שיכרון אנדוגני, או אנדוטוקסיקוזיס

מנקודת מבט כללית, המונח "שיכרון אנדוגני" (אנדוטוקסיקוזיס) מציין מצב פתולוגי (תסמונת) המתפתח במחלות שונות עקב הצטברות של רעלים שונים ממקור אנדוגני בגוף עקב תפקוד לקוי של מערכת ניקוי הרעלים הביולוגית הטבעית.

לפיכך, התפתחות של שכרות אנדוגנית (טוקסיקוקינטיקה) והביטויים הקליניים שלה (טוקסיקודינמיקה) כפופים לחוקים הכלליים של פעולה רעילה שנדונו לעיל.

תוצאות המחקר המדעי שנערך ב-10-15 השנים האחרונות אפשרו לנו לגבש מושג של המצע הביוכימי של שכרות אנדוגנית, שהוא לרוב מספר חומרים בעלי משקל מולקולרי בינוני. מבחינה קלינית, התסמונת תוארה לראשונה על ידי ל. באב (1971) בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית עם תסמונת נוירוטוקסית בולטת. היא כוללת תוצרים של מטבוליזם סופי, מטבוליזם ביניים ומטבוליזם משתנה, ורמתם בדם מתואמת עם חומרת מצבו של המטופל, מידת הביטויים הקליניים והמעבדתיים של שכרות ותמותה.

במאגר הכללי של חומרים בעלי משקל מולקולרי בינוני, יש להבחין בעיקר אוליגופפטידים בעלי משקל מולקולרי של עד 10 kD, ביניהם נבדלים פפטידים רגולטוריים ולא רגולטוריים.

פפטידים רגולטוריים הם הורמונים הממלאים תפקיד חשוב בתהליך החיים, ומבטיחים הומאוסטזיס ואת הפתוגנזה של מחלות שונות, למשל, נוירוטנסינים, נוירוקינינים, אנדורפינים, פפטיד מעיים כלי דם, סומטוסטטין ואחרים, ומספקים ניתוח של השפעת הסביבה החיצונית על הגוף.

פפטידים לא-רגולטוריים הם חומרים פעילים ביולוגית, רעלים שחדרו מבחוץ (חיידקיים, כוויות, מעיים וכו') או נוצרו בתוך הגוף כתוצאה מאוטליזה, איסכמיה או היפוקסיה של איברים, פרוטאוליזה אינטנסיבית של תוצרי תהליכים מטבוליים שונים, והקבוצה הנרחבת ביותר של פפטידים שזוהו באופן קבוע היא שברי קולגן, פיברינוגן וחלבוני פלזמה אחרים בדם המופרשים בשתן במגוון מחלות ותסמונות: כוויות, אי ספיקת כליות וכבד, פגיעות עם דחיסת רקמות, זיהומים (במיוחד אלח דם), דלקת הלבלב, מחלות אונקולוגיות ואוטואימוניות וכו'.

בנוסף, קיימת גם קבוצה גדולה של חומרים שאינם חלבונים בעלי מולקולות בינוניות ונמוכות - מטבוליטים, קטבוליים ואנבוליים, שפעילותם הביולוגית מגוונת מאוד, החל מהשתתפות בעבודת ההומאוסטזיס ועד לשינוי פעולה בריכוזים רעילים. אלה כוללים, למשל, אוריאה, קריאטינין, כולסטרול, בילירובין וכו'.

רכיבים בודדים של מאגר המולקולות של המדיום:

• בעלי השפעה נוירוטוקסית,
• גורם לדיכאון חיסוני משני,
• יש להם השפעה מעכבת על אריתרופואזה, ביוסינתזה של חלבונים ונוקלאוטידים, נשימה של רקמות, הגברת חדירות הממברנה, שיפור חמצון השומנים,
• בעלי השפעה ציטוטוקסית,
• לשבש את מאזן הנתרן-אשלגן, את המיקרו-מחזור הדם, הלימפה וכו'.

ברור שהתהליך הפתולוגי העיקרי של אנדוטוקסיקוזיס מתפתח ברמה התאית והמולקולרית וקשור לשינויים בתכונות קרומי התא, מה שמוביל לשיבוש הומאוסטזיס תוך תאי.

על פי הנתונים לעיל, הסיבה העיקרית להתפתחות תסמונת האנדוטוקסיקוזיס במצבים קריטיים היא הצטברות של מאגר של תרכובות מולקולריות בינוניות בעלות פעילויות ביולוגיות שונות כתוצאה מפירוק חלבונים פתולוגי עקב פרוטאוליזה מוגברת והשפעות הרסניות אחרות שמטרתן לספק בדחיפות לגוף קבוצה מסוימת של חומצות אמינו הנחוצות בתנאים קיצוניים כדי להבטיח היווצרות הורמונים ואנזימים, התחדשות חלבונים, המטופויזה ותפקודים פיזיולוגיים אחרים. כאשר נוצרות תרכובות מולקולריות בינוניות אלה, נוצר מעין "מעגל קסמים", שבו עלייה בריכוז בדם וצריכת חומרים אלה גוררת ייצור נוסף שלהם בעל אופי פתולוגי. לכן, המטרה העיקרית של אמצעי ניקוי רעלים טיפוליים נחשבת לתיקון המוקו, שמטרתה להפחית את ריכוז התרכובות המולקולריות הבינוניות הפעילות ביותר בדם או לנטרלן.

בטוקסיקולוגיה קלינית, מושג האנדוטוקסיקוזיס נקשר זה מכבר בעיקר לנזק רעיל לכבד ולכליות כמרכיבים חשובים במערכת ניקוי הרעלים הטבעית של הגוף. סימנים קליניים ומעבדתיים של אנדוטוקסיקוזיס זוהו בשלב הסומטוגני של הרעלה עם חומרים הפטוטוקסיים ונפרוטוקסיים 3-4 ימים לאחר תחילת המחלה במהלך היווצרות אי ספיקת כבד וכליות. עם זאת, אנדוטוקסיקוזיס מתפתחת גם בשלב הטוקסיקוגני של הרעלה חריפה עם חומרים בעלי השפעות נוירו ופסיכוטרופיות זמן קצר לאחר טראומה כימית ללא פגיעה ניכרת בתפקוד הכבד והכליות.

כבר עם קבלתם לבית החולים, 80% מהחולים בדרגת מחלה קשה ובינונית (מצב תרדמת) מראים עלייה ברמת "מולקולות הבינוניות" בדם בשיעור של 23-83% מהנורמה. במקביל, נצפית עלייה משמעותית בפעילות הצבירה של אריתרוציטים, טסיות דם ו-ESR (ב-40.8%, 80% ו-65% בהתאמה). במקביל, נקבעים ריכוזים קריטיים של הרעלים הנ"ל בדם, דבר המצביע על עוצמה גבוהה של טראומה כימית לגוף, והסמנים האינפורמטיביים ביותר לרעילות דם הם רמת "מולקולות הבינוניות" בו ומידת העלייה במדד הרעלת לויקוציטים ובמדד היסט נויטרופילים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

טיפול בשיכרות אנדוגנית

במשך מאות שנים, הכיוון העיקרי בטיפול בהרעלה היה השימוש בתרופות נוגדות, שהחל בתחילת העידן החדש (אביסנה, בסביבות שנת 1000 לספירה), אשר ברוב המקרים לא נתנו את התוצאות הקליניות הצפויות במהלך הערכה מומחית נוספת של יישומן המעשי. בשנות ה-60 של המאה ה-20, עם הצטברות הניסיון הקליני של מחלקות הטוקסיקולוגיה הייעודיות הראשונות, הופסק השימוש בתרופות נוגדות - אנלפטיות בהרעלה עם כדורי שינה וסמים נרקוטיים עקב יעילותם הנמוכה והסיכון לסיבוכים. מאוחר יותר, עד סוף המאה, התברר כי יישום ההשפעה הקלינית של טיפול תרופתי בהרעלה חריפה בדרך כלל מעוכב על ידי חסימה טוקסיקוגנית של קולטני תרופות רבים והתפתחות היפוקסיה, מה שמוביל להיעדר או עיוות של התוצאות הצפויות. הכיוון ההיסטורי השני בטיפול בטוקסיקוזיס היה שימוש בשיטות לגירוי ניקוי הרעלים הטבעי של הגוף בצורה של מה שנקרא תכשירים גלניים (גאלן, בערך 200 לספירה), אשר היו זמינים בכל בית מרקחת מאז ימי קדם כחומרים ממקור צמחי, משלשלים ומשתן, הנקראים "אלכסיפרמה".

מאוחר יותר, עם התפתחות הטוקסיקולוגיה הקלינית הכללית וההחייאה, שאפשרו תמיכה יעילה בתפקודים החיוניים הבסיסיים של הגוף, כולל ניקוי רעלים, התאפשר גירוי משמעותי של האחרון, אשר, על פי הצעתו של האקדמאי יו. מ. לופוחין (1989), כונה "טיפול אפרנטי" והפך במהרה לכיוון העיקרי בטיפול בהרעלה.

הכיוון השלישי, שמטרתו הייתה להפחית את ריכוז הרעלים ישירות בדם, כולל הקזת דם, שככל הנראה נעשה בה שימוש כבר במצרים העתיקה, ופעולה של החלפה חלקית של דם המטופל בדם תורם שפותחה מאוחר יותר על ידי או.אס. גלוזמן (1963). רעיון זה מצא פתרון נוסף בצורת מידול מכשירים שונים לטיהור דם חוץ-גופי, הראשונים שבהם היו "הכליה המלאכותית" (שנות ה-60) והמכשיר להזרקת דם (שנות ה-70).

1. בהתחשב בכיוונים המסורתיים שהוזכרו לעיל בטיפול ברעילות חריפה, הציע א.א. לוז'ניקוב (1977) סיווג קליני של שיטות ניקוי רעלים מודרניות, הנמצא כיום בשימוש נרחב במדע הרפואה ובפרקטיקה. על פי סיווג זה, הקבוצה הנפרדת הראשונה (A) כוללת שיטות לעידוד תהליכים טבעיים של ניקוי רעלים, סילוק, ביוטרנספורמציה, הובלה וקישור של רעלים.
2. הקבוצה השנייה הנפרדת (B) מציגה את כל השיטות של ניקוי רעלים פיזיקלי-כימי מלאכותי, הנקראות כך בקשר לתעלה החוץ-גופית (לעתים קרובות חומרתית) הנוספת שנוצרה באופן מלאכותי להסרת רעלים, שנועד לפרוק את מערכת ניקוי הרעלים הטבעית ואף להחליף אותה באופן זמני.
3. הקבוצה השלישית הנפרדת (C) מכילה את כל התכשירים הפרמקולוגיים לטיפול ספציפי (נוגדן) בהרעלה, אשר, מהסיבה שהוזכרה לעיל, תופסים מקום צנוע בארסנל חומרי ניקוי הרעלים ומשמשים בעיקר בשלב טרום-אשפוז.

בנוסף לשיטות ניקוי רעלים אקטיביות, בעלות אופי של טיפול אטיולוגי ולכן הן יעילות ביותר בשלב המוקדם ביותר של שלב הרעלת הרעלה טוקסיקוגנית (תיקון טוקסיקוקינטי), בצורות מורכבות של המחלה, ככל שחומרתה עולה, תפקידו של טיפול סימפטומטי גובר, בדרך כלל בעל תוכן החייאה, המאפשר שמירה על מינימום מסוים של תפקודים של איברים חיוניים כדי להבטיח את האפשרות של אמצעי ניקוי רעלים (תיקון טוקסיקודינמי). לרוב, סוגי הסיבוכים העיקריים הם תסמונות פתולוגיות ידועות: הלם רעיל, ARF, אנצפלופתיה רעילה-היפוקסית, קרדיומיופתיה ואנדוטוקסיקוזיס.

במקרה של שכרות אנדוגנית, תשומת הלב העיקרית מוקדשת לטיפול במחלה הבסיסית שגרמה להתפתחות תסמונת זו (הרעלה, כוויות, הפטופתיה ונפרופתיה, דלקת לבלב וכו'), אולם שיטות של טיפול ניקוי רעלים אפרנטי תמיד תופסות מקום משמעותי במכלול אמצעי הטיפול, במיוחד המוספורה, דיאליזה ואיבד ספיקת לב, פלסמפרזיס.

בטוקסיקולוגיה קלינית, שימוש מוקדם בטיפול אפרנטי תורם להפחתה ניכרת בחומרת הרעלה האנדוגנית ולמניעת נזקים מרובים לאיברים.

בהרעלה חריפה, תסמונת הרעלה האנדוגנית מתבטאת בבירור רק בשלב הסומטוגני של המחלה עקב כוויות כימיות של מערכת העיכול, התפתחות אי ספיקת כליות וכבד ואנצפלופתיה רעילה-היפוקסית.

בשלב הטוקסיקוגני, תופעת הרעלה האנדוגנית מוקלת באופן ספונטני במהלך טיפול ניקוי רעלים אפרנטי שמטרתו להסיר מהגוף את החומרים האקסוטוקסיים העיקריים שגרמו להרעלה חריפה.