רבדומיוליזיס

כאשר מוזכרת רבדומיוליזיס, בדרך כלל מדובר בתסמונת המתרחשת כתוצאה מהרס של שרירים משורשרים. תהליך זה, בתורו, גורם לשחרור של תוצרי פירוק של תאי שריר ולהופעת חלבון חופשי הקושר חמצן, מיוגלובין, במערכת הדם. "רבדומיוליזיס" פירושה המילולי הוא שהגוף חווה הרס מסיבי של מבני תאי שריר. [ 1 ]

מיוגלובין הוא חומר חלבוני ספציפי של שרירי השלד והלב. ברקמת שריר תקינה, חלבון זה נעדר מהדם. כאשר הוא נכנס לזרם הדם בפתולוגיה, מיוגלובין מתחיל להשפיע רעיל, והמולקולות הגדולות שלו "סותמות" את צינוריות הכליה, וגורמות לנמק שלהן. תחרות עם המוגלובין של כדוריות הדם האדומות על הקשר עם חמצן ריאתי וכישלון בהעברת חמצן לרקמות מובילים להידרדרות בתהליכי הנשימה של הרקמות ולהתפתחות היפוקסיה. [ 2 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

תסמונת רבדומיוליזיס מאובחנת כאשר מתגלות רמות גבוהות של קריאטין קינאז בפלזמה, העולות על 10,000 יחידות/ליטר (טווח תקין: 20-200 יחידות/ליטר). יש לציין כי פעילות גופנית אינטנסיבית יכולה לגרום לעלייה מתונה ברמות עד 5,000 יחידות/ליטר, דבר המקושר לנמק שרירים עקב עומס יתר חריג.

עוצמת התהליך המזיק עולה במהלך 24 השעות הראשונות לאחר אימון או גורם מזיק אחר. השיא מתרחש בערך בתקופה שבין 24 ל-72 שעות, לאחר מכן מתרחש שיפור הדרגתי - במשך מספר ימים (עד שבוע).

אנשים בכל גיל ומין רגישים למחלה, אך ספורטאים לא מאומנים עם כושר גופני בסיסי לא מספק נמצאים בסיכון מיוחד.

גורם ל רבדומיוליזיס

למרות שריבדומיוליזיס נגרמת לרוב מטראומה ישירה, המצב יכול לנבוע גם מתרופות,[ 3 ] חשיפה לרעלים, זיהומים,[ 4 ] איסכמיה של שרירים,[ 5 ] הפרעות אלקטרוליטים ומטבוליות, הפרעות גנטיות, פעילות גופנית[ 6 ],[ 7 ] או מנוחת מיטה ממושכת ותנאי טמפרטורה כגון תסמונת ממאירה הקשורה לנוירולפטיקה (NMS) והיפרתרמיה ממאירה (MH).[ 8 ]

אין סיבה אחת להתפתחות המחלה: לרוב ישנן רבות והן מגוונות. לדוגמה, אחת הסיבות היא מיופתיה מטבולית. אנו מדברים על מספר פתולוגיות תורשתיות המאוחדות על ידי מאפיין משותף - מיוגלובינוריה. בין שאר המאפיינים המשותפים ניתן למנות את היעדר הובלת אנרגיה לשרירים, הנגרם על ידי הפרעה בחילוף החומרים של גלוקוז, כמו גם מטבוליזם של שומן, גליקוגן ונוקלאוזידים. כתוצאה מכך, קיים מחסור ברקמות של ATP, וכתוצאה מכך, פירוק של מבני תאי שריר.

סיבה נוספת עשויה להיות עומס יתר פיזי מוגזם. רבדומיוליזיס במהלך אימון יכולה להתפתח אם העומס משולב עם טמפרטורה גבוהה וחוסר לחות בגוף.

סיבות נפוצות נוספות: [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

• פגיעות שרירים קשות, תסמונת ריסוק;
• תסמונת אמבולית, טרומבוז;
• דחיסה של כלי דם;
• מצבי הלם;
• התקף אפילפטי ממושך (סטטוס אפילפטיקוס);
• טֶטָנוּס;
• התחשמלות במתח גבוה, מכת ברק;
• התחממות יתר עקב טמפרטורת גוף מוגברת; [ 12 ]
• הרעלת דם כללית;
• נוירולפסיה ממאירה;
• תסמונת היפרתרמית ממאירה;
• הרעלת אלכוהול ופונדקאית, הרעלה בארס צמחים, נחשים וחרקים.
• זיהומים. חיידקי לגיונלה נקשרו לרבדומיוליזה חיידקית.[ 13 ] זיהומים ויראליים נקשרו גם הם להתפתחות רבדומיוליזה, לרוב נגיפי שפעת A ו-B.[ 14 ],[ 15 ] תוארו גם מקרים של רבדומיוליזה עקב נגיפים אחרים, כגון HIV,[ 16 ] וירוס קוקסאקי,[ 17 ] וירוס אפשטיין-בר,[ 18 ] ציטומגלווירוס,[ 19 ] וירוס הרפס סימפלקס,[ 20 ] וירוס אבעבועות רוח,[ 21 ] ונגיף הנילוס המערבי.[ 22 ]

רבדומיוליזה הנגרמת על ידי תרופות מתרחשת עם אמפטמינים, סטטינים, תרופות נוירולפטיות ותרופות אחרות. מיופתיה ורבדומיוליזה שכיחות במיוחד עם סטטינים. לדוגמה, סימבסטטין יכול לגרום לכאבי שרירים חמורים, חולשת שרירים ועלייה ניכרת ברמות קריאטין קינאז.

רבדומיוליזיס מתרחשת הן באופן מבודד והן בשילוב עם אי ספיקת כליות חריפה, אך מוות הוא נדיר. הסיכון למחלה עולה על רקע פעילות גבוהה של סטטינים בסרום הדם. במצב זה, גורמי הסיכון הם:

• גיל מעל 65 שנים;
• שייכות למין הנשי;
• תת פעילות של בלוטת התריס;
• אי ספיקת כליות.

התפתחות של רבדומיוליזה קשורה גם למינון הסטטינים. לדוגמה, במינון יומי של פחות מ-40 מ"ג, שכיחות המחלה נמוכה משמעותית מאשר בשימוש ביותר מ-80 מ"ג של התרופה. [ 23 ]

גורמי סיכון

גורמי סיכון המגבירים את הסבירות לפתח רבדומיוליזה שרירית כוללים:

• חוסר מים בגוף, התייבשות;
• חוסר חמצן בשרירים;
• אימון בתנאים של טמפרטורת אוויר גבוהה או טמפרטורת גוף גבוהה;
• משחק ספורט במהלך זיהומים ויראליים חריפים בדרכי הנשימה, על רקע הרעלת אלכוהול, וכן במהלך טיפול בתרופות מסוימות - למשל, משככי כאבים.

רבדומיוליזיס שכיחה במיוחד בקרב ספורטאים העוסקים בספורט מחזורי, כגון ריצה למרחקים ארוכים, טריאתלון וריצת מרתון.

פתוגנזה

ללא קשר לסיבה הראשונית, השלבים הבאים המובילים לרבדומיוליזה כוללים נזק ישיר לתאי שריר או שיבוש באספקת האנרגיה לתאי שריר.

במהלך פיזיולוגיה תקינה של שרירים במנוחה, תעלות יונים (כולל משאבות Na+/K+ ותעלות Na+/Ca2+) הממוקמות על קרום הפלזמה (סרקולמה) שומרות על ריכוזים נמוכים של Na+ ו-Ca2+ תוך תאיים וריכוזים גבוהים של K+ בתוך סיבי השריר. דה-פולריזציה של השריר גורמת לזרימה של Ca2+ מהעתודות המאוחסנות ברשתית הסרקופלזמית אל הציטופלזמה (סרקופלזמה), מה שגורם לתאי שריר להתכווץ באמצעות התכווצות קומפלקס אקטין-מיוזין. כל התהליכים הללו תלויים בזמינות של אנרגיה מספקת בצורת אדנוזין טריפוספט (ATP). לכן, כל פגיעה הפוגעת בתעלות היונים, בין אם באמצעות פגיעה ישירה בשריר ובין אם על ידי הפחתת זמינות ה-ATP לאנרגיה, תשבש את האיזון התקין של ריכוזי האלקטרוליטים התוך תאיים.

כאשר מתרחש נזק לשריר או דלדול ATP, התוצאה היא זרימה תוך תאית מוגזמת של Na+ ו-Ca2+. העלייה ב-Na+ התוך תאית מושכת מים לתוך התא ומשבשת את שלמות החלל התוך תאי. נוכחות ממושכת של רמות גבוהות של Ca2+ תוך תאיות גורמת להתכווצות שריר-פיברילציה מתמשכת, אשר מדלדלת עוד יותר את ה-ATP. בנוסף, רמות ה-Ca2+ המוגברות מפעילות פרוטאזות ופוספוליפאזות תלויות-Ca2+, מה שמקדם פירוק של קרום התא ונזק נוסף לתעלות היונים. התוצאה הסופית של שינויים אלה בסביבת תאי השריר היא מפל דלקתי ומילוזי הגורם לנמק סיבי שריר ומשחרר תוכן שריר לחלל החוץ תאי ולזרם הדם. [ 24 ]

הנקודות העיקריות של מנגנוני התפתחות רבדומיוליזה נחשבות כדלקמן:

• חילוף החומרים של שרירי שריר משתבש, הנוגע למבני השרירים המשורשים. עומס יתר של שרירי שריר מוביל לעלייה בזרימה של מים ונתרן לסרקופלזמה, מה שמוביל לבצקת ולהרס תאים. סידן נכנס לתא במקום נתרן. רמות גבוהות של סידן חופשי מעוררות התכווצות תאים, וכתוצאה מכך - מחסור באנרגיה והרס תאים. במקביל, מופעלת פעילות אנזימטית, נוצרות צורות פעילות של חמצן, מה שמחמיר עוד יותר את תמונת הנזק למבני השרירים.
• נזק הרפרפוזיה גובר: כל החומרים הרעילים חודרים לזרם הדם בהמוניהם, ומתפתחת צורה חמורה של שכרות.
• בחלל הסגור של מיטת השריר, הלחץ עולה מאוד, מה שמחמיר את הנזק ומוביל למוות של סיבי שריר. עצבים היקפיים ניזוקים באופן בלתי הפיך, ומתפתחת תסמונת המדור.

כתוצאה מהתהליכים הנ"ל, צינוריות הכליה חסומות על ידי מיוגלובין, ומתפתחת אי ספיקת כליות חריפה. נמק רקמת שריר והפעלה נוספת של התהליך הדלקתי גורמים להצטברות נוזלים במבנים הנגועים. אם לא ניתן סיוע, המטופל מפתח היפוולמיה והיפונתרמיה. צורה חמורה של היפרקלמיה עלולה להוביל למוות עקב דום לב.

תסמינים רבדומיוליזיס

רבדומיוליזיס נע בין מחלה אסימפטומטית עם רמות גבוהות של קריאטין קינאז למצב מסכן חיים הקשור לעלייה קיצונית ברמות קריאטין קינאז, חוסר איזון אלקטרוליטים, אי ספיקת כליות חריפה (ARF) וקרישה תוך-וסקולרית מפושטת.[ 25 ]

מבחינה קלינית, רבדומיוליזיס מתבטאת בשלישיית תסמינים: כאבי שרירים, חולשה ומיוגלובינוריה, המתבטאת בשתן בצבע תה. עם זאת, תיאור תסמינים זה עשוי להיות מטעה, שכן השלישייה נצפית רק בפחות מ-10% מהחולים, ו->50% מהחולים אינם מתלוננים על כאבי שרירים או חולשה, כאשר התסמין הראשוני הוא שתן דהוי.

מומחים מחלקים את תסמיני הרבדומיוליזיס לדרגות ביטוי קלות וחמורות. צורה חמורה של המחלה מתרחשת אם מתרחש הרס שרירים על רקע אי ספיקת כליות. במקרים קלים, אי ספיקת כליות חריפה אינה מתפתחת.

הסימנים הראשונים של הפרה נראים כך:

• מופיעה חולשה בשרירים;
• השתן הופך כהה מהרגיל, דבר המצביע על תפקוד כלייתי לקוי קרב ונחשב לאחד הסימנים העיקריים לרבדומיוליזיס;
• שרירי השלד מתנפחים והופכים לכואבים. [ 26 ]

על רקע תפקוד כלייתי לקוי, מצבו הבריאותי של המטופל מחמיר לפתע. לתמונה הקלינית משלימים התסמינים הבאים:

• גפיים מתנפחות;
• כמות הנוזלים המופרשת מצטמצמת בחדות, מה שמוביל לאנוריה;
• רקמת שריר מתנפחת, דוחסת איברים פנימיים סמוכים, מה שגורם לקוצר נשימה, לחץ דם נמוך והתפתחות מצב של הלם;
• פעימות הלב מואצות, וככל שהמצב מחמיר, הדופק הופך לדמוי חוט.

אם לא ניתן הטיפול הרפואי הדרוש, מאזן המים-אלקטרוליטים מופרע והמטופל נופל לתרדמת.

בשלבים המוקדמים של רבדומיוליזה, התייבשות עלולה לגרום להיפראלבומינמיה, ומאוחר יותר מתרחשת היפואלבומינמיה, הנגרמת על ידי תהליך דלקתי, מחסור תזונתי, היפרקטבוליזם, חדירות נימית מוגברת ועומס נוזלים. זה יכול להוביל לפרשנות שגויה של תכולת הסידן הכוללת בפלזמה.

ניסיונות לקשר בין רמות גבוהות של קריאטין קינאז לבין חומרת פגיעת שריר ו/או אי ספיקת כליות הניבו תוצאות מעורבות, אם כי רמות קריאטין קינאז >5000 IU/L עשויות להצביע על פגיעה משמעותית בשרירים.[ 27 ]

סיבוכים ותוצאות

חשוב להבין כי התערבות רפואית בשלבים המוקדמים של רבדומיוליזה יכולה להאט את הפתולוגיה ולמנוע סיבוכים שליליים רבים. לכן, אפילו בחשד הקל ביותר למחלה, יש לדאוג לאבחון מראש, ולבצע בדיקות מעבדה של דם ושתן. [ 28 ]

אם לא ניתן סיוע, רבדומיוליזיס עלולה להסתבך במצבים הבאים:

• נזק לרוב הרקמות בגוף, כמו גם לאיברים חיוניים הנתונים ללחץ מוגזם משרירים נפוחים;
• התפתחות של אי ספיקת כליות חריפה;
• התפתחות תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת (DIC) הקשורה להפרעת קרישה;
• במקרים חמורים של רבדומיוליזיס, התוצאה קטלנית.

מחקרים הראו כי אחוז הילדים עם רבדומיוליזיס שמפתחים ARF עשוי להיות אף גבוה יותר, עד 42%-50%. [ 29 ], [ 30 ]

אבחון רבדומיוליזיס

כל החולים עם חשד לרבדומיוליזיס עוברים את כל הבדיקות הקליניות והביוכימיות הכלליות הנדרשות, אלקטרוקרדיוגרמה, אולטרסאונד של חלל הבטן והחלל הרטרופריטונליזי. לחלק מהחולים מרשם בנוסף אקו לב, טומוגרפיה ממוחשבת, סריקת דופלר של כלי הדם הכלייתיים. בהתאם לנתונים האנמנסטיים, למידע הקליני והמעבדתי שהתקבל ולמצב ההמודינמיקה הכלייתית, היקף פגישות האבחון עשוי להשתנות ולהיות מלא.

בדיקות מעבדה המבוצעות תחילה:

• מחקר של רמת קריאטין קינאז בפלזמת הדם;
• מחקר של רמת האלקטרוליטים בפלזמת הדם;
• בדיקת שתן להערכת יכולת התפקוד של הכליות;
• גרסה מורחבת של בדיקת דם.

אבחון אינסטרומנטלי, בין היתר, עשוי לכלול ביופסיה של רקמת שריר - זהו הליך מחקר פולשני הכרוך בהסרת שטח קטן של רקמה לצורך בדיקה היסטולוגית נוספת.

אבחנה של רבדומיוליזיס נחשבת מאושרת כאשר מתגלים הסימנים האבחוניים הבאים:

• רמות גבוהות של קריאטין פוספוקינאז;
• נוכחות של מיוגלובין בזרם הדם;
• תכולה מוגברת של אשלגן וזרחן, נוכחות מופחתת של יוני סידן;
• התפתחות אי ספיקת כליות על רקע רמות מוגברות של קריאטינין ואוריאה;
• גילוי מיוגלובין בנוזל שתן.

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת של רבדומיוליזה כרוכה בשלילת כל סוג תורשתי של המחלה. קביעת רמות גליקוגן מסייעת לשלול את מחלת מקארדל, והערכת רמות אומוילקרניטין ופלמוטילקרניטין מסייעת להבדיל בין רבדומיוליזה לבין חוסר בקרניטין פלמיטוילטרנספראז.

יַחַס רבדומיוליזיס

יש לבצע טיפול ברבדומיוליזה בדחיפות, בהקדם האפשרי - כלומר, מיד לאחר קבלת האבחון. הטיפול מתבצע בתנאי בית חולים, שכן זוהי הדרך היחידה לבסס שליטה על איכות מאזן המים-אלקטרוליטים בגוף המטופל. ראשית, מבוצעים הליכי התייבשות: במקרים חמורים של רבדומיוליזה, מתבצע עירוי של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית.

אזוטמיה מונעת בעיקר על ידי הידרציה אגרסיבית בקצב של 1.5 ליטר/שעה.[ 31 ] אפשרות נוספת היא 500 מ"ל/שעה של תמיסת מלח רגילה, לסירוגין כל שעה עם 500 מ"ל/שעה של תמיסת גלוקוז 5% עם 50 מילימול סודיום ביקרבונט עבור כל 2-3 ליטר של תמיסה לאחר מכן. יש להשיג תפוקת שתן של 200 מ"ל/שעה, pH שתן > 6.5, ו-pH פלזמה < 7.5.2 ראוי לציין כי לא הוכח בסיסיות של שתן עם סודיום ביקרבונט או סודיום אצטט, וגם לא השימוש במניטול לגירוי דיאורזה.

קשר חשוב הוא שמירה על מאזן מים-אלקטרוליטים. כדי לתקן את הדיאורזיס, הטיפול משלים על ידי מתן משתנים - לדוגמה, מניטול או פורוסמיד. במקרים קריטיים, מחוברת המודיאליזה. אם לחץ השרירים עולה מעל 30 מ"מ כספית, יש צורך בהתערבות כירורגית - כריתה כירורגית של רקמות, או פסיוטומיה. פעולה זו מסייעת לעצור במהירות את הדחיסה הגוברת של איברים.

אלופורינול משמש לעיכוב ייצור חומצת שתן ולחסימת נזק תאי על ידי רדיקלים חופשיים. בין תרופות אחרות המבוססות על פורינים, פנטוקסיפילין משמש באופן פעיל לרבדומיוליזה; הוא יכול לשפר את זרימת הדם הנימים, להפחית את תכונות ההדבקה של נויטרופילים ולעכב את ייצור הציטוקינים.

אחת המטרות החשובות של הטיפול היא תיקון היפרקלמיה, מכיוון שרמות גבוהות של אשלגן בדם עלולות להוות איום על חיי המטופל. מרשמים מתאימים ננקטים כאשר הערכים עולים על 6.0 מילימול/ליטר. היפרקלמיה מתמשכת ומהירה היא אינדיקציה ישירה להמודיאליזה.

מְנִיעָה

ניתן למנוע התפתחות של רבדומיוליזה על ידי "חימום" חובה של השרירים לפני פעילות ספורטיבית: תרגילים מיוחדים מקדימים מכינים את רקמת השריר ללחץ ומחזקים את ההגנה שלהן.

במהלך האימון, יש למלא את גופכם בנוזלים כדי למנוע התייבשות. יש צורך מיוחד בצריכת מים במהלך פעילות גופנית אינטנסיבית של כוח ואירובי.

יש להעמיס את הגוף בהדרגה. האימונים הראשונים צריכים להתקיים ללא הוספת משקל, תוך תרגול טכניקת התרגיל הנכונה. אין לשאוף מיד לשיאי כוח, או לארגן תחרויות עם יריבים מוכנים יותר.

יש צורך לקחת הפסקות בין גישות כדי שקצב הלב יוכל לחזור לערכים רגועים יותר. יש להפסיק את האימון אם מתחילה סחרחורת, או מופיעים בחילות או תסמינים לא נעימים אחרים.

תַחֲזִית

אין פרוגנוזה ברורה לרבדומיוליזיס: זה תלוי בחומרת המחלה ובזמן הטיפול הרפואי.

השלב הראשוני של הפתולוגיה מתוקן היטב באמצעות תרופות. החמרות אפשריות רק עם נזק חוזר לרקמת השריר.

למהלך חמור של המחלה יש פרוגנוזה פחות אופטימית: במצב כזה, ניתן לרפא רבדומיוליזיס באמצעות גישה מקיפה, הכוללת טיפול שמרני והתערבות כירורגית. תוספת של אי ספיקת כליות חריפה מחמירה משמעותית את איכות הפרוגנוזה: עם אבחנה כזו, שניים מתוך עשרה חולים מתים.