ציסטה ירך

דיספלזיה של עצם באזור התפתחות הגדילה מתבטאת לעיתים קרובות כציסטה בודדת או אנוריזמטית. ציסטה ירך מאובחנת באופן גורף כגידול שפיר צעיר, בודד. על פי הסטטיסטיקה, 30% מגידולי ה-SCC נוצרים באזור זה, שכן באופן עקרוני הוא אופייני להתפתח בעצמות צינוריות ארוכות. עצם הירך נחשבת לגדולה והארוכה ביותר מבין כל עצמות השלד בגוף; עצם הירך מורכבת מהגוף, אפיפיזה פרוקסימלית ודיסטלית.

ציסטה של עצם הירך נקבעת בגילאי 5 עד 15 שנים, בתדירות נמוכה יותר אצל חולים בוגרים. המיקום השולט הוא המטאפיזה הפרוקסימלית (קצה) של עצם הירך מבלי לחרוג מגבולות קו האפיפיזה הסחוסי. שלא כמו אוסטאופתיה הרסנית ניוונית אחרת, ציסטה של עצם לעולם אינה משפיעה על המפרק, דבר שאושר ב-100% מהמקרים על ידי בדיקת רנטגן. הרקמה הקורטיקלית באזור התפתחות הציסטה מדוללת משמעותית, אך נשמרת. ציסטה של עצם הירך יכולה להיות קטנה - בקוטר של 2-3 סנטימטרים, אך עם מהלך אסימפטומטי ארוך של התהליך, הגידול יכול להתפתח לגדלים ענקיים, עד להתפשטות לאורך העצם.

מבחינה קלינית, ציסטה של עצם הירך עשויה להתבטא בתסמינים הבאים:

• תחילת התפתחות הציסטה היא אסימפטומטית.
• אין הפרעות בחילוף החומרים של המינרלים או בהרכב הדם.
• דפורמציה הדרגתית של הירך מתבטאת בעיבוי באזור צמיחת הציסטה ללא קיצור הגפה והעצם עצמה.
• רקמות רכות אינן מראות סימני ניוון.
• העור נותר ללא שינוי.
• ציסטה בעצם של הירך שהתפתחה לממדים ענקיים עלולה לגרום לכאב חולף קל שמתגבר עם התנועה. טווח התנועה של הגפיים התחתונות אינו מוגבל, הכאב נסבל.
• התסמינים הראשונים עשויים להתבטא בשבר פתולוגי הנגרם מתנועה פתאומית, בתדירות נמוכה יותר - פציעה קלה או חבורה.
• צילום רנטגן מראה נגע במרכז עצם הירך עם דוגמת חלת דבש גסה אופיינית.
• לציסטה יש צורה עגולה וסדירה, לעתים רחוקות יותר צורתה מוגדרת כצורת ציר או בצורת אגס. קווי המתאר של הגידול ברורים וחלקים.
• ציסטה בעצם מאופיינת בירידה בשכבת הקורטיקלית של העצם ללא סימנים של הרס פתולוגי ותגובה פריאוסטאלית.

ציסטה בעצם הירך שאובחנה כפופה להסרה. כיום, יותר ממחצית החולים עם ACC או SCC בעצם הירך עוברים ניתוח, הנחשב לשיטה היעילה ביותר לטיפול בפתולוגיות עצם דמויות גידול. בהתאם לגודל הציסטה, סוגה, גילה ובריאותו של המטופל, מבוצעת כריתה או הסרת אזור העצם הפגוע, ולאחר מכן ממלאים את אתר הציסטה באלוגרפטים. אוסטאוסינתזה דרך העור משיבה את האורך והתפקוד התקינים של עצם הירך, תקופת ההחלמה נמשכת בין שנה לשנה וחצי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

ציסטה של עצם הירך

האטיולוגיה של ציסטה בעצם הירך אינה ברורה במלואה והיא נושא לדיונים רפואיים מתמשכים. בהתבסס על נתונים סטטיסטיים שהתקבלו מאמבריולוגים, רוב האורתופדים והמנתחים נוטים להאמין שמדובר בדיספלזיה של אתרי צמיחת עצם, שבה מופרעת החלוקה התקינה של רקמת הסחוס. התהליך החריג של התמיינות תאי הסחוס נתפס על ידי הגוף כפתולוגי, ומקרופאגים ולימפוציטים כלולים בעבודה. ניטרול אנזימטי של תאים "לא מזוהים" על ידי הגוף מתרחש בהשתתפות מערכת כלי הדם, בעוד שעוצמת התהליך תלויה במאפיינים הקשורים לגיל של הפיזיולוגיה האנושית. לרוב, ציסטה בעצם הירך נקבעת בגיל 7-13 שנים, ציסטות בודדות שולטות אצל בנים.

"מאבק" זה עם רקמות לא ממוינות של אזור צמיחת העצם מאושש על ידי תצפיות קליניות ארוכות טווח - הן רדיולוגיות והן היסטולוגיות. התגובה האופיינית ביותר של מערכת הלימפה היא היווצרות חללים ציסטיים באזורי גדילה פרוקסימליים, כולל עצם הירך. ציסטות אנוריזמטיות ויחידיות יכולות להיווצר בעצם הירך; נתונים סטטיסטיים על שכיחותן כה סותרים עד שאי אפשר לספק אותם כאובייקטיביים.

הטיפול בציסטה של עצם הירך תלוי במשך הפתולוגיה, בגודל הציסטה, בתסמינים ובגיל המטופל. אצל ילדים, שבר פתולוגי של צוואר הירך הוא לעתים קרובות דרך פרדוקסלית לצמצום חלל הציסטה ולשיקום הדרגתי של רקמת העצם. חולים בוגרים, בהם ציסטה של עצם מאובחנת לעיתים רחוקות ביותר וב-99% מהן היא אנוריזמה, מסוגלים לסבול טיפול כירורגי בצורה הולמת יותר; הגידול כפוף להסרה כירורגית.

המלצות כלליות לטיפול בציסטות הירך אצל ילדים:

• דקומפרסיה של ציסטה גדולה מ-2 ס"מ. הדופן מנוקבת, החלל נשטף לניקוי הציסטה מאנזימים ותוצרי ריקבון עצם, לנטרול תהליך הפיברינוליזה.
• ציסטות גדולות בודדות מנוקבות מספר פעמים במהלך שישה חודשים, כל 2-4 שבועות, ואולי אף יותר. ציסטות אנוריזמליות מנוקבות מספר פעמים במשטר של 7-10 ימים. מספר הדקירות הכולל יכול להגיע ל-10-15 פרוצדורות.
• ניתן למלא את חלל הציסטה השטוף בתרופות בעלות השפעה אנטי-פרוטאוליטית (קונטריקל).
• ייצוב ממברנות ליזוזומליות ושיקום קולגנוזיס מתבצעים באמצעות קורטיקוסטרואידים.

שיטה זו של טיפול שמרני במקרה של תהליך פשוט מאפשרת להימנע מניתוח. אם הטיפול מצליח, הסימנים החיוביים הראשונים לתיקון הגידול ניכרים כבר בחודש השני, משך תיקון הציסטה המלא יכול להגיע ל-12-24 חודשים. אצל חולים בוגרים, טיפול שמרני לרוב אינו נותן השפעה, אלא להיפך, מעורר התקפים חוזרים, ולכן נקבע להם ניתוח להסרת ציסטה הירך. בנוסף, יכולת התיקון של מערכת השלד אצל מבוגרים נמוכה בהרבה מאשר אצל ילדים, ורק טיפול כירורגי יכול לתת את התוצאה הרצויה. בחירת שיטת הניתוח נקבעת על ידי המנתח, בהתבסס על נתוני רנטגן ומידע אבחוני אחר. מומלץ להסיר לחלוטין ורדיקלי את הצואה ולבצע ניתוח פלסטי מקביל - החלפת החלק שהוסר מהעצם בחומר אוטולוגי או חומרים אלופלסטיים. עם טיפול מוצלח, ניתן לשחזר את הפעילות המוטורית המלאה של מפרק הירך לאחר 2-3 שנים.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

ציסטה בראש הירך

ציסטות אנוריזמטיות מתפתחות לרוב בעצם הירך, בעיקר אצל בנות, באחוזים של 80/20% לעומת בנים. כדי להבין כיצד נוצרת ציסטה אנוריזמטית של ראש עצם הירך, יש לזכור את מבנה עצם הירך ואת תפקיד הראש בתפקודים התומכים והמוטוריים.

כף הרגל (caput femoris) ממוקמת באזור האפיפיזה הפרוקסימלית ויש לה משטח מפרק טיפוסי עם שקע קטן (בור) באמצע - fovea capitis ossis femoris. ראש וגוף העצם מחוברים על ידי אזור מסוים - צוואר עצם הירך. כמו כל המפרקים, כף הרגל מתפקדת כמעין מנוף במפרק הירך, המסייע לאדם לנוע. בדרך כלל, מפרק הירך צריך להיות בצורת חצי כדור עם החדרה קונצנטרית נכונה של ראש עצם הירך לתוך האצטבולום. המיקום החריג של כף הרגל אצל ילד מתפצה חלקית על ידי הליכה וסיבוב כף הרגל (בהונות פנימה או החוצה). באופן כללי, היווצרות ציסטה של ראש עצם הירך, בנוסף לגורמים האטיולוגיים העיקריים, יכולה להיות מושפעת ממערכת אספקת הדם של המפרק, המתבצעת עקב כלי קפסולת המפרק וכלי דם תוך-גרמיים הממוקמים במטפיזה. לכן, ציסטה אנוריזמטית מתפתחת לרוב עקב דיספלזיה פתולוגית של רקמת העצם, מיטת כלי הדם וכתוצאה מפגיעה במיקרו-זרימת הדם במטפיזה. ציסטה בראש הירך אינה מסוגלת לגדול לרקמת סחוס ולהשפיע על האפיפיזה, מה שמבדיל אותה מאוסטאובלסטוקלסטומה, הקשורה בביטויים קליניים.

הציסטה, המתפתחת ברקמת העצם של עצם כף הרגל (caput femoris), עשויה שלא לייצר תסמינים קליניים במשך זמן רב. תחושות כאב חולפות אינן מורגשות על ידי הילד עד לביטוי של סימן ברור של נזק עצם הרסני - שבר פתולוגי.

מהם כמה תסמינים אפשריים המצביעים על התפתחות ציסטה בראש הירך אצל ילד? •

• כאב חולף בברך.
• כאב קל במפשעה.
• כאב באזור האגן.
• צליעה חולפת.
• הפרעה תקופתית בהליכת הילד (רגל פונה החוצה).
• שבר פתולוגי באזור צוואר הירך עקב טראומה קלה או סיבוב חד של פלג הגוף העליון.

מבחינה רדיוגרפית, הציסטה מוגדרת כנפיחות של העצם, השכבה הקורטיקלית דלילה משמעותית, חלל הציסטה נראה כמו מבנה מוארך מעוגל עם תכלילים גירניים.

טקטיקות טיפול לאיתור ציסטה בראש הירך אצל ילד עשויות להשתנות, אך לרוב מנתחים מתחילים בטיפול שמרני וקיבוע מפרק הירך עם כל ההמלצות הנובעות מכך לשברים בעצמות. אם אירע שבר פתולוגי באזור צוואר הירך, מתבצע ניטור דינמי של התפתחות הציסטה במשך 1-1.5 חודשים, אשר, ככלל, מתחיל לתקן. סימנים של תיקון חלל ציסטה הם אינדיקציה לקיבוע נוסף במשך 1-2 חודשים, כל התקופה שבה מצב מפרק הירך מנוטר באמצעות רנטגן. אם תמונות הבקרה אינן מראות דינמיקה חיובית, התהליך ההרסני בעצם מתקדם, חלל הציסטה גדל, אז מתבצע טיפול כירורגי. ככלל, כריתה שולית או מקטעית של אזור העצם הפגוע מתבצעת בגבולות הרקמות הבריאות, במקביל, הפגם ממולא בהומוטרפספלנטים. בטיפול כירורגי בתצורות דמויות גידול באזור הירך, הישנות היא נדירה וקשורה לרוב לשגיאות טכניות במהלך הניתוח (כריתה לא שלמה של הציסטה ורקמה פגועה). הפרוגנוזה לטיפול בציסטה בראש הירך חיובית, אך תקופת ההחלמה קשה וארוכה: על המטופל להגביל את התנועה במשך שנה.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

ציסטה בצוואר הירך

ציסטה בעצם כישות נוזולוגית עצמאית היא נדירה יחסית, אך היא שכיחה ביותר בקרב חולי ילדים. באשר לציסטה בצוואר הירך, מקרים כאלה בודדים, בנוסף, פתולוגיה זו ב-50% מהמקרים מתבלבלת עם מחלות דמויות גידול אחרות של מערכת העצם - כונדרום, אוסטאובלסטוקלסומה, ליפומה, במיוחד אם הציסטה מובילה לשבר פתולוגי.

קולום אוסיס פמוריס (צוואר הירך) הוא חלק מהאפיפיזה הפרוקסימלית המכוונה כלפי מעלה, באופן מדיאלי, והוא מחבר את ראש עצם הירך עם חלקים מבניים אחרים של מפרק הירך. זוהי עצם צרה למדי, דחוסה במישור הקדמי ויוצרת זווית עם ציר עצם הירך. צוואר הירך פגיע ביותר אצל נשים, במיוחד במהלך גיל המעבר או עם אוסטאופורוזיס פתולוגי, אך אצל ילדים חלק זה של מערכת השלד עלול להינזק גם ממחלות אוסטאודיסטרופיות שונות.

התסמינים של התפתחות ציסטות עצם אינם ספציפיים, דבר האופייני לכל סוג של ציסטה - ACC או SCC. עם זאת, ילד או מבוגר עשויים לחוות מעת לעת את התסמינים הבאים:

• כאב כואב במפרק הירך.
• הכאב עלול להתגבר עם הליכה ממושכת או, אצל ילדים, לאחר ספורט פעיל.
• המטופל, באופן לא מודע לחלוטין, מנסה להישען באופן קבוע על חפצים (כיסא, שולחן) בזמן עמידה.
• ההליכה עלולה להיות מושפעת.
• תמונת הרנטגן מראה בבירור חלל התופס כמעט את כל אורך צוואר הירך, עם אינדיקטורים חזותיים תקינים לשאר מפרק הירך.
• חלל הציסטה יכול להגיע לגדלים גדולים ולהפריע לתנועות הרגליים (טווח תנועה מוגבל).
• ציסטה בעצם גורמת לעיתים קרובות לכאבי ברכיים זמניים.
• ציסטה מתפתחת לטווח ארוך ומסלולה האגרסיבי מעוררים הרס משמעותי של רקמת עצם ושבר פתולוגי של צוואר הירך.

אבחון של ציסטה בעצם בצוואר הירך נחשב קשה ומורכב, שכן תצורות דמויות גידול אינן בעלות תסמינים וסימנים אופייניים באופן עקרוני. בידול ציסטות חשוב מבחינת בחירת טקטיקות טיפול, שיכולות להיות שמרניות או כירורגיות. צילום רנטגן, טומוגרפיה ממוחשבת ואולטרסאונד של המפרק מסייעים להבהיר את האבחנה.

טיפול שמרני מצוין אם הציסטה אינה מלווה בשבר. מפרק הירך משותק, המטופל מקבל מנוחה מוחלטת למשך זמן רב. אם התצפית הדינמית אינה מראה תוצאות חיוביות, והציסטה ממשיכה לגדול, מבוצע ניתוח - הסרת חלל הציסטה וניתוח פלסטי מקביל של החלק שהוסר (עצם אוטואידית, השתלת אלוגרפט) לאורך קשת אדמס או מילוי מלא של הפגם.

אותן פעולות מסומנות עבור שבר עצם פתולוגי, הציסטה כפופה למעקב ולמהלך תהליך הקיבוע, ולאחר מכן, בהיעדר דינמיקה חיובית, היא מוסרת בתוך גבולות הרקמות הבריאות. בנוסף, בחירת שיטת הניתוח עשויה להיות תלויה במישור שבר צוואר הירך - לטרלי או מדיאלי. שברים מדיאליים מתרחשים תמיד בתוך המפרק, בצומת הצוואר וראש עצם הירך. לטרליים (צדדיים או טרוכנטריים) נחשבים חוץ-מפרקיים ומטופלים בהצלחה רבה יותר. אלופלסטיה של עצם, השתלות מסייעות לשפץ את העצם תוך 1.5-2 שנים, אצל ילדים תהליך זה מתרחש מהר יותר אם כל ההמלצות הרפואיות מבוצעות והפעילות המוטורית מוגבלת.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

טיפול בציסטה הירך

טיפול בציסטות עצם עדיין נותר בעיה רצינית, שכן אין סטנדרטים ואלגוריתמים כלליים הן לטיפול שמרני והן להתערבות כירורגית. העקרונות והטקטיקות של טיפול בציסטה הירך נקבעים באופן אינדיבידואלי בהתאם לסוג הגידול - SCC או ACC, גיל המטופל, משך התהליך הפתולוגי ופרמטרים אחרים.

טיפול שמרני בגידול ציסטי של הירך יכול לשמש לחולים בגילאי 3 עד 15 שנים, כמו כן בחירת השיטה השמרנית תלויה בפעילות התפתחות הציסטה ובניתוח היסטולוגי של תוכן הגידול. הישנות הפתולוגיה מהווה אינדיקציה ישירה לניתוח, שניתן לבצע בדרכים הבאות:

• כריתה תוך-גרמית של הציסטה בתוך רקמות בריאות ולאחר מכן אלופלסטיקה של הפגם.
• כריתה שולית.
• כריתה סגמנטלית של הציסטה.
• קריותרפיה.
• גרידה של הציסטה.

הבסיס לטיפול השמרני בציסטות הירך הוא הפחתת לחץ הידרוסטטי חריג בחלל באמצעות ניקוז חוזר ונשנה ונטרול פיברינוליזה על ידי החדרת תרופות לציסטה.

ניקוב ציסטה הוא ניקוב החלל באמצעות מחטים דקות, הליך כזה, המבוצע במצב מסוים (לאחר 2-3 שבועות), מסייע בהפחתת הגידול ונותן תקווה שהמחלה תיעצר. אם 2-3 דקירות לא נותנים את התוצאה הרצויה, הציסטה בעצם הירך מגרדת החוצה, הפגם ממולא בהשתלה. כדי לזרז את התהליך ולמנוע שבירה, לעיתים משתמשים בשיטות השתלת עצם מורכבות יותר. במהלך הטיפול, על המטופל להישאר במיטה ולהגביל תנועות ככל האפשר כדי להפחית את העומס על העצם הפגועה. תהליך ההחלמה והשיקום יכול להימשך עד שנה וחצי, ילדים מתאוששים מהר יותר עקב יכולת תיקון פעילה יותר.