקרה בקשר לחיסון המוני (0-1-6 חודשים) של נערות מתבגרות ונשים צעירות

זמן לאחר מתן החיסון הצפוי	יום אחד	שבוע אחד	6 שבועות
ייעוץ בחדר מיון - נערות מתבגרות
אַסְתְמָה	2.7	18.8	81.3
אַלֶרגִיָה	1.5	10.6	45.8
סוּכֶּרֶת	0.4	2.9	12.8
אשפוז - נערות מתבגרות
מחלת מעי דלקתית	0.2	1.0	4.5
דלקת בלוטת התריס	0,1	0.9	4.0
זאבת אדמנתית מערכתית	0,1	0.5	2.0
טרשת נפוצה, דלקת עצב השמיעה	0,0	0.2	1.0
ייעוץ בחדר מיון - נשים צעירות
אַסְתְמָה	3.0	21.2	91.5
אַלֶרגִיָה	2.5	17.4	75.3
סוּכֶּרֶת	0.6	3.9	17.0
אשפוז - נשים צעירות
מחלת מעי דלקתית	0.3	2.0	8.8
דלקת בלוטת התריס	2.4	16.6	71.8
זאבת אדמנתית מערכתית	0.3	1.8	7.8
טרשת נפוצה, דלקת עצב השמיעה	0.1	0.7	3.0

נמצא כי בשנת 2005, לפני תחילת החיסונים, מספר הביקורים של נערות מתבגרות עקב מחלות הקשורות למערכת החיסון היה 10.3% מכלל הביקורים, לרוב עקב אסתמה. מספר הביקורים עקב מחלות שאינן אטופיות הגיע ל-86 לכל 100,000, בעיקר עקב סוכרת. חמישים ושלוש נערות ו-389 נשים צעירות אושפזו עקב מחלות אוטואימוניות (לכל 100,000); האבחנה הנפוצה ביותר הייתה דלקת בלוטת התריס האוטואימונית; בקרב נערות, תדירות האשפוז עקב פולינוירופתיה הייתה 0.45, טרשת נפוצה ודלקת עצב הראייה - 3.7, בקרב נשים צעירות, 1.81 ו-11.75, בהתאמה.

ההערכה היא שאם היה מתבצע חיסון המוני לפי לוח זמנים של 0-1-6 חודשים עם כיסוי של 80%, מספר משמעותי מהמחוסנים היו פונים לעזרה עבור מחלות אלו כתוצאה מצירוף מקרים פשוט בתזמון. מאחר שהסיכון לאשפוז עבור מספר מחלות גבוה בהרבה עבור נשים צעירות מאשר עבור נערות מתבגרות, יש לתת עדיפות לחיסון (בפרט נגד זיהום HPV) בגיל ההתבגרות.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

חיסון נגד דלקת המוח ושעלת

גל הפאניקה של הפחד מדלקת המוח בשנות ה-70 הפחית את כיסוי חיסון השעלת, מה שהוביל למגפות במספר מדינות עם מספר רב של סיבוכים חמורים. המחקר הבריטי על אנצפלופתיה (שכלל את כל המקרים תוך חודש לאחר חיסון DPT) שנערך בשנת 1979 נתן תוצאות לא ודאיות וחסרות משמעות סטטיסטית; בעשר השנים שלאחר מכן, הוא לא גילה הבדלים בתדירות השינויים השיוריים החמורים בילדים מחוסנים ובקבוצת הביקורת. עובדות אלו ואחרות מטילות ספק באפשרות של קשר בין דלקת המוח לחיסון שעלת. בין השנים 1965 ל-1987, צפינו רק ב-7 מקרים של דלקת המוח שהוערכו כתוצאה מחיסון DPT; חלק מהילדים הללו אובחנו רטרוספקטיבית עם נזק ויראלי או ניווני למערכת העצבים המרכזית. בשנים שלאחר מכן, חקירת כל המחלות החשודות לדלקת המוח לא גילתה כל קשר לחיסון DPT, אך זוהתה פתולוגיה ספציפית.

בארה"ב, נבחנה מחדש שאלת הקשר בין חיסונים לשינויים מתמשכים במערכת העצבים המרכזית (CNS) (בשיטת מקרה-ביקורת) על קבוצה של 2 מיליון ילדים בגילאי 0-6 שנים במשך 15 שנים (1981-1995). לא נמצא קשר בין חיסונים (בתוך 90 יום לאחר חיסון DPT או MMR) לבין פתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית. כאשר לא כללים ילדים עם מחלות CNS בעלות אטיולוגיה ידועה, הסיכון היחסי לפתח נזק למערכת העצבים המרכזית תוך 7 ימים לאחר DPT היה 1.22 (רווח בר-סמך 0.45-3.1), ובתוך 90 יום לאחר MMR - 1.23 (רווח בר-סמך 0.51-2.98), דבר המצביע על היעדר קשר סיבתי. ככל הנראה, יש להתייחס לדיון בנושא זה כסגור.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

אנצפלופתיה בתקופה שלאחר החיסון

אופי האנצפלופתיה פוענח לאחרונה: ניתוח גנטי בוצע על 14 חולים עם אנצפלופתיה תוך 72 שעות לאחר חיסון עם חיסון עם מרכיב שעלת (עוויתות, במחצית מהמקרים נמשכות יותר מ-30 דקות, בעיקר קלוניות, במחצית מהמקרים על רקע טמפרטורה מתחת ל-38 מעלות). לאחר מכן, אובחנה אפילפסיה מיוקלונית קשה של ינקות (SME) אצל 8 ילדים, צורתה הגבולית אצל 4, ותסמונת לנוקס-גסטו אצל 2.

TMCE מאופיין על ידי מוטציה al בתת-היחידה של גן תעלת הנתרן העצבית (SCN1A). המוטציה זוהתה ב-11 מתוך 14 חולים עם אנצפלופתיה (בכל הילדים עם TMCE וב-3 מתוך 4 ילדים עם צורתה הגבולית), וניתוח גנטי של ההורים הראה כי מוטציות אלו היו חדשות ברוב המקרים. עבודה זו מדגימה את חשיבותם של מחקרים כאלה, שכן הם מאפשרים לנו לראות את הסיבה האמיתית לפתולוגיה שפותחה; הכנסת חיסון ו/או תגובת הטמפרטורה הנלווית יכולים להיות טריגר להתפתחות אנצפלופתיה אצל ילד עם נטייה גנטית לאפילפסיה קשה.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

תסמונת מוות פתאומי של תינוקות וחיסונים

הסיבה לדבר על קיומו של קשר בין תסמונת מוות פתאומי בעריסה כסיבוך לאחר חיסונים הייתה העלייה במקרי תסמונת מוות פתאומי בעריסה - "מוות בעריסה" - בגילאי 2-4 חודשים, דבר המקביל בזמן לתחילת החיסונים. העובדה שלצירוף מקרים זה בזמן אין קשר סיבה ותוצאה הודגמה בבירור במספר מחקרים, בעיקר על DPT.

ככל שהופעתם של חיסונים חדשים ממשיכה להדאיג את הציבור, המחקר בנושא זה נמשך. אחד המחקרים האחרונים בנושא זה ניתח את הקשר האפשרי בין תסמונת מוות פתאומי בעריסה לבין הכנסת חיסון בעל 6 ערכים (דיפתריה, טטנוס, שעלת, IPV, Hib, HBV). השוואה בין 307 מקרים של תסמונת מוות פתאומי בעריסה לבין 921 קבוצת ביקורת לא גילתה קשר כלשהו לחיסון שניתן 0-14 ימים קודם לכן.

שימוש נרחב בחיסון נגד שפעת בקרב קשישים מלווה במקרים בודדים של מוות פתאומי - לבבי - בקרב קשישים לאחר חיסון. כך, באוקטובר 2006, תועדו בישראל 4 מקרים של מוות של קשישים (כולם מעל גיל 65) שקיבלו את חיסון השפעת ב-2 מרפאות חוץ. הדבר הוביל להפסקה זמנית של החיסון, שחודשה שבועיים לאחר מכן - לאחר הוכחה היעדר קשר עם החיסון לתוצאות קטלניות. הוכחה זו התבססה על השוואה של תמותת קשישים (מעל גיל 55) תוך התחשבות בגיל ובנוכחות פתולוגיה. התברר כי התמותה בתקופה של עד 14 יום לאחר חיסון השפעת נמוכה פי 3 מאשר בהיעדרו.

הדיווח מישראל אילץ מספר מדינות אירופאיות לדחות את תחילת חיסוני השפעת, אך הם חודשו לאחר שהמרכז האירופי לבקרת מחלות (ECDC) דיווח כי אין קשר בין מקרי המוות הפתאומיים לחיסון.

בנובמבר 2006 דווחו גם בהולנד ארבעה מקרים של מוות פתאומי לאחר חיסון נגד שפעת, בקרב אנשים בגילאי 53, 58, 80 ו-88. קשר לחיסון נחשב כבלתי סביר ביותר על סמך נתונים רפואיים, ומסקנה זו נתמכה סטטיסטית בכך שהראה כי ההסתברות שלפחות אדם אחד בכל אחת מקבוצות הגיל הללו ימות ביום החיסון הייתה 0.016, פי 330 מההסתברות שאף אחד לא ימות ביום החיסון. מחקרים אלה ודומיהם סיפקו את הבסיס להמשך חיסון נגד שפעת, הניתן ליותר מ-300 מיליון איש ברחבי העולם מדי שנה.

חיסונים נגד אוטוסקלרוזיס וחצבת

חלבוני נגיף חצבת נמצאו שוב ושוב במקרופאגים וכונדרובלסטים מהפרישה הדלקתית של האוזן התיכונה של אנשים עם אוטוסקלרוזיס, מה שהעלה את השאלה לגבי תפקידו האפשרי של נגיף החיסון בהתפתחות המחלה. מחקרים בגרמניה הראו, עם זאת, כי כיסוי מוגבר של חיסוני חצבת מלווה בירידה משמעותית בשכיחות אוטוסקלרוזיס - דבר זה עשוי לאשר את הקשר בין התפתחותה לחצבת, אך לא עם חיסון.

חיסון נגד הפטיטיס B וטרשת נפוצה

הטענה על קשר בין טרשת נפוצה לחיסון נגד הפטיטיס B הועלתה בשנת 1997 על ידי נוירולוג שעבד במרפאה צרפתית ידועה, שאשתו פיתחה את המחלה מספר שבועות לאחר החיסון. התפשטות טענה זו הובילה לירידה בכיסוי החיסון, הפופולרי מאוד בצרפת: עד סוף 1998 ניתנו יותר מ-70 מיליון מנות של החיסון, שהגיעו ליותר משליש מאוכלוסיית צרפת וליותר מ-80% מהאנשים בגילאי 16-20.

שאלת הקשר האפשרי בין חיסון זה לטרשת נפוצה נחקרה על ידי ועדת המעקב אחר תופעות לוואי של תרופות. כבר בשנת 1997, מחקר מקרה-ביקורת בפריז ובבורדו הראה כי הסיכון המוגבר לאפיזודה ראשונה של טרשת נפוצה (או מחלה אחרת המעכבת את המיאלינציה) לאחר חיסון נגד הפטיטיס B, אם בכלל, היה זניח בהיקף, לא אמין, ולא שונה מזה לאחר חיסון נוסף. בקבוצת האוכלוסייה שקיבלה את חיסון הפטיטיס B, שכיחות הטרשת הנפוצה הייתה זהה לזו של אלו שלא חוסנו (1:300,000 במבוגרים ו-1:1,000,000 בילדים). נתונים אלה אושרו במחקרים שכיסו 18 מרפאות נוירולוגיות בצרפת, כמו גם באנגליה. הדיווחים על התפתחות מחלות נוירולוגיות לאחר חיסון מוסברים במלואם על ידי העלייה במספר האנשים שחוסנו (מ-240,000 בשנת 1984 ל-8,400,000 בשנת 1997).

מתנגדי החיסונים מתחו ביקורת על כך שמשרד הבריאות הצרפתי השהה את החיסונים נגד הפטיטיס B בבתי הספר בסתיו 1998, עקב קשיים במתן ההסברים הנדרשים להורי תלמידי בית ספר מחוסנים. במקביל, משרד הבריאות המליץ להמשיך בסוג זה של חיסון ילדים, מתבגרים ומבוגרים במוסדות רפואיים ובמרפאות רופאים.

סוגיית בטיחות החיסון נגד הפטיטיס B נדונה בפגישה המייעצת של ארגון הבריאות העולמי בספטמבר 1998. יחד עם נתונים מצרפת ומאנגליה, נבחנו תוצאות מחקרים מארה"ב, קנדה ואיטליה. הפגישה, לאחר שבחנה שלוש השערות, המליצה על המשך החיסון נגד הפטיטיס B.

ההשערה בדבר צירוף המקרים בזמן הופעת טרשת נפוצה והחיסון נחשבה לסבירה ביותר, שכן מאפייני הגיל והמין של מקרי טרשת נפוצה שהתפתחו זמן קצר לאחר החיסון תואמים לאלה של חולים שלא חוסנו נגד הפטיטיס B.

ההשערה לגבי תפקיד החיסון כגורם טריגר אצל אנשים בעלי נטייה גנטית יכולה להיות נתמכת על ידי עלייה קלה בסיכון היחסי לפתח טרשת נפוצה לאחר מתן הפטיטיס וחיסונים אחרים (OR = 1.3-1.8). עם זאת, באף אחד מהמחקרים עלייה זו לא הגיעה לרמת מהימנות (רווח בר-סמך 95% 0.4-6.0), ובמספר מהם לא נמצאה כלל עלייה ב-OR.

ההשערה השלישית, של קשר סיבתי בין חיסון נגד הפטיטיס B לטרשת נפוצה, נדחתה משום שלא נצפה מעולם קשר בין הפטיטיס B למחלות דה-מיאלינציה.

מאחר שמתנגדי החיסונים העלו האשמות כי חיסון יכול לתרום להתפתחות טרשת נפוצה בשלבים מאוחרים יותר, הושווה סטטוס החיסון של 143 חולים עם טרשת נפוצה שהופיעה לפני גיל 16 לקבוצת ביקורת של 1122 ילדים באותו גיל ובאותו מקום מגורים. הוכח כי לא היה קשר בין חיסון נגד הפטיטיס B לבין הופעת המחלה 3 שנים לאחר החיסון (יחס סיכויים 1.03, רווח בר-סמך 95% 0.62-1.69), כמו גם במרווחים של 1, 2, 4, 5 ו-6 שנים.

פולירדיקולונאופתיה של גילן-בארה וחיסון

העניין בבעיה זו התעורר לאחר שדווח בארצות הברית על קשר (תדירות 1:100,000 מנות) עם השימוש ב"חיסון החזירים" נגד שפעת ממדינת ניו ג'רזי ואוסטרליה.1976-1977. לא נמצא קשר כזה עבור חיסוני שפעת אחרים, התדירות בקרב מחוסנים הייתה 1:1 מיליון, כלומר, היא שונה מעט מהרקע. אף על פי כן, שאלה זו לא נסגרה.

סוגיה זו נבחנה מחדש בבריטניה בקבוצת מרפאות עם 1.8 מיליון מטופלים רשומים. במהלך השנים 1992–2000 היו בסך הכל 228 מקרים של פולירדיקולונאורופתיה גיליאן-בארה עם שיעור שכיחות סטנדרטי של 1.22 לכל 100,000 שנות אדם (רווח בר-סמך 95% 0.98–1.46) אצל נשים ו-1.45 (רווח בר-סמך 95% 1.19–1.72) אצל גברים. רק 7 מקרים (3.1%) הופיעה פולירדיקולונאורופתיה גיליאן-בארה תוך 42 ימים מהחיסון: 3 מתוך 7 המקרים היו עם חיסון נגד שפעת. לפיכך, הסיכון היחסי לפתח פולירדיקולונאורופתיה גיליאן-בארה בששת השבועות הראשונים לאחר החיסון היה רק 1.03 (רווח בר-סמך 95% 0.48–2.18), דבר המצביע על חוסר קשר כלל.

הקשר בין פולירדיקולונאופתיה גילאן-בארה לבין חיסון OPV המוני (בהתבסס על דו"ח מפינלנד) הופרך לאחר ניתוח מדוקדק. הוא אינו נתמך על ידי תצפיותינו על שיתוק רפוי חריף.

מחקר בטיחות של חיסון המנינגוקוקלי Menactra בקרב מתבגרים בארצות הברית לא מצא הבדלים משמעותיים בשכיחות ריאתי-מוחית (PE) בין אנשים מחוסנים ללא מחוסנים.

חיסון וחסינות הטרולוגית

לרעיון שכיסוי חיסונים עשוי להשפיע לרעה על התחלואה הזיהומית הכוללת יש גם השפעה שלילית. נושא זה נידון במיוחד בקשר להרחבת השימוש בחיסונים משולבים, למרות נתונים שפורסמו משנות ה-90, למשל, על הירידה בשכיחות זיהומים חיידקיים פולשניים בילדים שקיבלו DPT. נתונים ברורים התקבלו גם על הירידה בתחלואה הכוללת בילדים במהלך החודש הראשון לאחר החיסון.

עם זאת, בשנת 2002, סקירה של המכון הרפואי האמריקאי הצביעה על קיומם של מנגנונים ביולוגיים שבאמצעותם חיסונים משולבים יכולים להגביר את הסיכון לפתח זיהומים "שאינם מוקדמים". עם זאת, דעה זו לא אושרה במחקר שכלל את כל הילדים הדנים (מעל 805 אלף) במהלך השנים 1990-2002 (2,900,000 שנות אדם של תצפית). כל מקרי האשפוז עקב זיהומים בדרכי הנשימה חריפים, דלקת ריאות ויראלית וחיידקית, זיהומים חריפים במעיים, אלח דם, דלקת קרום המוח חיידקית וזיהומים ויראליים במערכת העצבים המרכזית נלקחו בחשבון. התוצאות הראו כי הכנסת חיסונים, כולל חיסונים משולבים (ADS-פוליו, DTP-פופיו, MMK) לא רק שאינה מגדילה את הסיכון היחסי לאשפוז ילד עקב זיהום "שאינו מוקד", אלא גם מפחיתה סיכון זה עבור חלק מהם. בנוגע לחיסונים חיים (BCG, HCV), גירוי של חסינות הטרולוגית הודגם במספר מחקרים (כולל מחקרים סמיות ותאומים) שנערכו במדינות מתפתחות. בקבוצות של ילדים שחוסנו בחיסונים חיים, התמותה הייתה נמוכה פי 2.1-5.0 מאשר בקבוצת הביקורת, שבה ניתנו פלצבו או חיסונים מומתים.

תצפיות אלו מסירות את בעיית "התגובה הלא ספציפית המופחתת" והתחלואה הזיהומית המוגברת תחת השפעת חיסונים, דבר המפחיד הורים ורופאים רבים.

האם אתה משוכנע כעת שסיבוכים מחיסונים הם נדירים מאוד?