אסתמה קשה חריפה

אסתמה קשה חריפה היא ברונכוספזם חמור אצל חולה עם היסטוריה של אסתמה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

מה גורם לאסטמה קשה חריפה?

• היסטוריה של אסתמה עם אשפוזים דחופים קודמים.
• זיהומים בדרכי הנשימה.
• גורמי טריגר כגון לחץ, קור, פעילות גופנית, עישון, אלרגנים.
• פגים או תינוקות במשקל לידה נמוך.

מהם התסמינים של אסתמה קשה חריפה?

אסתמה חריפה וחמורה מתבטאת קלינית בתסמינים הבאים:

• קצב זרימה בנשיפה שיא (PEFR) < 33-50% מהערך הטוב ביותר או הצפוי, SpO2 < 92%, קצב לב (HR) 120 פעימות לדקה (<5 שנים) או > 130 פעימות לדקה (2-5 שנים), קצב נשימה יחסי (RR) > 30 פעימות לדקה (>5 שנים) או > 50 פעימות לדקה (2-5 שנים), מעורבות של שרירים נלווים בפעולת הנשימה.

אסתמה מסכנת חיים: כל אחד מהבאים אצל חולה עם אסתמה חריפה וחמורה:

• PEFR < 33% מהערך הטוב ביותר או הצפוי, SpO2 < 92% או PaO2 < 8 kPa (60 mmHg), PaCO2 תקין (4.6-6 kPa, 35-45 mmHg), לחץ דם נמוך, עייפות, בלבול או תרדמת, שדות ריאה שקטים, ציאנוזיס, ירידה במאמץ הנשימתי.

אסתמה כמעט קטלנית:

• PaCO2 מוגבר ו/או צורך באוורור מכני
• בלבול או נמנום, מעורבות מקסימלית של שרירים נלווים בפעולת הנשימה, תשישות, SpO2 < 92% באוויר, קצב לב 140 פעימות לדקה, חוסר יכולת לדבר.

כיצד מזהים אסתמה חריפה וחמורה?

• SpO2, PEFR או FEV1 (מעל 5 שנים).
• אם המצב קריטי: גזי דם, צילום רנטגן של החזה, רמת תאופילין בפלזמה.

אבחנה מבדלת

צפצופים בריאות יכולים לנבוע ממקורות אחרים:

• ברונכיוליטיס או קרופ; o שאיפת גוף זר - אסימטריה בהאזנה;
• דלקת אפיגלוטיטיס - נדירה מאוד לאחר מתן החיסון נגד שפעת המופילוס B;
• דלקת ריאות - יכולה להיות גם הגורם העיקרי לצפצופים וגם גורם גורם להתקף אסתמה;
• טרכיאומפיה.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

פעולה מיידית

אסתמה קשה חריפה:

• סלבוטמול 10 שאיפות דרך מתקן ומתאם ± מסכת פנים או משאף סלבוטמול (2.5-5 מ"ג);
• פרדניזולון דרך הפה 20 מ"ג (2-5 שנים), 30-40 מ"ג (מעל 5 שנים) או הידרוקורטיזון דרך הווריד 4 מ"ג/ק"ג;
• סלבוטמול יש לחזור על הטיפול כל 30 דקות, ולהוסיף איפרטרופיום ברומיד 250 מק"ג באמצעות משאף כל 20-30 דקות.

אסתמה מסכנת חיים:

• מיד משאף סלבוטמול 2.5-5 מ"ג;
• משאף איפרטרופיום ברומיד 250 מק"ג;
• הידרוקורטיזון תוך ורידי 4 מ"ג/ק"ג;
• מרחיבי סימפונות כל 20-30 דקות;
• אדרנלין באופן תת עורי 10 מק"ג/ק"ג (תמיסה 0.01 מ"ל/ק"ג 1:1000; או 0.1 מ"ל/ק"ג 1:10,000).

ניהול נוסף

• אם יש שיפור, יש לנטר את רמות ה-SpO2, לשאוף פרדניזולון דרך הפה כל 3-4 שעות במשך 3 ימים, ולהעביר למחלקה ייעודית.
• אם, למרות הטיפול, המצב מחמיר:
  • סלבוטמול תוך ורידי, תוך עלייה במינון בהתאם להשפעה, עד 15 מק"ג/ק"ג במשך 10 דקות, לאחר מכן עירוי של 1-5 מק"ג/ק"ג/דקה;
  • אמינופילין: מינון טעינה 5 מ"ג/ק"ג, לאחר מכן עירוי תוך ורידי 1 מ"ג/ק"ג/שעה;
  • המשך לשאוף כל 20 דקות;
  • לשקול שימוש באדרנלין (0.02-0.1 מק"ג/ק"ג/דקה);
  • מגנזיום גופרתי דרך הווריד 40 מ"ג/ק"ג (מקסימום 2 גרם).
• אם אי ספיקת הנשימה מחמירה: יש לבצע אינטובציה, הנשמה והעברה ליחידה לטיפול נמרץ ילדים.

שיקולים מיוחדים

• באסתמה קשה עם לחצים גבוהים מאוד בדרכי הנשימה, נפחי גאות וירידה וקפיצות בעקומה הקפנוגרפית, אוורור מכני עלול להיות קשה.
• ייתכן שיידרש אוורור ידני עם מערכת תאימות נמוכה, אך ניטור לחצי דרכי הנשימה, במיוחד לחצי שאיפה, יהיה חיוני. ייתכן שיידרשו לחצי דרכי הנשימה של עד 30-40 ס"מ H20. לחצים מוגברים מצביעים על הצורך בשימוש מקסימלי במרחיבי סימפונות.
• כל חומרי ההרדמה בשאיפה גורמים להרפיית הסימפונות ועשויים להיות שימושיים בהתקפים חמורים. יש לנקוט משנה זהירות בהסרת תערובת הגזים המשומשת.
• ילדים אלה בדרך כלל מיובשים, לכן יש להקדים את אינדוקטורציה של הרדמה לצורך אינטובציה עם עירוי קריסטלואידי של 20 מ"ל/ק"ג. עדיף מתן איטי, אך ייתכן שיידרש אינדוקציה מהירה ברצף אצל חולים שאינם בצום. פרופופול וקטמין הם אידיאליים.
• קצב זרימת שיא בנשיפה אצל ילדים: זוהי שיטה פשוטה למדידת חסימת דרכי הנשימה, המאפשרת לקבוע את דרגת המחלה הבינונית עד החמורה. המדידה מתבצעת באמצעות מד זרימת שיא סטנדרטי של רייט.