שברים בארובת העין

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

שבר "נפיץ" של רצפת האורביטוס

שבר "טהור" בארובת העין אינו כרוך בשפת העין, בעוד ששבר "מעורב" כרוך בשפת העין ועצמות הפנים הסמוכות. שבר "מתפוצץ" בקרקעית העין נגרם בדרך כלל מעלייה פתאומית בלחץ התוך-אורביטלי כתוצאה מפגיעה בחפץ בקוטר של יותר מ-5 ס"מ, כגון אגרוף או כדור טניס. מכיוון שהדופן הצידית וגג ארובת העין יכולים בדרך כלל לעמוד בפגיעה כזו, השבר כרוך לרוב בקרקעית העין יחד עם העצמות הדקות היוצרות את דפנות הסדק התת-אורביטלי. במקרים מסוימים, גם דופן העין המדיאלית נשברת. הביטויים הקליניים משתנים בהתאם לחומרת הפגיעה ולמרווח הזמן בין הפגיעה לבדיקה.

תסמינים של שבר פיצוץ של רצפת האורביט

1. סימנים פריאוקולריים: כימוזה, בצקת ואמפיזמה תת עורית בדרגות שונות.
2. הרדמה של אזור החלוקה של העצב התת-אורביטלי משפיעה על העפעף התחתון, הלחי, גשר האף, העפעף העליון, השיניים העליונות והחניכיים, שכן שבר "בלאואוט" משפיע לעיתים קרובות על דפנות הסדק התת-אורביטלי.
3. דיפלופיה יכולה להיגרם על ידי אחד מהמנגנונים הבאים:
   • דימום ובצקת גורמים לדחיסת רקמת העין בין שריר הרקטוס התחתון (inferior rectus), שרירי האלכסון התחתונים (inferior oblique) והפריאוסטאום (priceatum), דבר המגביל את ניידות גלגל העין. ניידות העין משתפרת בדרך כלל לאחר שהדימום והבצקת חולפים.
   • לכידה מכנית של שריר הרקטוס התחתון או שריר האלכסוני התחתון או רקמת החיבור והשומן הסמוכה באזור השבר. דיפלופיה קיימת בדרך כלל במבט כלפי מעלה ומטה (דיפלופיה כפולה). במקרים אלה, מבחן המתיחה ומבחן המיקום הדיפרנציאלי של גלגל העין חיוביים. דיפלופיה עשויה להפחית לאחר מכן אם היא נגרמה בעיקר מלכידה של רקמת חיבור ורקמת שומן, אך בדרך כלל נמשכת אם השרירים מעורבים ישירות בשבר.
   • טראומה ישירה לשרירים מחוץ לעיניים בשילוב עם תוצאה שלילית במבחן המתיחה. סיבי שריר בדרך כלל מתחדשים ותפקוד תקין משוחזר תוך חודשיים.
4. אנופתלמוס מופיע בשברים חמורים, אם כי בדרך כלל הוא מופיע מספר ימים לאחר שהנפיחות מתחילה להיעלם. ללא התערבות כירורגית, אנופתלמוס עלול להתגבר עד 6 חודשים עקב ניוון פוסט-טראומטי ופיברוזיס רקמות.
5. נגעים בעיניים (היפמה, נסיגת זווית, היפרדות רשתית) בדרך כלל אינם שכיחים אך יש לשלול אותם על ידי בדיקה זהירה במנורת סדק ואופתלמוסקופיה.

אבחון שבר פיצוץ של רצפת האורביט

1. CT בהשלכה העטרה שימושי במיוחד בהערכת היקף השבר, כמו גם בקביעת אופי צפיפות הרקמות הרכות בסינוס העליון, אשר עשוי להיות מלא בשומן ארובתי, שרירים חוץ-עיניים, המטומה או פוליפים שאינם קשורים לטראומה.
2. מבחן הס שימושי בהערכת ובמעקב אחר הדינמיקה של דיפלופיה.
3. ניתן להעריך את שדה הראייה הדו-עולרי באמצעות היקף ליסטר או גולגמן.

טיפול בשבר פיצוץ של רצפת האורביטוס

בתחילה טיפול שמרני וכולל אנטיביוטיקה אם השבר משפיע על הסינוס המקסילרי.

יש להמליץ למטופל לא לקנח את אפו.

הטיפול שלאחר מכן נועד למנוע דיפלופיה אנכית קבועה ו/או אנופתלמוס שאינו מקובל מבחינה קוסמטית. ישנם שלושה גורמים הקובעים את הסיכון לסיבוכים אלה: גודל השבר, פריצת תוכן הארובית לתוך הסינוס המקסילרי, ולכידת שרירים. למרות שייתכן בלבול מסוים בין המאפיינים, רוב השברים נופלים לאחת מהקטגוריות הבאות:

• סדקים קטנים ללא היווצרות בקע אינם דורשים טיפול, שכן הסיכון לסיבוכים אינו משמעותי.
• שברים המשפיעים על פחות ממחצית רצפת האורטה, עם בקעים קטנים או ללא בקעים, ודינמיקה חיובית של דיפלופיה, גם הם אינם דורשים טיפול עד להופעת אנופתלמוס גדול מ-2 מ"מ.
• שברים הכוללים מחצית או יותר מקרקעית ארובת העין, עם כליאה של תוכן ארובת העין ודיפלופיה מתמשכת במצב זקוף, יש לנתח תוך שבועיים. אם ההתערבות הכירורגית מתעכבת, התוצאות יהיו פחות יעילות עקב התפתחות שינויים סיביים בארובת העין.

טכניקת טיפול כירורגי

• חתך עור טרנס-לחמית או תת-חריף;
• הפריאוסטאום מופרד ומורם מקרקעית האורביטולה, כל תוכן האורביטולה הלכוד מוסר מהסינוס;
• פגם רצפת האורביטולה משוחזר באמצעות חומר סינתטי כגון סופרמיד, סיליקון או טפלון;
• הפריאוסטאום תפור.

סריקת CT מראה מצב לאחר ניתוח שחזור שבר ימני באמצעות שתל פלסטיק.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

שבר "פרץ" של הדופן המדיאלית

רוב השברים בדופן האורביטלית המדיאלית קשורים לשברים בקרקעית האורביטלית. שברים בודדים הם נדירים.

תסמינים של שבר בדופן המדיאלית

• אמפיזמה תת עורית סביב אורביטלית, אשר מתפתחת בדרך כלל במהלך ניקוז אף. עקב האפשרות לזיהום אורביטלי עם תוכן הסינוסים, יש לנסות להימנע משיטה זו של ריקון חלל האף.
• שינויים בתנועתיות העין, כולל אדוקציה ואבדוקציה, אם שריר הרקטוס המדיאלי לכוד בשבר.

הטיפול כרוך בשחרור הרקמה הלכודה ותיקון הפגם בעצם.

[ 12 ]

שבר בגג מסלולי

רופאי עיניים נתקלים לעיתים רחוקות בשברים בגג ארובת העין. שברים בודדים הנגרמים מטראומה קלה, כגון נפילה על חפץ חד או מכה בגבה או במצח, שכיחים יותר אצל ילדים צעירים. שברים מסובכים הנגרמים מטראומה קשה, בשילוב עם תזוזה של שפת ארובת העין, כמו גם נזק לעצמות קרניופאציאליות אחרות, שכיחים ביותר אצל מבוגרים.

שבר בגג האורביטלי מתבטא תוך מספר שעות כהמטומה וכימותרפיה סביב העין, אשר עשויה להתפשט לצד הנגדי.

פגמים נרחבים בעצם עם תזוזה כלפי מטה של שברים דורשים בדרך כלל התערבויות כירורגיות שחזוריות.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

שבר של הדופן הצידית של ארובת העין

רופאי עיניים נתקלים לעיתים רחוקות בשברים חריפים בדופן הצידית. מכיוון שהדופן החיצונית של ארובת העין חזקה יותר מהאחרות, השבר שלה משולב בדרך כלל עם פגיעות פנים נרחבות.

תסמינים של שבר דופן צדדי

• תזוזה של גלגל העין צירית או כלפי מטה.
• שברים גדולים עשויים להיות קשורים לפעימות עיניות שאינן קשורות לבלוטת הראייה עקב העברת פעימות נוזל השדרה, שניתן לזהות בצורה הטובה ביותר באמצעות טונומטריית אפלנציה.

טיפול בשבר דופן צידי

שברים קלים עשויים שלא לדרוש טיפול, אך חשוב לעקוב אחר המטופל כדי לשלול אפשרות של דליפת נוזל שדרתי (CSF), אשר עלולה להוביל לדלקת קרום המוח.

[ 16 ], [ 17 ]