קרניופלסטיקה

Cranioplasty הוא ניתוח לתיקון הגולגולת שנפגעו כתוצאה מהתערבויות דיכאון, שברים מדוכאים, פצעים חודרים ותהליכים טראומטיים ופתולוגיים אחרים.

Cranioplasty תואר לראשונה במאה ה-16: זו הייתה שיטה להחלפת פגם גולגולתי גרמי בצלחת זהב. עם הזמן, הטכניקה התפתחה, וזהב הוחלף תחילה בצלולואיד ואלומיניום, אחר כך בפלטינה, כסף וויטאליום (סגסוגת קובלט-כרום), טנטלום, נירוסטה ופוליאתילן. נכון לעכשיו, פיתוח טכנולוגיות Cranioplasty נמשך: בחירת החומרים והטכניקות לביצוע הפעולה משופרת. [1]

אינדיקציות להליך

האינדיקציה העיקרית לקראניופלסטיה היא נוכחות של פגם בגולגולת. אין מגבלות על גבולות הנגע שעבורו מצוין התערבות כירורגית. לכל מקרה ספציפי, נלקחים בחשבון המיקום של האזור הפגום, הגורמים הקוסמטיים והאסתטיים, המצב הפסיכולוגי של הקורבן, נוכחותם ותכונותיהם של הפרעות נוירולוגיות משולבות.

תלוי בתזמון ההתערבות, Cranioplasty יכול להיות ראשוני, עיכוב ראשוני (כ 7 שבועות לאחר הפציעה), ומתעכב (יותר משלושה חודשים). עדיף קריניופלסטיה ראשונית מכיוון שניתן לבצע אותה במקביל להתערבות לפגיעה מוחית או לטראומה המיידית. לעתים קרובות, Cranioplasty מתבצעת בשילוב עם השתלת עור, דורה מאטר.

ניתוחי תיקון עור משחזרים מתבצעת על ידי כרת רקמת צלקת, העברה והחלפת אזורי עור. אם מדובר בנגע נרחב, יתכן ויהיה צורך בהשתלת הרחבה תת עורית ראשונית.

אם משולבים פגמים גרמיים וגולגוליים עם נזק למטר, קרניופלסטיה משחזרת מפלסטיק מתבצעת באמצעות אוטוגרפטים, אלוגרפטים וקסנוגרפטים. חלקים של periosteum ואפונורוזיס משמשים כאוטוגרפטים, וממברנות סינתטיות הן לעתים קרובות יותר קסנוגרפטים שבחר. [2]

הכנה

כאשר מטופל מאושפז ביחידת נוירוכירורגית או עצבית, הרופא מבצע בדיקה קלינית ונוירולוגית יסודית, תוך שימוש בסולם התרדמת של גלזגו במידת הצורך (דיבור, תגובה לכאב, פתיחת עיניים בפגיעות חריפות חריפות חריפות). בהתאם לאינדיקציות, המומחה מגלה את מנגנון המראה של מום הגולגולת, את היקף הנגע, את התפוצה. השימוש בשיטות הדמיה ממוחשבת עוזר להבין טוב יותר את התכונות הפתופיזיולוגיות של הפגם, לזהות נזק מוחי ראשוני ומשני ולהעריך מראש את הפרטים של קרניופלסטיה. [3]

שיטת אבחון רנטגן משמשת להערכת נזק למבנים גרמיים, פצעים חודרים, איתור גופים זרים רדיוגרפיים תוך גולגולתיים. עם זאת, סריקת CT עדיפה במצב זה. סריקות CT משמשות לקביעת:

• נוכחות, מיקום ונפח של דימומים;
• נוכחות והתפשטות של בצקת מוחית;
• נוכחות, מיקום ומבנה של נגעי חומר מוח;
• תזוזה אפשרית של המבנים המדיאליים של המוח;
• מצב מערכת המשקאות והבורות, סולצ'י וחריצי המוח;
• מצב עצמות קמרון הגולגולת ובסיס הגולגולת, סוגי שברים;
• המצב והתכנים הפנימיים של הסינוסים;
• מצב רקמות רכות.

סריקות CT חוזרות מסודרות אם בעיות נוירולוגיות מחמירות או לחץ תוך גולגולתי עולה.

עדיף להדמיית תהודה מגנטית כשמדובר בפגיעה במבני המוח הסמוכים לעצמות קמרון הגולגולת ובסיס הגולגולת. MRI יכול לאתר נגעי מוח היפוקסיים או איסכמיים חריפים, דימומים תת-חמורים וכרוניים, ולהבדיל בין סוגים שונים של בצקת מוחית.

דוגמנות של החלקים החסרים של הקרניום מבוססת על מידע שהתקבל במהלך מחקרי אבחון לפני הניתוח - בפרט, טומוגרפיה ממוחשבת, קרניוגרפיה. השתל יכול להיעשות על ידי פוטו-פולימרציה של מונומר נוזלי, תוך שימוש בסטריאוליטוגרפיה של לייזר (אם פעולת הקראניופלסטית אינה חירום). שיטה זו מומלצת במיוחד אם יש נזק עצם מורכב או מרובה. השתלים המיוצרים מסתיימים ו"מתואמים "ישירות במהלך תהליך ה- Cranioplasty.

טֶכנִיקָה קרניופלסטיקה

לפני הקבלה לחדר הניתוח, המטופל מוסר מהתחבושת, לחץ הדם נמדד ונבדק. מיקום על שולחן ההפעלה: שכיבה באמצעות גליל צוואר הרחם המיוחד.

Cranioplasty מתבצע תחת הרדמה אנדוטרכאלית או הרדמה אזורית הסתננות עם תרופות מוקדמות עם אטרלגסיה או נוירולפטנלגזיה ו- 0.5% נובוקאין הידרוכלוריד (40 מ"ל).

פעולת Cranioplasty עצמה מתחילה בכריתה של צלקת הנדן-מוחית עם טראומטיזציה מינימלית של רקמת המוח הבסיסית. המנתח מנתח את אזור האיחוי של הצלקת עם גבולות הפגם בעצמות. אם משתמשים באלוגרפטים או באוטוגרפטים, או אם משתמשים בהרכבות הידרוקסיאפטיט, יש לחשוף את קצוות האזורים הפגומים. זה יבטיח מיזוג אופטימלי של השתל עם עצמות הגולגולת.

במהלך דוגמנות cranioplastic, הנוירוכירורג מנסה לשחזר את צורת הקטע החסר ככל האפשר. לאלמנט הנוצר לא אמור להיות קצוות בולטים או קצוות חדים. התקנתו מתבצעת בבירור לעצמות הסמוכות. [4]

חשוב לקחת בחשבון שכאשר האזור הזמני נפגע, השריר באותו שם בטרופיות בהדרגה. לפיכך, אפילו צירוף מקרים מוחלט של אלמנט העצם הזמני שהוכנס לא ימנע היווצרות של פגם קוסמטי הנגרם כתוצאה מעיוות רקמות רכות. ניתן לפתור בעיה זו על ידי פלסטיקה של קווי מתאר של רקמות רכות לאחר מכן: באזור השרירים המפוארים, השתל הופך להיות מעט עבה יותר כך שהוא בולט מעל פני הכספת הגולגולתית, עם מעבר רך של מקום ההדבקה של האלמנט המוכנס לעצם.

השתלים המפוברקים והמודלים ממוקמים ומתוקנים לאורך גבולות הנגע. קיבוע האלמנט הוא חובה, אחרת יש סיכון לעקירה שלאחר מכן.

לניתוחי נוירוכירור מודרניים יש גישה למגוון חומרים, טכניקות ומתודולוגיות לניתוח קרניופלסטיה, ומאפשר להסתיר נגעים גולגוליים של כמעט כל תצורה וגודל, עם תוצאה אסתטית ופונקציונאלית מספקת.

בסוף הפעולה מוכנסים ניקוז לאזור הפצע שלאחר הניתוח במרחב הביניים. הם מוסרים ביום השני לאחר ההתערבות. תחבושת מיושמת.

משך הזמן של Cranioplasty אופרטיבי משתנה תוך 3-4 שעות. השהייה לאחר הניתוח של המטופל בבית החולים היא בערך 7-10 יום. התפרים מוסרים ביום 8-10.

Cranioplasty של מום בגולגולת

כיום קיימת אפשרות להשתמש במגוון חומרים לצורך קרניופלסטיה. אלה אוטוגרפטים, אלוגרפטים, קסנוגרפטים. בחירת החומר המתאים מבוצעת על ידי רופא, בנפרד לכל מקרה. [5], [6]

בהשתלה מודרנית, נחשב כי החומר המשמש חייב בהכרח לעמוד במספר דרישות, ביניהם:

• תאימות ביולוגית;
• חוסר מסרטנים;
• יכולות עיקור;
• פּלָסטִיוּת;
• האפשרות לשלב עם סטריאוליתוגרפיה;
• אפשרות לאוסטיאנטגרציה - היתוך עם רקמת עצם סמוכה ללא היווצרות של צלקות רקמות חיבור;
• יכולת הדמיה עצבית;
• התנגדות מכנית;
• מוליכות חשמלית ותרמית נמוכה;
• עלות ייצור מספקת;
• התנגדות לזיהום.

נכון להיום, אין שתל העומד בכל הדרישות הללו. היוצא מן הכלל היחיד הוא עצם אוטולוגית - רקמת העצם הילידית של המטופל. לפיכך, חשוב לשמר את כל האלמנטים בגולגולת הגרמית, המאפשרת התערבות משחזרת נוספת (שחזור הגולגולת). לרוב זה נהוג בעת תיקון שבר מדוכא.

Cranioplasty של הגולגולת עם צלחת טיטניום סביר לתיקון פציעות מדוכאות בעזרת תפרי עצם. התווית נגד נחשבת למוח מתפוח דרך חלון הטרפנציה וזיהום אינטנסיבי ברקמות באזור הפציעה. [7]

Autografts (מה"אוטו "היווני - משלו) הם המועדפים ביותר. ניתן לשמור את האוטוגרפטית במהלך ההתערבות הראשונית (דיכאון דחיסה). שברי העצם שהוסרו מושתלים לרקמת השומן התת-עורית של דופן הבטן הקדמית, או אל פני השטח הקדמיים של הירך. אם החומר לא נשמר במהלך ההתערבות הראשונית, או במקרה של מום קטן בעצמות, משמשת אוטוגרפטית על ידי פיצול שברי עצם (פיצול העצם של הכספת הגולגולתית עם השתלה נוספת לאזור הפגום).

השתלה אוטומטית יכולה להיעשות מחלק מהצלע או בעצם האיליאק. בין החסרונות של טכניקה זו הם: הופעת פגם קוסמטי בתחום מיצוי החומרים, קשיים ביצירת האזור הדרוש של השתל, ובסיכון גבוה לספיחה מחדש. עם זאת, שיטה זו מומלצת יותר בתרגול ילדים, הנובע מהקירוב המרבי של התכונות הכימיות והפלסטיק של העצם.

Cranioplasty אסתטי באמצעות alloimplants (מתוך "Allos" היווני - אחר - כלומר, שנלקח מאדם אחר) יש מספר יתרונות:

• עיבוד לא מסובך של החומר;
• סיכון נמוך לסיבוכים מקומיים;
• אפקט אסתטי מקובל.

בין החסרונות של שיטה זו הם בעיות משפטיות של איסוף ביו-חומר, הסיכון להעברת זיהום ספציפי.

נכון לעכשיו, הקראניופלסטיה הנפוצה ביותר עם תחליף עצם מלאכותי - מה שנקרא קסנו-השתלה (מהזרים היוונים "קסנוס") - נחשבת לנפוצה ביותר. בין הקסנוגרפטים הפופולריים ביותר הם:

• מתיל מתקרילטים;
• שתלים הידרוקסיאפטיים;
• שתלי מתכת.

מתיל מתקרילט קרניופלסטיה

מתיל-מתקרילטים משמשים ביותר מ- 70% ממקרי Cranioplasty. [8] השתלים הללו מציעים מספר יתרונות:

• קל לדגם;
• ניתן להתאים בקלות לכל גודל;
• יחסית סביר.

עם זאת, ישנם גם "מינוסים": סיכונים גבוהים יחסית של סיבוכים לאחר הניתוח. תהליך דלקתי מקומי יכול להתפתח כתוצאה מהשפעות אלרגניות ורעילות של ההרכב הפעיל של מתיל מתקרילטים, ולכן הן משמשות בזהירות מיוחדת לצורך קרניופלסטיה אצל אנשים עם אנמנזה אימונאלרגית עמוסה. [9], [10]

Cranioplasty עם הידרוקסיאפטיט

השימוש בשתלים הידרוקסיאפטיטים אפשרי בצורה של מלט הידרוקסיאפטיט טהור אם גודל הפגם אינו עולה על 30 ס"מ. אם הגודל גדול יותר, מבוצע חיזוק נוסף עם רשת טיטניום. [11]

קרניופלסטיה עם הידרוקסיאפטיט מניחה תאימות ביולוגית כמעט מוחלטת, השתלים אינם מעוררים תגובות נוגדנים או תגובות דלקתיות-טוקסיות, הם אינם מסרטנים ואינם משפיעים על התגובה החיסונית. פגמים בעצמות קטנות המכוסות בהידרוקסיאפטיט משובצות לחלוטין ומוחלפות ברקמת עצם תוך שנה וחצי. אם הפגם הוא משמעותי בגודלו, פריפריה של השתל מתמזגת בחוזקה ברקמה ומובנית חלקית, ביציבות האזור המושתל המרכזי. [12]

סיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח הם נדירים ביותר (פחות מ- 3% מהמקרים). בין החסרונות:

• עלות ייצור גבוהה;
• צורך תכוף בחיזוק נוסף;
• חוסר אפשרות של קרניופלסטיה עם חומר זה באזורי הגולגולת הנושאים עומס פונקציונלי.

כיום ישנם חומרים Bioceramic Hydroxyapatite, המיוצרים על ידי סטריאוליטוגרפיה. הם נועדו לכסות פגמים גולגוליים גדולים ובעלי מבנה מאקרו ומיקרופוריים הדומים למבנה העצם האנושית. [13]

Cranioplasty עם מתכת ושתלים אחרים

השימוש במערכות מתכת בקראניופלסטיה הופך להיות יותר ויותר נפוץ. משתמשים באופן פעיל מפלדת אל חלד, כרום, טיטניום וסגסוגות קובלט וטיטניום טהור. האפשרות האחרונה היא האופטימאלית ביותר, מכיוון שיש לה תאימות ביולוגית גבוהה, עמידות בפני קורוזיה, פלסטיות ואינה מפריעה להדמיית תהודה ממוחשבת או מגנטית. [14]

ניתן לבצע Cranioplasty של קווי המתאר גם עם שתלים המיוצרים על ידי טכנולוגיית תלת מימד, בפרט על ידי סטריאוליתוגרפיה. האלמנט הנדרש לכיסוי הפגם הגולגולתי הוא שכבה משוכפלת על ידי שכבה על ידי ריפוי דיכאוני של פוטומונום נוזלי באמצעות פוטו-פולימריזציה.

• ניתן לבצע את השתל על בסיס מודל פלסטי של הגולגולת האנושית. זה משמש לעיצוב האזור הנדרש ביד.
• אפשר ליצור עובש: ראשית, האלמנט החסר בנוי על פרוסות ומתאר, ואז המידע המתקבל הופך למודל נפחי.

לא תמיד ניתן להשתמש בדגמי 3 D. לדוגמה, במספר פגיעות מוחיות חריפות, יש לבצע ניתוחי קרניופלסטיה בדחיפות, ואילו ייצור של אלמנט סטריאוליטוגרפי לוקח זמן רב יחסית. [15]

התוויות נגד

Cranioplasty הוא התווית נגד:

• בפגיעות משולבות חריפות של קרניו-מכליות ופגיעות קרניו-מקסילופיות בעלות אופי חמור;
• בפתולוגיות קרדיווסקולריות מפורקות;
• במחלות דם, תסמונת היפר-קרישה;
• מחלות או מצבים פתולוגיים שעבורם התווית השימוש בתרופות מסוימות או בחומרים רפואיים המשמשים בקריניופלסטיה.

בין התוויות נגד אחרות: עלייה מתמשכת בלחץ תוך גולגולתי, תהליכים זיהומיים ברקמות הרכות של הראש, גופים זרים, כמו גם מצבו החמור הכללי של המטופל (אם יש סיכונים שהמטופל לא ישרוד את הניתוח).

התוויות נגד זמניות נחשבות לתהליכים דלקתיים פעילים, דלקת ריאות, זיהום בשתן. במצב כזה, יש צורך לחסל דלקת, שלאחריה אין מכשולים לקרניופלסטיה.

ההשלכות לאחר ההליך

Cranioplasty כרוך במניעת התפתחות של תופעות לוואי הנגרמות כתוצאה מפגיעה בגולגולת. ההתערבות יכולה לא רק לבטל פגמים קוסמטיים, אלא גם להפחית את הסיכון לסיבוכים נוירולוגיים חמורים.

בינתיים, ניתוח הקריניופלסטיה עצמו הוא התערבות כירורגית רצינית הדורשת גישה מיוחדת וכישורים של נוירוכירורגים.

סיבוכים אפשריים לאחר ההליך:

• זיהום משני;
• דחיית השתל;
• מְדַמֵם.

אם הופרו המלצות בטיחות הזיהום, עלולים להתפתח תהליכים זיהומיים ודלקתיים במהלך הימים הראשונים לאחר קרניופלסטיה. ניתן למנוע התפתחות זו על ידי תשומת לב נאותה לטיפול אנטיספטי, מה שמבטיח את הסטריליות של רקמות וחומרים המשמשים.

תקופה מוקדמת לאחר הניתוח עשויה להיות מלווה בהצטברות של שפיכה תגובית באזור הדש העור-אפונורוטי. במצב זה מבוצעים ניקוב ויניקה של Exudate.

לעיתים רחוקות, אך לעיתים רחוקות, תזוזת השתל יכולה להתרחש אם השתל אינו מאובטח כראוי. [16]

אם יתפתחו סיבוכים זיהומיים-דלקתיים, ניתן לדחות את הצלחת על רקע היווצרות המיקוד הדלקתי המפואר. אם זה קורה, התערבות שנייה מתבצעת עם הסרת המבנה המושתל וטיפול אנטיביוטי אינטנסיבי.

הסבירות לפתח רצפים רחוקים לאחר קרניופלסטיה תלויה בגורמים רבים, כמו:

• מהמאפיינים של הפציעה (גודל, חומרה, נגעים משולבים וכו ');
• המאפיינים האישיים של המטופל (גיל, מצב בריאותי כללי, פגיעות גולגוליות או ניתוחים בעבר וכו ');
• במהלך התקופה המוקדמת לאחר הניתוח, משך התרדמת ונוכחות התקפים;
• על איכות אמצעי השיקום.

ככלל, ככל שהפציעה מתונה יותר והמטופל צעיר יותר, כך נוצרים סיבוכים לעתים קרובות יותר והשלכות פחות חמורות לאחר קרניופלסטיה.

בין ההשלכות לטווח הארוך של ניתוח לפגיעות גולגוליות קשות הן מצבים מתקדמים כרוניים המלווים בתסמינים נוירולוגיים (paresis, שיתוק, תיאום והפרעות דיבור), הפרעות נפשיות וקוגניטיביות, בעיות עם זרימת משקאות וכישלון של איברים פנימיים.

ההפרעות הפסיכיאטריות הנפוצות ביותר לאחר קרניופלסטיה נחשבות לדיכאון, הפרעות אסטניות ונוירוטיות הדורשות תמיכה פסיכותרפוטית פעילה. מניעת התפתחות השלכות כאלה נעוצה בגילוי וטיפול בזמן של הסימנים הראשוניים של הפתולוגיה. בעזרת בדיקות מיוחדות נקבעת איכות הפונקציות הקוגניטיביות (תשומת לב, פעילות חשיבה, זיכרון), ובמידת הצורך מתבצעת הטיפול. בדרך זו ניתן למנוע התפתחות של דמנציה, שבשלב הפעיל כמעט ולא ניתן לטיפול (ניתן רק להאט את ההתקדמות ולהקל על כמה תסמינים של המחלה). [17]

טיפול לאחר ההליך

לאחר ייצוב התפקודים החיוניים של האורגניזם בשלב הטיפול הנמרץ, מתחילים אמצעי שיקום מוקדמים, שמטרתו למנוע התפתחות של סיבוכים לאחר קרניופלסטיה ולהכין את האורגניזם למדדי התאוששות פעילים יותר.

השיקום העיקרי מתחיל לאחר סיום התקופה החריפה לאחר הניתוח (כלומר לפחות 14 יום לאחר הניתוח). תחילת פעילויות כאלה נקבעת על ידי הרופא המטפל. המשך אמצעי שיקום כל עוד ניתן לייחס דינמיקה חיובית.

השיקום נקבע בקורסים של כשלושה שבועות. התדירות ומספר הקורסים מסוג זה תלויים במצבו של המטופל. התוצאות החשובות ביותר הן אלה שהתקבלו במהלך 6-12 החודשים הראשונים לאחר Cranioplasty.

על מנת להעריך כראוי את פוטנציאל ההחלמה, מחקרים נוספים מבוצעים באופן שגרתי:

• בדיקות דם;
• EKG, ניטור הולטר;
• MRI של המוח;
• אלקטרואנספלוגרפיה;
• אקו לב, בחינת אולטרסאונד של איברים פנימיים, דופלר אולטרסאונד;
• הערכת הפוטנציאלים המעוררים, אלקטרונורומוגרפיה.

במידת הצורך, מתבצעות התייעצויות עם פסיכותרפיסט, פסיכיאטר, מטפלים בדיבור וכו '.

המלצות לחולים העוברים קרניופלסטיה:

• חולים שעברו ניתוחי קרניופלסטיה סובלים לעתים קרובות מגוון בעיות גופניות, קוגניטיביות, פסיכולוגיות ופסיכוסוציאליות שצריך לקחת בחשבון בעת תכנון התערבויות התאוששות.
• בפעם הראשונה לאחר ניתוח קרניופלסטיה, המטופל אינו מומלץ לנסוע במטוס, לאפשר מאמץ גופני משמעותי ותנודות לחץ.

אם נמצא כי לחולה יש ליקויים נוירולוגיים, הוא יזדקק יותר זמן להתאוששות. Cranioplasty בדרך כלל כרוך במעקב ארוך טווח של צוות של מומחים לשיקום ונוירולוגי, כמו גם רופאים מהתמחויות אחרות.