קוצבי לב מלאכותיים

קוצבי לב מלאכותיים (AP) הם מכשירים חשמליים המייצרים דחפים חשמליים הנשלחים ללב. חוטי קוצב קבועים מושתלים באמצעות בית חזה או גישה דרך וריד, אך חלק מקוצבי הלב הזמניים לחירום יכולים להיות מוצבים על החזה.

ישנן מספר אינדיקציות לשימוש בקוצבי לב מלאכותיים, אך הן כוללות בדרך כלל ברדיקרדיה משמעותית קלינית או חסימת AV בדרגה גבוהה. חלק מהטכיאריתמיות ניתנות לסיום על ידי אותות העברת יתר הלוכדים את החדרים על ידי יצירת זעזועים קצרים בתדירות גבוהה יותר; לאחר מכן קוצב הלב המלאכותי מאט את הקצב לקצב הנבחר. בכל מקרה, הפרעות קצב חדריות מתאימות יותר לטיפול אינסטרומנטלי עם מכשירים שיכולים לבצע היפוך לב, דפיברילציה ולשמש כמקור קצב (דפיברילטורים מושתלים). סוגי קוצבי לב מלאכותיים מסומנים בשלוש עד חמש אותיות המציינות את הפרמטרים הבאים:

• אילו חדרי הלב מגורים; אילו חדרים מקבלים את הדחף;
• כיצד קוצב הלב המלאכותי מגיב לדחף שלו עצמו (שומר או מדכא עירור);
• האם זה יכול להגביר את קצב הלב במהלך פעילות גופנית (משנה קצב לב);
• האם הגירוי הוא רב-תאי (בשתי הפרוזדורים, בשני החדרים, או ביותר מאלקטרודה אחת בתא אחד).

אינדיקציות להשתלה

הפרעת קצב	הוכח (אושר על ידי מחקר)	ייתכן שהוכח ונתמך על ידי מחקר או ניסיון
תפקוד לקוי של בלוטות הסינוס	ברדיקרדיה עם ביטויים קליניים, כולל דילוג תכוף וסימפטומטי על בלוטות הסינוס וברדיקרדיה, תוך נטילת תרופות מתאימות (גישות חלופיות אינן נלקחות בחשבון). אי ספיקה כרונוטרופית סימפטומטית (קצב הלב אינו יכול לענות על הצרכים הפיזיולוגיים, כלומר הוא נמוך מדי לביצוע פעילות גופנית)	קצב לב < 40 פעימות בדקה, כאשר הביטויים הקליניים קשורים באופן אמין לברדיקרדיה. עילפון ממקור לא ברור עם תפקוד לקוי בולט של בלוטת הסינוס, שנרשם באלקטרוקרדיוגרמה או מופעל במהלך מחקר אלקטרופיזיולוגי.
טכיאריתמיה	VT רציף תלוי-השהיה עם או בלי הארכת QT כאשר יעילות קוצב הלב מתועדת	חולים בסיכון גבוה עם תסמונת QT ארוכה מולדת
לאחר אוטם שריר הלב חריף	חסם AV קבוע מדרגה שנייה במערכת His-Purkinje עם חסימה ביפאסיקולרית או חסימה מדרגה שלישית ברמת מערכת His-Purkinje או מתחתיה. חסימת AV חולפת מדרגה שנייה או שלישית בגובה קשרית AV, בשילוב עם חסימה של ענפי צרור His. חסימת AV קבועה מדרגה שנייה או שלישית, מלווה בתסמינים קליניים.	לֹא
בלוק רב-פאסיקולרי	בלוק AV מדרגה שלישית לסירוגין. חסימת AV מסוג II בלוק דו-פאסיקולרי מתחלף	אין ראיות לכך שעילפון נובע מחסימת AV, אך סיבות אפשריות אחרות (במיוחד VT) נשללו. מרווח HF מוארך מאוד* (>100 מילישניות) בחולים אסימפטומטיים, שזוהה במקרה במהלך בדיקה אלקטרופיזיולוגית. חסימה תוך-חדרית כתוצאה מקוצב לב שאינה פיזיולוגית זוהה במקרה במהלך בדיקה אלקטרופיזיולוגית
תסמונת הסינוס הקרוטידי הרגישות יתר וסינקופה נוירו-קרדיוגנית	עילפון חוזר עם גירוי סינוס קרוטיד. אסיסטולה חדרית הנמשכת > 3 שניות עם לחץ על הסינוס הקרוטידי בחולים שאינם נוטלים תרופות המדכאות את קשר הסינוס או הולכת AV	עילפון חוזר ללא אירועים מעוררים ברורים ועם ירידה ניכרת בקצב הלב. עילפון נוירו-קרדיוגני חוזר עם ביטויים קליניים משמעותיים הקשורים לברדיקרדיה, כפי שאושר קלינית או על ידי בדיקת שולחן הטיה
לאחר השתלת לב	ברדיאריתמיות עם תסמינים קליניים, חשד לאי ספיקה כרונוטרופית או אינדיקציות מבוססות אחרות לקיצוב לב קבוע	לֹא
קרדיומיופתיה היפרטרופית	האינדיקציות זהות לאלו במקרה של תפקוד לקוי של בלוטות הסינוס או חסימת AV.	לֹא
קרדיומיופתיה מורחבת	האינדיקציות זהות לאלו במקרה של תפקוד לקוי של בלוטות הסינוס או חסימת AV.	עמיד לטיפול תרופתי, מלווה בתסמינים קליניים, קרדיומיופתיה מורחבת או איסכמית אידיופטית עם דרגה תפקודית III או IV של אי ספיקת לב לפי NYHA וקומפלקס QRS ממושך (130 מילישניות), קוטר קצה דיאסטולי של החדר השמאלי של 55 מ"מ ומקטע פליטה של החדר השמאלי < 35% (קיצוב דו-חדרי).
חסימת AV	כל סוג של חסימת AV מדרגה שנייה הקשורה לברדיקרדיה ניכרת קלינית. חסימת AV מדרגה שלישית או חסימת AV מדרגה שנייה גבוהה בכל רמה אנטומית אם קשורה לבא: ברדיקרדיה עם תסמינים קליניים (כולל אי ספיקת לב), אם מאמינים שהיא קשורה לחסימה; הפרעות קצב ומצבים אחרים המחייבים שימוש בתרופות הגורמות לברדיקרדיה; אסיסטולה מתועדת ≥3.0 שניות או כל קצב <40 פעימות לדקה בחולים ערים, אסימפטומטיים; אבלציה של קטטר בצומת AV; חסימה לאחר הניתוח שלא נעלמה לאחר ההתערבות; מחלות נוירומוסקולריות בהן התקדמות בלתי מבוקרת של הפרעות הולכה אפשרית (למשל, ניוון שרירים מיוטוני, תסמונת קיירנס-סייר, ניוון ארב, מחלת שארקו-מארי-טות' עם או בלי ביטויים קליניים)	חסימת AV אסימפטומטית מדרגה שלישית בכל רמה אנטומית כאשר קצב החדר במהלך הליכה הוא 40 פעימות לדקה, במיוחד עם קרדיומגליה או תפקוד לקוי של החדר השמאלי. חסימה אסימפטומטית מדרגה שנייה מסוג 2 עם קומפלקס QRS צר (קוצב לב מתועד עבור קומפלקס רחב). חסימה אסימפטומטית מדרגה שנייה מסוג 1 לענף הצרור או מתחתיו שזוהה במהלך מחקר אלקטרופיזיולוגי שבוצע עבור אינדיקציות אחרות. חסימת AV מדרגה ראשונה או שנייה עם ביטויים קליניים המצביעים על תסמונת קוצב הלב.

*HB - מרווח מתחילת הופעת האות במערכת His ועד תחילת האות החדרי הראשון. מקור: Gregoratos G. et al. ACC/AHA/NASPE 2002 עדכון הנחיות להשתלת מתקן לבבי כרך 106. -תוספת 16. - עמ' 2145-2161.

לדוגמה, ה-IVR, המקודד על ידי WIR, מייצר (V) ומוליך (V) דחף בחדר החדר, מדכא את העירור שלו עצמו (I), ויכול להגביר את התדירות במהלך מאמץ פיזי (R).

קוצבי לב מסוג WI ו-DDD משמשים לרוב. יש להם את אותה השפעה על ההישרדות, אך קוצבי לב פיזיולוגיים (AAI, DDD, VDD) בהשוואה ל-WI מפחיתים את הסיכון לפרפור פרוזדורים ואי ספיקת לב ומשפרים מעט את איכות החיים.

ההתקדמות בקוצבי לב כוללת מכשירים בעלי צריכת חשמל נמוכה יותר, סוללות חדשות ואלקטרודות לשחרור מיקרו-גלוקוקורטיקואידים, אשר מורידות את סף הקיצוב, וכולם מגדילים את אורך חיי הקוצב. אפשרות ההפעלה משפיעה על השינוי האוטומטי של סוג הקיצוב בתגובה לדחפים הנשלחים (למשל, שינוי מ-DDDR ל-WIR במהלך פרפור פרוזדורים).

תקלה בקוצב לב עשויה לכלול סף מוגבר או מופחת לחישה של הדחף הנקלט, חוסר גירוי או לכידה, או קצבי קצב חריגים. האנומליה הנפוצה ביותר היא טכיקרדיה. קוצבי לב הניתנים לכוונון קצב עשויים לייצר דחפים בתגובה לרטט, פעילות שרירים או בעת חשיפה לשדה מגנטי במהלך MRI. בטכיקרדיה תלוית קוצב לב, קוצב לב דו-תאי המתפקד כרגיל חש דחף חדרי מוקדם או שולח דחף המועבר לעלייה דרך צומת AV או חזרה לאורך המסלול הנלווה, וכתוצאה מכך קיצוב החדרים בקצב גבוה, באופן מחזורי. סיבוך נוסף הקשור לקוצב לב המתפקד כרגיל הוא עיכוב מוצלב, שבו מסלול החדר חש את דחף הקיצוב הפרוזדורי בעת שימוש בקוצב לב דו-תאי. זה מוביל לעיכוב גירוי חדרי ולהתפתחות "תסמונת קוצב הלב", שבה הפרעה בהולכה דרך צומת AV עקב גירוי חדרי מובילה להופעת סחרחורת, חוסר יציבות בהליכה, תסמינים מוחיים, צוואריים (נפיחות של ורידי הצוואר) או נשימתיים (קוצר נשימה).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

קידוד של קוצבי לב מלאכותיים

1	ב'	ג'	ד'	ו
מוּמרָץ	תפיסה	תגובה לאירוע	שינוי תדר	גירוי רב-תאי
א - אטריום V - חדר ד - שתי המצלמות	א - אטריום V - חדר ד - שתי המצלמות	0 - לא 1 - מעכב את פעולת קוצב הלב T- מגרה את קוצב הלב כדי לעורר את החדרים D - שני החדרים: גירויים הנתפסים בחדר מעכבים; משפרים גירויים הנתפסים בחדר נתפס באטריום	0 - לא ניתן לתכנות R - עם היכולת לשנות את קצב הלב	0 - לא א - אטריום V - חדר ד - שתי המצלמות

חשיפה סביבתית כוללת חשיפה למקורות קרינה אלקטרומגנטית כגון סכין כירורגית או MRI, למרות ש-MRI עשוי להיות בטוח אם קוצב הלב והאלקטרודות אינם נמצאים בתוך המגנט. טלפונים סלולריים ומערכות אבטחה אלקטרוניות הם מקורות חשיפה פוטנציאליים; אין להניח טלפונים ליד קוצב הלב, אך דיבור באמצעותם בטוח. הליכה דרך גלאי מתכות אינה מפריעה לקוצב הלב אלא אם כן המטופל מתעכב בתוכם.

סיבוכים כתוצאה מהשתלת קוצבי לב מלאכותיים הם נדירים, אך ניקוב שריר הלב, דימום ופנאומוטורקס אפשריים. סיבוכים לאחר הניתוח כוללים זיהום, תזוזה של האלקטרודות וקוצב הלב עצמו.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]