קרטומיקוזות: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

מחלות פטרייתיות של הקרנית, אשר הפכו שכיחות יותר בשנים האחרונות ולעתים קרובות מתקדמות בצורה חמורה ועם תוצאה רעה, הן בעלות חשיבות עליונה בפתולוגיה של איבר הראייה הנגרמת על ידי פטריות. האבחון והטיפול בהן קשים. בהתפתחותן של מחלות אלו, במקום הראשון נמצאים אספרגילי, ואחריהן צפלוספוריום, קנדידה, פוסריום, פניציליום ופטריות אחרות. אצל רוב החולים, דלקת קרנית פטרייתית היא ראשונית, מכיוון שהטפיל חודר מבחוץ, והחדרתו לעיתים קרובות מקלה על פגיעות קלות בקרנית על ידי צמחים וגורמים מזיקים אחרים.

המחלה מופיעה ביתר קלות וחמורה יותר אצל אנשים עם עמידות מופחתת של הגוף עקב סוכרת, אנמיה, שחמת הכבד, טיפול בקרינה, לוקמיה, וגם עם גירוי כרוני של הלחמית. לעיתים זיהום פטרייתי מתבטא גם בדלקת קרנית הרפטית, נזלת אביבית ומחלות אחרות של הקרנית, מה שמחמיר את חומרתן ומסבך את האבחון.

התמונה הקלינית של תהליכים מיקוטיים המתרחשים בקרנית תלויה במידה רבה בסוג הפתוגן שקדם להחדרתו, במצב העין והגוף, תגובתם ובשלב המחלה.

הסוג הנפוץ ביותר ולכן הידוע ביותר של כיב פטרייתי של הקרנית נגרם על ידי עובש ופטריות אחרות. כיב כזה, התופס חלק מסוים של הקרנית, לרוב האזור המרכזי או הפרה-מרכזי שלה, מתחיל בהופעת חדירה בצורת דיסק בשכבות התת-אפיתליאליות או העמוקות יותר של הסטרומה, שהופכת במהירות לכיב בצורת דיסק, בצורת טבעת או בצורת אליפסה בקוטר של 2-3 עד 6-8 מ"מ. קצוות הכיב מורמים ובולטים כפיר אפרפר-צהבהב, והמרכז נראה אפור, לא אחיד, יבש, לפעמים עם תלולית של חלקיקים פירוריים או ציפוי גבינתי לבנבן. כאשר צובעים בפלואורסצין, מתגלה פגם רקמתי עמוק יותר לאורך ההיקף הפנימי של הפיר המקיף את הכיב. לפעמים, חדירה מקרינה מפיר זה לכל הכיוונים, מה שמעניק לכיב את המראה האופייני ביותר שלו. עם זאת, לעתים קרובות יותר אין זוהר כזה, ובביומיקרוסקופיה נקבע אזור שקוף של חדירת קרנית סביב הכיב, קפלי קרום דסמט ומשקעים נראים לעין.

בשליש-חצי מהחולים, הכיב מלווה בהיפופיון. גירוי בעיניים מתבטא בחדות כבר מתחילת המחלה, לעיתים קרובות מתרחשת אירידוציקליטיס סרוזית-פלסטית או פלסטית. בהמשך, הכיב מקבל מהלך כרוני, אינו נוטה להחלמה ספונטנית ואינו מגיב לטיפול אנטיבקטריאלי. במקרים מסוימים, עם או בלי טיפול כזה, הכיב מתפשט לעומק, מחורר את הקרנית ויכול להסתיים באנדופתלמיטיס.

במשך זמן רב למדי המחלה נמשכת ללא צמיחת כלי דם לתוך הקרנית, ואז במוקדם או במאוחר, אם לא מתחילים טיפול נגד פטריות, מופיעים כלי דם בשכבות שונות של הסטרומה, מקיפים את הכיב וגדלים לתוך הקרנית. סכנת הניקוב במקרים כאלה פוחתת, אך לוקומה וסקולרית נוצרת בהדרגה.

רגישות הקרנית החולה נפגעת די מוקדם, במיוחד סביב הכיב, אך נשארת בעין הבריאה, מה שמבדיל בין זיהום פטרייתי לזיהום ויראלי.

אצל חלק מהחולים, כיב קרנית פטרייתי נראה כבר מההתחלה דומה לכיב זוחל: נוצר קצה חודר, פגם הרקמה מתפשט במהירות לרוחב ולעומק. הדמיון עם כיב הסרפן מוגבר על ידי היפופיון בעל צמיגות גבוהה, גירוי חד של העין.

קרטומיקוזיס שטחית, הנגרמת לרוב על ידי קנדידה אלביקנס, היא קלה יותר ומשאירה פחות עקבות. לדברי ג'. ח'. קודוירוב ומ.ק. כארימוב (1973), חולים כאלה מפתחים חדירות לבנות-אפרפרות על הקרנית המתנשאות מעל האפיתל, דומות לחלקיקי אבק, נקודות גדולות יותר, או גושים רופפים בעלי קווי מתאר ביזאריים. הן ניתנות להסרה בקלות בעזרת צמר גפן לח, אך האפיתל שמתחתן מדולל או מתקלף. גירוי העיניים הוא בינוני; ללא טיפול, החדירות מופיעות מחדש במהירות. הן עשויות להופיע גם כפלאקים לבנים צפופים שגדלים עמוק והופכים לנמקיים, ויוצרים פיסטולות של הקרנית.

באבחון קרטומיקוזיס, יש חשיבות רבה לאנמנזה ולתמונה הקלינית של המחלה, לעייפותה, עמידותה לטיפול אנטיבקטריאלי ואחר. האתנולוגיה מזוהה בצורה המדויקת ביותר על סמך תוצאות בדיקה מיקרוסקופית של כתמים, גרידות, ביופסיות, טרפינטופים במהלך קרטופלסטיה, זריעת חומר זה על מצע מיוחד וזיהום של בעלי חיים.

מבחינה היסטולוגית, מיקוזות בקרנית מאופיינות בסימנים של דלקת כרונית, ובפרט חדירת לימפוציטית בין שכבות הסטרומה, שם ניתן למצוא גם תפטיר פטרייתי. לרוב, הפתוגן מזוהה, מזוהה ונבדק לרגישות לתרופות בתרביות גידול, וזיהום של בעלי חיים מאשר את הפתוגנזה שלו. אם אבחנה כזו אינה אפשרית, טיפול ניסיוני עם חומרים נגד פטריות יכול לסייע בזיהוי זיהום פטרייתי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

טיפול במיקוזיס הלחמית

הטיפול מתבצע באמצעות אנטיביוטיקה קוטלת פטריות, יוד ותרופות אחרות שהוזכרו לעיל, הניתנות באופן מקומי ובפה, ופחות מנוהלות באופן פרנטרלי. רק צורות עיניים של תרופות אלו מתאימות לטיפול מקומי, וניתן לעקוב אחר תוכניות שונות בעת השימוש בהן. לדוגמה, חלק מרופאי העיניים ממליצים להחדיר תמיסת ניסטטין (100,000 יחידות בינלאומיות ב-1 מ"ל) כל שעתיים במהלך היום, למרוח משחת פימריצין 1% בערב, ולהחדיר תמיסת אנטיביוטיקה שלוש פעמים ביום כדי להשפיע על פלורת חיידקים נלווית אפשרית. כאשר מבודד הפתוגן, משתמשים בחומרים שהוא רגיש אליהם. עם זאת, יש לזכור שהפטרייה שזוהתה לא תמיד אשמה במחלת העיניים; ייתכן שמדובר רק באחד הספרופיטים הלחמית, הנמצאים כאן לעתים קרובות למדי. כך, ב. אניי ואחרים. (1965) מצאו ספרופיטים כאלה ב-27.9% מהחולים שאושפזו לצורך עקירת קטרקט וב-34.6% מהחולים עם מחלות לחמית וקרנית שאינן מיקוטיות.

טיפול בקרטומיקוזיס

הטיפול מורכב מהשפעות טיפוליות ואחרות על מוקדי הזיהום בקרנית ומתן כללי של חומרים מיקוסטטיים. גירוד כיבים וחלחול פטרייתיים או הסרתם בשיטות מכניות אחרות, אשר היו בשימוש מתחילת המאה, לא איבד מחשיבותו. במהלך הגירוד (הסרה באמצעות טרפין, טמפון וכו'), אזור הקרנית שנוקה מהמצע המיקוטי ומהמסות הנמקיות נמרח בתמיסת אלכוהול 5-10% של יוד או יודופורם, אבקת אבקת אמפוטריצין B. לעיתים פונים לצריבה של הכיב. כבר המריחה הראשונה מביאה הקלה למטופל ועוצרת את התהליך. הגירוד קודם וממשיך לאחר מכן על ידי החדרת תמיסה 0.15-0.3% של אמפוטריצין B לשק הלחמית כל 0.5-1 שעה במהלך 2-3 הימים הראשונים, ולאחר מכן 4 פעמים ביום. ניסטטין ניתן דרך הפה במינון של עד 1,500,000-2,000,000 יחב"ל ליום, לבורין. במקרים חמורים, מומלץ לתת אמפוטריצין B תוך ורידי. אשלגן יודיד נותר תרופה ותיקה ומוכחת לטיפול במיקוזות של הקרנית, כאשר 2 עד 10 גרם ממנו ניתנים דרך הפה מדי יום. ניתן לתת תמיסה של 10% תוך ורידי, נכון? ניתן להחדיר תמיסה של 1-2% לשק הלחמית. הטיפול מתבצע בבית חולים במשך 4-6 שבועות.

עבור אקטינומיציטים, מסומנים אנטיביוטיקה רחבת טווח וסולפונמידים.

ניתן להגביר את יעילות הטיפול המקומי באמצעות אלקטרופורזה של חומרים מיקוסטטיים, בפרט ניסטטין נתרן ולוורין נתרן דרך אמבטיות (10,000 יחידות ב-1 מ"ל, מהקתודה בזרם של 0.5-4 מיליאמפר, 10-15 דקות, מדי יום, במשך 15 הליכים). כפי שדווח על ידי MK Karimov ו-AR Valiakhmetova (1980), שפיתחו ויישמו שיטת טיפול זו ב-45 חולים, היא יעילה בהרבה מהזרקות של אותם חומרים. עם פורזה, ההשפעה המשככת כאבים, הפעולה הפטרייתית, וגירוי האימונוגנזה בולטים יותר, והתרופות חודרות עמוק יותר לרקמת הקרנית. בנוסף לטיפול אנטי-פטרייתי, חולים עם קרטומיקוזיס מקבלים טיפול סימפטומטי (מידריאטיקה, חומרים קרטופלסטיים וכו'). חום, כמו גם תמיסות היפרטוניות של נתרן כלורי מתחת ללחמית, מסומנים רק במקרה של ביטויים בולטים של אירידוציקליטיס המסבכים את המחלה. כדי לחסל פלורה חיידקית אפשרית, יש לתת אנטיביוטיקה בשבוע הראשון לטיפול. טיפולי או טיפולי בשילוב עם טיפול מכני מוצלח ביותר במקרה של נגעים שטחיים של הקרנית על ידי פטריות. חדירת זיהום עמוק יותר מ-2/3 מהסטרומה שלו דורשת צעדים פעילים יותר. כפי שמעידים LK Parfenov ו-MK Karimov, FM Polack ואחרים, G. Giinther ומחברים רבים אחרים, רק קרטופלסטיה שכבה אחר שכבה או חודרת, חלקית או מלאה יכולה להציל את העין ממוות במקרה של מיקוזיס קרנית עמוקה, בתנאי שהיא מתבצעת בזמן, תוך חיסול מוחלט של הנגעים ובשילוב עם טיפול אנטי-פטרייתי. לעתים רחוקות יותר, משתמשים בציפוי קרנית של הלחמית או משלימים אותו עם קרטופלסטיה.