סרטן כליות - תסמינים ואבחון

תסמינים של סרטן כליות

תסמינים קליניים של סרטן כליות מגוונים. שלישיית התסמינים - דם בשתן, נפיחות וכאב - מופיעה בשלב מתקדם של המחלה. לעתים קרובות הרבה יותר, המחלה היא אסימפטומטית ומאובחנת במקרה כאשר המטופל מבקר רופא מסיבה אחרת או במהלך בדיקה רפואית, לעיתים היא מתבטאת בתסמין אחד או שניים מהשלישייה.

אחד התסמינים הנפוצים ביותר של סרטן כליות הוא המטוריה מלאה. תסמין זה מופיע ב-60-88% מהחולים. מנגנון ההמטוריה בגידולי כליות לא הובהר במלואו. הדעה הרווחת ביותר היא שהמטוריה עזה היא תוצאה של הרס כלי הדם על ידי הגידול. והופעת ההמטוריה בסרטן כליות שאינו מתקשר עם האגן מוסברת על ידי הפרעה בהמודינמיקה בכליה.

להמטוריה בגידולים יש מספר מאפיינים ספציפיים. היא תמיד מוחלטת, מופיעה בפתאומיות, לעתים קרובות בעיצומה של בריאות מלאה או על רקע כאב פחות או יותר עז באזור הכליה. לעיתים, לאחר המטוריה, מתפתח התקף אופייני של כאבי בטן כלייתיים, אשר חולפים לאחר יציאת קרישי דם. הופעת כאב חריף לאחר המטוריה עזה אופיינית לגידולי כליה. במחלות אחרות, המלוות גם בהמטוריה (מחלת אבנים בכליות, נפרופטוזיס, הידרונפרוזיס), הכאב בדרך כלל קודם להמטוריה. בנוסף, דימום במחלות אלו הוא לעיתים רחוקות עוצמתי ובדרך כלל אינו מלווה ביציאת קרישי דם.

המטוריה עשויה להופיע במהלך מתן שתן אחד או להימשך מספר שעות או ימים ואז להיעלם לפתע. הדימום הבא עשוי להתרחש בעוד מספר ימים, או לפעמים בעוד מספר חודשים או אפילו שנים.

התקופות בין המטוריה חוזרת ונשנית נוטות להיות קצרות יותר. מכיוון שהמטוריה בסרטן הכליה היא לרוב שפעת, היא מלווה לעיתים קרובות במעבר קרישי דם בשתן. לעתים קרובות למדי, המטוריה היא התסמין היחיד שאינו מלווה בכאב או בדיסוריה, אלא אם כן האחרונה נגרמת מהצטברות קרישי דם בשלפוחית השתן. עצירת שתן חריפה עלולה להתפתח עקב טמפונדה של שלפוחית השתן על ידי קרישי דם, אשר מסולקים לאחר מעבר ספונטני או פינוי של הקרישים.

לפיכך, המאפיינים האופייניים להמטוריה בסרטן הכליות הם הופעה פתאומית, שפע של המחלה, נוכחות קרישי דם, אופי לסירוגין, ולעתים קרובות מהלך ללא כאבים.

כאב הוא התסמין השני בשכיחותו של סרטן כליות. על פי מחברים שונים, תסמין הכאב מופיע ב-50% מהחולים. הכאב יכול להיות עמום וחד, קבוע והתקפי. כאב עמום יכול להיות תוצאה של מתיחה או גדילה פנימה של הקפסולה הסיבית של הכליה, העשירה בקצות עצבים, לחץ של בלוטת הגידול הגדלה על איברים שכנים, גזעי עצבים או שורשי מותניים. כאב עמום יכול להיגרם גם מתזוזה ומתח של כלי הדם של גבעול הכליה.

כאב חריף עלול להופיע כתוצאה מעלייה פתאומית בלחץ התוך-כליתי עקב חסימה של אגן הכליה או השופכן על ידי קרישי דם. דימומים לתוך פרנכימה הכלייתית או רקמת הגידול עלולים גם הם להיות הגורם לכאב חריף.

התסמין השלישי של סרטן כליות הוא גידול מוחשי. תסמין זה נדיר כיום, בשל העובדה שסרטני כליות קטנים מאובחנים באמצעות אולטרסאונד. יש לציין שלא תמיד ניתן לקבוע את הגידול באמצעות מישוש. הפחות נגישים לגידולי מישוש הם הקוטב העליון של הכליה, שבו לעתים קרובות ניתן למשש את הקוטב התחתון הלא משתנה כתוצאה מתזוזה כלפי מטה של הכליה.

אין הקבלה בין גודל סרטן הכליה לשלב התהליך. ייתכנו גרורות מרוחקות בקוטר של בלוטת הגידול הראשונית שלא יעלה על 2-3 ס"מ.

סרטן הכליות מלווה לעיתים קרובות בתסמינים שאינם בעלי אופי "אורולוגי", אלו הם תסמינים פארא-נאופלסטיים. הם יכולים להקדים את הסימנים הקלאסיים של סרטן הכליות במספר חודשים, ולפעמים שנים.

מבין תסמינים אלה, חום תופס את המקום המוביל אם הוא התסמין היחיד של המחלה. עלייה בטמפרטורת הגוף בגידולי כליות ניתן לראות הן בשלבים הראשוניים והן בשלבים מתקדמים של המחלה. בנוכחות תהליכים נמקיים ודלקתיים בגידול, ניתן להסביר את העלייה בטמפרטורה על ידי ספיגת תוצרי ריקבון של סרטן הכליות וכו'. בשלבים הראשוניים, טמפרטורה גבוהה היא תוצאה של שכרות או תוצאה של תגובה פירוגנית לחלבון זר.

אופי החום בסרטן הכליות משתנה, אך לרוב הוא קבוע או לסירוגין. בקשר לטמפרטורה כזו, בדרך כלל מחפשים את המטופל אחר מוקד מוגלתי, עוברים בדיקות רבות וטיפול אנטיבקטריאלי. ורק כאשר מופיעים המטוריה או תסמינים אחרים של סרטן הכליות על רקע חום ממושך, המטופל מופנה לאורולוג.

התסמין השכיח ביותר המלווה חום בגידולי כליה הוא עלייה ברמת שקיעת הדם (ESR). ייתכן שזהו הסימן היחיד לגידול בכליה, ולכן המטופלים נדרשים גם הם לעבור בדיקה אורולוגית.

אחת הביטויים הייחודיים מאוד של תהליך הגידול בכליה היא פוליציטמיה כלייתית - אריתרוציטוזה משנית. לרוב, הגורם לאריתרוציטוזה הוא סרטן תאים צלולים.

אריתרוציטוזיס משנית מתוארת לא רק בגידולים ממאירים אלא גם בגידולים שפירים וציסטות בכליות, הידרונפרוזיס והיצרות עורק הכליה. הסיבה לעלייה בכמות ההמוגלובין והאריתרוציטים במחלות כליות היא גירוי ריאקטיבי ותפקודי של האריתרופויאזיס. ידוע כי אריתרוציטוזיס מתפתחת עקב ייצור מוגבר של אריתרופויאטין על ידי גידול או פרנכימה של הכליה.

היעלמות מתמשכת של אריתרוציטוזה לאחר הסרת סרטן הכליה היא סימן פרוגנוסטי חיובי. יחד עם זאת, חידוש סימפטום זה מצביע על הישנות או גרורות של הגידול.

סרטן כליות עשוי להיות מלווה ביתר לחץ דם עורקי, על פי א. יה. פיטל (1966), ב-15-20% מהמקרים. מנגנון יתר לחץ הדם בגידולי כליה נותר לא ברור. חלק מהמחברים מייחסים חשיבות להפרעות אנדוקריניות במקור יתר לחץ הדם, אחרים - להשפעת שינויים טרשתיים בכלי הדם, למיקום הגידול ליד הילום הכליה, ומצביעים על האפשרות שהגידול מייצר חומר מדכא כלי דם, כפי שמעידה נורמליזציה של הלחץ לאחר הסרת הגידול.

סרטן הכליה מלווה לעיתים בהיפרקלצמיה, שעשויה להיות התסמין היחיד של המחלה, נעלמת לאחר כריתת כליה רדיקלית ועשויה להופיע שוב עם גרורות או הישנות הגידול.

מחקרים אימונולוגיים של רקמת גידול מחולים עם אדנוקרצינומה של הכליה והיפרקלצמיה מצאו חומרים בתוך הגידול שאינם שונים מבחינה אנטיגנית מהורמון פאראתירואיד. סרטן כליות המלווה בהיפרקלצמיה מתקדם במהירות וככלל, יש לו פרוגנוזה גרועה.

לעיתים התסמין הראשון של סרטן כליות הוא גרורות מרוחקות (בריאה, בעצמות, במוח וכו'). יש לציין כי לרוב גרורות, כביטויים קליניים ראשונים של המחלה, ממוקמות במערכת השלד ובריאות.

לעיתים, גידול בכליה מתבטא תחילה בגרורות "לא אופייניות" לאיברים כמו בלוטת החלב, דופן שלפוחית השתן, דופן השופכן, הגרון, בלוטת התריס, תעלת השמיעה החיצונית, שריר הלב, עצם המצחית, דופן הנרתיק וכו'.

אחד התסמינים החשובים של גידולי כליה הוא דליות. בסרטן הכליה הוא עלול להיגרם מהסיבות הבאות: דחיסה או פלישה של וריד הכליה על ידי הגידול; דחיסה של הווריד הנבוב התחתון או ישירות של אחד מורידי האשך על ידי הגידול או בלוטות גרורתיות; טרומבוז של הווריד הנבוב התחתון; כיפוף של וריד הכליה כתוצאה מתזוזת הכליה כלפי מטה; פקקת גידול בווריד הכליה. בתנאים אלה, הלחץ בווריד הכליה או הנבוב התחתון עולה, וזרימה חוץ-גופית וורידית מתרחשת לאורך וריד האשך של הצד המתאים עם התפתחות דליות של חבל הזרע.

שכיחות דליות בגידולים בכליות משתנה. בדרך כלל מדובר בתסמין מאוחר במהלך הקליני של המחלה.

סימנים נוספים המצביעים על זרימה ורידית לקויה כוללים תסמינים הנובעים מתרומבוז חריף וכרוני של הווריד הנבוב התחתון. תרומבוז גידולי מתפתח כתוצאה מצמיחת הגידול לווריד הכליה ולווריד הנבוב התחתון, משם הוא יכול לפעמים להגיע ללב.

בדיקה היסטולוגית של תרומבי שנלקחו מוורידי הכליה או הווריד הנבוב התחתון מצביעה על כך שבנוסף לתאי הגידול, התרומבוס מכיל קרישי דם.

פקקת חריפה של הווריד הנבוב התחתון היא תופעה נדירה, המאופיינת בהופעה אלימה עם הידרדרות חדה במצבו הכללי של המטופל. במקרה זה, נצפית הפרעה חמורה ופתאומית במחזור הדם בגפיים התחתונות, באיברי הבטן ובאגן. אם הפקקת נפוצה, מתרחשת תפקוד לקוי חמור של הכליות ובלוטת יותרת הכליה. חסימה של הוורידים של שתי הכליות מובילה לאנוריה ולמוות מהיר. אם הפקקת מתפתחת בהדרגה, הזרימה הוורידית מתחילה להתאושש דרך מעבר ורידי והמטופל סובל פחות.

במקרה של טרומבוז חלקי של הווריד הנבוב התחתון, התסמינים עולים באיטיות ובהדרגה. בצקת בגפיים התחתונות היא סימן חשוב לכך שהווריד הנבוב התחתון נפוח על ידי גוש גידול וניתנות הפעולה של סרטן הכליה מוטלת בספק.

התסמין האופייני ביותר לפקקת כרונית של הווריד הנבוב התחתון הוא נפיחות בגפיים התחתונות, העולה ככל שהתהליך מתפשט כלפי מעלה, מלפנים - לגובה דופן הבטן עד הטבור, מאחור - לאזור המותני, לפעמים עד בסיס החזה. לעתים קרובות הנפיחות מתפשטת לאיברי המין.

לעיתים סרטן הכליה מתבטא בתמונה קלינית של בטן חריפה, המתרחשת עקב דימום חריף במהלך קרע של ורידים מורחבים בחדות של הרקמה הפרירנרלית או דימום מסיבי לתוך רקמת הגידול. אם שלמות הקפסולה הסיבית נפגעת, הדם זורם לתוך הרקמה הפרירנרלית ויוצר המטומה פרירנרלית נרחבת.

מצבם הכללי של החולים נשאר לעיתים קרובות משביע רצון במשך זמן רב ולעתים קרובות אינו תואם את חומרת המחלה הבסיסית. תסמינים כגון חולשה כללית, אובדן תיאבון, קכקסיה הם בדרך כלל סימנים לתהליך נרחב.

אבחון סרטן הכליה

אבחון גידולים בדרכי השתן העליונות הוא קשה למדי, דבר הנובע, מצד אחד, מנדירות המחלה וערנות אונקולוגית לא מספקת של הרופאים, ומצד שני, מהעובדה שהביטויים הקליניים והמעבדתיים של סרטן הכליות דומים לאלה של מחלות אורולוגיות ואונקולוגיות אחרות.

שיפורים בשיטות האבחון הובילו כעת לכך שסרטן הכליה שזוהה הוא קטן בגודלו ומוגבל בתוך האיבר, ולכן הוא אינו מתגלה באמצעות שיטות בדיקה גופנית.

בדיקת אולטרסאונד (US) ממלאת כיום תפקיד מוביל בזיהוי תהליך הגידול בכליה. השיטה אינפורמטיבית מאוד, אינה דורשת הכנה מוקדמת ובטוחה.

בנוכחות גידול, קווי המתאר של הכליה מעוותים, ומופיעים אותות הד מרובים בתוך הגידול. שימוש בחיישן דופלר מאפשר לנו לקבוע היפר-וסקולריזציה, האופיינית יותר לסרטן הכליה. לבדיקת אולטרסאונד חשיבות רבה באבחנה המבדלת של תהליך הגידול משינויים פתולוגיים אחרים בכליה. באמצעות סריקת אולטרסאונד, אנו קובעים את מצב אזורי הגרורות האזוריים.

טומוגרפיה ממוחשבת באמצעות קרני רנטגן (XCT) היא שיטת האבחון העיקרית לסרטן כליה. סרטן כליה מוגדר כצומת שמעוות את קליפת הכליה וחללה או מתפשט מעבר לאיבר. דיוק השיטה הוא 95%. בעזרת XCT ניתן לקבוע את התפשטות תהליך הגידול לכלי הדם הסובבים.

להדמיית תהודה מגנטית (MRI) חשיבות רבה באבחון של גושי כליה. היא מיועדת לחולים עם תפקוד כלייתי לקוי חמור, תגובות אלרגיות לתמיסות ניגוד המכילות יוד, והתוויות נגד לקרינה מייננת. היתרון של MRI הוא היכולת לאבחן פקקת גידול ולקבוע את הגבול העליון שלו.

התוויות נגד ל-MRI כוללות קלסטרופוביה, נוכחות של תותבות מתכת, סיכות מתכת כירורגיות. מגבלה נוספת היא העלות הגבוהה של השיטה.

טומוגרפיה ממוחשבת רב-ספירלית (MSCT) מאפשרת להעריך לא רק את שכיחות תהליך הגידול, אלא גם את אגן הכליה וכלי הדם.

אנגיוגרפיה מבוצעת כיום רק במקרים בהם נדרש מידע מדויק על מספר עורקי הכליה, ארכיטקטורת כלי הדם של הכליה, וגם כאשר קיים חשד למעורבות של כלי הדם העיקריים.

אורוגרפיה של מערכת ההפרשה מאפשרת להבהיר את המאפיינים התפקודיים והמורפולוגיים של הכליה שנפגעה מהגידול, כמו גם את מצב הכליה הנגדית. שיטה זו מאפשרת לחשוד בתהליך נפחי בכליה, מבלי לפתור את בעיית השלבים, ולכן היא נמצאת בשימוש לעתים רחוקות כיום.

האלגוריתם לבדיקת חולים השתנה: לאחר גילוי גידול באמצעות אולטרסאונד, מבוצעת MSCT, מה שמבטל את הצורך באורוגרפיה הפרשה ובבדיקה וסקולרית מורכבת. גם MSCT וגם MRI מאפשרים לשפוט את נוכחותו והיקף של פקקת ורידי בגידול, ו-MRI עם דיכוי אות מהפרנפריום - על פלישת הקפסולה הסיבית של הכליה, מה שמקל על אבחון דיפרנציאלי של שלבי T1a, b ו-T3a של המחלה.

למרות הפוטנציאל העצום של טומוגרפיה, במקרים מסוימים (חשד למבנה גידול שפיר, שיוך לא ברור לאיברים, רקע אינטרוולנטי חמור וכו') יש צורך לקבוע את המבנה המורפולוגי של הגידול לפני הניתוח. ניתן לעשות זאת רק באמצעות ביופסיה, שתכולת המידע שלה מגיעה ל-90%. פעילות טלומראז נקבעה כמגדילה את תכולת המידע של הביופסיה. אנזים הטלומראז הוא קומפלקס ריבונוקלאופרוטאין המסנתז את רצפי ה-DNA הסופיים של טלומרים. טלומרים מגנים על קצות הכרומוזומים מפני הרס אנזימטי, מונעים מהכרומוזומים להתמזג זה עם זה, והם נחוצים להכפלת החומר הגנטי במהלך חלוקת התאים. פעילות אנזים גבוהה נצפית בתאי נבט, גזע ומין אנושיים, כמו גם במקרופאגים ולויקוציטים. פעילות טלומראז נעדרת ברוב התאים הסומטיים, אם כי מידע על אנזים זה מקודד ב-DNA של כל התאים. במהלך תהליך הטרנספורמציה של תאים ממאירים, טלומראז מופעל, המספק לתא הממאיר את היכולת להתחלק ללא הגבלה. רוב הגידולים הממאירים מאופיינים בפעילות טלומראז גבוהה. סרטן הכליות אינו יוצא מן הכלל.

ניתן להשתמש בלפרוסקופיה לביופסיה של סרטן הכליה. ישנם מחקרים רבים המאשרים את הערך האבחוני הגבוה של ביופסיה של כליה לגידולים. הדמיה של האיבר אפשרית לא רק באמצעות סריקת אולטרסאונד, אלא גם באמצעות גישה לפרוסקופית ורטרופריטונאוסקופית. מתבצעת הדמיה לפרוסקופית טרנספריטונלית של הגידול ותוכן הגידול נשאב לבדיקה ציטולוגית.

פרמטרי המעבדה החשובים ביותר שיש לקבוע בחולים עם סרטן כליות הם: המוגלובין ו-ESR, המשמשים כגורמים פרוגנוסטיים, קריאטינין, המאפשר להעריך את המצב התפקודי של הכליות, פוספטאז אלקליין, שעלייה בו עשויה להצביע על נוכחות גרורות לכבד ולעצמות, וסידן בסרום כדי לשלול היפרקלצמיה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]