טיפולים כירורגיים לכאב

ניתן לחלק שיטות כירורגיות לטיפול בתסמונות כאב לשלוש קבוצות:

• אֲנָטוֹמִי;
• הַרסָנִי;
• שיטות נוירומודולציה

ניתוחים אנטומיים מיוצגים על ידי דקומפרסיה, טרנספוזיציה ונוירוליזה. אם יש צורך בכך, הם מבוצעים לעתים קרובות בשלב הראשון של הטיפול הכירורגי ובמקרים רבים מכוונים פתוגנית. ידוע היטב שהתוצאה התפקודית המלאה ביותר של טיפול כירורגי בנוירלגיה טריגמינלית מושגת על ידי דקומפרסיה מיקרווסקולרית של שורש עצב הטריגמינול. במקרה זה, ניתוח זה הוא היחיד המוצדק פתוגנית ולעתים קרובות מאפשר לבטל לחלוטין את תסמונת הכאב. ניתוחים אנטומיים מצאו שימוש נרחב בטיפול כירורגי בתסמונות מנהרה. ניתוחים "אנטומיים" כמו מנינגורדיקולוזיס, כריתת למינקטומיה גישתית עם כריתת צלקות והידבקויות, ובמיוחד ניתוחים חוזרים מסוג זה, כמעט ולא היו בשימוש במדינות מפותחות בשנים האחרונות. הם נחשבים לא רק חסרי תועלת, אלא לעתים קרובות גורמים להיווצרות הידבקויות וצלקות חמורות אף יותר.

ניתוחים הרסניים הם התערבויות בחלקים שונים של מערכת העצבים ההיקפית והמרכזית, שמטרתן לחתוך או להרוס את מסלולי הרגישות לכאב ולהרוס את המבנים התופסים ומעבדים מידע מכאב בחוט השדרה ובמוח.

בעבר, האמינו כי חיתוך מסלולי הכאב או הרס המבנים התופסים אותו יכולים למנוע את התקדמות הכאב הפתולוגי. ניסיון רב שנים בשימוש בניתוחים הרסניים הראה כי למרות יעילותם הגבוהה למדי בתקופה המוקדמת, ברוב המקרים תסמונות כאב חוזרות. גם לאחר התערבויות רדיקליות שמטרתן להרוס ולחתוך את המסלולים הנוסיספטיביים של המוח וחוט השדרה, מתרחשת הישנות של תסמונת הכאב ב-60-90% מהמקרים. הרס מבני עצב כשלעצמו יכול להוביל להיווצרות GPUK, וחשוב מכך, תורם להתפשטות הפעילות הפתולוגית של נוירונים ל"קומות" גבוהות יותר של מערכת העצבים המרכזית, מה שבפועל מוביל להישנות של תסמונת הכאב בצורה חמורה יותר. בנוסף, ניתוחים הרסניים, בשל אי-הפיכותם, ב-30% מהמקרים גורמים לסיבוכים חמורים (שיתוק, שיתוק, תפקוד לקוי של איברי האגן, הפרשתזיה כואבת ואף תפקוד לקוי של תפקודים חיוניים).

כיום, במדינות מפותחות, ניתוחים הרסניים משמשים רק במספר מוגבל של חולים שכמעט נידונים לכאב כרוני קשה שאינם מגיבים לשיטות טיפול אחרות. יוצא מן הכלל לכלל זה הוא ניתוח DREZ. זהו חיתוך סלקטיבי של סיבי חישה באזור הכניסה של השורשים האחוריים לחוט השדרה. כיום, האינדיקציות לניתוחי DREZ מוגבלות למקרים של קרע פרה-גנגליוני של הגזעים הראשוניים של מקלעת הזרוע. יש להדגיש כי בחירה מדוקדקת של חולים לניתוח זה היא הכרחית, מכיוון ש"ריכוזיות" הכאב עם נוכחות סימנים בולטים של דיאפרנטציה הופכת את הפרוגנוזה של ניתוחים כאלה לשלילית ביותר.

נוירומודולציה - שיטות של פעולה חשמלית או מתווכת על מערכת העצבים ההיקפית ו/או המרכזית, אשר מווסתות את התגובות המוטוריות והחושיות של הגוף על ידי ארגון מחדש של מנגנוני הוויסות העצמי הלקויים של מערכת העצבים המרכזית. נוירומודולציה מחולקת לשתי שיטות עיקריות.

• נוירוסטימולציה - גירוי חשמלי (ES) של עצבים היקפיים, חוט השדרה והמוח;
• שיטה של מתן תרופות תוך-תכליתי במינון באמצעות משאבות ניתנות לתכנות (משמשת לעתים קרובות יותר עבור תסמונות כאב אונקולוגיות או כאשר נוירו-גירוי אינו יעיל).

בטיפול בתסמונות כאב לא אונקולוגיות, משתמשים לרוב בשיטות נוירוסטימולציה, אותן ניתן לחלק ל:

• גירוי חשמלי של חוט השדרה;
• גירוי חשמלי של עצבים היקפיים;
• גירוי חשמלי של מבנים עמוקים במוח;
• גירוי חשמלי של קליפת המוח המרכזית (המוטורית) של המוח.

השיטה הנפוצה ביותר מבין הנ"ל היא גירוי כרוני של חוט השדרה (CSCS). מנגנון הפעולה של CSCS:

1. חסימה אלקטרופיזיולוגית של הולכת דחפי כאב;
2. ייצור מתווכים אנטי-נוסיצפטיביים (GABA, סרוטונין, גליצין, נוראפינפרין וכו') וחיזוק ההשפעות היורדות של המערכת האנטי-נוסיצפטיווית;
3. הרחבת כלי דם היקפית עקב השפעות על מערכת העצבים הסימפתטית.

רוב המחברים מזהים את האינדיקציות העיקריות הבאות לגירוי עצבי:

• "תסמונת ניתוח גב כושל" (FBSS), המתורגמת כ"תסמונת ניתוח עמוד שדרה כושל", נקראת גם "תסמונת פוסטלמינקטומיה", "תסמונת ניתוח עמוד שדרה שחוק וכו'".
• כאב נוירופתי עקב נזק לעצב היקפי אחד או יותר (לאחר פציעות קלות ונזקים, ניתוחים, צביטה (דחיסה) של רקמות רכות או גזעי העצבים עצמם, וכן עקב הפרעות דלקתיות ומטבוליות (פולינוירופתיה));
• תסמונת כאב אזורית מורכבת (CRPS) מסוגים I ו-II;
• נוירלגיה פוסט-הרפטית;
• כאב בגדם לאחר קטיעה;
• תסמונות כאב לאחר ניתוח - לאחר ניתוח בית חזה, לאחר כריתת שד, לאחר לפרוטומיה (למעט FBSS ולאחר קטיעה);
• כאבים בגפיים הקשורים לפגיעה במחזור הדם ההיקפי (מחלת ריינו, דלקת אנדרטריות מחיקת, מחלת בורגר, תסמונת לריש ואחרות);
• תעוקת חזה (השתלת מערכת לגירוי כרוני מבטלת לא רק כאב, אלא גם את הגורם לו - עווית של כלי הדם הכליליים, ובהתאם, איסכמיה, שלעתים קרובות מהווה אלטרנטיבה לפעולות מעקפים);
• במקרה של כאבי אגן, שיטת HSSM פחות יעילה, אולם גירוי כרוני (של חוט השדרה או ענפי מקלעת הסקרל) הוא שלעתים קרובות מוכיח את עצמו כיעיל במקרים בהם שיטות שמרניות חסרות אונים, והתערבות כירורגית ישירה באיברי האגן אינה מצוינת;
• כאבי דיאפרנטציה בגפיים, למשל, עם נגעים פוסט-גנגליוניים במקלעת הזרוע או נגעים חלקיים בחוט השדרה. כאב עקב קרע פרה-גנגליוני של ענפי מקלעת הזרוע, בניגוד לנגעים פוסט-גנגליוניים, פחות נוטה לגירוי חשמלי של חוט השדרה. ניתוח DREZ נותר ניתוח יעיל במקרה זה. עם זאת, בהתחשב בחסרונות שתוארו לעיל של התערבויות הרסניות, מומלץ לבצע אותו במקרים של תוצאות לא מוצלחות של גירוי חשמלי כרוני. פיתוח נוסף של שיטות נוירוסטימולציה, ובפרט, הופעתה של שיטת הגירוי החשמלי הכרוני של קליפת המוח המרכזית, העלה ספק בשימוש בפעולות DREZ או בחוסר היעילות של HSSM.

כיום, גירוי חשמלי של קליפת המוח המוטורית יכול להיות אלטרנטיבה לא הרסנית לניתוחי DREZ. הקריטריונים העיקריים לבחירת מטופלים הם:

• חומרת תסמונת הכאב והשפעתה על איכות החיים (בסולם אנלוגי חזותי מ-5 נקודות ומעלה);
• חוסר יעילות של תרופות ושיטות טיפול שמרניות אחרות (יותר מ-3 חודשים);
• היעדר אינדיקציות להתערבות כירורגית ישירה (פעולות אנטומיות);
• תוצאות חיוביות של בדיקות גירוי חשמלי.

התוויות נגד העיקריות לנוירוסטימולציה הן הבאות:

• פתולוגיה סומטית חמורה במקביל;
• תלות בסמים בלתי ניתנת לריפוי;
• היסטוריה של ניסיונות התאבדות המלווים פתולוגיה נפשית חמורה;
• הפרעות נפשיות עם סימנים ברורים של סומטיזציה;
• מוגבלות שכלית של המטופל המונעת את השימוש במערכת לגירוי חשמלי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]