שיטות כירורגיות לטיפול בכאב

שיטות כירורגי של טיפול תסמונות כאב ניתן לחלק לשלוש קבוצות:

• אנטומי;
• הרסני;
• שיטות של נוירומודולציה

פעולות אנטומיות מיוצגות על ידי דקומפרסיה, טרנספוזיציה ו neurolisis. בנוכחות אינדיקציות הם מבוצעים לעתים קרובות יותר בשלב הראשון של טיפול כירורגי והם במקרים רבים מכוונת pathogenetically. זה ידוע היטב כי התוצאה הפונקציונלית המלאה ביותר של טיפול כירורגי של neurgia trigeminal מושגת על ידי לחץ דם כלי הדם של השורש העצב השדרה. פעולה זו היא במקרה זה רק pathogenetically הוכח ולעתים קרובות מאפשר לבטל לחלוטין את תסמונת הכאב.יישום רחב של פעולות אנטומיות נמצא בטיפול כירורגי של תסמונות המנהרה. פעולות "אנטומיות" כאלה כמנינגורדיקולוליזה, כריתות למינציה עם חריטות של צלקות והידבקות, פעולות חוזרות ונשנות במיוחד מסוג זה, לא היו בשימוש כמעט במדינות המפותחות של העולם בשנים האחרונות. הם נחשבים לא רק חסר תועלת, אבל לעתים קרובות לגרום להיווצרות של הידבקות גס יותר צלקות.

פעולות הרסניות הן התערבויות במחלקות שונות של מערכת העצבים ההיקפית והמרכזית, שמטרתן לחתוך או להרוס את הדרכים של רגישות כאב והרס של מבנים אשר תופסים וכאבי מידע בתהליך בחוט השדרה ובמוח.

בעבר, הוא האמין כי חיתוך המסלולים של רגישות כאב או קרע של מבנים תופסים זה יכול למנוע את הפתוגנזה של כאב. שנים רבות של ניסיון בשימוש בפעולות הרסניות הראו כי למרות היעילות הגבוהה שלהם בתקופה המוקדמת, ברוב המקרים, תסמונות כאב חוזרות. גם לאחר התערבויות קיצוניות שמטרתן להרוס ולחצות את המסלולים nociceptive של המוח וחוט השדרה, הישנות של תסמונת הכאב מתרחשת ב 60-90% מהמקרים. הרס של מבנים עצביים כשלעצמו יכול להוביל GPUV ההיווצרות, וחשוב יותר, תורם להתפשטות של פעילות פתולוגי של נוירונים "הרצפה" הגבוהה של מערכת העצבים המרכזית, אשר בפועל מובילה את ישנות כאב בצורה אכזרית יותר. בנוסף, המבצע הרסני בגלל ההפיכות שלהם 30% מהמקרים לגרום לסיבוכים קשים (paresis, שיתוק, הפרעות של אברי האגן. Paresthesia כואב ואפילו הפרות של פונקציות חיוניות).

נכון לעכשיו, במדינות המפותחות של העולם פעולות הרסניות משמשים רק עבור מספר מצומצם של חולים נחרץ כמעט עם צורות חמורות של כאב כרוני, כי לא ניתן לשלוט על ידי שיטות אחרות של השפעה. החריג לכלל זה הוא פעולת DREZ. זהו טרנזקציה סלקטיבית של סיבים רגישים באזור הכניסה של השורשים האחוריים לתוך חוט השדרה. נכון לעכשיו, אינדיקציות עבור פעולות DREZ מוגבלים במקרים של קריעה preganglionic של הגזעים העיקריים של מקלעת הברך. יש להדגיש את הצורך בבחירה זהירה של המטופלים למבצע זה, שכן "הריכוזיות" של הכאב עם נוכחות של סימנים מובהקים של deafferentation עושה את התחזית של פעולות כאלה מאוד שלילי.

Neuromodulation - שיטות של פעולה חשמלית או מתווך על מערכת העצבים ההיקפית ו / או המרכזית, אשר לווסת את המנוע ואת התגובות החושיות של הגוף על ידי ארגון מחדש של מנגנוני מופרדים של ויסות עצמי של מערכת העצבים המרכזית. נוירומודולציה מחולקת לשתי שיטות עיקריות

• Neurostimulation - גירוי חשמלי (ES) של עצבים היקפיים, חוט השדרה והמוח;
• שיטה של ניהול intrathecal של סמים, בעזרת משאבות לתכנות (המשמש לעתים קרובות תסמונות כאבי סרטן או ב neurostimulation יעיל).

בטיפול של תסמונות כאבים לא אונקולוגיות, שיטות נוירוסטימולציה משמשים לעתים קרובות יותר, אשר ניתן לחלק:

• גירוי חשמלי של חוט השדרה;
• גירוי חשמלי של עצבים היקפיים;
• גירוי חשמלי של מבנים עמוקים במוח;
• גירוי חשמלי של הקורטקס המרכזי (המוטורי) של המוח.

הנפוץ ביותר של השיטות המפורטות לעיל היא כרונית גירוי חוט השדרה (CCCM). מנגנון הפעולה של CCSS:

1. סגר אלקטרופיזיולוגי של דחפי כאב;
2. פיתוח של מתווכים של נוגדנים (GABA, סרוטונין, גליצין, נואדרנלין וכו ') ושיפור השפעות יורד של מערכת antinociceptive;
3. ווסודילציה פריפריאלית, בשל ההשפעה על מערכת העצבים הסימפתטית.

רוב המחברים מבחינים בין האינדיקציות העיקריות הבאות לנוירו-סטימולציה:

• נכשל בתסמונת הניתוח האחורי "(FBSS), אשר מתרגם כתסמונת של" פעולות כושלות בעמוד השדרה ", היא נקראת גם" תסמונת פוסט-אמינקטומיה "," תסמונת עמוד השדרה המופעל וכו '";
• כאב נוירופתי בנגעים של אחד או עצבים היקפיים מספר (לאחר פציעות קלות ולנזק, פעולות, הילכדות (דחיסה) רקמה רכה או שורשי העצבים עצמם, אלא גם בשל הפרעות דלקתיות מטבולית (polyneuropathy));
• תסמונת כאב אזורית מורכבת (CRPS) מסוג I ו- II;
• נוירלגיה פוסטגרביבית;
• לאחר קטיעה כאב גדם;
• תסמיני כאב לאחר ניתוח - פוסט-תוראקוטומיה, פוסט-פוסטומטית, פוסט-פרוטומית (למעט FBSS ופוסט-מוטציה);
• כאב בגפיים הקשורות במחזור היקפי לקוי (מחלת ריינו, מחלת דלקת המפרקים, מחלת בורגר, תסמונת לריש ועוד);
• אנגינה (השתלת מערכת לגירוי כרוני, פלאים לא רק את הכאב, אלא גם את הסיבה שלו - עווית של כלי הדם הכליליים ובהתאם איסכמיה, לעתים קרובות להיות חלופה פעולות shunting);
• כאבי אגן ב שיטת HSSM הם פחות יעילים, אבל זה הוא גירוי כרוני (חוט שדרה או סניפים של מקלעת העצה) הוא לעתים קרובות יעיל במקרים בם השיטות השמרניות אונים, וישיר התערבות כירורגית על אברי האגן אינה מוצגות;
• כאבים deafferentation בגפיים, למשל, עם התבוסה של סוג מקלעת pglus שלאחר המוות או נזק חלקי לחוט השדרה. כאב בשל הפרדה preganglionic של מקלעת הברך, בניגוד נגעים postganglionic, הוא הרבה יותר גרוע גירוי חשמלי של חוט השדרה. פעולה יעילה במקרה זה נשאר DREZ פעולה. עם זאת, בהתחשב בחסרונות שתוארו לעיל של התערבויות הרסניות, רצוי לבצע את זה במקרה של תוצאות מוצלחות של electrostimulation כרונית. פיתוח נוסף של שיטות של neurostimulation, בפרט, את הופעתה של שיטת גירוי חשמלי כרונית של קליפת המוח המרכזי של המוח גרמה לשימוש DREZ- פעולות או חוסר יעילות של HRSSM

כיום, גירוי חשמלי של הקורטקס המוטורי של המוח יכול להיות חלופה לא הרסנית לפעולות DREZ. הקריטריונים העיקריים לבחירת המטופלים הם:

• חומרת תסמונת הכאב והשפעתה על איכות החיים (בסולם אנלוגי ויזואלי של 5 נקודות ומעלה);
• חוסר היעילות של שיטות רפואיות אחרות של טיפול שמרני (יותר מ -3 חודשים);
• היעדר אינדיקציות להתערבות כירורגית ישירה (לפעולות אנטומיות);
• תוצאות חיוביות של בדיקה גירוי חשמלי.

התוויות-נגד העיקריות לנוירו-סטימולציה הן כדלקמן:

• פאתולוגיה סומטית חריפה יחד;
• תלות שאינה סמים;
• נוכחות באנמנזה של ניסיונות אובדניים המלווים פתולוגיה נפשית חמורה;
• הפרעות נפשיות עם סימנים ברורים של סומטיזציה;
• הגבלה אינטלקטואלית של המטופל, מונעת את השימוש של המערכת לגירוי חשמלי.

[1], [2], [3]