סוגים, סימנים וטיפול בבקע מפשעתי אצל נשים

בקע מפשעתי הוא פתולוגיה שבה, עקב היחלשות דופן הבטן, חלק מהצפק והאיברים הפנימיים נופלים לאזור המפשעה; אצל נשים, המחלה מתפתחת בדרך כלל לאחר גיל 40. מצב זה גורם לאי נוחות רבה לאדם ויכול להוביל לתוצאות חמורות.

הרניה מופיעה לרוב אצל גברים, אך גם נשים רגישות לפתח את המחלה, במיוחד אלו שילדו לעתים קרובות.

קוד ICD 10

בסיווג המחלות של הגרסה העשירית, בקע מפשעתי מופיע תחת הקוד K40.

[ 1 ], [ 2 ]

גורמים לבקע מפשעתי אצל נשים

כפי שכבר צוין, בקע מפשעתי פחות נפוץ אצל נשים בהשוואה לגברים.

הסיבה העיקרית למצב זה היא המאפיינים הפיזיולוגיים של נשים, אפילו במהלך ההתפתחות התוך-רחמית מתפתח פתח בחלל הבטן (אצל בנים, האשכים יורדים אל שק האשכים דרך פתח כזה). בדרך כלל, פתח כזה אצל נשים קטן בהרבה, אך במקרים מסוימים הוא זה שגורם לצניחת הצפק.

בקע יכול להיגרם גם על ידי הרמת חפצים כבדים וגורמים אחרים המגבירים את הלחץ בחלל הבטן (השמנת יתר, פעילות גופנית כבדה, שיעול חמור, עצירות תכופה וכו').

בקע יכול להיות גם תוצאה של ניתוח במפשעה או בחלל הבטן.

[ 3 ], [ 4 ]

פתוגנזה

תעלת המפשעה ממוקמת בחלק התחתון של אזור המפשעה ויש לה ארבעה דפנות הנוצרות על ידי שרירי הבטן האלכסוניים והרוחביים. התעלה מכוסה ברקמת חיבור מבפנים וברצועה המפשעה מלמטה. כאשר הרצועות או השרירים נפגעים או נחלשים, נוצר פתח שדרכו בולט חלק מהצפק.

תסמינים של בקע מפשעתי אצל נשים

בקע מפשעתי יכול להיות אסימפטומטי, ללא אי נוחות; הפתולוגיה מתגלה בדרך כלל במהלך בדיקה רפואית שגרתית.

ברוב המקרים, התפתחות של בקע מלווה בתחושת אי נוחות באזור המפשעה (לחץ, צריבה, כאב עמום בצד אחד או בשני הצדדים וכו'). לעיתים קרובות, אי הנוחות מופיעה רק לאחר ישיבה ממושכת, הרמת משקולות וכו'.

בליטה, אשר מופיעה בדרך כלל זמן מה לאחר תחילת אי הנוחות (שבועות או חודשים), עשויה להצביע על היווצרות של בקע.

הבליטה עשויה להיעלם לאחר שהאישה שכיבה, שכן שכיבה מסייעת להפחית את הלחץ בתוך חלל הבטן.

עם בקעים הניתנים לצמצום באזור המפשעה, לאחר לחיצה על הבליטה, האיברים הפנימיים חוזרים למקומם לזמן מה, אך אם הבקע נצבט, אי אפשר להחזירו למקומו בדרך זו, מופיעים כאבים עזים במפשעה, בעיות בצואה, חום, הקאות, חולשה, העור מעל הבקע הופך לאדום.

בקע מפשעתי אלכסוני אצל נשים

בקע אלכסוני באזור המפשעה נופל דרך טבעת המפשעה הפנימית. פתולוגיות מולדות של תעלת המפשעה יכולות לפעמים להוביל להתפתחות של בקע, אך לרוב סוג זה של בקע נרכש.

מהלך בקע אלכסוני מתרחש בכמה שלבים, בשלב הראשוני יש צניחה קלה לתעלת המפשעה, הבקע כמעט בלתי ניתן לזיהוי, הפתולוגיה מתגלה במהלך בדיקת תעלת המפשעה.

עם הזמן, מופיעה נפיחות קטנה בתוך תעלת המפשעה, אשר הופכת מורגשת כאשר מתוחים ונעלמת לאחר הרפיה.

אצל נשים, בקע מלא גורם לבליטה של איברים פנימיים אל תוך השפתיים הגדולות.

במקרה של בקעים בגודל מרשים, רוב האיברים הפנימיים נושרים, ובמקרה כזה לא ניתן עוד להחזיר את הבקע למקומו באמצעות לחיצה (במקרים מסוימים הם יכולים לרדת עד הברך).

אם הבקע הגיע לגודל גדול, אז הפתח שדרכו נופלים האיברים הפנימיים נמתח גם הוא, תעלת המפשעה משנה את צורתה והכיוון האלכסוני הטבעי לובש צורה של טבעת.

בקע מפשעתי ישיר אצל נשים

בקע ישיר ניתן לרכוש רק; בקע כזה מתפתח ונופל מהגומה הפנימית של המפשעה, קרוב יותר לאמצע (לולאת המעי מתחילה ליפול בהדרגה מחלל הבטן).

סוג זה של בקע מתפתח לרוב אצל נשים בוגרות; הפתולוגיה מתעוררת על ידי מאמץ פיזי יתר, ובמקרים נדירים, ניתוח באזור המפשעה.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

חנק בקע מפשעתי אצל נשים

כליאה היא דחיסה של בקע, מה שמוביל לבעיות במחזור הדם ולמוות רקמות.

ברוב המקרים, חנק נגרם כתוצאה מלחץ מוגבר בתוך חלל הבטן וצניחה של נפח גדול מהרגיל של איברים פנימיים, וכתוצאה מכך האיברים הצנוחים נלכדים ונותרים בחוץ.

כליאה היא הסיבוך המסוכן והשכיח ביותר של בקע מפשעתי, ובמקרה כזה חשוב להכיר את התסמינים ולפנות לרופא בהקדם.

אחת הבעיות העיקריות של חנק היא מגוון התסמינים התלויים בשלב המחלה, במצבו הכללי של המטופל, מין וגורמים חיצוניים. חשד צריך להתעורר על ידי כאבים בבטן התחתונה (באזור המפשעה), הקאות, בחילות, תחושות כואבות בעת לחיצה על הבליטה, הנפיחות אינה נעלמת בתנוחת שכיבה, וגדלה עם המתח.

בנוסף, התסמינים תלויים באיבר הנצבט, לדוגמה, כאשר המעי נצבט, מתרחשות הקאות תכופות, כאשר המעי נצבט, מורגש רק כאב קל, ולא יהיו הקאות או בחילה. בנוסף, הטמפרטורה עשויה לעלות, חום עשוי להופיע.

אם אדם יודע על נוכחות של בקע, אז כל שינוי יהיה מורגש מיד.

סימנים ראשונים

בקע מפשעתי מתפתח בהדרגה ויש לו סימנים משלו, שקשה למדי לפספס.

הסימן הראשון לפתולוגיה הוא כאב באזור המפשעה; בנוסף, בשכיבה מופיעים אי נוחות וכאב בבטן התחתונה.

עם הזמן, מתחיל להופיע גידול, אשר נעלם בשכיבה על הגב. אלו הם הסימנים הראשונים של המחלה ואם פונים לרופא בזמן, קל למדי לרפא את הפתולוגיה.

כמו כן, אחד התסמינים של התפתחות בקע הוא עצירות, במיוחד במהלך ההריון.

בעיות במתן שתן, כאבים באזור המפשעה ובבטן הם הסימנים העיקריים לבקע.

בנוסף לכאב, אישה עלולה לחוות תחושה לא נעימה בזמן הליכה; אפילו בקצב איטי, מופיעים חולשה, צריבה וכאב.

ניתן להתמודד עם פתולוגיה בשלבים המוקדמים ללא התערבות כירורגית.

[ 8 ]

כאב בבקע מפשעתי אצל נשים

כאב כתוצאה מבקע מפשעתי יכול להיות בעוצמה ובחומרה משתנים (חמור, בינוני, מציק וכו'). הבקע יכול להתפתח בצורה חריפה, ובמקרה כזה התסמינים מופיעים באופן בלתי צפוי, המטופל מתלונן על כאב חמור ובליטה אופיינית בבטן התחתונה.

אם המחלה מתפתחת באיטיות והבקע קטן, הכאב בדרך כלל קל או נעדר לחלוטין.

עם מהלך ארוך טווח של המחלה או גדלים גדולים של הבקע, יש כאב מתמיד באזור המפשעה, אשר יכול להקרין לעצה ולגב התחתון.

מדוע בקע מפשעתי מסוכן אצל נשים?

בקע מפשעתי הוא פתולוגיה מסוכנת הדורשת טיפול כירורגי. במהלך תהליך בליטה של הצפק, עלולה להתרחש צביטה, אשר תוביל להתקשות שק הבקע, מוות רקמות ודלקת של האיברים הפנימיים.

במקרים מסוימים, בשלבים מוקדמים, ניתן להחזיר איבר צנוח למקומו על ידי לחיצה, אך אם הניתוח מתעכב, עלולות להתרחש דלקת של האיברים הפנימיים וצביטה.

ניתוחי הפחתת בקע אינם מתאימים לנשים במהלך ההריון בלבד (אם אין חנק); במקרה זה, המומחה ממליץ ללבוש תחבושת זמנית כדי לשמור על האיברים הפנימיים במקומם.

השלכות

ההשלכות של בקע מפשעתי מתחילות מרגע הופעתו, קודם כל, אזור המפשעה משתנה. מכיוון שהאיברים הפנימיים חודרים לאזור המפשעה ויוצרים מעין "שקית", מחלות שונות יכולות להתחיל, בפרט, תהליכים דלקתיים, צביטה, עקרות, פציעות, חסימת מעיים, קיפאון במעיים, שחפת של איברים פנימיים.

[ 9 ]

סיבוכים

הסיבוך השכיח ביותר של בקע מפשעתי הוא חנק, הדורש טיפול כירורגי מיידי. כאשר מתרחש חנק, עלול להתחיל נמק רקמות - לולאות מעיים, עיוות, חצוצרות וכו' שנכנסו לשק הבטן, כמו גם תהליכים דלקתיים בחלל הבטן.

סיבוכים פחות מסוכנים כוללים יציאות, בעיות עיכול, נפיחות וכו'.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

אבחון של בקע מפשעתי אצל נשים

אם יש חשד לבקע מפשעתי, מתבצעת בדיקה, המומחה מישש את אזור המפשעה בתנוחות שונות (עמידה, שכיבה, ישיבה). אם הבקע קטן או בשלב מוקדם, המומחה קובע גם אבחנה ראשונית באמצעות מישוש - הוא מניח אצבע על תעלת המפשעה, והמטופל צריך להשתעל בשלב זה, אם מורגשת בליטה אופיינית ברגע המתח, זה מצביע על התפתחות פתולוגיה.

אצל נשים, בקע מפשעתי קשה יותר לאבחון מאשר אצל גברים, שכן כאב בבטן התחתונה מוביל נשים לגינקולוג והבקע לעיתים קרובות מתבלבל עם פתולוגיות אחרות (ציסטה, גידול וכו').

[ 13 ], [ 14 ]

בדיקות

אם מתגלה בקע, נקבעות בדיקות לפני הניתוח. חובה לבצע בדיקת דם (כללית, ביוכימית, סוכר), שתן, בדיקות לדלקת כבד ומחלות מין (איידס, עגבת).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

אבחון אינסטרומנטלי

במקרה של בקעים מפשעתיים, ניתן להשתמש בשיטות אבחון אינסטרומנטליות שונות כדי לאשר את האבחנה.

בדיקת אולטרסאונד של תעלות המפשעה נמצאת בשימוש נרחב בפתולוגיות מפשעתיות.

בדרך כלל, אולטרסאונד נקבע כאשר למומחה יש ספקות או במקרים מיוחדים (למשל, כאשר תצורות קטנות מדי).

שיטת אבחון זו יעילה רק אם חלק מהקרביים כבר חדרו לאזור המפשעה; במקרים אחרים, האולטרסאונד לא יראה דבר.

איריגוסקופיה מסייעת גם בזיהוי תצורות מפשעתיות, בדרך כלל שיטה זו נקבעת אם המומחה חושד בקרע הזזה, שקשה למדי לאבחן ויש לו מעט תסמינים בולטים.

שיטת בדיקה זו כוללת החדרת חומר ניגוד למעי וצילום צילומי רנטגן. איריגוסקופיה מאפשרת לך ללמוד את מצב המעי, לזהות פתולוגיות ומחלות שונות.

אם יש חשד לבקע הזזה, ניתן גם לרשום אולטרסאונד של שלפוחית השתן, ציסטוסקופיה וציסטוגרפיה.

הרניוגרפיה נמצאת בשימוש נרחב באבחון הרניה. בשיטת בדיקה זו, חומר מיוחד מוחדר לחלל הבטן באמצעות מחט דקה, לאחר מכן האדם צריך לשכב על בטנו, להשתעל, לאמץ את בטנו, בשלב זה המומחה מבצע מספר צילומי רנטגן, אשר יציגו את מיקום הרניה.

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת כרוכה בהדרת מחלות שאינן תואמות את התסמינים או אינדיקטורים אחרים עד שלבסוף נותרת רק אבחנה סבירה אחת.

חשוב להבחין בין בקע מפשעתי לבין ליפומה, גידול, דלקת בבלוטות הלימפה, בקע פמורלי וציסטה של הרצועה העגולה של הרחם.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

טיפול בבקע מפשעתי אצל נשים

כאשר מתגלה בקע מפשעתי אצל אישה, נקבע טיפול בהתאם לגודל הבקע, למחלות נלוות וכו'. אם הבקע אינו גורם לאי נוחות חמורה, הרופא עשוי להחליט על ביצוע תצפית דינמית, שתראה כיצד הבקע מתפתח. אם המצב יציב, ייתכן שלא יידרש טיפול נוסף, הרופא רושם תזונה מיוחדת ופעילות גופנית עדינה כדי לא לעורר הידרדרות. אם הבקע מתגבר ואמצעי מניעה אינם יעילים, שיטת הטיפול היחידה האפשרית נקבעת - ניתוח.

במהלך הניתוח, המנתח מחזיר את האיברים הצנוחים למקומם הרגיל, מסיר את החור שדרכו התרחשה הצניחה, ומשיב את זרימת הדם הפגועה.

ניתוח להסרת בקע אינו הליך מסובך וכמעט תמיד יש לו תוצאה חיובית. כ-14 יום לאחר הניתוח, אישה יכולה לחזור לאורח חייה הרגיל, היא רק צריכה לדבוק במשטר עדין ולא להרים חפצים כבדים כדי למנוע הישנות.

תחבושת לבקע מפשעתי אצל נשים

חבישת תחבושת היא הטיפול השמרני היחיד לבקעים מפשעתיים. מומלץ לחבוש תחבושת עבור בקעים גדולים שהתפתחו לאחר ניתוח במפשעה או כאשר טיפול כירורגי אינו אפשרי (במקרה של תהליכים מוגלתיים, הישנות, בגיל מבוגר או ילדות, במהלך הריון, כל התוויות נגד לניתוח).

לבישת תחבושת אינה מתקנת את המצב, אלא רק מקלה על תסמינים לא נעימים ומשפרת את רווחתו של המטופל, מונעת צביטה וצמיחה נוספת של הבקע. כאשר מפסיקים ללבוש את התחבושת, כל סימני הפתולוגיה חוזרים מיד.

יש לשים את התחבושת על הגוף העירום ורק בשכיבה. בהתחלה, אדם עלול לחוות אי נוחות, אך עם הזמן התחבושת לא גורמת אי נוחות כלשהי.

בדרך כלל מומלץ להסיר את התחבושת בלילה, אך אם אדם סובל משיעול או עיטוש במהלך השינה, עדיף להשאירה בלילה, ובמקרה כזה ניתן להסירה רק בזמן אמבטיה או מקלחת.

עם לבישה ממושכת של התחבושת, שרירי הבטן עלולים להתנוון, ולכן טיפול כירורגי נותר השיטה היעילה ביותר לטיפול בפתולוגיה.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

תרופות

אין תרופות מיוחדות לבקע מפשעתי, שכן מצב זה נגרם כתוצאה משרירי בטן חלשים, פציעות או ניתוחים באזור המפשעה, מאמץ פיזי מוגזם. צניחת איברים פנימיים מטופלת אך ורק בניתוח, במקרים מסוימים, חבישת תחבושת, נקבע משטר עדין (הפחתת פעילות גופנית, אי נשיאת חפצים כבדים וכו') להקלה על התסמינים, והתזונה מווסתת.

טיפול באמצעות תרופות עממיות

לאחר התייעצות עם רופא, ניתן להשתמש בכמה תרופות עממיות כדי להקל על תסמיני בקע מפשעתי:

• 500 מ"ל מים רותחים, 4 כפיות עלי דומדמניות, להשאיר כשעתיים, לסנן ולשתות 4 פעמים ביום, חצי כוס לפני הארוחות.
• הכינו קומפרס עם עלי כרוב חמוץ מדי יום
• הכינו קומפרס עם חליטה חזקה של לענה (כף אחת של צמח מרפא, 200 מ"ל מים רותחים, השאירו למשך 2-3 שעות).
• ערבבו עלי סרפד כתושים עם שמנת חמוצה עתירת שומן ומרחו על העור (בצורה עבה), כסו בעלי כרוב או בורדוק וודאו בתחבושת, השאירו למשך הלילה. מהלך הטיפול הוא חודש אחד.

טיפול כירורגי

המנתח עשוי להשתמש ברקמה או בשתלי רשת של המטופל עצמו במהלך הניתוח.

לרוב, נבחרת שיטה פתוחה לביצוע ניתוח באמצעות ציוד מיוחד.

אצל נערות צעירות ונערות, בדרך כלל משתמשים ברקמות שלהן, שכן בגיל צעיר הסיכון להישנות נמוך ביותר וההחלמה לאחר הניתוח טובה יותר. בגיל מבוגר יותר, הבקע מוסר באמצעות שתל רשת, שכן הדבר מפחית את הסיכון להישנות ומאיץ את תהליך ההחלמה.

בדרך כלל הניתוח מתבצע בהרדמה כללית קלה; במקרים חריגים נעשה שימוש בהרדמה מקומית.

לאחר החתך, המנתח מחזיר את האיברים הצנוחים למקומם הרגיל, ולאחר מכן הוא תופר את אזור החתך שכבה אחר שכבה.

ניתן לבצע גם לפרוסקופיה (ניתוח המבוצע דרך חתכים קטנים - עד 1 ס"מ). בדיוק כמו בניתוח פתוח, משתמשים בהרדמה כללית, נעשים מספר חתכים קטנים באזור המפשעה, לאחר מכן בטנו של המטופל מנופחת בפחמן דו-חמצני כדי להרחיב את אזור הניתוח.

הניתוח מתבצע באמצעות לפרוסקופ (מכשיר אופטי מיניאטורי עם מצלמה), המוחדר לאחד החתכים, ולשאר מכשירי הניתוח מוחדרים. המנתח יכול לשלוט בפעולותיו באמצעות צג.

לפרוסקופיה היא שיטה פחות טראומטית, ולכן תהליך ההחלמה מהיר הרבה יותר, ובשל חתכים קטנים, הסיכון לזיהום מצטמצם.

תקופה שלאחר הניתוח

לאחר הניתוח, מומלץ למטופל לנוח מוחלט במשך מספר ימים, בדרך כלל ימים אלה מבולים תחת פיקוח רופאים בבית החולים. מדי יום, הצוות הרפואי מחליף את התחבושות, התפרים מטופלים באמצעים מיוחדים. המטופל משוחרר מבית החולים ביום ה-7-10 (במקרה של לפרוסקופיה ביום ה-3-5).

במשך חודש לאחר הניתוח נקבע משטר עדין - הימנעו מפעילות גופנית, חבישת תחבושת, אין להרים חפצים כבדים וכו'.

החלמה מלאה מתרחשת תוך 3-6 חודשים, תלוי בגיל, בשיטת הניתוח שנבחרה, במחלות נלוות וכו'.

תרגילים לטיפול בקע מפשעתי אצל נשים

בקע מתפתח לעיתים קרובות כאשר שרירי דופן הבטן הקדמית נחלשים, ולכן מומחים ממליצים לבצע תרגילים מיוחדים לחיזוק קבוצת שרירים זו, אשר יסייעו לא רק במניעת התפתחות פתולוגיה, אלא גם במניעת הישנות של בקע לאחר ניתוח.

התרגילים הבאים מתאימים לאנשים בכל גיל ועוזרים לחזק את שרירי הבטן הישרים והאלכסוניים:

• שכבו על הגב, יישרו את הרגליים, הניחו משקולת של 1 ק"ג על הבטן (אפשר להשתמש בשקית מלאה בחול) ותוך כדי שאיפה הרימו את השקית עם הבטן גבוה ככל האפשר, תוך כדי נשיפה הורידו אותה נמוך ככל האפשר. עם הזמן ניתן להגדיל את המשקל ל-2 ו-3 ק"ג.
• בשכיבה על הגב, הרימו תחילה את השמאלית, אחר כך את הימנית ואת שתיהן יחד לזווית של 45 ^מעלות (ידיים לאורך הגוף). עם הזמן, תוכלו לשים משקולות על הרגליים.
• שכבו על הגב, פרשו את הרגליים וכופפו אותן מעט, תוך כדי נשיפה, הרימו את האגן (התמיכה היא רק על המרפקים, הרגליים והכתפיים).
• בשכיבה על הגב, קבעו את הרגליים (מתחת לספה או בקשו ממישהו להחזיק אותן). בזמן הנשיפה, שבו, שאפו והישענו קדימה, בזמן הנשיפה, חזרו לתנוחת ההתחלה.
• יושבים על כיסא, נשענים על הגב, אחזו במושב עם הידיים, תוך כדי שאיפה, הרימו את האגן (נשענים על הידיים והרגליים), תוך כדי נשיפה, הירגעו.

מומלץ לבצע תרגילים מיוחדים שלוש פעמים ביום.

אם יש לך בקע מפשעתי, אסור לך לעסוק בפעילות גופנית מאומצת (ביצוע תרגילי בטן, שימוש במשקולות וכו').

אם יש התוויות נגד לניתוח, יש לבצע תרגילים לאורך כל החיים, אך יש לבחור סט של תרגילים על ידי מומחה, תוך התחשבות במידת המחלה ובמצבו הכללי של המטופל.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

תְזוּנָה

במקרים מסוימים, בקע מפשעתי אצל נשים הוא תוצאה של עצירות קבועה, ולכן תזונה נכונה היא אחד מאמצעי המניעה העיקריים. התזונה צריכה להכיל כמות מספקת של סיבים, מה שמשפר את תפקוד המעיים.

לאחר הניתוח, נקבעת גם דיאטה מיוחדת בימים הראשונים; המזון צריך להיות נוזלי וחם (מרקי דיאטה, חליטות צמחים, מרקי ירקות, מיצי פירות וגרגירים, דייסה, ביצים רכות, חביתות חלבון).

עליך להקפיד על דיאטה לאחר הניתוח רק למשך מספר ימים, אך עליך להתאים את התזונה העתידית שלך ולהימנע מקפאין, אלכוהול, שוקולד, מאכלים שומניים ולאכול מנות קטנות.

[ 34 ]

מְנִיעָה

אמצעי המניעה העיקריים עבור בקעים במפשעה הם:

• הפחתת פעילות גופנית (הימנעות ממאמץ יתר, הימנעות מהרמת חפצים כבדים)
• לעשות תרגילים גופניים
• לשלוט במשקל שלך
• התאם את התזונה שלך (להימנע מחמוצים, מאכלים שומניים, לכלול יותר סיבים).

תַחֲזִית

הפרוגנוזה עבור בקע מפשעתי חיובית ברוב המקרים; הישנות אפשרית, אך אם תעקבו אחר המלצות הרופא וצעדי מניעה בסיסיים, תוכלו להפחית משמעותית את הסיכון להישנות הבקע.

לאחר הניתוח, נצפית שחזור מלא של כושר העבודה.

בקע מפשעתי אצל נשים אינו נפוץ כמו אצל גברים. בגוף הנשי קיים מנגנון שלם של תכונות המונעות התפתחות של פתולוגיות, בפרט, אצל נשים חלל המפשעה צר בהרבה מאשר אצל גברים, ואין חבל זרע, מה שמפריע להתנגדות של שרירי המפשעה.

[ 35 ]