טיפול בדיכאון וחרדה עקב כאבי גב

על פי בקשות לטיפול רפואי ראשוני, עד 80% מהחולים הסובלים מדיכאון מציגים תלונות בעלות אופי סומטי בלבד, כגון כאבי ראש, כאבי בטן, כאבי שרירים בגב, במפרקים ובצוואר. עולה השאלה מדוע הביטויים הסומטיים הכואבים השכיחים כל כך בדיכאון אינם משתקפים מספיק בהנחיות האבחון למחלה זו, למרות שבמקרים רבים הם עשויים להיות הסימנים היחידים להפרעת דיכאון?

סיבה אפשרית אחת לכך היא שתלונות כאלה מיוחסות בדרך כלל למחלה סומטית, במיוחד בפרקטיקה הטיפולית. במקרים בהם התלונות מוגבלות לעייפות מוגברת, אובדן כוח וביטויים סומטיים כואבים, ואין תסמינים רגשיים ווגטיביים ברורים, רופאים רבים נוטים לחיפוש מתיש לעתים קרובות אחר פתולוגיה סומטית. בתורו, החשד להפרעת דיכאון או חרדה אצל מטופל עולה בדרך כלל כאשר תלונותיו הן בעיקר פסיכולוגיות או רגשיות מטבען. טעות נפוצה נוספת היא שמטרת הטיפול בחולים הסובלים מדיכאון היא שיפור פשוט במצב, ולא השגת רמיסיה. כיום, הסטנדרט המומלץ לטיפול בחולים עם דיכאון הוא חיסול מוחלט של כל התסמינים: לא רק רגשיים, וגטטיביים, אלא גם ביטויים סומטיים כואבים של מחלה זו.

קראו גם: 8 דברים שאתם צריכים לדעת על תרופות נוגדות דיכאון

תרופות נוגדות דיכאון הן הקבוצה הצומחת ביותר של תרופות פסיכוטרופיות. די לצטט כמה נתונים. כך, במהלך 15 השנים האחרונות נרשמו 11 תרופות נוגדות דיכאון חדשניות, כולל ונלפקסין ודולוקסטין בשנתיים האחרונות.

נכון לעכשיו, זוהו לפחות 10 סוגים שונים של תרופות נוגדות דיכאון, המבוססות על תיאוריית המונואמינים. הן מקובצות לפי המבנה הכימי שלהן - תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (אמיטריפטילין, מליפרמין, קלומיפרמין וכו'), מנגנון פעולה ספציפי או סלקטיבי - מעכבי MAO (MAOI - פנלזין), מעכבי MAO מסוג A הפיכים (מוקלובמיד, פירלינדול), מעכבי קליטה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים (פלובוקסמין, פלואוקסטין, פארוקסטין, סרטרלין, ציטלופרם, אציטלופרם), מעכבי קליטה חוזרת של נוראדרנלין סלקטיביים (רבוקסטין), ממריצים סלקטיביים של קליטה חוזרת של סרוטונין (טיאנפטין), מעכבי קליטה חוזרת של נוראדרנלין וסרוטונין (ונלפקסין, דולוקסטין), מעכבי קליטה חוזרת של נוראדרנלין ודופמין (בופרופיון), אנטגוניסטים ומעכבי קליטה חוזרת של נוראדרנרגיים וספציפיים (מירטזאפין) וסרוטונין (נפאזודון).

מחקרים רבים הראו כי תרופות נוגדות דיכאון דו-פעוליות (מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין) המשמשות לטיפול בדיכאון עשויות להיות יעילות גם בטיפול בכאב כרוני; תרופות דו-פעוליות כגון תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (אמיטריפטילין, קלומיפרמין) וונלאפקסין, או שילובים של תרופות נוגדות דיכאון בעלות השפעות סרוטונרגיות ונוראדרנרגיות, הראו יעילות טיפולית גדולה יותר מאשר תרופות נוגדות דיכאון הפועלות בעיקר על מערכת נוירוטרנסמיטרית אחת.

פעולה כפולה (סרוטונרגית ונוראדרנרגית) מביאה גם היא להשפעה בולטת יותר בטיפול בכאב כרוני. גם סרוטונין וגם נוראדרנלין משתתפים בבקרת כאב דרך מסלולי הכאב היורדים (DPP). זה מסביר את היתרון של תרופות נוגדות דיכאון בעלות פעולה כפולה לטיפול בכאב כרוני. המנגנון המדויק שבו תרופות נוגדות דיכאון מייצרות אפקט משכך כאבים נותר לא ידוע. עם זאת, תרופות נוגדות דיכאון בעלות פעולה כפולה משפיעות על משכך כאבים ממושך יותר מאשר תרופות נוגדות דיכאון הפועלות רק על אחת מהמערכות המונו-אמינרגיות.

תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (אמיטריפטילין) ומעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין (ונלפקסין, דולוקסטין) הראו את היעילות הגדולה ביותר בטיפול בחולים עם כאב כרוני, וההערכה היא שהשפעתם המשככת כאבים אינה קשורה ישירות לתכונותיהם נוגדות הדיכאון.

אמיטריפטילין היא התרופה המועדפת ביותר לטיפול בתסמונות כאב. עם זאת, יש לה מספר משמעותי של התוויות נגד. מנגנון הפעולה העיקרי של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות הוא חסימת הספיגה החוזרת של נוראפינפרין וסרוטונין, מה שמגדיל את כמותם בסדק הסינפטי ומשפר את ההשפעה על קולטנים פוסט-סינפטיים. בנוסף, אמיטריפטילין מסוגל לחסום תעלות נתרן של סיבי עצב היקפיים וקרומי עצב, מה שמאפשר דיכוי יצירת דחפים חוץ רחמיים והפחתת עירור עצבי. תופעות הלוואי של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות נובעות מחסימת קולטני בטא-אדרנרגיים, אנטי-היסטמין (HI) ואצטילכולין, מה שמגביל משמעותית את השימוש בהם, במיוחד בחולים קשישים.

יש להם גם אינטראקציות לא רצויות עם משככי כאבים אופיואידים, מעכבי MAO, נוגדי קרישה, תרופות נוגדות הפרעות קצב וכו'. אמיטריפטילין הוכח כיעיל ביותר בתסמונות כאב נוירופתיות חריפות וכרוניות, כמו גם בכאבי גב כרוניים ופיברומיאלגיה. המינון האפקטיבי של התרופה לטיפול בתסמונת הכאב עשוי להיות נמוך יותר מהמינון המשמש לטיפול בדיכאון.

לאחרונה, ונלפקסין נמצא בשימוש נרחב לטיפול בתסמונות כאב, הן הקשורות לדיכאון והן בלעדיו. ונלפקסין במינונים נמוכים מעכב את הספיגה החוזרת של סרוטונין, ובמינונים גבוהים יותר - נוראדרנלין. מנגנון משכך הכאבים העיקרי של ונלפקסין נובע מהאינטראקציה שלו עם קולטנים אלפא 2 ו-בטא 2 אדרנרגיים, המווסתים את פעילות המערכת האנטי-נוסיצפטיבית (גרעיני רפא, חומר אפור פריאקדוקטלי, נקודה כחולה). עד כה, הצטברו נתונים משכנעים על היעילות הקלינית הגבוהה של ונלפקסין בטיפול בתסמונות כאב שונות. מחקרים קליניים מצביעים על כך שהשימוש בוונלפקסין הוא שיטת טיפול טובה לחולים עם תסמונות כאב כרוניות בהקשר של דיכאון מג'ורי או הפרעת חרדה מוכללת. זה חשוב מכיוון שיותר מ-40% מהחולים עם הפרעת דיכאון מג'ורי סובלים מתסמין כאב אחד לפחות (כאב ראש, כאבי גב, כאבי מפרקים, כאבים בגפיים או כאבים במערכת העיכול). השימוש בוונלפקסין יכול להפחית הן את רמת הדיכאון והן את חומרת הכאב. Venlafaxine-XR נרשמת לטיפול בהפרעת דיכאון מג'ורי, הפרעת חרדה מוכללת והפרעת חרדה חברתית במינונים של 75 עד 225 מ"ג/יום. עבור חלק מהמטופלים, מינונים נמוכים של venlafaxine עשויים להיות יעילים. ניתן להתחיל את הטיפול ב-37.5 מ"ג/יום, עם עלייה הדרגתית במינון במשך 4-7 ימים עד 75 מ"ג/יום.

המחקרים שנערכו הראו כי ההשפעה המשככת כאבים של ונלפקסין נובעת ממנגנונים שאינם קשורים לדיכאון. בהקשר זה, ונלפקסין הוכח כיעיל גם בתסמונות כאב שאינן קשורות לדיכאון וחרדה. למרות שאינדיקציות לשימוש בוונלפקסין בכאב כרוני טרם נכללו בהוראות השימוש בו, הנתונים הזמינים מצביעים על כך שמינון של 75-225 מ"ג/יום יעיל ברוב תסמונות הכאב. נתונים ממחקרים אקראיים ומבוקרים הראו כי הקלה בכאב מתרחשת 1-2 שבועות לאחר תחילת הטיפול. חלק מהמטופלים זקוקים לטיפול של 6 שבועות כדי להשיג השפעה משככת כאבים טובה של ונלפקסין.