רגורגיטציה טריקוספידלית: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

רגורגיטציה טריקוספידלית היא אי ספיקה של המסתם הטריקוספידלי, וכתוצאה מכך לזרימת דם מהחדר הימני אל העלייה הימנית במהלך סיסטולה. הסיבה השכיחה ביותר היא הרחבת החדר הימני. תסמינים של רגורגיטציה טריקוספידלית בדרך כלל נעדרים, אך רגורגיטציה טריקוספידלית חמורה עלולה לגרום לפעימות ורידיות בצוואר, אוושה הולוסיסטולית ואי ספיקת לב של חדר ימין או פרפור פרוזדורים. האבחון מתבצע על ידי בדיקה גופנית ואקו לב. רגורגיטציה טריקוספידלית היא בדרך כלל שפירה ואינה דורשת טיפול, אך חלק מהמטופלים זקוקים לאנולופלסטיה, תיקון מסתם, החלפת מסתם או כריתה.

גורמים לרגורגיטציה טריקוספידלית

לרוב, רגורגיטציה טריקוספידלית נגרמת כתוצאה מהרחבת חדר ימין (RV) עם תפקוד לקוי של המסתם התקין. מצבים כאלה מתרחשים ביתר לחץ דם ריאתי עקב תפקוד לקוי של חדר ימין, אי ספיקת לב (HF) וחסימה בדרכי היציאה של עורק הריאה. פחות שכיח, רגורגיטציה טריקוספידלית מתרחשת כתוצאה מאנדוקרדיטיס זיהומית אצל משתמשי סמים תוך ורידיים, תסמונת קרצינואידית, קדחת שגרונית, ניוון מיקסומטי אידיופתי, תפקוד לקוי של שריר הפפילרי האיסכמי, מומים מולדים (למשל, מסתם טריקוספידלי שסוע, פגמים אנדוקרדיאלים), מום אפשטיין (תזוזה כלפי מטה של עללי מסתם טריקוספידלית לא תקינים לתוך החדר הימני), תסמונת מרפן ושימוש בתרופות מסוימות (למשל, ארגוטמין, פנפלורמין, פנטרמין).

רגורגיטציה טריקוספידלית חמורה וארוכת טווח עלולה להוביל לתפקוד לקוי של חדר ימין, אי ספיקת לב ופרפור פרוזדורים (AF).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

תסמינים של רגורגיטציה טריקוספידלית

רגורגיטציה טריקוספידלית בדרך כלל אינה גורמת לתסמינים, אך חלק מהמטופלים חווים פעימות בורידי הצוואר עקב לחץ ורידי מוגבר של הצוואר. רגורגיטציה טריקוספידלית חריפה או חמורה עלולה לעורר אי ספיקת לב עקב תפקוד לקוי של הווריד הוורידי. פרפור פרוזדורים או רפרוף פרוזדורים עלולים להתרחש.

הסימן הנראה לעין היחיד לרגורגיטציה טריקוספידלית בינונית עד חמורה הוא התנפחות ורידית הצוואר, עם גל CV (או s) שטוח באופן ניכר וירידה תלולה ב-y. ברגורגיטציה טריקוספידלית חמורה, ניתן למשש רטט של ורידי הצוואר הימניים, כמו גם פעימה סיסטולית של הכבד והתכווצויות חדר ימין בגבול החזה התחתון השמאלי. בהאזנה, צליל הלב הראשון (S1) עשוי להיות תקין או חלש אם קיימת אוושה של רגוריטציה טריקוספידלית.

צליל הלב השני (S2) עשוי להיות מפוצל (עם רכיב ריאתי חזק P ביתר לחץ דם ריאתי) או יחיד עקב סגירה מהירה של המסתם הריאתי, במקביל ל-P ולרכיב אבי העורקים (A).

צליל לב שלישי (S3) של חדר ימין, צליל לב רביעי (S4), או שניהם עשויים להישמע באי ספיקת לב עקב תפקוד לקוי של חדר ימין או היפרטרופיה של חדר ימין. ניתן להבחין בצלילים אלה מצלילי הלב של חדר שמאל מכיוון שהם ממוקמים במרחב הבין-צלעי הרביעי משמאל לעצם החזה ועוצמתם עולה עם השאיפה.

אוושת הרגורגיטציה הטריקוספידלית היא אוושת הולוסיסטולית. היא נשמעת בצורה הטובה ביותר מימין או שמאל לעצם החזה, בגובה אמצעה או באזור האפיגסטרי, באמצעות סטטוסקופ עם דיאפרגמה, כאשר המטופל יושב זקוף או עומד. האוושת עשויה להיות בגובה גבוה אם הרגורגיטציה הטריקוספידלית היא פונקציונלית או נגרמת על ידי יתר לחץ דם ריאתי, או בגובה בינוני אם הרגורגיטציה הטריקוספידלית חמורה ויש לה סיבות אחרות. האוושת משתנה עם הנשימה, והופכת חזקה יותר בשאיפה (סימן קרוואליו), ועם תמרונים אחרים המגבירים את הזרימה הוורידית (הרמת רגליים, דחיסת כבד, לאחר אקסטראסיסטולה חדרית). האוושת בדרך כלל אינה מקרינה, אך לעיתים נשמעת מעל הכבד.

אבחון של רגורגיטציה טריקוספידלית

רגורגיטציה טריקוספידלית קלה מתגלה לרוב במהלך אקו לב המבוצעת מסיבות אחרות. אבחנה של רגורגיטציה טריקוספידלית משמעותית או חמורה יותר חשודה על סמך ההיסטוריה, בדיקה גופנית ואקו לב דופלר. לעיתים קרובות מתבצעים אק"ג וצילום רנטגן של בית החזה. האק"ג בדרך כלל תקין אך לעיתים עשוי להראות גלי P גבוהים ושיאים הנגרמים מהגדלה של עלייה ימנית או גלי R או QR גבוהים בלידה V1, דבר המצביע על היפרטרופיה של חדר ימין, או AF. צילום רנטגן של בית החזה בדרך כלל תקין אך לעיתים עשוי להראות וריד נבוב עליון מוגדל, עלייה ימנית מוגדלת, צללית חדר ימין מוגדלת (מאחורי עצם החזה העליונה במבט לרוחב), או תפליט פלאורלי במקרים של היפרטרופיה של חדר ימין או אי ספיקת לב עקב תפקוד לקוי של חדר ימין.

צנתור לב לעיתים רחוקות אינו נדרש. כאשר הוא מבוצע (למשל, כדי להעריך את האנטומיה הכליליים), הממצאים כוללים גל V סיסטולי פרוזדורי בולט במהלך סיסטולה חדרית ולחץ סיסטולי פרוזדורי תקין או מוגבר.

[ 7 ], [ 8 ]

פרוגנוזה וטיפול ברגורגיטציה טריקוספידלית

מכיוון שרגורגיטציה טריקוספידלית חמורה מבודדת מתרחשת במספר קטן של חולים, ישנם מעט נתונים אמינים לגבי פרוגנוזה.

רגורגיטציה טריקוספידלית בדרך כלל נסבלת היטב ואינה דורשת טיפול כשלעצמה. טיפול בגורמים לרגורגיטציה טריקוספידלית (למשל, אי ספיקת לב, אנדוקרדיטיס) מומלץ. טיפול כירורגי מומלץ בחולים עם רגורגיטציה טריקוספידלית בינונית עד חמורה ופגיעות במסתם השמאלי (למשל, היצרות מיטרלית) המובילות ליתר לחץ דם ריאתי וללחץ גבוה בחדר ימין (הדורש תיקון מסתם מיטרלי). בחולים כאלה, ניתוח עשוי למנוע מוות עקב תפקוד לבבי ירוד. טיפול כירורגי עשוי להיות מומלץ גם בחולים עם רגורגיטציה מיטרלית סימפטומטית חמורה, כאשר לחץ הדם בעלייה השמאלית הוא <60 מ"מ כספית.

אפשרויות ניתוחיות כוללות אנולופלסטיה, תיקון מסתם והחלפת מסתם. אנולופלסטיה, שבה טבעת הטריקוספיד נתפרת לטבעת תותבת או שהיקף הטבעת מצטמצם, מסומנת כאשר רגוריטציה טריקוספידלית נובעת מהרחבת טבעת. תיקון או החלפת מסתם מסומנים כאשר רגוריטציה טריקוספידלית נובעת מהפרעה במסתם הראשונית או כאשר אנולופלסטיה אינה אפשרית מבחינה טכנית. החלפת מסתם טריקוספידלית מבוצעת כאשר רגוריטציה טריקוספידלית נובעת מתסמונת קרצינואידית או מחלת אפשטיין. מסתם חזיר משמש להפחתת הסיכון לתרומבואמבוליזם הקשור לזרימה ולחץ נמוכים בלב ימין; בניגוד ללב שמאל, מסתמי חזיר מתפקדים בלב ימין במשך יותר מ-10 שנים.

כאשר מסתם הטריקוספיד ניזוק עקב אנדוקרדיטיס, אם לא ניתן לרפא את האחרון באמצעות אנטיביוטיקה, המסתם נכרת לחלוטין ואין להשתיל מסתם חדש במשך 6-9 חודשים; המטופלים סובלים התערבות זו היטב.