רגישות לתרופות: גורם, סימפטומים, אבחון, טיפול

רגישות יתר לסמים היא תגובה מתווכת. הסימפטומים נעים בין מתון לחמור וכוללים פריחות בעור, אנפילקסיס וחולי סרום. האבחנה נעשית קלינית. אינפורמטיבי הם בדיקות עור. הטיפול כולל עצירת תרופות, מרשם אנטיהיסטמינים (על פי אינדיקציות) ולפעמים desensitization.

יש להבחין בין רגישות יתר לתרופות לבין תופעות הלוואי העלולות להתרחש כאשר לוקחים תרופות בודדות או שילוב שלהן.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

פתוגנזה

כמה חלבונים ותרופות פוליפפטיד ביותר (כגון אינסולין, נוגדנים טיפוליים) יכול ישירות לעורר את הייצור של נוגדנים. עם זאת, רוב התרופות לשמש haptens, מחויבות קוולנטית סרום או חלבונים תאיים, כולל חלבונים שמרכיבים מולקולות של מתחם histocompatibility הגדול MHC. מחייב כזה עושה את החלבונים האלה immunogenic על ידי גירוי הייצור של נוגדנים נגד סמים, תגובה תא T נגד התרופה, או שניהם. Haptens יכול גם להיקשר ישירות מולקולות מחלקה II MHC, ישירות הפעלת T- לימפוציטים. Propagens להיות haptes במהלך תגובות מטבוליות; לדוגמא, פניצילין עצמו אינו אנטיגן, אבל המוצר השפל העיקרי שלה, benzilpenitsilloiko-וואי החומצה, ניתן לשלב עם חלבונים ברקמת להקי benzilpenitsilloila (BPO) - הקובע אנטיגני גדול. כמה תרופות ישירות לאגד ולעודד קולטן T- קולטן (TCR, TCR-T קולטן קולטן) קולטנים; המשמעות הקלינית של מחייב של neaptens כדי TCR טרם הוקמה.

לא ברורים כיצד הרגישות הראשונית ואיך בתחילה לעסוק הכוחות של חסינות מולדת, אבל אם סם כלשהו כדי לעורר את התגובה החיסונית, יצוין-תגובה נגדית לתרופות בתוך ובין המעמד הזה של סמים. לדוגמא, סבירות גבוהה מאוד כי רגישה לחולי פניצילין תהיה בתגובה פניצילינים semisynthetic (לדוגמא, אמוקסיצילין, carbenicillin, ticarcillin), וכ 10% מהחולים הללו יהיו תגובה דומה cephalosporins עם מבנה בטא לקטם. עם זאת, תגובה גלויה קצת תגובה נגדית (לדוגמא, בין אנטיביוטיקת sulfonamide ואנטיביוטיקה) היא בעיקר התוצאה של נטייה לתגובות אלרגיות מאשר התוצאה של צלב-תגובה חיסונית ספציפית. לכן, לא כל תגובה נראית לעין היא אלרגית; לדוגמה, amoxicillin הוא הגורם לפריחה, אבל זה לא מחוסן בתיווך ואינו מונע את המרשם של התרופה הזו בעתיד.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

תסמינים רגישות יתר לסמים

הסימפטומים והסימנים מגוונים מאוד בהתאם לחולה ולתרופה, ותרופות אלו יכולות לגרום לתגובות שונות אצל מטופלים שונים. הביטוי החמור ביותר הוא אנפילקסיס; לעתים קרובות יותר יש exothema, urticaria חום. תגובות חזקות לתרופות נדירות.

ישנם תסמינים קליניים ייחודיים אחרים. מחלת הסרום מתחילה בדרך כלל ביום השביעי-עשרה לאחר מגע עם התרופה, ומתבטאת בחום, ארתרלגיה ופריחה. מנגנון הפיתוח כולל את היווצרותם של מתחמי נוגדן ותרופות משלימות. חלק מהחולים מפתחים דלקת פרקים חמורה, נפיחות או סימפטומים של מערכת העיכול. תסמינים לעצור בעצמם, משך שלהם הוא מ 1 עד 2 שבועות. אנטיביוטיקה של ביתא-לקט ותכשירי סולפונאמיד, דקסטרן ברזל וקרבמזפין גורמים לרוב למצב זה.

אנמיה המוליטית מתרחשת במקרה שבו התא-סמים-אדום נוגדן שנוצר או כאשר התרופה (מתילדופה למשל) משנה את הקרום הכדורי, חשיפת אנטיגנים לגרום לייצור של נוגדנים עצמיים. תרופות מסוימות גורמות נזק לריאות. דלקת העצם היא תגובה אלרגית נפוצה מן הכליות; methicillin, מיקרוביאלית, cimetidine לעיתים קרובות לגרום למצב זה. Hydralazine ו procainamide יכול להוביל להתפתחות של תסמונת כמו SLE. תסמונת זו מתרחשת באופן יחסי, חוסך את הכליות ואת מערכת העצבים המרכזית; המבחן לנוגדנים אנטי-גרעיניים הוא חיובי. פניצילאמין עלול לגרום ל- SLE ולמחלות אוטואימוניות אחרות (למשל, myasthenia gravis).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

אבחון רגישות יתר לסמים

האבחנה נעשית כאשר התגובה לתרופה מתפתחת תוך זמן קצר: מכמה דקות עד שעות לאחר נטילת התרופה. עם זאת, חולים רבים לציין תגובה מאוחרת של אופי לא ברור. במקרים מסוימים, כאשר לא ניתן למצוא תחליף מקביל (למשל, פניצילין בטיפול עגבת), בדיקות עור צריך להתבצע.

בדיקות עור. בדיקות עור במקרה של רגישות יתר מיידית-סוג (LGE בתיווך) תגובות מסייעת באבחנה של אנטיביוטיקה בטא לקטם, Heterologous (xenogeneic) בסרום, כמה חיסונים והורמונים פוליפפטיד. עם זאת, בדרך כלל רק 10-20% מהחולים שיש להם תגובה פניצילין יש בדיקות עור חיוביות. עבור תרופות רבות (כולל צפלוספורינים) בדיקות הם אמינים, כי הם מאובחנים רק אלרגיה LGE בתיווך, הם לא יכולים לחזות את ההתפתחות של פריחה morbilliform, אנמיה המוליטית, או ג'ייד.

בדיקות עור פניצילין נחוצים עבור חולים עם היסטוריה מיידית של רגישות יתר, אשר צריכים לרשום פניצילין. VPO-polylysine מצומד ו פניצילין G משמשים עם היסטמין ומלח כמו שליטה. ראשית, הטכניקה של pricking (פריק מבחן) משמש. אם המטופל יש היסטוריה של תגובות אלימות חמורות, עבור המדגם העיקרי יש צורך לדלל את ריאגנטים 100 פעמים. אם התוצאה של בדיקת הזין היא שלילית, ניתן לבצע בדיקות תוך-עוריות. אם התוצאה של בדיקת העור חיובית, הטיפול בחולה עם הפניצילין עלול לגרום לתגובה אנפילקטית. אם תוצאות הבדיקות שליליות, תגובה רצינית אינה סבירה, אך לא נשללה. למרות בדיקות עור פניצילין לא לגרום לרגישות יתר דה נובו , חולים לבלות מדגם מיד לפני הטיפול עם פניצילין.

כאשר מנהלי בדיקות עור על מטופלים בסרום קסנו-גן אשר לא הייתה היסטוריה של אטופיה ובשינה כי ניסוחים הכינו בעבר של סרום סוס, ראשון נשאו מדגם שמוק באמצעות 1:10 דילול; אם התוצאה של הבדיקה היא שלילית, 0.02 מ"ל בדילול של 1: 1000 מנוהל intradermally. בחולים רגישים, שלפוחית גדולה יותר מ 0.5 ס"מ קוטר טפסים בתוך 15 דקות. כל החולים שקיבלו את ההכנות הקודמות לסרום - אם היו להם תגובה או לא - ועם האלרגיה לכאורה באנמנזה, המדגם הראשון היה מדולל 1: 1000. תוצאות שליליות שוללות את האפשרות של אנפילקסיס, אך אינן מאפשרות לחזות את הופעת המחלה בסרום בעתיד.

בדיקות אחרות. עבור ביצוע דגימות פרובוקטיביות מרפא, תרופות שיכולות לייצר תגובות רגישות יתר משמשים במינונים הולכים וגדלים לפני הופעת התגובה. נראה שמבחן כזה בטוח ויעיל אם נעשה תחת שליטה. דוגמאות לתרופות המטולוגיות כוללות מבחני אנטיגלבולין ישירות ועקיפים. דגימות סמים הגורמות לסוגים אחרים של רגישות יתר (למשל, RAST, היסטמין שחרור, degranulation של תאי התורן או בזופילים, טרנספורמציה של לימפוציטים) הם אמינים או נמצאים בפיתוח ניסיוני.

[22], [23], [24], [25], [26]

אבחון דיפרנציאלי

יש להבחין בין רגישות יתר לתרופות לבין תופעות הלוואי העלולות להתרחש כאשר לוקחים תרופות בודדות או שילוב שלהן.

יַחַס רגישות יתר לסמים

הטיפול מורכב מסירוב מקליטת ההכנות הגורמות לתגובה; רוב הסימפטומים והתלונות הופכים ברורים ביותר בתוך מספר ימים לאחר הפסקת הטיפול בתרופה. טיפול תומך של תגובות חריפות כוללת מתן אנטיהיסטמינים להקלה על גירוד, כאבי מפרקים עם NSAIDs, גלוקוקורטיקואידים לתגובות קשות יותר (לדוגמה, דרמטיטיס ה-eksfoliativ, bronchoconstriction) ו אנפילקסיס אפינפרין. תנאים כגון קדחת סמים, פריחה לא בריאה בעור, תגובות קלות של איברים ומערכות אחרים, אינם דורשים טיפול (טיפול בתגובות קליניות ספציפיות, ראה פרקים אחרים של פרסום זה).

דה-סנסיטיזציה. ייתכן שיש צורך ברגישות מהירה במקרה של רגישות מוגדרת במדויק, ואם יש צורך, טיפול בתרופה זו בהעדר חלופות. אם ניתן, עדיף לעשות את זה עם אלרגיסט. ההליך אינו מבוצע בחולים עם תסמונת סטיבנס-ג'ונסון. לפני ביצוע desensitization, 0 ₂, אפינפרין, וציוד אחר החייאה צריך להיות מוכן תמיד במקרה של אנפילקסיס.

דה-סנסיטיזציה מתבססת על עלייה הדרגתית במינון האלרגן של כל 30 דקות, החל ממינון מינימלי של אנפילקסיס תת-קליני, המביא את החשיפה למינון טיפולי. ההשפעה של נוהל זה מבוססת על נוכחות מתמדת של התרופה בסרום הדם וניהול שלה לא צריך להיות מופרע; ולאחר מכן desensitization ואחריו מנה טיפולית מלאה. תגובה רגישות הוא נצפה בדרך כלל 24-48 שעות לאחר הפסקת הטיפול בסמים. במהלך desensitization, תגובות מינימלי (למשל, pruritus, פריחה) נצפים לעתים קרובות.

עבור פניצילין, ניתן להשתמש במסלול בעל פה או תוך ורידי; תת-עורית או תת-שרירית לא מומלצת. עם מדגם intradermal חיובי, 100 יחידות (או מיקרוגרם / מ"ל) מוזרק תוך ורידי ב 50 מ"ל בלון (סך של 5000 יחידות) לאט מאוד. אם לא נצפו סימפטומים, שיעור הניהול עולה בהדרגה עד הבלון מרוקן לחלוטין בתוך 20-30 דקות. ההליך חוזר על עצמו בריכוז של 1000 או 10 000 U / ml, ואחריו הכנסת מינון טיפולי מלא. אם כל סימפטומים אלרגיים לפתח במהלך ההליך, קצב הניהול צריך להיות מופחת החולה עובר טיפול תרופתי מתאים. אם התוצאה הבדיקה היא דוקרנית כדי פניצילין חיובי או אם החולה יש תגובות אלרגיות חמורות, המינון הראשוני צריך להיות נמוך יותר.

כאשר desensitizing לכל os, המינון מתחיל עם 100 יחידות (מיקרוגרם); המינון מכפיל כל 15 דקות עד 400,000 יחידות (מנה 13). לאחר מכן התרופה מוזרקת באופן פרנטרי, ואם תסמינים אלרגיים מופיעים, הם נעצרים על ידי תרופות אנטי-אנפילקטיות מתאימות.

עבור trimethoprim-sulfamethoxazole ו vancomycin, אותו הליך משמש עבור פניצילין.

לקבלת סרום קסנוגני. אם התוצאה של בדיקת עור לסרום קנוגני היא חיובית, הסיכון לאנפילקסיס גבוה מאוד. אם הטיפול בסרום הוא הכרחי, אז זה צריך להיות קדום על ידי desensitization. כדי לקבוע את מינון ההתחלה המתאים לרגישות, בדיקות עור משמשות ואת המינון המינימלי המתקבל כתוצאה מסדרת דילול (ריכוז שבו התגובה אינה קיימת או חלשה מאוד) נבחרה. 0.1 מ"ל של פתרון זה מנוהל תת עורית או לאט תוך ורידי; מסלול ההזרקה של הווריד, אם כי לא שגרתי, דורש שליטה רפואית עד שהריכוז הטיפולי ושיעור הניהול מגיעים. אם לא התרחשה תגובה בתוך 15 דקות, המינון מכפיל 15 דקות לפני שהגיע ל 1 מ"ל של סרום לא מזוקק. מינון זה חוזר על עצמו באופן שרירני, ואם לא נצפתה תגובה במהלך 15 הדקות הבאות, מנה שלמה ניתנת. אם התגובה הופיעה, ייתכן שהטיפול עדיין אפשרי; המינון מצטמצם, אנטיהיסטמינים נקבעים, כמו באורטיקריה חריפה, ואז המינון עולה מעט.

תַחֲזִית

עם הזמן, רגישות יתר מצטמצם. IgE נוכח ב -90% מהחולים בתוך שנה לאחר תגובה אלרגית, ורק ב 20-30% ב -10 שנים. בחולים עם אנפילקסיס בהיסטוריה של נוגדנים לתרופה נמשכים יותר. חולים עם אלרגיה לסמים צריכים לזכור את הצורך להימנע מתרופות וללבוש צמיד או "חרדה"; על מפות רפואיות תמיד צריך להיות מסומן עם הסימנים המתאימים.

[27], [28], [29], [30]