שיטות בסיסיות לבדיקת כליות

בְּדִיקָה

במהלך הבדיקה יש לשים לב למאפייני ההתפתחות הכללית והפיזית, למצב שכבת השומן התת עורית, לשרירים (ירידה במשקל, עלייה במשקל, כולל עקב אגירת נוזלים), שינויים בצבע העור, הופעת שינויים דימומיים ואחרים (סטריאה, הפרעות טרופיות).

פגיעה בתודעה נצפית בדרך כלל בחולים עם אי ספיקת כליות סופנית, כאשר מתפתחת תרדמת אורמית, המלווה בריח אמוניה מהפה ונשימת קוסמאול "גדולה" ורועשת. חולים שעוברים דיאליזה תוכניתית מפתחים לעיתים פסיכוזות או סוג של דמנציה הקשורה לאגירת אלומיניום עקב טיהור לקוי של המים המשמשים.

בגלומרולונפריטיס חריפה ובנפרופתיה של הריון, נצפות תסיסה, התקפים עוויתיים לטווח קצר עם נשיכת לשון וליקוי ראייה (מה שנקרא רעלת כליות, הקשורה לתסמונת יתר לחץ דם, היפרוולמיה ובצקת מוחית).

בצקת היא סימן חשוב ואופייני למחלת כליות. חומרתה משתנה: מנפיחות בפנים ובכפות הרגליים ועד לאנסרקה עם נוזלים בחללים. יש להבדיל בין בצקת כלייתית לבבית, עיכולית, מטבולית-אלקטרוליטית ואנדוקרינית. ניתן לראות אצירת נוזלים בהיעדר בצקת גלויה. כדי לזהות בצקת נסתרת כזו, יש צורך לעקוב אחר שינויים במשקל הגוף ולהשוות אותם לשינויים במתן שתן, לבצע מבחן שלפוחיות אולדריץ' (תמיסת נתרן כלורי איזוטונית 0.2 מ"ל, הניתנת תוך-עורית, נספגת תוך פחות מ-40 דקות).

חיוורון העור, המתפתח בשלבים המוקדמים של דלקת כליות גם בהיעדר אנמיה, ראוי לציון. חיוורון אנמי, יובש וגוון צהבהב-ירקרק קל (כתמים על ידי אורוכרומים שנשארו) של העור נצפים בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית חמורה.

בבדיקת מטופל, יש לשים לב לסטיגמות של דיסמבריוגנזה האופייניות לנפרופתיה גנטית: חיך גבוה, אנומליות של מערכת השלד (פולי וסינדקטיליה, דיספלזיה של הפיקה והציפורניים), שפה שסוע, חיך שסוע, ליקוי שמיעה וראייה.

רק הגדלה משמעותית של הכליה (ציסטה גדולה, כולל טפילית, הידרונפרוזיס, גידול גדול בכליה) יכולה להוביל לאסימטריה בבטן, והצטברות מוגלה ברקמה הפרנפרית (פרנפריטיס) יכולה לגרום להחלקה של המחצית המתאימה של הגב התחתון. במקרה האחרון, ראוי לציין את התנוחה הכפויה של המטופל - שכיבה עם רגל כפופה במפרקים בצד הכואב.

מישוש של הכליות ושלפוחית השתן

בדרך כלל, הכליות כמעט ולא מוחשות. רק אצל אנשים רזים מאוד עם מבנה גוף אסתני (לרוב אצל נשים) ניתן לעיתים למשש את הקוטב התחתון של הכליה הימנית, הנמצא בחלל הרטרופריטונאלי מעט נמוך יותר מהשמאלי. לרוב, הכליות מוחשות כאשר הן מוגדלות עקב מחלה כלשהי (גידול, מחלת פוליציסטות וכו') או כאשר הן מורדות (נפרופטוזה).

ניתן לבצע מישוש של הכליות כאשר המטופל נמצא בתנוחות שונות: על הגב, על הצד (לפי ישראל), בעמידה, בישיבה, במנח ברך-מרפק וכו'. עם זאת, ברוב המקרים, מישוש הכליות מתבצע כאשר המטופל נמצא במצב אופקי, וכן כאשר המטופל עומד. במקרה הראשון, מישוש הכליות בדרך כלל נוח יותר, שכן הוא מבוצע עם הרפיה גדולה יותר של שרירי הבטן. יחד עם זאת, כאשר מישוש הכליות בעמידה (לפי שיטת SP Botkin), לעיתים ניתן לזהות טוב יותר את צניחתן.

בעת מישוש הכליות במצב אופקי בשיטת אוברזצוב-סטראז'סקו, המטופל שוכב על גבו כשרגליו מושטות; ידיו מונחות על חזהו ושרירי הבטן שלו רגועים ביותר. הרופא, כרגיל במקרים כאלה, יושב על כיסא מימין למטופל.

בעת מישוש הכליה הימנית, הרופא מניח את כף ידו השמאלית מתחת לאזור המותני של המטופל כך שקצות האצבעות יהיו קרובות לעמוד השדרה והאצבע המורה ממוקמת ממש מתחת לצלע ה-12. בעת מישוש הכליה השמאלית, כף היד מוזזת עוד יותר ומונחת מתחת לאזור המותני השמאלי.

ארבע אצבעות יד ימין, כפופות מעט, ממוקמות מעט מתחת לקשת הצלעות הניצבת לדופן הבטן, החוצה מהקצה הרוחבי של שריר הבטן הישיר (ימני או שמאל).

כאשר המטופל נושף, על רקע הרפיה כתוצאה מכך של שרירי דופן הבטן, האצבעות המוחשות צוללות בהדרגה עמוק לתוך חלל הבטן, בעוד שבכף יד שמאל, לעומת זאת, הן לוחצות על אזור המותני, ומנסות לקרב אותו ליד ימין המוחשת.

ספרי לימוד ומדריכים רבים מציינים בדרך כלל כי טבילת יד ימין נמשכת עד להופעת תחושת מגע של אצבעותיה עם יד שמאל המונחת על אזור המותני. בפועל, תלמידים לעיתים קרובות אינם מצליחים להשיג תחושה כזו, וכתוצאה מכך כל טכניקת המישוש של הכליות נותרת לעיתים לא ברורה להם לחלוטין.

כאן יש לזכור כי יש להבין את המונח "תחושת מגע של שתי ידיים" המשמש לאפיון מישוש הכליות בזהירות מסוימת. קל להבחין שבמהלך מישוש הכליות, בין יד ימין ושמאל של הרופא, בהתאמה, יהיו: שכבה עבה של שרירי מותן, לולאות מעיים מלאות בתוכן, שרירי דופן הבטן הקדמית, שכבת שומן תת עורי והעור עצמו. בהיותה של "כרית" כזו בין שתי הידיים, שלעתים קרובות עבה באופן מרשים, לעתים קרובות לא ניתן להשיג את תחושת ה"מגע" של שתי ידיים בפועל. בהקשר זה, מחברים מסוימים, על מנת להפחית את עובי ה"כרית" האמורה, המליצו בצדק רב על מרשם של חומר משלשל יום לפני מישוש הכליות. לכן, במקרים רבים, אצבעות יד ימין שקועות עמוק בחלל הבטן בדיוק כפי שמאפשרים הרפיית שרירי הבטן ועובי דופן הבטן של המטופל.

לאחר שהגעתם ל"גבול" הטבילה של אצבעות יד ימין ובמקביל לחיצה עם כף יד שמאל על אזור המותני, בקשו מהמטופל לנשום עמוק "עם הבטן". אם הכליה נגישה למישוש, אז הקוטב התחתון שלה יתאים מתחת לאצבעות יד ימין. בלחיצה על הכליה לדופן האחורית של חלל הבטן, האצבעות מבצעות תנועת החלקה כלפי מטה לאורך פני השטח הקדמיים שלה, תוך תחושה ברורה של הקוטב התחתון של הכליה ברגע ה"החלקה".

במהלך המישוש ניתן גם לקבוע את צורת הכליה (בדרך כלל בצורת שעועית), גודל (בדרך כלל אורך הכליה כ-12 ס"מ, קוטר כ-6 ס"מ), ניידות, עקביות (בדרך כלל צפופה, אלסטית, גמישה), פני שטח (חלקים). ככלל, מישוש הכליה אינו כואב עבור המטופל, אולם חלק מהמטופלים עלולים לחוות תחושה לא נעימה הדומה לבחילה במהלך המישוש.

במקרים בהם הקוטב התחתון של הכליה מוחש בבירור, כבר ניתן לדבר על נוכחות של נפרופטוזיס דרגה I. עם נפרופטוזיס דרגה I1, ניתן למשש לא רק את הקוטב התחתון אלא גם את הקוטב העליון של הכליה, ועם נפרופטוזיס דרגה III, ניידות הכליה עולה עד כדי כך שניתן לקבוע אותה באזור המפשעה, לפעמים אפילו עוברת לחצי השני של הבטן. במקרה זה, ככלל, ניידות הכליה השנייה גם עולה.

התכונות הנ"ל המתקבלות על ידי מישוש הכליה עשויות להשתנות עם מחלות שונות. לפיכך, עם נזק לגידול ומחלת פוליציסטות, הכליה גדלה בגודלה, ומשטחה הופך לגבשושי. עם הידרונפרוזיס, הכליה מקבלת מרקם רך מאוד ואף נותנת תחושה של תנודות במקרים מסוימים.

יש להבחין בין הכליה הניתנת למישוש לבין הכבד, כיס המרה, הטחול, כיפוף המעי הגס בכבד או בטחול. ראשית, הכליה שונה מהאיברים הנ"ל בצורתה האופיינית בצורת שעועית, ומכיס המרה והמעי הגס במרקם הצפוף יותר שלה.

הכבד, בניגוד לכליה הימנית, ממוקם בצורה שטחית יותר, וכדי לזהותו, אין צורך לטבול את אצבעות המישוש עמוק בחלל הבטן. הכליה השמאלית שונה מהטחול במיקומה האנכי והאמצעי יותר. בעת מישוש הכליה, נראה כאילו היא "מחליקה" כלפי מעלה; בעת מישוש הכבד והטחול, תחושה כזו אינה מתעוררת. נקישות מעל אזור הכליות המכוסה בלולאות מעיים מייצרות, בניגוד לכלי הקשה מעל הכבד והטחול, צליל טימפני.

לבסוף, לכליה יש יכולת לבצע תנועה רגשית (תמרון גיאון). במקרים בהם הכליה מוחשת, ניתן לבצע דחיפות קצרות ומהירות על אזור המותני בעזרת אצבעות יד שמאל. במקרה זה, הכליה תתקרב לאצבעות יד ימין המוחשות, ותפגע בהן, ותזוז אחורה. תנועה רגשית כזו אינה אופיינית בעת מישוש הכבד והטחול.

באופן דומה, מישוש הכליות כאשר המטופל נמצא במצב אנכי מבוצע. במקרה זה, המטופל עומד מול הרופא היושב על כיסא או מעט לצדו.

לעיתים משתמשים בשיטת המישוש לבדיקת שלפוחית השתן. לא ניתן לחוש בשלפוחית השתן ריקה. כאשר שלפוחית השתן מלאה באופן משמעותי, ניתן למשש אותה באזור הערווה כצורה אלסטית עגולה.

במקרים מסוימים, חולים הסובלים מאורוליתיאזיס מגלים נקודות כואבות אופייניות במהלך המישוש. אלה כוללות את נקודת הקוסטוורטברלה (בזווית שבין הצלע ה-12 לעמוד השדרה), נקודות השופכן העליונות והתחתונות. הראשונה מביניהן ממוקמת בקצה החיצוני של שריר הרקטוס הבטן בגובה הטבור, השנייה - בצומת הקו המחבר את עמוד השדרה העליון הקדמי של הכסל עם הקו האנכי העובר דרך פקעת הערווה.

הגדרת תסמין פסטרנצקי והקשה על שלפוחית השתן

כלי הקשה מעל אזור הכליה, המכוסה מלפנים על ידי לולאות מעיים, בדרך כלל מייצרים צליל טימפני. עם זאת, אם הכליה מוגדלת משמעותית, היא מזיזה את לולאות המעיים, וכתוצאה מכך עשוי להופיע מעליה צליל עמום במהלך כלי הקשה.

באבחון מחלות כליות רבות, נעשה שימוש בשיטת הטאפינג -קביעת תסמין פסטרנצקי. בעת הערכת תסמין זה, הרופא מניח את ידו השמאלית על אזור הצלע ה-12 מימין ומשמאל לעמוד השדרה ובעזרת קצה כף היד (או קצות האצבעות הכפופות) של יד ימין מבצע עליו מכות קצרות וקלות. תסמין פסטרנצקי נקבע בדרך כלל כאשר המטופל עומד או יושב, אך במידת הצורך ניתן לבדוק אותו גם כאשר המטופל שוכב, מניח את ידיו מתחת לאזור המותני ודוחף אותן.

בהתאם לשאלה האם המטופל חווה כאב ברגע המכות וכמה עוצמתן, תסמין פסטרנצקי מוערך כשלילי, חיובי חלש, חיובי וחיובי בחדות. תסמין פסטרנצקי חיובי נצפה באורוליתיאזיס (במיוחד במהלך כאבי בטן), פיילונפריטיס חריפה, פרנפריטיס וכו'. עם זאת, יש לזכור שתסמין פסטרנצקי חיובי יכול להופיע באוסטאוכונדרוזיס של עמוד השדרה עם תסמונת רדיקולרית בולטת, מחלות של הצלעות, שרירי המותניים, ולעיתים במחלות של איברי הבטן (כיס מרה, לבלב וכו').

שיטת ההקשה משמשת גם לקביעת מיקום הגבול העליון של שלפוחית השתן. במקרה זה, כאשר אצבע הפלקסימטר ממוקמת אופקית, מתבצעת הקשה לאורך קו האמצע בכיוון מלמעלה למטה, החל בערך מגובה הטבור. במקרים בהם שלפוחית השתן ריקה, צליל התוף נשמר עד סימפיזיס הערווה. כאשר שלפוחית השתן מלאה, הקשה באזור הגבול העליון שלה מגלה מעבר מצליל תוף לעומק. בליטה של הגבול העליון של שלפוחית השתן מעל הערווה מצוינת בס"מ.

האזנה של הכליות

האזנה לאזור הכליות וכלי הדם הכלייתיים חשובה מאוד וחייבת להתבצע בכל החולים עם מחלת כליות, כמו גם אצל אנשים עם לחץ דם מוגבר, אסימטריה של הדופק בזרועות, אך למעשה האזנה כזו של הבטן באזור הפרירנרלי משני הצדדים צריכה להיות חובה בעת בדיקת כל החולים.

גילוי רעש (היצרות סיסטולית סטנוטית) באזור הכליות גורם לחשוב על נזק אפשרי לעורקי הכליה (היצרות מולדת או נרכשת של עורק הכליה) או לאבי העורקים באזור זה (דלקת עורקים, טרשת עורקים עם היווצרות פלאק במקור עורק הכליה), אשר מאומת לאחר מכן על ידי מחקר אנגיוגרפי מיוחד. יש למדוד את לחץ הדם בשתי הזרועות (אסימטריה של לחץ עורקי), כמו גם ברגליים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]