סוגי פגיעות מוחיות

פגיעה מוחית טראומטית יכולה לגרום לנזק מבני מסוגים שונים. שינויים מבניים יכולים להיות מקרו- או מיקרוסקופיים, בהתאם למנגנון הפגיעה ולעוצמת הפגיעה.

ייתכן שלמטופל עם פגיעה מוחית טראומטית פחות חמורה לא יהיה נזק מבני משמעותי. תסמיני פגיעה מוחית טראומטית משתנים מאוד בחומרתה ובהשלכותיה. פגיעות מסווגות בדרך כלל כפתוחות או סגורות.

פתופיזיולוגיה של פגיעה מוחית טראומטית

בטראומה ישירה (למשל, מכה, פצע), תפקוד המוח עלול להיפגע באופן מיידי. זמן קצר לאחר הטראומה הראשונית, רצף של תהליכים עלול להתחיל, המוביל לנזק נוסף.

כל פגיעה מוחית טראומטית עלולה לגרום לבצקת ברקמה הפגועה. נפח הגולגולת קבוע על ידי עצמותיה ותפוס כמעט כולו על ידי נוזל מוחי שדרתי (CSF) בלתי דחיס ורקמת מוח דחיסה מעט; לכן, כל עלייה בנפח עקב בצקת, דימום או המטומה אינה נותנת לה מקום פנוי ומובילה בהכרח לעלייה בלחץ התוך גולגולתי. זרימת הדם המוחית פרופורציונלית לרמת לחץ הפרפוזיה המוחי (CPP), שהוא ההפרש בין לחץ העורקים הממוצע (MAP) ללחץ התוך גולגולתי הממוצע. לפיכך, ככל שלחץ התוך גולגולתי עולה (או MAP יורד), CPP יורד וכאשר הוא יורד מתחת ל-50 מ"מ כספית, מתחילה איסכמיה מוחית. מנגנון זה יכול להוביל לאיסכמיה ברמה מקומית, כאשר לחץ מבצקת מקומית או המטומה פוגע בזרימת הדם המוחית באזור הפגיעה. איסכמיה ובצקת עלולות לעורר שחרור של נוירוטרנסמיטורים מעוררים ורדיקלים חופשיים, מה שמגביר עוד יותר את הבצקת והלחץ התוך גולגולתי. סיבוכים מערכתיים של טראומה (למשל, לחץ דם נמוך, היפוקסיה) עשויים גם הם לתרום להתפתחות איסכמיה מוחית, המכונה לעתים קרובות שבץ מוחי משני.

לחץ תוך גולגולתי מוגזם מוביל בתחילה לפגיעה כללית בתפקוד המוח. אם הלחץ התוך גולגולתי לא מופחת, הדבר עלול להוביל לפריצת רקמת המוח אל תוך הפורמן מגנום ומתחת לטנטוריה הצרבלרית עם היווצרות בקעים מוחיים, מה שמגביר משמעותית את הסיכון לסיבוכים ולמוות. בנוסף, אם משווים את הלחץ התוך גולגולתי ללחץ הדם הסיסטולי, הלחץ התוך גולגולתי (IVD) הופך לאפס, מה שמוביל לאיסכמיה מוחית מוחית מוחלטת, שמובילה במהירות למוות מוחי. היעדר זרימת דם מוחית יכול לשמש כאחד הקריטריונים למוות מוחי.

טראומה קרניו-מוחית פתוחה

פגיעות ראש פתוחות הן פגיעות החודרות לקרקפת ולגולגולת (ובדרך כלל לדורה מאטר ולרקמת המוח). פגיעות פתוחות נראות בפציעות ירי או פגיעות הנגרמות מחפצים חדים, אך שברים בגולגולת הכוללים את הרקמות המכסות את הגולגולת כתוצאה מפגיעה חזקה בחפץ קהה כבד נחשבים גם הם פתוחים.

פגיעה קרניו-מוחית סגורה

פגיעות גולגולתיות סגורות מתרחשות בדרך כלל כאשר הראש פוגע בחפץ או נתון לזעזוע מוח פתאומי, הגורם להאצה והאטה מיידית של המוח בתוך חלל הגולגולת. האצה והאטה עלולות לפגוע ברקמת המוח במקום הפגיעה הישירה או באזור שממול (פגיעה נגדית), כמו גם באופן מפושט. האונות המצחיות והרקתיות מושפעות לרוב. קרעים או קרע של סיבי עצב, כלי דם או שניהם אפשריים. כלי דם פגומים הופכים לחדירים יתר על המידה, מה שמוביל להיווצרות אזורי חבלה, דימומים תוך-מוחיים או תת-עכבישיים והמטומות (אפידורליות ותת-דורליות).

[ 1 ]

זַעֲזוּעַ

זעזוע מוח מוגדר כשינוי פוסט-טראומטי, זמני והפיך ברמת התודעה (למשל, אובדן הכרה או זיכרון), הנמשך בין מספר שניות לדקות ועד לתקופה המוגדרת באופן קונבנציונלי של פחות מ-6 שעות. אין נזק מבני משמעותי למוח או שינויים נוירולוגיים שיוריים, אם כי פגיעה תפקודית זמנית עשויה להיות משמעותית.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

פגיעה אקסונלית מפושטת

פגיעה אקסונלית מפושטת (DAI) מתרחשת כאשר האטה פתאומית יוצרת כוחות גזירה הגורמים נזק כללי ונרחב לסיבים אקסונליים ולנדני המיאלין (אם כי DAI יכול להתרחש גם לאחר טראומה קלה). אין נזק מבני משמעותי, אך דימומים פטכיאליים קטנים בחומר הלבן של המוח נראים לעיתים קרובות ב-CT (ובהיסטולוגיה). מבחינה קלינית, DAI מוגדר לעיתים כאובדן הכרה הנמשך יותר מ-6 שעות בהיעדר גירעונות נוירולוגיים מוקדיים. בצקת טראומטית מגבירה לעיתים קרובות את הלחץ התוך-גולגולתי (ICP), מה שמוביל למגוון ביטויים קליניים. DAI הוא לרוב הבסיס לתסמונת התינוק המרוע.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

חבלה במוח

חבלה מוחית אפשרית הן בפגיעות פתוחות (כולל חודרות) והן בפגיעות סגורות. המצב הפתולוגי יכול לשבש מגוון רחב של תפקודי מוח, בהתאם לגודל ולמיקום הנגע. חבלות גדולות עלולות לגרום לנפיחות מוחית נרחבת ולעלייה חדה בלחץ התוך-גולגולתי.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

המטומות במוח

המטומות (הצטברויות דם בתוך או סביב רקמת המוח) אפשריות הן בפגיעות חודרות והן בפגיעות סגורות; הן יכולות להיות אפידורליות, תת-דורליות ותוך-מוחיות. דימום תת-עכבישי (SAH) אופייני לטראומה קרניו-מוחית.

המטומה תת-דורלית היא הצטברות של דם בין הדורה מאטר (dura mater) לעכבישנואיד מאטר (earrachnoid mater). המטומות תת-דורליות חריפות נגרמות לעיתים קרובות מהרס ורידי המוח או קליפת המוח שלו, או מקרע של הוורידים המתקשרים בין קליפת המוח לסינוסים של הדורה מאטר, ולרוב מתרחשות לאחר נפילות ותאונות דרכים. כתוצאה מדחיסה של רקמת המוח על ידי המטומה, בצקת עלולה להתפתח עם לחץ תוך-גולגולתי מוגבר, שביטוייו משתנים. התמותה והסיבוכים לאחר המטומות משמעותיים.

תסמינים של המטומה תת-דורלית כרונית עשויים להופיע בהדרגה, במשך מספר שבועות לאחר הפציעה. הם שכיחים יותר בקרב אנשים מבוגרים (במיוחד אלו הנוטלים תרופות נוגדות טסיות ונוגדי קרישה), אשר עשויים לראות בפגיעת הראש כקלה ואף לשכוח שהיא קרתה. שלא כמו המטומות תת-דורליות חריפות, נפיחות ולחץ תוך-גולגולתי מוגבר אינם אופייניים להמטומות כרוניות.

המטומות אפידורליות (הצטברויות דם בין עצמות הגולגולת לדורה מאטר) שכיחות פחות מהמטומות תת-דורליות. המטומות אפידורליות נגרמות בדרך כלל מדימום עורקי, לרוב עקב קרע בעורק המוח האמצעי בשברים בעצם הטמפורלית. ללא התערבות דחופה, חולה עם המטומה אפידורלית גדולה או עורקית עלול להידרדר במהירות ולמות. המטומות אפידורליות ורידיות קטנות הן נדירות ובעלות שיעור תמותה נמוך.

המטומות תוך-מוחיות (הצטברות דם ברקמת המוח עצמה) הן לעיתים קרובות תוצאה של התקדמות של חבלה, כך שמבחינה קלינית הגבול בין חבלה להמטומה תוך-גולגולתית אינו מוגדר בבירור. כתוצאה מכך, עלולים להתפתח לחץ תוך-גולגולתי מוגבר, פריצה ואי ספיקה תפקודית של גזע המוח, במיוחד עם המטומות באונות הרקה או במוח הקטן.

[ 15 ]

שברים בעצמות הגולגולת

פגיעות חודרות, מעצם הגדרתן, מלוות בשברים. עם זאת, גם בפגיעות ראש סגורות, אפשריים שברים בגולגולת, המחולקים לשברים ליניאריים, שקופים ושברים מפורקים. למרות שפגיעות ראש קשות ואף קטלניות אפשריות ללא שברים, נוכחותן מעידה על עוצמת מכה משמעותית. שברים בחולים עם פגיעת ראש מפושטת מצביעים על סיכון גבוה לנזק תוך גולגולתי. שברים בפגיעת ראש מקומית (למשל, מכה עם חפץ קטן) אינם בהכרח מצביעים על סיכון גבוה לנזק תוך גולגולתי. שבר ליניארי פשוט בדרך כלל אינו קשור לסיכון גבוה אלא אם כן מלווה בתסמינים נוירולוגיים או אלא אם כן הוא מתרחש אצל תינוק.

בשברים מושחתים, הסיכון לקרע של הדורה מאטר ו/או רקמת המוח הוא הגבוה ביותר.

אם שבר בעצם הטמפורלית חוצה את אזור עורק הקרומי האמצעי, סביר להניח שתתפתח המטומה אפידורלית. שברים החוצים את אחד הסינוסים הגדולים של הדורה מאטר עלולים לגרום לדימום מסיבי ולהיווצרות המטומה ורידית אפידורלית או תת-דורלית. שברים החוצים את תעלת התרדמה עלולים להוביל לקרע בעורק התרדמה.

עצמות העורף ובסיס הגולגולת עבות וחזקות מאוד, ושברים בהן מעידים על פגיעה חיצונית בעוצמה גבוהה. שברים בבסיס הגולגולת העוברים דרך החלק הפטרוסי של העצם הטמפורלית פוגעים לעיתים קרובות במבנים של האוזן החיצונית והפנימית, ויכולים לפגוע בתפקוד עצבי הפנים, הווסטיבולו-קוכליאר והווסטיבולרי.

אצל ילדים, ייתכן שהקרומים להילכד בשבר ליניארי בגולגולת, עם התפתחות לאחר מכן של ציסטות לפטומנינגיאליות ועלייה בשבר הראשוני ("שבר הולך וגדל").