סרטן חלל האף והסינוסים הפאראנסליים: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

סרטן חלל האף והסינוסים הפאראנזליים מופיע בתדירות גבוהה יותר אצל גברים. בין הגורמים המשפיעים על שכיחות הסרטן באזור זה, גם גורמים מקצועיים משחקים תפקיד. שכיחות סרטן חלל האף והסינוסים הפאראנזליים גבוהה במיוחד בקרב יצרני ארונות. בקרב האחרונים, הסיכון למוות גבוה פי 6.6 מאשר בקרב שאר האוכלוסייה.

המוצא האתני של חולים עם גידולים ממאירים בלוקליזציה זו הוא חשוב. קבוצות אתניות המייצגות את האוכלוסייה הילידית של האזורים המזרחיים והדרום-מזרחיים של המדינה מאופיינות בשיעור גבוה של מחלות עם גידולים ממאירים של חלל האף והסינוסים הפאראנזליים.

[ 1 ], [ 2 ]

תסמינים של סרטן חלל האף והסינוסים

בשלבים המוקדמים, המחלה אינה סימפטומטית. לכן, לדוגמה, סרטן הסינוסים העליונים בשלבים I-II הוא ממצא במהלך ניתוח אנתרופוגמיה בחשד לפוליפוזיס של הסינוס הזה או סינוסיטיס כרוני. הסימנים הראשונים לשלבים הראשוניים של סרטן חלל האף הם קשיי נשימה דרך החצי המתאים של האף והפרשה דמית. בנוסף, במהלך רינוסקופיה קדמית, קל לזהות גידול הממוקם בחצי המתאים של האף.

במקרה של סרטן של תאי הלבירינת האתמואידית, התסמינים הראשונים הם תחושת כבדות באזור המתאים והפרשה מוגלתית-סרוזית מחלל האף. ככל שהתהליך מתפשט, מתרחשת עיוות של שלד הפנים. כך, במקרה של סרטן הסינוס המקסילרי, מופיעה נפיחות באזור הדופן הקדמית שלו, ובמקרה של סרטן תאי הלבירינת האתמואידית, בחלק העליון של האף עם תזוזה של גלגל העין. במהלך תקופה זו, במקרה של סרטן של כל חלקי חלל האף והסינוסים הפאראנזליים, מופיעה הפרשה סרוזית-מוגלתית, לעיתים עם תערובת דם, כאב בעוצמה משתנה עשוי להופיע, שאם הגידול ממוקם בחלקים האחוריים של הסינוס המקסילרי ופוגעת גומת הפטריגופלטין, הוא בעל אופי עצבי. כאב מסוג זה מופיע גם בסרקומות של מיקומים אלה, אפילו בתהליכים מוגבלים. בתהליכים נפוצים, כאשר קביעת אבחנה אינה קשה, עשויים להופיע תסמינים כגון דיפלופיה, הרחבת שורש האף, כאב ראש עז, דימומים מהאף והגדלה של בלוטות הלימפה בצוואר הרחם.

קביעת כיוון הגדילה של גידול הסינוס המקסילרי חשובה הן מנקודת מבט של אבחון ופרוגנוזה, והן מבחירת שיטת ההתערבות הכירורגית. חתכיו האנטומיים נקבעים על פי סכמת אונגרן על ידי המישורים הקדמיים והסגיטליים, המאפשרים לחלק את הסינוסים ל-4 מקטעים אנטומיים: עליון-פנימי, עליון-חיצוני, תחתון-פנימי ותחתון-חיצוני.

סיווג סרטן חלל האף והסינוסים הפאראנסליים

על פי הסיווג הבינלאומי של גידולים ממאירים (מהדורה שישית, 2003), תהליך הסרטן מסומן בסמלים: T - גידול ראשוני, N - גרורות אזוריות, M - גרורות מרוחקות.

סיווג קליני TNM של גידולים ממאירים של האף והסינוסים הפאראנסליים.

• T - גידול ראשוני:
• Tx - נתונים לא מספיקים להערכת הגידול הראשוני;
• T0 - גידול ראשוני לא זוהה:
• Tis - קרצינומה קדם-פולשנית (קורצינומה במקום).

סינוס מקסימלי:

• T1 - הגידול מוגבל לקרום הרירי של החלל ללא שחיקה או הרס של העצם.
• T2 - גידול הגורם לשחיקה או הרס של עצם הסינוס המקסילרי וכנפיים של עצם הספנואיד (לא כולל הדופן האחורית), כולל הארכה לחיך הקשה ו/או לחלל האף האמצעי;
• T3 - הגידול משתרע לתוך אחד מהמבנים הבאים: החלק הגרמי של הדופן האחורית של הסינוס המקסילרי, רקמות תת עוריות, עור הלחי, דפנות תחתונות או מדיאליות של ארובת העין, גומת פטריגופלטין, תאי אתמואיד:
• T4 - הגידול משתרע לאחד מהמבנים הבאים: קודקוד מסלולי, דורה מאטר, מוח, גומת גולגולת אמצעית, עצבי גולגולת (אחרים, ענף עליון של עצב טריגמינלי), אף-לוע, קליבס של המוח הקטן.

חלל האף ותאי האתמואיד:

• T1 - הגידול משתרע לצד אחד של חלל האף או תאי האתמואיד עם או בלי שחיקת עצם;
• T2 - הגידול משתרע לשני צידי חלל האף ולאזורים סמוכים בתוך חלל האף ותאי האתמואיד עם או בלי שחיקת עצם;
• T3 - הגידול משתרע עד לדופן המדיאלית או לרצפת הארובת, הסינוס המקסילרי, החיך, צלחת האתמואיד;
• T4a - הגידול משתרע לתוך כל אחד מהמבנים הבאים: מבנים ארובתיים קדמיים, עור האף או הלחיים, באופן מינימלי לתוך גומת הגולגולת הקדמית, כנפי עצם הספנואיד, סינוסים ספנואידים או חזיתיים;
• T4b - גידול פולש לאחד מהמבנים הבאים: קודקוד ארובת המוח, הדורה מאטר, המוח, גומת הגולגולת האמצעית, עצבי גולגולת (מלבד הענף העליונה של עצב הטריגמינל), האף והלוע, המוח הקטן.

N - בלוטות לימפה אזוריות:

• Nx - נתונים לא מספיקים להערכת בלוטות לימפה אזוריות;
• N0 - אין סימנים של נגעים גרורתיים בבלוטות הלימפה;
• N1 - גרורות בבלוטה לימפה אחת בצד הפגוע עד 3.0 ס"מ בממד הגדול ביותר;
• N2 - גרורות בבלוטה לימפה אחת בצד הפגוע עד 6.0 ס"מ בגודל הגדול ביותר, או גרורות במספר בלוטות לימפה בצד הפגוע עד 6.0 ס"מ בגודל הגדול ביותר, או גרורות בבלוטות הלימפה של הצוואר משני הצדדים או בצד הנגדי עד 6.0 ס"מ בגודל הגדול ביותר;
• N2a - גרורות בבלוטה לימפה אחת בצד הפגוע עד 6.0 ס"מ:
• N2b - גרורות במספר בלוטות לימפה בצד הפגוע עד 6.0 ס"מ;
• N2c - גרורות בבלוטות הלימפה של הצוואר משני הצדדים או בצד הנגדי עד 6.0 ס"מ בממד הגדול ביותר;
• N3 - גרורות בבלוטות הלימפה בגודל הגדול ביותר של יותר מ-6.0 ס"מ.

הערה: בלוטות הלימפה בקו האמצע נחשבות לבלוטות בצד הפגוע.

M - גרורות מרוחקות:

• Mx - נתונים לא מספיקים לקביעת גרורות מרוחקות;
• M0 - אין סימנים של גרורות מרוחקות;
• M1 - יש גרורות מרוחקות.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אבחון סרטן חלל האף והסינוסים הפאראנסליים

כיום, אין ספק בצורך באבחון מקיף של גידולים ממאירים של חלל האף והסינוסים הפאראנזליים באמצעות, בנוסף לבדיקה שגרתית, סיבים אופטיים, CT ו-MRI, כמו גם שיטות מודרניות אחרות.

בדיקת החולים צריכה להתחיל במחקר מעמיק של נתונים אנמנסטיים, המאפשר להבהיר את אופי תלונות החולים, את עיתוי ורצף הופעת תסמיני המחלה. לאחר מכן יש להמשיך לבדיקה ומישוש של שלד הפנים והצוואר. מבוצעת רינוסקופיה קדמית ואחורית, לעיתים בדיקה דיגיטלית של האף והלוע.

בשלב זה, פיברוסקופיה מבוצעת הן דרך מעברי האף הקדמיים והן דרך האף והלוע. פיברוסקופ גמיש עם מערכת אופטית מורכבת מאפשר מחקר הגדלה מפורט של כל חלקי האיברים שצוינו, הערכת אופי הנגע הגידולי ומצב הרקמות הסובבות. גודלו הקטן של המכשיר והשליטה מרחוק בקצה הדיסטלי של הפיברוסקופ מאפשרים לא רק בדיקת כל חלקי חלל האף והסינוסים הפאראנזליים, אלא גם לקיחת חומר ממוקד לבדיקה ציטולוגית והיסטולוגית. מאפייני העיצוב של המכשיר מאפשרים שימוש בהקלטת וידאו צבעונית, כמו גם צילום וסרטון, דבר שחשוב להשגת תיעוד אובייקטיבי. ניתן לבצע ביופסיה של הגידול באמצעות פיברוסקופ. תכולת המידע של שיטת הפיברוסקופיה היא 93%.

טומוגרפיה ממוחשבת, המבוססת על עקרון יצירת תמונת רנטגן של איברים ורקמות באמצעות מחשב, מאפשרת קביעה מדויקת יותר של מיקום הגידול, גודלו, דפוס הגדילה, מצב הרקמות הסובבות אותו וגבולות ההרס שלו. מבחינת משמעות, שיטת מחקר זו שווה ערך לגילוי קרני הרנטגן, כפי שמעיד הענקת פרס נובל בשנת 1979 ליוצריה AM Cormak (ארה"ב) ו-GH Haunsfield (אנגליה). שיטה זו מבוססת על קבלת חתך צירי דק בדומה ל"חתכי פירוגוב" של איברי הגוף ורקמות הגוף כאשר קרן רנטגן בצורת מניפה עוברת דרכו. בבדיקת חלל האף והסינוסים הפאראנסליים, הטומוגרפיה מתחילה בגובה בסיס הגולגולת.

CT לגידולים הממוקמים בסינוסים הפאראנזליים ובחלל האף. מאפשר לקבוע במדויק את מיקום וגודל הגידול, את מידת הפלישה לרקמות הסובבות, הנגישות לשיטות בדיקה אינסטרומנטליות אחרות. זה נותן תמונה ברורה של הקשר של הגידול עם הסינוס המקסילרי, הלבירינת האתמואידית, הסינוס הספנואידי, הסינוס הפטריגופלטינית והפוסות התת-זמניות, לזהות הרס של כנפי עצם הספנואיד ודפנות ארובת העין וצמיחת הגידול לחלל הגולגולת. נתוני ה-CT משמשים גם להערכת יעילות הטיפול.

דימות תהודה מגנטית.

השיטה מבוססת על האפשרות להקליט אותות בתדרים שונים הבוקעים מגרעין המימן בתגובה לפעולת פולסי גלי רדיו בשדה מגנטי. זה מספק אות תהודה מגנטית חזק מספיק המתאים להדמיה. קבלת תמונה רב-מישורית מספקת אוריינטציה מרחבית טובה יותר ובהירות רבה יותר מאשר ב-CT.

MRI יעיל בגילוי גידולים, במיוחד רקמות רכות, ומאפשר להעריך את מצבן של רקמות סמוכות.

אימות מורפולוגי של הגידול תופס מקום משמעותי מאוד, שכן ללא אבחון מדויק אי אפשר לבחור שיטת טיפול הולמת.

[ 8 ], [ 9 ]

טיפול בסרטן חלל האף והסינוסים הפאראנסליים

שיטות הטיפול בגידולים ממאירים של חלל האף והסינוסים הפאראנסליים, כמו גם האינדיקציות עבורם, עברו שינויים משמעותיים בשנים האחרונות. הסרה כירורגית של גידולים, שהחלה לשמש כסוג טיפול נפרד לפני יותר מ-100 שנה, נותנת תוצאות משביעות רצון רק עם נגעים מוגבלים. בתהליכים נפוצים, תוצאות הטיפול הכירורגי אינן משביעות רצון, ושיעור ההישרדות אינו עולה על 10-15%. הכנסת טיפול בקרינה באמצעות מתקני גמא מרוחקים לפועל שיפרה את התוצאות במידה מסוימת, והגדילה את שיעור ההישרדות ל-20-25%. עם זאת, טיפול בקרינה כשיטת טיפול עצמאית התברר כלא יעיל, ושיעור ההישרדות של חמש שנים כאשר נעשה בו שימוש אינו עולה על 18%.

כיום, שיטת הטיפול המשולבת מקובלת בדרך כלל.

בשלב הראשון, מבוצע טיפול קרינתי טרום ניתוחי. עבור גידולים ממאירים של הסינוסים העליונים, משתמשים בדרך כלל בשדות קדמיים ושדות חיצוניים-צדדיים. הקרנות מתבצעות מדי יום 5 פעמים בשבוע עם מינון יחיד של 2 Gy. המינון הכולל משני השדות הוא 40-45 Gy. יש להדגיש מיד כי הגדלת המינון הטרום ניתוחי ל-55-60 Gy מאפשרת להגדיל את שיעור ההישרדות לחמש שנים ב-15-20%.

בשנים האחרונות, כימותרפיה משמשת בשילוב עם טיפולי קרינה לפני הניתוח, תוך שימוש בתרופות פלטינה ופלואורורציל. משטרי הטיפול התרופתי משתנים מאוד, אך עבור קרצינומות של תאי קשקש של הראש והצוואר, ובפרט, גידולי סינוסים פאראנזליים, נעשה שימוש בשיטות הבאות:

• ימים 1, 2, 3 - פלואורואורציל בקצב של 500 מ"ג/מ"ר ^של שטח גוף, 500 מ"ג תוך ורידי, באמצעות זרם סילון;
• יום 4 - תכשירי פלטינה בקצב של 100 מ"ג/מ"ר משטח ^הגוף דרך הווריד, בטפטוף במשך שעתיים עם עומס מים של תמיסת נתרן כלורי 0.9%.

להקלה על בחילות והקאות, משתמשים בתרופות נוגדות בחילות, כגון: אונדנסטרון, גרניסטרון, טרופיסטרון.

לפיכך, מתבצעים שני קורסים של כימותרפיה במרווח של 3 שבועות ומיד לאחר הקורס השני מתחיל טיפול בקרינה.

כדי להגביר את הטיפול בקרינה במהלך יישומו, משתמשים בפלטינה לפי התוכנית הבאה: ציספלטין 100 מ"ג/מ"ר ^{תוך ורידי} כל שבוע, בטפטוף לפי השיטה הסטנדרטית.

הניתוח מתבצע 3 שבועות לאחר סיום טיפולי הקרנות או כימותרפיה.

במקרה של סרטן באף, במקרה של תהליך מוגבל הממוקם באזור תחתית האף ומחיצת האף, ניתן להשתמש בגישה תוך-אורלית עם דיסקציה של הקרום הרירי של החלקים הקדמיים של הפרוזדור של הפה בין הפרה-מולרים (שיטת רוז'ה).

הרקמות הרכות מופרדות כלפי מעלה מהקצה התחתון של הסינוס הפיריפורמי והקרום הרירי של חלל האף מנותק. החלק הסחוסי של מחיצת האף מנותק, מה שמאפשר להזיז את האף החיצוני ואת השפה העליונה כלפי מעלה ולחשוף את תחתית חלל האף. בגישה זו, ניתן לכרות באופן נרחב את הגידול של תחתית חלל האף ומחיצת האף בתוך רקמות בריאות.

כאשר הגידול ממוקם בחלקים התחתונים של הדופן הצידית של חלל האף, הגישה הנוחה ביותר היא גישת דנקר החיצונית. חתך עורי מתבצע לאורך המשטח הצידי של האף מגובה פינת העין, עוטף את כנף האף, בדרך כלל עם דיסקציה של השפה העליונה. חתך של הקרום הרירי מתבצע לאורך קפל המעבר של הפרוזדור של חלל הפה בצד הפגוע, יוצא מעט מעבר לקו האמצע ומפריד בין הרקמות הרכות לגובה הקצה התחתון של ארובת העין. במקרה זה, הדופן הקדמית של הלסת העליונה וקצה הפתח הפיריפורמי נחשפים לכל אורכם. הדפנות הקדמיות והאמצעיות של הסינוס המקסילרי מוסרות עם כריתה של טורבינות האף התחתונות, ואם יש צורך בכך, גם האמצעיות. היקף הניתוח בחלל האף תלוי בשכיחות הגידול.

במקרה של סרטן תאי הלבירינת האתמואידלית, נעשה שימוש בשיטת מור. חתכים את רקמת הפנים לאורך הקצה המדיאלי של ארובת העין, מזיזים את שיפוע האף עם גבול הכנף והחלק הסחוסי הצידה. לאחר מכן מסירים את הזיז הקדמי של הלסת העליונה, את הדמעות וחלק מעצמות האף. נכרתים תאי הלבירינת האתמואידלית ומבצעים ניתוח לתיקון הסינוס הספנואידי. במידת הצורך, כאשר יש צורך להרחיב את היקף הניתוח, ניתן להשתמש בגישה זו לכריתת הדופן הצידית של חלל האף, פתיחת הסינוס העליונה וגם לתיקון הסינוס הקדמי.

סינוס מקסימלי.

מאחר שגידולים ממאירים בלוקליזציה זו מהווים 75-80% מכלל הגידולים בחלל האף ומהלך המחלה בשלבים הראשונים הוא אסימפטומטי, היקף הניתוח הוא בעל אופי מורחב-משולב וניתן להסיר את כל הגידולים באזור זה.

חתך העור נעשה מהפינה הפנימית של העין לאורך שיפוע האף, לאחר מכן חותכים את כנף האף וממשיכים דרך השפה העליונה לאורך פילטרום. במקרה של אקסנטרציה סימולטנית של ארובת העין, החתך שצוין משלים עליון לאורך קו הגבות.

כריתה חשמלית של הלסת מתבצעת בשיטת קרישה דו-קוטבית מדורגת של הגידול ולאחר מכן הסרת רקמה באמצעות צבת ולולאה חשמלית. לאחר השלמת הניתוח, משטח הפצע עובר קרישה באמצעות אלקטרודה חד-אקטיבית. לצורך קרישה אחידה של מבני העצם של הלסת העליונה בין שני חתכים חשמליים, יש לבצע זאת באמצעות מפיות גזה קטנות בגודל 1x1 ס"מ, לחות בתמיסת נתרן כלורי 0.9%. אם לא נעשה זאת, מתרחשת רק חריכה שטחית של הרקמות.

במהלך תהליך האלקטרוכריזציה, כדי למנוע התחממות יתר, יש צורך לזרוק מעת לעת מפיות ספוגות בתמיסת נתרן כלורי קרה של 0.9% על הרקמות הקרושות.

חלל הניתוח ממולא בפד גזה עם כמות קטנה של יודופורם. הפגם של החיך הקשה והזיז האלוואולרי מכוסה בלוח מגן, המיוצר מראש תוך התחשבות בנפח ההתערבות הכירורגית. תפרים מוחלים על העור באמצעות מחט טראומטית עם חוט פוליאמיד. וברוב המקרים, אין להחיל תחבושת על הפנים. לאחר טיפול בתמיסה של 1% של ירוק מבריק, קו התפר נשאר פתוח.

במקרה של גרורות אזוריות, הן מוסרות באמצעות כריתה פאשיאלית של רקמת הצוואר או ניתוח קרייל.

יש לשקם את תפקודי הלעיסה, הבליעה, הפוגם בפוגם קוסמטי הנוצרים לאחר ניתוח בנפח כזה. על מנת לתקן הפרעות קוסמטיות, נעשה שימוש בטכניקת תותבות לסת מורכבת בת שלושה שלבים. מותקנת פלטת מגן על שדה הניתוח. 2-3 שבועות לאחר הניתוח מותקנת תותבת מעצבת, 2-3 חודשים לאחר מכן - תותבת סופית עם סתום, המונעת מרקמות רכות של האזור התת-אורביטלי והלחי לשקוע. תותבות מדורגות יחד עם שיעורים עם קלינאי תקשורת מפחיתות משמעותית את הפגמים בתפקוד ובפונציה.

פרוגנוזה לסרטן חלל האף והסינוסים הפאראנסליים

בסרטן חלל האף והסינוסים הפאראנסליים, הפרוגנוזה אינה טובה. יחד עם זאת, שיטה משולבת עם טיפול כימותרפי לפני הניתוח וכריתה חשמלית של רקמות באזור זה במהלך טיפול כירורגי מאפשרת ריפוי של חמש שנים ב-77.5% מהמקרים. בכריתה "דמית", גם במקרה של טיפול משולב, הריפוי של 5 שנים אינו עולה על 25-30%.