קרניופלסטיה

קרניופלסטיה היא ניתוח לתיקון גולגולת שניזוקה עקב התערבויות דקומפרסיה, שברים מושפלים, פצעים חודרים ותהליכים טראומטיים ופתולוגיים אחרים.

קרניופלסטיה תוארה לראשונה במאה ה-16: זוהי שיטה להחלפת פגם גולגולתי גרמי בלוח זהב. עם הזמן, הטכניקה התפתחה, וזהב הוחלף תחילה בצלולואיד ואלומיניום, לאחר מכן בפלטינה, כסף וויטליום (סגסוגת קובלט-כרום), טנטלום, נירוסטה ופוליאתילן. כיום, פיתוח טכנולוגיות קרניופלסטיה נמשך: בחירת החומרים והטכניקות לביצוע הניתוח משתפרת. [ 1 ]

אינדיקציות להליך

האינדיקציה העיקרית לניתוח קרניופלסטיה היא נוכחות של פגם בגולגולת. אין הגבלות על גבולות הנגע שעבורו נדרשת התערבות כירורגית. עבור כל מקרה ספציפי, נלקחים בחשבון מיקום האזור הפגום, גורמים קוסמטיים ואסתטיים, מצבו הפסיכולוגי של הקורבן, נוכחות ומאפיינים של הפרעות נוירולוגיות משולבות.

בהתאם למועד ההתערבות, ניתוח קראניופלסטיה יכול להיות ראשוני, ראשוני ודחוי (כ-7 שבועות לאחר הפציעה) ודחוי (יותר מ-3 חודשים). ניתוח קראניופלסטיה ראשוני עדיף מכיוון שניתן לבצע אותו במקביל להתערבות עבור פגיעה מוחית או טראומה מיידית. לעתים קרובות, ניתוח קראניופלסטיה מבוצע בשילוב עם השתלת עור, דורה מאטר.

ניתוח שחזור עור מבוצע על ידי כריתת רקמת צלקת, העברה והחלפה של אזורי עור. אם מדובר בנגע נרחב, ייתכן שיידרש השתלת הרחבה תת עורית ראשונית.

אם פגמים בעצם ובגולגולת משולבים עם נזק לדורה מאטר, ניתוח קראניופלסטיה משחזרת פלסטית מבוצע באמצעות אוטוגרפטים, אלוגרפטים וקסנוגרפטים. חלקים מהפריאוסטאום והאפונאורוזיס משמשים כאוטוגרפטים, וממברנות סינתטיות הן לרוב הקסנוגרפטים המועדפים. [ 2 ]

הכנה

כאשר מטופל מאושפז ביחידה נוירוכירורגית או נוירו-החייאה, הרופא מבצע בדיקה קלינית ונוירולוגית יסודית, תוך שימוש בסולם תרדמת גלזגו במידת הצורך (דיבור, תגובה לכאב, פתיחת עיניים בפגיעות גולגולת חריפות מוערכים). בהתאם לאינדיקציות, המומחה מגלה את מנגנון הופעת הפגם בגולגולת, את היקף הנגע ואת התפוצה. השימוש בשיטות הדמיה ממוחשבת מסייע להבין טוב יותר את המאפיינים הפתופיזיולוגיים של הפגם, לזהות נזק מוחי ראשוני ומשני, ולהעריך באופן ראשוני את המאפיינים הספציפיים של ניתוח גולגולת. [ 3 ]

שיטת אבחון באמצעות קרני רנטגן משמשת להערכת נזקים למבנים גרמיים, פצעים חודרים, וגילוי גופים זרים תוך גולגולתיים. עם זאת, סריקת CT עדיפה במצב זה. סריקות CT משמשות לקביעת:

• נוכחות, מיקום ונפח של דימומים;
• נוכחות והתפשטות של בצקת מוחית;
• נוכחות, מיקום ומבנה של נגעים בחומר המוח;
• תזוזה אפשרית של המבנים המדיאליים של המוח;
• מצב מערכת המשקאות, הצינורות, הסולסי והחריצים של המוח;
• מצב עצמות קשת הגולגולת ובסיס הגולגולת, סוגי שברים;
• מצבם ותוכנם הפנימי של הסינוסים;
• מצב של רקמות רכות.

סריקות CT חוזרות מוזמנות אם בעיות נוירולוגיות מחמירות או אם הלחץ התוך גולגולתי עולה.

דימות תהודה מגנטית עדיף כשמדובר בנזק למבנים במוח הסמוכים לעצמות כיפת הגולגולת ובסיס הגולגולת. MRI יכול לזהות נגעים מוחיים היפוקסיים או איסכמיים חריפים, דימומים תת-אקוטיים וכרוניים, ולהבדיל בין סוגים שונים של בצקת מוחית.

מידול החלקים החסרים של הגולגולת מבוסס על מידע שהתקבל במהלך בדיקות אבחון טרום ניתוחיות - בפרט, טומוגרפיה ממוחשבת, קראניוגרפיה. ניתן לייצר את השתל באמצעות פוטופולימריזציה של מונומר נוזלי, באמצעות סטריאוליתוגרפיה בלייזר (אם ניתוח הקראניופלסטיה אינו מקרה חירום). שיטה זו מומלצת במיוחד אם יש נזק מורכב או מרובה לעצם. השתלים המיוצרים עוברים גיבוש ו"התאמה" ישירות במהלך תהליך הקראניופלסטיה.

טֶכנִיקָה של קרניופלסטיה

לפני הקבלה לחדר הניתוח, המטופל מוסר מהתחבושת, נמדד לחץ דם ונבדק. תנוחה על שולחן הניתוחים: שכיבה, באמצעות גליל צווארי מיוחד.

ניתוח קרניופלסטיה מבוצע תחת הרדמה אנדוטרכאלית או הרדמה אזורית חדירתית עם מתן תרופות מקדימה של אטרלגזיה או נוירולפטנלגזיה ונובוקאין הידרוכלוריד 0.5% (40 מ"ל).

ניתוח קרניופלסטיה עצמו מתחיל בכריתת הצלקת המוחית-מעטפתית עם טראומה מינימלית של רקמת המוח הבסיסית. המנתח מנתח את אזור האיחוי של הצלקת עם גבולות הפגם בעצם. אם משתמשים באלוגרפטים או אוטוגרפטים, או אם משתמשים בתרכובות הידרוקסיאפטיט, יש לחשוף את קצוות האזורים הפגומים. זה יבטיח איחוי אופטימלי של השתל עם עצמות הגולגולת.

במהלך מידול קרניופלסטי, הנוירוכירורג מנסה לשחזר את צורת הקטע החסר בצורה מדויקת ככל האפשר. לאלמנט שנוצר אסור שיהיו לו קצוות בולטים או חדים. התקנתו מתבצעת בצורה ברורה לעצמות הסמוכות. [ 4 ]

חשוב לקחת בחשבון שכאשר האזור הטמפורלי ניזוק, השריר בעל אותו שם מתנוון בהדרגה. לכן, אפילו צירוף מקרים מוחלט של עצם הטמפורלית המוכנסת לא ימנע היווצרות פגם קוסמטי הנגרם מעיוות רקמות רכות. ניתן לפתור בעיה זו על ידי ניתוח פלסטי של קווי המתאר של הרקמות הרכות לאחר מכן: באזור השרירים המנוונים, השתל נעשה מעט עבה יותר כך שיבלוט מעל פני השטח של קמרון הגולגולת, עם מעבר רך של מקום ההידבקות של העצם המוכנסת לעצם.

השתלים המיוצרים והמעוצבים ממוקמים ומקובעים לאורך גבולות הנגע. קיבוע האלמנט הוא חובה, אחרת קיים סיכון לתזוזה נוספת.

לנוירוכירורגיה המודרנית יש גישה למגוון חומרים, טכניקות ומתודולוגיות לניתוח גולגולת, המאפשרות להסתיר נגעים בגולגולת כמעט בכל תצורה וגודל, עם תוצאה אסתטית ותפקודית משביעת רצון.

בסוף הניתוח, מוחדרים נקזים לאזור הפצע שלאחר הניתוח בחלל הבין-ממדי. הם מוסרים ביום השני לאחר ההתערבות. מניחים תחבושת.

משך ניתוח קרניופלסטיה משתנה בין 3-4 שעות. שהות המטופל בבית החולים לאחר הניתוח היא כ-7-10 ימים. התפרים מוסרים ביום ה-8-10.

קרניופלסטיה של פגם בגולגולת

כיום קיימת אפשרות להשתמש במגוון חומרים לניתוח קרניופלסטיה. אלו הם אוטוגרפטים, אלוגרפטים וקסנוגרפטים. בחירת החומר המתאים מתבצעת על ידי רופא, באופן אינדיבידואלי לכל מקרה. [ 5 ], [ 6 ]

בהשתלות מודרנית, מקובל לחשוב שהחומר בו נעשה שימוש חייב לעמוד במספר דרישות, ביניהן:

• ביולוגיות תאימות;
• חוסר קרצינוגניות;
• יכולות עיקור;
• פּלָסטִיוּת;
• האפשרות לשילוב עם סטריאוליתוגרפיה;
• אפשרות לאוסטאואינטגרציה - איחוי עם רקמת עצם סמוכה ללא היווצרות צלקות של רקמת חיבור;
• יכולת דימות עצבי;
• התנגדות מכנית;
• מוליכות חשמלית ותרמית נמוכה;
• עלות ייצור נאותה;
• עמידות לזיהום.

עד היום, אין שתל שעומד בכל הדרישות הללו. היוצא מן הכלל היחיד הוא עצם אוטולוגית - רקמת העצם הטבעית של המטופל. לכן, חשוב לשמר את כל מרכיבי הגולגולת הגרמית, מה שמאפשר התערבות שחזור נוספת (שחזור הגולגולת). פעולה זו נהוגה לעתים קרובות בעת תיקון שבר שקוע.

ניתוח קרניופלסטיה של הגולגולת באמצעות פלטת טיטניום סביר לתיקון פציעות שקועות באמצעות תפרים של עצם. התווית נגד נחשבת לבליטת מוח דרך חלון הטרפנציה וזיהום אינטנסיבי של הרקמות באזור הפציעה. [ 7 ]

אוטוגרפטים (מהמילה היוונית "אוטוס" - משלו) הם המועדפים ביותר. ניתן לשמר את האוטוגרפט במהלך ההתערבות הראשונית (טרפנציה של דקומפרסיה). שברי העצם שהוסרו מושתלים לרקמת השומן התת עורית של דופן הבטן הקדמית, או למשטח הקדמי הפנימי של הירך. אם החומר לא נשמר במהלך ההתערבות הראשונית, או במקרה של פגם עצם קטן, נעשה שימוש באוטוגרפט על ידי פיצול שברי עצם (פיצול עצם קמרון הגולגולת עם השתלה נוספת באזור הפגום).

ניתן לייצר שתל עצמי מחלק מהצלע או מעצם הכסל. בין החסרונות של טכניקה זו נמנים: הופעת פגם קוסמטי באזור הוצאת החומר, קשיים ביצירת השטח הדרוש של השתל וסיכון גבוה לספיגה. עם זאת, שיטה זו מומלצת יותר בפרקטיקה פדיאטרית, הנובעת מהקירוב המרבי של התכונות הכימיות והפלסטיות של העצם.

לניתוח גולגולת אסתטי באמצעות אלואימפלנטים (מהמילה היוונית "אלוס" - אחר - כלומר, נלקח מאדם אחר) יש מספר יתרונות:

• עיבוד חומר פשוט וקל;
• סיכון נמוך לסיבוכים מקומיים;
• אפקט אסתטי מקובל.

בין החסרונות של שיטה זו נמנות בעיות משפטיות של איסוף חומרים ביולוגיים, הסיכון להעברת זיהום ספציפי.

כיום, הניתוח הנפוץ ביותר לניתוח קרניופלסטיה עם תחליף עצם מלאכותי - מה שנקרא השתלת עצם (מהמילה היוונית "xenos" - זר) - נחשב לנפוץ ביותר. בין השתלי העצם הפופולריים ביותר נמנים:

• מתיל מתאקרילטים;
• שתלי הידרוקסיאפטיט;
• שתלים ממתכת.

קרניופלסטיה של מתיל מתאקרילט

מתילמתאקרילטים משמשים ביותר מ-70% ממקרי קרניופלסטיה. [ 8 ] שתלים אלה מציעים מספר יתרונות:

• קל לדגמן;
• ניתן להתאים בקלות לכל גודל;
• יחסית במחיר סביר.

עם זאת, ישנם גם "חסרונות": סיכונים גבוהים יחסית לסיבוכים לאחר הניתוח. תהליך דלקתי מקומי יכול להתפתח עקב השפעות אלרגניות ורעילות של ההרכב הפעיל של מתיל מתקרילטים, ולכן הם משמשים בזהירות מיוחדת לניתוחי גולגולת אצל אנשים עם היסטוריה אימונואלרגית עמוסה. [ 9 ], [ 10 ]

קרניופלסטיה עם הידרוקסיאפטיט

השימוש בשתלי הידרוקסיאפטיט אפשרי בצורה של צמנט הידרוקסיאפטיט טהור אם גודל הפגם אינו עולה על 30 סמ"ר. אם הגודל גדול יותר, מתבצע חיזוק נוסף באמצעות רשת טיטניום. [ 11 ]

קרניופלסטיה עם הידרוקסיאפטיט מניחה ביו-תאימות כמעט מלאה, שתלים אינם מעוררים תגובות נוגדנים או תגובות דלקתיות-רעילות, הם אינם מסרטנים ואינם משפיעים על התגובה החיסונית. פגמי עצם קטנים המכוסים בהידרוקסיאפטיט נספגים לחלוטין ומוחלפים ברקמת עצם תוך שנה וחצי. אם הפגם משמעותי בגודלו, פריפריית השתל מתמזגת היטב עם הרקמה ונספגת חלקית, תוך יציבות אזור המושתל המרכזי. [ 12 ]

סיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח הם נדירים ביותר (פחות מ-3% מהמקרים). בין החסרונות:

• עלות ייצור גבוהה;
• צורך תכוף בחיזוק נוסף;
• חוסר אפשרות לניתוח קרניופלסטיה עם חומר זה באזורי הגולגולת הנושאים עומס תפקודי.

כיום קיימים חומרים ביו-קרמיים של הידרוקסיאפטיט, המיוצרים באמצעות סטריאוליוגרפיה. הם נועדו לכסות פגמים גדולים בגולגולת ובעלי מבנה מאקרו ומיקרו-נקבובי הדומה למבנה של עצם אנושית. [ 13 ]

קרניופלסטיה עם מתכת ושתלים אחרים

השימוש במערכות מתכת בקרניופלסטיה הופך נפוץ יותר ויותר. פלדת אל-חלד, כרום, טיטניום וקובלט, וטיטניום טהור נמצאים בשימוש פעיל. האפשרות האחרונה היא האופטימלית ביותר, שכן יש לה תאימות ביולוגית גבוהה, עמידות בפני קורוזיה, פלסטיות, ואינה מפריעה להדמיית מחשב או תהודה מגנטית. [ 14 ]

ניתן לבצע קרניופלסטיה של קונטור גם באמצעות שתלים המיוצרים בטכנולוגיית תלת-ממד, ובפרט באמצעות סטריאוליוגרפיה. האלמנט הנדרש לכיסוי הפגם בגולגולת משוחזר שכבה אחר שכבה על ידי ריפוי דיפרנציאלי של פוטומונומר נוזלי באמצעות פוטופולימריזציה.

• ניתן לייצר את השתל על סמך מודל פלסטי של גולגולת אנושית. מודל זה משמש לעיצוב האזור הנדרש ידנית.
• ניתן ליצור תבנית: ראשית, האלמנט החסר בנוי על פרוסות וקווי מתאר, לאחר מכן המידע המתקבל הופך למודל נפחי.

לא תמיד ניתן להשתמש במודלים תלת-ממדיים. לדוגמה, במספר פגיעות מוחיות חריפות, יש לבצע ניתוח קרניופלסטיה בדחיפות, בעוד שייצור אלמנט סטריאוליוגרפי אורך זמן רב יחסית. [ 15 ]

התוויות נגד

קרניופלסטיה היא התווית נגד:

• בפגיעות משולבות חריפות של המוח והלסת והפנים בעלות אופי חמור;
• בפתולוגיות קרדיווסקולריות לא מפוצות;
• במחלות דם, תסמונת קרישיות יתר;
• מחלות או מצבים פתולוגיים שעבורם השימוש בתרופות מסוימות או בחומרים רפואיים המשמשים בקרניופלסטיה הוא התווית נגד.

בין היתר: עלייה מתמשכת בלחץ תוך גולגולתי, תהליכים זיהומיים ברקמות הרכות של הראש, גופים זרים, וכן מצבו הכללי והחמור של המטופל (אם קיימים סיכונים שהמטופל לא ישרוד את הניתוח).

התוויות נגד זמניות נחשבות לתהליכים דלקתיים מוגלתיים פעילים, דלקת ריאות, זיהום בדרכי השתן. במצב כזה, יש צורך לחסל את הדלקת, ולאחר מכן אין מכשולים לניתוח גולגולת.

ההשלכות לאחר ההליך

קרניופלסטיה כרוכה במניעת התפתחות של תופעות לוואי הנגרמות מנזק לגולגולת. ההתערבות יכולה לא רק לחסל פגמים קוסמטיים, אלא גם להפחית את הסיכון לסיבוכים נוירולוגיים חמורים.

בינתיים, ניתוח קרניופלסטיה עצמו הוא התערבות כירורגית רצינית הדורשת גישה מיוחדת וכישורים של נוירוכירורגים.

סיבוכים אפשריים לאחר ההליך:

• זיהום משני;
• דחיית שתל;
• מְדַמֵם.

אם הופרו המלצות הבטיחות מפני זיהומים, עלולים להתפתח תהליכים זיהומיים ודלקתיים במהלך הימים הראשונים לאחר ניתוח קרניופלסטיה. ניתן למנוע התפתחות זו על ידי מתן תשומת לב לטיפול חיטוי, תוך הבטחת סטריליות הרקמות והחומרים בהם נעשה שימוש.

התקופה המוקדמת שלאחר הניתוח עשויה להיות מלווה בהצטברות של תפליט ריאקטיבי באזור מתלה העור-אפונאורוטי. במצב זה, מתבצעים ניקור ושאיבת הפרשות.

לעיתים רחוקות, אך לעיתים רחוקות, תזוזה של השתל יכולה להתרחש אם השתל אינו מאובטח כראוי. [ 16 ]

אם מתפתחים סיבוכים זיהומיים-דלקתיים, הצלחת עלולה להידחות על רקע היווצרות מוקד מוגלתי-דלקתי. אם זה קורה, מתבצעת התערבות שנייה עם הסרת המבנה המושתל וטיפול אנטיביוטי אינטנסיבי.

הסבירות לפתח תופעות לוואי מרוחקות לאחר ניתוח גולגולת תלויה בגורמים רבים, כגון:

• ממאפייני הפגיעה (גודל, חומרה, נגעים משולבים וכו');
• המאפיינים האישיים של המטופל (גיל, מצב בריאותי כללי, פגיעות או ניתוחים קודמים בגולגולת וכו');
• על מהלך התקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, משך התרדמת ונוכחות התקפים;
• על איכות אמצעי השיקום.

ככלל, ככל שהפגיעה קלה יותר והמטופל צעיר יותר, כך נוצרים פחות סיבוכים וההשלכות לאחר ניתוח קרניופלסטיה פחות חמורות.

בין ההשלכות ארוכות הטווח של ניתוח לפגיעות גולגולתיות קשות נמנות מצבים כרוניים מתקדמים המלווים בתסמינים נוירולוגיים (שיתוק, שיתוק, הפרעות קואורדינציה ודיבור), הפרעות נפשיות וקוגניטיביות, בעיות במחזור הדם ואי ספיקת איברים פנימיים.

ההפרעות הפסיכיאטריות הנפוצות ביותר לאחר ניתוח קרניופלסטיה נחשבות לדיכאון, הפרעות אסתניות ונוירוטיות הדורשות תמיכה פסיכותרפויטית פעילה. מניעת התפתחותן של השלכות כאלה טמונה באבחון ובטיפול בזמן של הסימנים הראשוניים של הפתולוגיה. בעזרת בדיקות מיוחדות נקבעת איכות התפקודים הקוגניטיביים (קשב, פעילות חשיבה, זיכרון), ובמידת הצורך מתבצע טיפול. בדרך זו ניתן למנוע את התפתחות הדמנציה, שבשלב הפעיל כמעט בלתי ניתנת לטיפול (ניתן רק להאט את התקדמותה ולהקל על חלק מתסמיני המחלה). [ 17 ]

טיפול לאחר ההליך

לאחר ייצוב התפקודים החיוניים של האורגניזם בשלב הטיפול הנמרץ, מתחילים צעדי שיקום מוקדמים, שמטרתם למנוע התפתחות סיבוכים לאחר ניתוח קרניופלסטיה ולהכין את האורגניזם לצעדי התאוששות פעילים יותר.

השיקום העיקרי מתחיל לאחר סיום התקופה הפוסט-ניתוחית האקוטית (כלומר, לפחות 14 יום לאחר הניתוח). תחילתן של פעילויות אלו נקבעת על ידי הרופא המטפל. יש להמשיך בפעולות השיקום כל עוד ניתן לאתר דינמיקה חיובית.

שיקום נקבע בקורסים בני כ-3 שבועות. תדירות ומספר הקורסים תלויים במצבו של המטופל. התוצאות החשובות ביותר הן אלו המתקבלות במהלך 6-12 החודשים הראשונים לאחר ניתוח קרניופלסטיה.

על מנת להעריך כראוי את פוטנציאל ההתאוששות, מבוצעים באופן שגרתי מחקרים נוספים:

• בדיקות דם;
• א.ק.ג., ניטור הולטר;
• MRI של המוח;
• אלקטרואנצפלוגרפיה;
• אקו לב, בדיקת אולטרסאונד של איברים פנימיים, דופלר אולטרסאונד;
• הערכת פוטנציאלים מעוררים, אלקטרונוירומיוגרפיה.

במידת הצורך, מתבצעות התייעצויות עם פסיכותרפיסט, פסיכיאטר, קלינאי תקשורת וכו'.

המלצות למטופלים שעוברים ניתוח גולגולתי:

• מטופלים שעברו ניתוח קרניופלסטיה סובלים לעיתים קרובות ממגוון בעיות פיזיות, קוגניטיביות, פסיכולוגיות ופסיכו-סוציאליות שיש לקחת בחשבון בעת תכנון התערבויות שיקום.
• בפעם הראשונה לאחר ניתוח קרניופלסטיה, לא מומלץ למטופל לטוס במטוס, לאפשר מאמץ פיזי משמעותי ותנודות בלחץ.

אם מתגלה אצל מטופל ליקויים נוירולוגיים, הוא יזדקק לזמן נוסף להחלמה. ניתוח קרניופלסטיה כרוך בדרך כלל במעקב ארוך טווח על ידי צוות של מומחי שיקום ונוירולוגיה, כמו גם רופאים מתחומי התמחויות אחרים.