קרניופלסטיקה

קרניופלסטיקה היא ניתוח לתיקון הגולגולת שניזוקה עקב התערבויות דקומפרסיה, שברים מדוכאים, פצעים חודרים ותהליכים טראומטיים ופתולוגיים אחרים.

קרניופלסטיקה תוארה לראשונה במאה ה-16: זו הייתה שיטה להחלפת פגם בגולגולת גרמית בצלחת זהב. עם הזמן, הטכניקה התפתחה, והזהב הוחלף תחילה בצלולואיד ואלומיניום, ולאחר מכן בפלטינה, כסף וויטליום (סגסוגת קובלט-כרום), טנטלום, נירוסטה ופוליאתילן. כיום נמשכת הפיתוח של טכנולוגיות קרניופלסטיקה: בחירת החומרים והטכניקות לביצוע הפעולה עוברות שיפור.[1]

אינדיקציות להליך

האינדיקציה העיקרית לניתוח גולגולת היא נוכחות של פגם בגולגולת. אין הגבלות על גבולות הנגע שעבורו מותנית התערבות כירורגית. עבור כל מקרה ספציפי, נלקחים בחשבון מיקום האזור הפגום, גורמים קוסמטיים ואסתטיים, המצב הפסיכולוגי של הקורבן, נוכחות ותכונות של הפרעות נוירולוגיות משולבות.

בהתאם לעיתוי ההתערבות, ניתוח גולגולת יכול להיות ראשוני, עיכוב ראשוני (כ-7 שבועות לאחר הפציעה), ומעוכב (יותר מ-3 חודשים). ניתוח גולגולתי ראשוני מועדף מכיוון שניתן לבצע אותו במקביל להתערבות לפציעה מוחית מיידית או טראומה. לעתים קרובות, ניתוח גולגולת מבוצע בשילוב עם השתלת עור, דורה מאטר.

ניתוח תיקון עור משחזר מתבצע על ידי כריתת רקמת צלקת, העברה והחלפת אזורי עור. אם מדובר בנגע נרחב, ייתכן שתידרש השתלת הרחבה תת עורית מקדימה.

אם משולבים פגמים גרמיים וגולגולתיים עם פגיעה ב-dura mater, ניתוח גולגולת שיקום פלסטי מבוצע באמצעות השתלות אוטומטיות, אלוגרפטים ו-xenografts. חלקים של periosteum ו- aponeurosis משמשים כשתלים אוטומטיים, וממברנות סינתטיות הן לעתים קרובות יותר השתלים המועדפים על הקסנו.[2]

הכנה

כאשר חולה מאושפז ביחידה נוירוכירורגית או החייאה נוירו-כירורגית, הרופא מבצע בדיקה קלינית ונוירולוגית יסודית, תוך שימוש בסולם Glasgow Coma Scale במידת הצורך (מוערכים דיבור, תגובה לכאב, פתיחת עיניים בפציעות קרניו-מוחיות חריפות). בהתאם לאינדיקציות, המומחה מגלה את מנגנון הופעת הפגם בגולגולת, מידת הנגע, ההפצה. השימוש בשיטות הדמיה ממוחשבת עוזר להבין טוב יותר את המאפיינים הפתופיזיולוגיים של הפגם, לזהות נזק מוחי ראשוני ומשני, ולהעריך מראש את הספציפיות של ניתוח גולגולת.[3]

שיטת אבחון רנטגן משמשת להערכת נזק למבנים גרמיים, פצעים חודרים, זיהוי של גופים זרים רנטגניים תוך גולגולתיים. עם זאת, סריקת CT מועדפת במצב זה. סריקות CT משמשות כדי לקבוע:

• נוכחות, מיקום ונפח של שטפי דם;
• נוכחות והתפשטות של בצקת מוחית;
• הנוכחות, המיקום והמבנה של נגעים בחומר המוח;
• תזוזה אפשרית של המבנים המדיאליים של המוח;
• מצב מערכת המשקאות ובורות המים, הסולקים והחרכים של המוח;
• מצב העצמות של קמרון הגולגולת ובסיס הגולגולת, סוגי שברים;
• המצב והתכנים הפנימיים של הסינוסים;
• מצב של רקמות רכות.

סריקות CT חוזרות מוזמנות אם בעיות נוירולוגיות מחמירות או לחץ תוך גולגולתי עולה.

הדמיית תהודה מגנטית מועדפת כאשר מדובר בפגיעה במבני מוח הסמוכים לעצמות קמרון הגולגולת ובסיס הגולגולת. MRI יכול לזהות נגעים חריפים במוח היפוקסי או איסכמי, שטפי דם תת חריפים וכרוניים, ולהבדיל בין סוגים שונים של בצקת מוחית.

דוגמנות החלקים החסרים של הגולגולת מבוססת על מידע שהושג במהלך מחקרי אבחון טרום ניתוחיים - בפרט טומוגרפיה ממוחשבת, קרניוגרפיה. ניתן לבצע את השתל על ידי פוטופולימריזציה של מונומר נוזלי, באמצעות סטריאוליטוגרפיה בלייזר (אם פעולת הקרניופלסטיקה אינה מקרה חירום). שיטה זו מומלצת במיוחד אם יש פגיעה מורכבת או מרובה בעצמות. השתלים המיוצרים מבוצעים סופית ו"מתואמים" ישירות במהלך תהליך הקרניופלסטיקה.

טֶכנִיקָה קרניופלסטיקה

לפני הכניסה לחדר הניתוח, מוציאים את המטופל מהתחבושת, מודדים ובודקים לחץ דם. מיקום על שולחן הניתוחים: שכיבה, באמצעות גליל מיוחד לצוואר הרחם.

קרניופלסטיקה מבוצעת בהרדמה אנדוטרכיאלית או בהרדמה אזורית בהסתננות עם טיפול קדם תרופתי עם אטרלגיה או נוירולפטאנלגזיה ו-0.5% נובוקאין הידרוכלוריד (40 מ"ל).

פעולת הקרניופלסטיקה עצמה מתחילה בכריתת הצלקת המוחית עם מעטה טראומה של רקמת המוח הבסיסית. המנתח מנתח את אזור האיחוי של הצלקת עם גבולות הפגם בעצם. אם משתמשים בשתלים אלו או בשתלים אוטומטיים, או אם משתמשים בתכשירים של הידרוקסיאפטיט, יש לחשוף את הקצוות של האזורים הפגומים. זה יבטיח איחוי מיטבי של השתל עם עצמות הגולגולת.

במהלך מודלים קרניופלסטיים, הנוירוכירורג מנסה לשחזר את צורת הקטע החסר בצורה קרובה ככל האפשר. לאלמנט שנוצר לא יהיו קצוות בולטים או קצוות חדים. התקנתו מתבצעת בבירור לעצמות הסמוכות.[4]

חשוב לקחת בחשבון שכאשר האזור הטמפורלי נפגע, השריר בעל אותו השם מתנוון בהדרגה. לכן, אפילו צירוף מקרים מוחלט של אלמנט העצם הטמפורלי המוחדר לא ימנע היווצרות של פגם קוסמטי הנגרם על ידי דפורמציה של רקמות רכות. ניתן לפתור בעיה זו על ידי פלסטי מתאר רקמות רכות לאחר מכן: באזור השרירים המנוונים, השתל עשוי מעט יותר עבה כך שהוא בולט מעל פני השטח של קמרון הגולגולת, עם מעבר רך של מקום ההידבקות של האלמנט המוחדר. עד העצם.

השתלים המיוצרים ומעוצבים ממוקמים ומקובעים לאורך גבולות הנגע. קיבוע האלמנט הוא חובה, אחרת קיים סיכון של עקירה לאחר מכן.

לנוירוכירורגיה המודרנית יש גישה למגוון של חומרים, טכניקות ומתודולוגיות לניתוח גולגולת, המאפשר להסתיר נגעים גולגולתיים בכל תצורה וגודל, עם תוצאה אסתטית ופונקציונלית משביעת רצון.

בסיום הניתוח מוחדרים נקזים לאזור הפצע שלאחר הניתוח בחלל הבין-סטיציאלי. הם מוסרים ביום השני לאחר ההתערבות. תחבושת מונחת.

משך ניתוח קרניופלסטיקה משתנה תוך 3-4 שעות. שהות לאחר הניתוח של החולה בבית החולים היא כ-7-10 ימים. תפרים מוסרים ביום 8-10.

קרניופלסטיקה של פגם בגולגולת

כיום ישנה אפשרות להשתמש במגוון חומרים לניתוח גולגולת. אלו שתלים אוטומטיים, אלוגרפטים, קסנוגרפטים. בחירת החומר המתאים מתבצעת על ידי רופא, בנפרד לכל מקרה. [5],[6]

בהשתלות מודרנית, נחשב כי החומר המשמש חייב לעמוד בהכרח במספר דרישות, ביניהן:

• תאימות ביולוגית;
• חוסר קרצינוגניות;
• יכולות עיקור;
• פּלָסטִיוּת;
• אפשרות שילוב עם סטריאוליטוגרפיה;
• אפשרות של אוסטאואינטגרציה - איחוי עם רקמת עצם סמוכה ללא היווצרות צלקות רקמת חיבור;
• יכולת הדמיה עצבית;
• התנגדות מכנית;
• מוליכות חשמלית ותרמית נמוכה;
• עלות נאותה של ייצור;
• עמידות בפני זיהום.

נכון להיום, אין שתל שעומד בכל הדרישות הללו. החריג היחיד הוא עצם עצמית - רקמת העצם המקורית של המטופל. לכן, חשוב לשמר את כל מרכיבי הגולגולת הגרמית, דבר המאפשר התערבות שיקום נוספת (שחזור של הגולגולת). זה נוהג לעתים קרובות בעת תיקון שבר מדוכא.

קרניופלסטיקה של הגולגולת עם לוחית טיטניום סבירה לתיקון פציעות דיכאון עם שימוש בתפרי עצמות. התווית נגד נחשבת לבליטת מוח דרך חלון הטרפנציה וזיהום אינטנסיבי של רקמות באזור הפגיעה.[7]

אוטוגרפטים (מיוונית "אוטו" - משל) הם המועדפים ביותר. ניתן לשמר את ההשתלה האוטומטית במהלך ההתערבות העיקרית (טרפנציה של דקומפרסיה). שברי העצם שהוסרו מושתלים ברקמת השומן התת עורית של דופן הבטן הקדמית, או לתוך המשטח הקדמי הפנימי של הירך. אם החומר לא נשמר במהלך ההתערבות הראשונית, או במקרה של פגם קטן בעצם, נעשה שימוש בשתל אוטומטי על ידי פיצול שברי עצם (פיצול העצם של קמרון הגולגולת עם השתלה נוספת לאזור הפגום).

השתלה אוטומטית יכולה להתבצע מחלק מהצלע או מעצם הכסל. בין החסרונות של טכניקה זו ניתן למנות: הופעת פגם קוסמטי באזור שאיבת החומר, קשיים ביצירת האזור הדרוש של השתל וסיכון גבוה לספיגה. עם זאת, שיטה זו מומלצת יותר בפרקטיקה של ילדים, אשר נובעת מהקירוב המקסימלי של התכונות הכימיות והפלסטיות של העצם.

לניתוח קרניופלאסטי אסתטי באמצעות אלו-שתלים (מיוונית " אלוס " - אחר - כלומר נלקח מאדם אחר) יש מספר יתרונות:

• עיבוד לא מסובך של החומר;
• סיכון נמוך לסיבוכים מקומיים;
• אפקט אסתטי מקובל.

בין החסרונות של שיטה זו יש בעיות משפטיות של איסוף ביולוגי, הסיכון להעברת זיהום ספציפי.

נכון להיום, ניתוח הגולגולת הנפוץ ביותר עם תחליף עצם מלאכותי - מה שנקרא xenotransplantation (מהחייזר "קסנוס" היווני) - נחשב לנפוץ ביותר. בין הקסנוגרפטים הפופולריים ביותר הם:

• מתיל מתאקרילטים;
• שתלי הידרוקסיאפטיט;
• שתלי מתכת.

מתיל מתאקרילט קרניופלסטיקה

מתיל-מתאקרילטים נמצאים בשימוש ביותר מ-70% ממקרי הקרניופלסטיקה. [8]שתלים אלו מציעים מספר יתרונות:

• קל לדגם;
• ניתן להתאים בקלות לכל גודל;
• סביר יחסית.

עם זאת, ישנם גם "מינוסים": סיכונים גבוהים יחסית לסיבוכים לאחר הניתוח. תהליך דלקתי מקומי יכול להתפתח עקב השפעות אלרגניות ורעילות של ההרכב הפעיל של מתיל מתאקרילטים, ולכן הם משמשים בזהירות מיוחדת עבור ניתוח גולגולת באנשים עם אנמנזה אימונואלרגית עמוסה. [9],[10]

קרניופלסטיקה עם הידרוקסיאפטיט

השימוש בשתלי הידרוקסיאפטיט אפשרי בצורה של צמנט הידרוקסיאפטיט טהור אם גודל הפגם אינו עולה על 30 ס"מ². אם הגודל גדול יותר, מתבצע חיזוק נוסף עם רשת טיטניום.[11]

קרניופלסטיקה עם הידרוקסיאפטיט מניחה תאימות ביולוגית כמעט מלאה, שתלים אינם מעוררים תגובות נוגדנים או תגובות רעילות דלקתיות, הם אינם מסרטנים ואינם משפיעים על התגובה החיסונית. פגמי עצם קטנים המכוסים בהידרוקסיאפטיט נספגים לחלוטין ומוחלפים ברקמת עצם תוך שנה וחצי. אם הפגם משמעותי בגודלו, פריפריית השתל מתמזגת היטב עם הרקמה ונספגת חלקית, עם יציבות של האזור המושתל המרכזי.[12]

סיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח הם נדירים ביותר (פחות מ-3% מהמקרים). בין החסרונות:

• עלות ייצור גבוהה;
• צורך תכוף בחיזוק נוסף;
• חוסר אפשרות לניתוח גולגולת עם חומר זה באזורי הגולגולת הנושאים עומס תפקודי.

כיום ישנם חומרים ביו-קרמיים של הידרוקסיאפטיט, המיוצרים בסטריאוליטוגרפיה. הם נועדו לכסות פגמים גדולים בגולגולת ויש להם מבנה מאקרו ומיקרו נקבובי הדומה למבנה העצם האנושית.[13]

קרניופלסטיקה עם שתלים ממתכת ושאר

השימוש במערכות מתכת בניתוח גולגולת הופך נפוץ יותר ויותר. נעשה שימוש פעיל בפלדת אל חלד, כרום, טיטניום וסגסוגות קובלט וטיטניום טהור. האפשרות האחרונה היא האופטימלית ביותר, שכן יש לה תאימות ביולוגית גבוהה, עמידות בפני קורוזיה, פלסטיות ואינה מפריעה להדמיית מחשב או תהודה מגנטית.[14]

ניתן לבצע ניתוח קונטור גולגולת גם עם שתלים המיוצרים בטכנולוגיית תלת מימד, בפרט בסטריאוליטוגרפיה. האלמנט הנדרש לכיסוי הפגם הגולגולתי משוחזר שכבה אחר שכבה על ידי ריפוי דיכאוני של פוטומונומר נוזלי באמצעות פוטופולימריזציה.

• השתל יכול להתבצע על בסיס דגם פלסטי של גולגולת האדם. זה משמש לעיצוב השטח הנדרש ביד.
• אפשר להכין תבנית: ראשית, האלמנט החסר בנוי על פרוסות וקווי מתאר, ואז המידע המתקבל הופך למודל נפחי.

לא תמיד ניתן להשתמש במודלים תלת מימדיים. כך למשל במספר פגיעות מוחיות חריפות יש לבצע ניתוח קרניופלאסטי בדחיפות, בעוד שייצור אלמנט סטריאוליטוגרפי אורך זמן רב יחסית.[15]

התוויות נגד

ניתוח קרניופלאסטי הוא התווית נגד:

• בפציעות גולגולתיות משולבות חריפות ופציעות קרניו-לסת בעלות אופי חמור;
• בפתולוגיות קרדיווסקולריות מנותקות;
• במחלות דם, תסמונת קרישיות יתר;
• מחלות או מצבים פתולוגיים שעבורם אסור להשתמש בתרופות מסוימות או בחומרים רפואיים המשמשים בניתוח גולגולת.

בין יתר התוויות נגד: עלייה מתמשכת בלחץ התוך גולגולתי, תהליכים זיהומיים ברקמות הרכות של הראש, גופים זרים, כמו גם מצבו החמור הכללי של המטופל (אם יש סיכונים שהמטופל לא ישרוד את הניתוח).

התוויות נגד זמניות נחשבות לתהליכים דלקתיים מוגלתיים פעילים, דלקת ריאות, זיהום בדרכי השתן. במצב כזה, יש צורך לחסל דלקת, שלאחריה אין מכשולים לניתוח גולגולת.

ההשלכות לאחר ההליך

קרניופלסטיקה כרוכה במניעת התפתחות של תופעות שליליות הנגרמות כתוצאה מנזק לגולגולת. ההתערבות יכולה לא רק לחסל פגמים קוסמטיים, אלא גם להפחית את הסיכון לסיבוכים נוירולוגיים חמורים.

בינתיים, ניתוח הגולגולת עצמו הוא התערבות כירורגית רצינית הדורשת גישה מיוחדת וכישורים של נוירוכירורגים.

סיבוכים אפשריים לאחר ההליך:

• זיהום משני;
• דחיית שתל;
• מְדַמֵם.

אם הופרו המלצות בטיחות הזיהום, עלולים להתפתח תהליכים זיהומיים ודלקתיים במהלך הימים הראשונים לאחר ניתוח הגולגולת. ניתן למנוע התפתחות זו על ידי מתן תשומת לב ראויה לטיפול חיטוי, הבטחת סטריליות הרקמות והחומרים המשמשים.

תקופה מוקדמת שלאחר הניתוח עלולה להיות מלווה בהצטברות של תפזורת תגובתית באזור הדש העור-אפונאורוטי. במצב זה מבצעים ניקור ויניקה של אקסודאט.

לעיתים רחוקות, אך לעיתים רחוקות, עקירת שתל יכולה להתרחש אם השתל אינו מאובטח כראוי.[16]

אם מתפתחים סיבוכים זיהומיים-דלקתיים, הצלחת עלולה להידחות על רקע היווצרות מוקד דלקתי מוגלתי. אם זה קורה, מתבצעת התערבות שנייה עם הסרת המבנה המושתל וטיפול אנטיביוטי אינטנסיבי.

הסבירות לפתח תופעות המשך מרוחקות לאחר ניתוח גולגולת תלויה בגורמים רבים, כגון:

• ממאפייני הפציעה (גודל, חומרה, נגעים משולבים וכו');
• המאפיינים האישיים של המטופל (גיל, מצב בריאותי כללי, פציעות גולגולתיות או ניתוחים בעבר וכו');
• על מהלך התקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, משך התרדמת ונוכחות התקפים;
• על איכות צעדי השיקום.

ככלל, ככל שהפציעה קלה יותר והמטופל צעיר יותר, כך נוצרים סיבוכים בתדירות נמוכה יותר וההשלכות פחות חמורות לאחר ניתוח גולגולת.

בין ההשלכות ארוכות הטווח של ניתוח לפגיעות גולגולתיות קשות ניתן למנות מצבים פרוגרסיביים כרוניים המלווים בסימפטומים נוירולוגיים (פרזיס, שיתוק, הפרעות קואורדינציה ודיבור), הפרעות נפשיות וקוגניטיביות, בעיות בזרימת המשקאות והכישלון באיברים פנימיים.

ההפרעות הפסיכיאטריות השכיחות ביותר לאחר ניתוח גולגולתי נחשבות לדיכאון, הפרעות אסתניות ונוירוטיות הדורשות תמיכה פסיכותרפויטית פעילה. מניעת התפתחות של השלכות כאלה טמונה באיתור ובטיפול בזמן של הסימנים הראשוניים של הפתולוגיה. בעזרת בדיקות מיוחדות נקבעת איכות התפקודים הקוגניטיביים (קשב, פעילות חשיבה, זיכרון) ובמידת הצורך מתבצע טיפול. כך ניתן למנוע התפתחות דמנציה, שבשלב הפעיל כמעט ואינה ניתנת לטיפול (אפשר רק להאט את ההתקדמות ולהקל על חלק מתסמיני המחלה).[17]

טיפול לאחר ההליך

לאחר ייצוב תפקודים חיוניים של האורגניזם בשלב הטיפול הנמרץ, מתחילים בצעדי שיקום מוקדם, שמטרתם למנוע התפתחות של סיבוכים לאחר ניתוח גולגולת ולהכין את האורגניזם לאמצעי החלמה פעילים יותר.

השיקום העיקרי מתחיל לאחר סיום התקופה החריפה שלאחר הניתוח (כלומר לפחות 14 ימים לאחר הניתוח). התחלת פעילות כזו נקבעת על ידי הרופא המטפל. המשך בצעדי שיקום כל עוד ניתן לאתר דינמיקה חיובית.

השיקום נקבע בקורסים של כ-3 שבועות. התדירות והמספר של קורסים כאלה תלויים במצבו של המטופל. התוצאות החשובות ביותר הן אלו שהתקבלו במהלך 6-12 החודשים הראשונים לאחר ניתוח הגולגולת.

על מנת להעריך כראוי את פוטנציאל ההחלמה, מחקרים נוספים מבוצעים באופן שגרתי:

• בדיקת דם;
• א.ק.ג., ניטור הולטר;
• בדיקת MRI של המוח;
• אלקטרואנצפלוגרפיה;
• אקו לב, בדיקת אולטרסאונד של איברים פנימיים, דופלר אולטרסאונד;
• הערכת פוטנציאלים מתעוררים, אלקטרונורומיוגרפיה.

במידת הצורך מתבצעות התייעצות עם פסיכותרפיסט, פסיכיאטר, קלינאי תקשורת ועוד.

המלצות למטופלים העוברים ניתוח גולגולת:

• למטופלים שעברו ניתוח גולגולת יש לעיתים קרובות מגוון של בעיות פיזיות, קוגניטיביות, פסיכולוגיות ופסיכו-סוציאליות שיש לקחת בחשבון בעת ​​תכנון התערבויות החלמה.
• בפעם הראשונה לאחר ניתוח קרניופלסטיקה, לא מומלץ למטופל לנסוע במטוס, לאפשר מאמץ פיזי משמעותי ותנודות לחץ.

אם יימצא לחולה ליקויים נוירולוגיים, הוא יזדקק ליותר זמן להתאושש. ניתוח גולגולת כרוך בדרך כלל במעקב ארוך טווח על ידי צוות של מומחים לשיקום ונוירולוגים, כמו גם רופאים מהתמחויות אחרות.