קיפוזות מולדות

קיפוזיה - העקמומיות של עמוד השדרה במישור הסגיטאלי עם היווצרות קממור מול אחורי.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

מה גורם לקיפוזיס מלידה?

על פי סיווגו של ר 'וינטר ואח'. קיפוזה מולדת מחולקת לשלוש קבוצות עיקריות:

• קיפוזיה על הקרקע של אנומליות היווצרות;
• קיפוזה על בסיס של אנומליות פילוח;
• קיפוזיס על בסיס של אנומליות מעורבת.

מקמסטר ואחרים. הכניסו לתוכו קבוצה של עיוותים בלתי מסווגים. Dubousset נבחרה בקבוצה נפרדת דיפורמציות kyphotic מיוחד, שהוא קרא נקע סיבוב של עמוד השדרה.

קיפוזה המבוססת על אנומליות חוליות היא הסוג השכיח ביותר של קיפוזיס מלידה, הנעים בין 61 ל -76%. עיוותים אלה מבוססים על סוגי החריגות הבאים; חוליות חוליות קדמיות קדמיות ואנטרו-צדדיות, חוליות חציוניות אחוריות, רבעון פוסטולטרלי של גוף החוליות, חולית פרפר ואגנזה של גוף החוליות.

קיפוזה על בסיס של אנומליות פילוח. אנומליות של פילוח בתדר לעמוד במקום השני לאחר היווצרות היווצרות בהיקף של 11-21%. חולים עם עיוותים אלה יכולים להיות מחולקים לשתי קבוצות משנה, בהתאם לסימטריה של הנגע- anterior או anterolateral לא מפולח לחסום. אורך הבלוק יכול לנוע בין שניים לשמונה או תשעה גופים חוליים. זה יכול להיות מקומי בכל רמה, אבל לעתים קרובות יותר את החזה thoracolumbar המותני.

אם הפגם פילוח ממוקם בחזית, קיפוזיה "נקי" נוצרת, אם אסימטרי - קיפוסקוליוזיס. התקדמות העיוות משתנה ותלויה בסימטריה של הבלוק ובבטיחות של החלקים האחוריים.

קיפאוזיס על בסיס של אנומליות מעורבות הוא תוצאה של הקיום בו זמנית של גוף חוליות לא מסולף עם פגום היווצרות באחת או שתיים רמות סמוכים, ובדרך כלל ממוקם contralately. התדירות של קיפוזיס כזה משתנה בין 12 ל -15%.

קיפוזה על בסיס של אנומליות unclassifable ניתן למצוא בכל חלק של עמוד השדרה. הטוהר הוא 5-7%.

פריקה סיבובית של עמוד השדרה. כל אנומליה יכולה להיות הבסיס של דפורמציה. התכונה העיקרית - קיפאוזיס ממוקם בין שתי קשתות lordoskolioticheskimi מולדים דו כיווניים. פגוש בכל רמה, אבל לעתים קרובות יותר בחלקים החזה העליון thoracolumbar. הקיפוזיס הוא בצורת אי, בדרך כלל גס, התפתחותו מלווה בקריסת עמוד השדרה. חוט השדרה מעוות על פי העיוות של תעלת החוליות, כלומר, הוא מעוות באורך קצר, בחדות.

סימפטומים של קיפוזיה

דפורמציה קיפוטי (קיפוזיס) יכול להיות קודקוד כמעט בכל רמה, להיות שטוח או הצביע, לעתים קרובות (עד 70% מהמקרים) יש מרכיב סקוליוטי. קיפוזיס מלידה הוא כמעט תמיד נוקשה, ומרבית המקרים מלווים בסימפטומים נוירולוגיים בחומרתם. לעיתים קרובות (עד 13% מהמקרים) משולבים עם מגוון של אנומליות מולדות מחוץ ללוקליזציה המקומית.

מיון קליני ורנטגן של קיפוזיס

הסיווג מבוסס על נתוני הספרות.

סוג של אנומליה על הקרקע של אשר עיוות ספורטיבי

• אחורית (postolateral) טיקים (חצי חוליות).
• היעדר גוף חולני הוא asoma.
• מיקרוסקונדיליה.
• ריכוז גופים חולניים הוא חלקי או מלא.
• אנומליה מרובים.
• אנומליות מעורבת.

סוג של דפורמציה.

• Cephos,
• קיפוזוליוזיס.

לוקליזציה של שיא דפורמציה.

• צ'ינו - בית חזה.
• החזה העליון.
• החזה האמצעי.
• החזה התחתון.
• האונה החזה.
• מותני.

גודל העיוות הקיפוטי.

• עד 20 ° - I תואר.
• עד 55 ° - II תואר.
• עד 90 ° - התואר השלישי.
• מעל 90 ° - IV תואר.

סוג דפורמציה מתקדמת.

• לאט לאט (עד 7 ° ו שנה).
• מתקדם במהירות (יותר מ 7 ° בשנה).

גיל של זיהוי ראשוני של דפורמציה.

• קיפוזת תינוקות.
• קיפוזה של ילדים צעירים.
• קיפוזה של מתבגרים וצעירים.
• קיפוזיה של מבוגרים.

הנוכחות של התוכן של תעלת החוליות בתהליך.

• קיפוזיה עם גירעון נוירולוגי.
• קיפוזיה ללא גירעון נוירולוגי.

הפרעות משויכות של תעלת השדרה.

• Diastomatomyelia.
• דיפלומטיה.
• ציסטות דרמודיות.
• ציסטות נוירו-אנריות.
• Dermal הסינוסים.
• התכווצות סיבית.
• שורשים חריגים בשדרה.

אנומליות מקבילות של לוקליזציה חיצונית.

• אנומליות של מערכת הלב וכלי הדם.
• אנומליות של דופן החזה והבטן.
• אנומליות של מערכת השתן.
• אנומליות של הגפיים.

שינויים ניווניים משניים בעמוד השדרה.

1. אף אחד.
2. הווה את הטופס:
   • osteochondrosis;
   • ספונדילוזיס;
   • spondyloarthrosis.

[7], [8]

אבחון של קיפוזיס

תמונה רדיוגרפית של קיפוזות מולדות אופיינית מאוד ואין קשיים מיוחדים באבחון.

הפרופיל של spondylograms נקבע באמצעות שיטת קוב, את גודל הדפורמציה kyphotic.

אבחון של קיפוזיס הוא לא רק בהתנהגות של spondylography הסקר. MRI ו- CT יכול להיות שימושי כאן. כדי לקבוע את הפונקציות של דיסקים בין-חולי בחלקים השוליים של עמוד השדרה, נעשה שימוש בספונדילוגראפיה תפקודית - בהיטל הצדדי, במצב ההטיה המרבי האפשרי והרחבת עמוד השדרה של המטופל. בכל המקרים של עיוות מולד של עמוד השדרה, המחקר של התוכן של תעלת עמוד השדרה - מחקר לעומת, MPT, KT. בדיקה נוירולוגית היא חובה.

[9], [10], [11]

טיפול בקיפוזיס

טיפול שמרני בקיפוזיס מוכר באופן חד-משמעי כבלתי יעיל, שכן במקרה הטוב הוא יכול רק להאט את התקדמות העיוות במקצת.

טיפול כירורגי מודרני של קיפוזיס מולד בנוי על חוויה קולקטיבית של מרפאות עולמיות מובילות.

מלידה סוג קיפוזיה אני (על בסיס של אנומליות היווצרות)

[12],

טיפול בעיוותים מוקדמים

בדרך כלל מטופלים מתחת לגיל 5 עם kyphosis פחות מ 75 ° מטופלים ביעילות רק עם היתוך השדרה האחורי. השיטה מבוססת על העיקרון של שימור פוטנציאל הצמיחה של גופים חוליים במהלך "מעצר" של החלקים הגבי שלהם. האזור של היתוך השדרה האחורי צריך להיות גדול יותר מאשר אזור חריג על ידי קטע נורמלי אחד cranially ו caudally. זה הכרחי להיווצרות לורדוזיס מעל ומתחת לאזור קיפאוזיס, פיצוי על כל קיפוזיה שיורית.

אם אין kyphosis, אבל kyphoscoliosis, הטיפול דומה. עם זאת, גם עם בלוק אחורי טוב, את הצמיחה של החוליות apical יכול להמשיך לרוחב ואופק. זוהי התופעה של גל ארכובה, המתואר על ידי Dubousset. התפתחות של סיבוך זה פירושו התקדמות של דפורמציה. במקרה זה, יש אינדיקציות דחופות אפיפיזה anteroposterior בצד הקמור של העיוות.

נושא נוסף הוא גיל החולה. בהתחשב בטבע של קיפוזות מולדות, ניטור החולה בדינמיקה הוא חסר משמעות. בתחתית גנוסטית מוקדם פיוז 'ן אחורי אמין נחוצים לפני התפתחות של עיוות גס. ככל שהמטופל מופעל מוקדם יותר, כן ייטב. הגיל המוקדם המוקדם להתערבות כירורגית הוא 6 חודשים.

העיקרון של פתרון הבעיה, בהתאם לגודל של דפורמציה (על פי קוב) לגבי kyphoses אינו אמין. קיפוזיס עדין 30 מעלות באזור החזה באמצע כמעט נורמלי, קיפוזיס בסעיף thoracolumbar כבר פתולוגיה, קיפוזיס ו 10 ° המותני - פתולוגיה ברוטו. Ostrovershinny kyphosis 50 ° באזור החזה באמצע - פתולוגיה, ואת קיפוזיה משופע בעדינות באותו גודל באותו סעיף זה - רק הגבול העליון של הנורמה. התוצאות המתקבלות מצביעות על יעילות גבוהה של השיטה. לא רק אין התקדמות, אבל כל הזמן לחשוף תיקון עצמי של דפורמציה. עם זאת, גם אצל ילדים מתחת לגיל 5 שנים, זה אפשרי ופיתוח אמיתי מאוד של בלוק משותף שווא. לכן, לאחר 6 חודשים בכל המקרים, פעולה חוזרת עם תיקון של האזור של spondylodesis ואת הנחת חומר נוסף עצם פלסטיק מוצג. לא צוין מקרים של hypercorrection, אבל אם יש כזה, חסימה של עמוד השדרה הקדמי מצוין. ביקורת על השיטה מבוססת על העובדה כי מוקדם siondilodez גורם כמה trunkation של תא המטען. עם זאת, אובדן גדול של גובה של תא המטען מתרחשת במהלך הצמיחה של עמוד השדרה מעוות מודגשת על ידי קיפוזיה פרוגרסיבית.

טיפול בעיוותים מאוחרים

במקרים אלה נראה הרבה יותר מסובך, כפי שהם דורשים טיפול שני שלבים - spondylodesis הגחון הגבי. לפיכך, הסיכון של סיבוכים עולה.

התכווצות ראשונית שבוצעה כדי "לרכך" את הדפורמציה לפני spondylodesis הקדמי הוא חסר משמעות. המנגנון הליגמנטלי והרקמה הסחוסית באזור קצה הקיפוזיס אינם גמישים, ולכן, מעבר לתיקון שנקבע על הספונדיוגרמות הפונקציונליות במצב hyperextension, לא ניתן להשיג דבר. הטריקים מוצגים רק במספר קטן של חולים, שהפחתתם בתפקוד הריאות משולבת עם ניידות מספקת של עמוד השדרה, המאפשרת תיקון כלשהו במהלך תקופת השיקום הריאתי. הצורה הטובה ביותר - מתיחת אגן-ההילה, המאפשרת למטופל לנוע באופן עצמאי, וזה מאוד חשוב מבחינת מניעת סיבוכים תרומבואמבוליים ואוסטאופורוזיס. בדרך כלל משך המתיחה הוא לא יותר מ 2 שבועות. מאז עם קיפוזיס מלידה, היישום של המתיחה הוא מסוכן בגלל הסיכון הגבוה של paraplegia בשל המתח של חוט השדרה, זה צריך להיות בשימוש לעתים רחוקות מלווה בשליטה נוירולוגית לפחות פעמיים ביום.

סוג של היתוך השדרה הגחון תלוי בחומרת והיקף של קיפוזיס. יחסית דפורמציות מבניות לא יציבה, מינימלי של אלה כפופים הפרעות הגחון, ניתן לתקן באופן יעיל על ידי ניתוח של spondylodease הקדמי על ידי סוג של החלפת חלקי של הגוף חוליות. חשוב מאוד לחשוף כראוי את החלקים הקדמיים עם הסרת הרצועה האורך הקדמי, דיסקים רקמות סחוס בשיא של דפורמציה. הפרוקסימלי ואת הזנב מאזור kyphosis, דיסק אחד רגיל מוסר. לאחר מכן, עיוות הופך יותר ניידים. על מנת להתקין את השסע-spacer, אתה צריך למשוך בו זמנית עבור הראש של המטופל ולחץ ידני על החלק העליון של הקיפוזיה מאחור. בנוסף, חוט השדרה הוא הניח את החללים בין-חולי. ספונדילודיס אחורי מתבצע באותו יום. עבור cyphoses גס, השימוש spacer הוא הכרחי. קיפוזית בולטת יותר, חומר יותר עצם פלסטיק משמש. עבור עיוותים גדולים, טעות גסה תהיה שימוש במרחב אחד של השתלה על ידי חיבור חלל "ריק" בינה לבין קודקוד הקיפוזיס. יש צורך במקרים כאלה להשתמש כמה autografts נוקשה מן הפסגה של השוקה.

ההתערבות הגבי כוללת קיבוע של עמוד השדרה עם מכשור סגמנטלי (CDI) וספונדילודיס אוטונומי. התכנון של השלב הגבי כולל זיהוי של נקודות וו.

טיפול בדפורמציות ביניים

חולה עם עיוות כזה מציג בעיה רצינית, שכן ספונדילודיאז אחורי מספיק עבור עיוותים מוקדמים, ועל קיפוזיס משולב, טיפול קיפוזיס בשילוב הוא הכרחי. במקרה של ספק, עדיף לבצע arthrodesis האחורי, ו 6 חודשים כדי לתקן וחומר תוספת בלוק-פלסטיק עצם, לא משנה כמה חזק זה נראה תרגיל מחוך וקיבוע מנתח לתקופה של 1 שנה. אם מפרק שווא של הבלוק ואז מתפתח, spondylodesis הקדמי מצוין.

הבחירה של אזור היתוך גחון ועל גב - בעית ביומכנית בעצם מאז מטרת המבצע של ההיתוך המרכזי לשים שתל עצם מוצק במצב של החיובים biomechanically ביותר לעמוד השדרה יכולה להתנגד המון האנכיים ביעילות אם אתה משתמש הניסיון שנצבר בטיפול כירורגי של חולים עם עקמת, באזור היחידה האידיאלי צריך להתפשט לאורך הקו של מרכז הכובד מלמעלה למטה, כלומר. ואת הקצה העליון והתחתון של אזור הבלוק חייב לשכב על אותו קו.

קיפוזיס מלידה הוא הנוקשה ביותר בחלק המרכזי שלו, חלקים para-gambar הם ניידים יותר. אורך וגבולות של אזורים אלה (נוקשה וניידים) ניתן לקבוע על spondylogram עשה את המיקום של hyperextension. מיצוק השדרה הגחון צריך ללכוד את כל האזור של שינויים מבניים, אבל זה לא צריך להגיע אל החוליות סופניים אם הקו המרכזי של מרכז הכובד עובר dorsally כדי spondylogram במצב של רגישות יתר. גוש העצם האחורי צריך להגיע למרכז קו הכובד, גם אם הוא רחוק מהחוליות הסופיות של הקשת הקופטית. לאחר spondylodesis anteroposterior, קונגלומרט עצם אחד נוצר, קצות אשר שוכבים לאורך הקו של מרכז הכובד.

קיפוזיס מלידה II טילה (על בסיס חריגות פילוח)

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

טיפול מוקדם

אצל ילדים צעירים, בסיס הטיפול הוא האטה בצמיחת החלקים האחוריים של החוליות. עד להתפתחות קיפוזה ברוטו, פעולת הבחירה היא ספונדילודיאז דו-צדדי דו-צדדי. אורכו הוא חוליה אחת נורמלית מעל ומתחת לאזור של בלוק מולד קדמי.

[19], [20], [21]

טיפול מאוחר יותר

תיקון של דפורמציה נוצר הוא משימה קשה מאוד. יש צורך osteotomize את בלוק הקדמי ברמות המקביל הדיסקים נעלם. הניסיון מראה כי בדרך כלל רמות אלה ניתן לקבוע על ידי spondylograms או תוך intraoperatively - על ידי האלמנטים של טבעות סיבי. יתר על כן, היתוך interbody ו spondylodesis הגב באמצעות מכשירים מודרניים CPI קטע או אנלוגים שלה מבוצעות.

מבצע טומיטה

בשנת 1994, קבוצה של אורתופדים יפנים בראשות קומיטה פיתחה ויישמה מבצע שנקרא "spondylomectomy הכולל". המחברים המשיכו מתוך ההנחה כי ההתערבות הרגילה של שני שלבים על החלק הקדמי והאחורי של עמוד השדרה אינה מאפשרת קבלת מידה מספקת של תיקון עקב קשיחות בית החזה.

הניתוח מורכב משני שלבים: כריתה יחידה אחת של האלמנט האחורי של החולייה, כריתה עם גוש אחד של העמוד הקדמי.

אני בשלב. כריתה של החלקים האחוריים של החוליות.

גישה. החולה נמצא במצב הבטן. חתך חציוני ליניארי לאורך האורך של קיבוע אמין בעתיד של עמוד השדרה עם מכשור Cotrel-Dubousset. השריר paraspinal הוא עקור לרוחב עם מחשוף של מפרקים מפרקתיים תהליכים רוחביים. ברמות שנבחרו, הצלעות הם חצו 3-4 ס"מ לרוחב הצלעות ואת articulations רוחבי, ולאחר מכן את הצורה משני הצדדים מופרד בזהירות מן הגופים החוליים. כדי לחשוף את התהליכים המפרקיים העליונים של החלק העליון של החוליות שהוסרו, התהליכים המפרקיים והמתחתים התחתונים של החוליה הסמוכה מנוהלים באוסטיאוטומציה ומוסיפים יחד עם החבורה הצהובה.

מבוא של מוליך למסור גמיש. נזהר מאוד לא לפגוע בשורש השדרה, להפריד את הרקמות הרכות מהחלק התחתון של interaricularis rar . בדרך זו, הכניסה של המנצח של המסור מוכן. ואז גמיש בצורת C מנצח מעוקל מוכנס לתוך פורמן בין חוליות בכיוון craniocaudal. קצה המדריך חייב לנוע לאורך צלחת הסגירה המדיאלית של חצי הקשת ושורש הקשת, כדי לא לפגוע בעמוד השדרה ובשדרה. לבסוף, קצה המדריך מופיע מתחת לקצה התחתון של החלקים הפנימיים. אז חוט רזה גמיש רזה ראיתי עם קוטר של 0.54 מ"מ הוא עבר דרך המנצח, ואת הקצוות שלה קבועים עם grippers. המנצח מוסר, המסור נמשך, המתח הזה נתמך.

חוצה את שורשי הקשת ואת כריתה של האלמנטים האחוריים של החוליות. ממשיכים למשוך את המסור, הוא ממוקם מתחת לתהליכים העליון articular ו רוחבי סביב השורש של הקשת. האחרון הוא חצה ידי מסורים מתנדנד בכל הרמות הנדרשות. לאחר מכן, אלמנטים האחורי של החוליות מוסרים על ידי בלוק אחד, כולל תהליכים, articular, מחושל, רוחבי ושורשי הקשת. כדי לשמור על יציבות עמוד השדרה, "התחתון" התחתון של הברכיים של הקיפוזה קבועים עם מכשור CDI.

שלב ב '. כריתה של העמוד הקדמי של עמוד השדרה.

מבחר עמום של גופים בחוליות. בתחילת השלב הזה יש לזהות עורקים קטעים משני הצדדים. ענף השדרה של העורק המגזרי פועל לאורך שורש השדרה הוא ligated ו הצטלבו. בעמוד השדרה של החזה, חוט השדרה הוא חצה בצד שדרכו אלמנטים עמוד השדרה אמורים להיות מוסרים. הבחירה בוטה ממשיכה בכיוון הקדמי בין הצדר (או m. Psoas העיקריים) ואת גופים החוליות. בדרך כלל, משטחי לרוחב של גופים חוליות נחשפים בקלות עם כף השדרה מעוקל. אז יש צורך להפריד את כלי סגמנטלי מן הגוף השדרה - העורקים והוורידים. יתר על כן, אבי העורקים מופרדים בזהירות מן המשטח הקדמי של הגוף השדרה עם מרית ואצבעות. המשטח האחורי של אצבע יד שמאל של המנתח חשה את הפעימות של אבי העורקים. כאשר קצות האצבעות של הידיים הימנית והשמאלית של המנתח נפגשות על פני השטח הקדמיים של גוף החוליות, השתמש בסדרת spatulas בגדלים שונים, אשר מוזרקים ברצף (מאחד קטן יותר) כדי לשפר את הגישה. שני spatulas הגדול ביותר מוחזקים בין גופים חוליות ואיברים פנימיים כדי למנוע נזק האחרון כדי להשיג חופש מקסימלי של מניפולציה.

ביצוע מסור תיל. שני מסורים כאלה מוכנסים לרמות של החלקים הפרוקסימלי והדיסטלי של העמוד הקדמי של עמוד השדרה. נכונות הרמות שנבחרו מצוינת בעזרת סימון רדיוגרפיה, ברקמת העצם, חתכים קטנים נעשים על ידי איזמל, כך המסור לא זז.

שחרור חוט השדרה והסרת מרכיבי העמוד הקדמי. עם מרית דקה, חוט השדרה הוא מגויס מן plexuses ורידים שמסביב ורצועות. ואז מגן הוא הציג, אשר מסופק על הקצוות עם השיניים, כדי למנוע את המסור להחליק. בעזרתו של זה, חוצה את עמוד השדרה הקדמי עם רצועות האורך. לאחר מכן, לבדוק את הניידות של קטע הוסר כדי להבטיח את הצומת הושלמה. החלק הנטוי של העמוד הקדמי מסובב סביב שק הדורל ומוסיף.

תיקון דפורמציה kyphotic. כלי מוטות CDI הם חצו בחלק העליון של העיוות. השברים שנוצרו, שכל אחד מהם הוא קבוע לאחד "הברכיים" של הקיפוזה, מחוברים בתנוחת תיקון דפורמציה על ידי מחברים מסוג "דומינו". במהלך התיקון, שקית dural נמצאת תחת שליטה חזותית מתמדת. חישוב נכון של נפח הכרחי של כריתה של עמודות הקדמי האחורי של עמוד השדרה יאפשר כתוצאה של תיקון כדי להשיג סגירה של המשטחים הגרמיים של גופים החוליות לשחזר את המשכיות של הקיר האחורי של תעלת עמוד השדרה. אם זה לא אפשרי, לפני שלב התיקון יש צורך למלא את החלל "ריק" מול שתל כגון כלוב או הקצאה. זה חובה לבצע היתוך עמוד השדרה האחורי עם autografts או בכל ערכת כלים CDI.

ניהול לאחר הניתוח. החולה רשאי לקום וללכת שבוע לאחר הניתוח. ואז להכין מחוך קשה עבור עמוד השדרה החזה lumbosacral, זה צריך להיות משוחק במשך 6 חודשים.