המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
סימני רנטגן של מחלות קיבה ותריסריון
סקירה אחרונה: 06.07.2025

כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
האינדיקציות לבדיקת רנטגן של הקיבה רחבות מאוד עקב השכיחות הגבוהה של תלונות "קיבה" (תסמינים של דיספפסיה, כאבי בטן, אובדן תיאבון וכו'). בדיקת רנטגן מבוצעת אם יש חשד לכיב פפטי, גידול, בחולים עם אכיליה ואנמיה, וכן עם פוליפים בקיבה שמסיבה כלשהי לא הוסרו.
דלקת קיבה כרונית
בזיהוי דלקת קיבה, התפקיד העיקרי ניתן לבדיקה קלינית של המטופל בשילוב עם אנדוסקופיה וגסטרוביופסיה. רק על ידי בדיקה היסטולוגית של חלק מרירית הקיבה ניתן לקבוע את צורת התהליך ושכיחותו ואת עומק הנגע. יחד עם זאת, במקרה של דלקת קיבה אטרופית, בדיקת רנטגן שקולה ביעילות ובאמינות לפיברוגסטרוסקופיה ושנייה רק למיקרוסקופיה של ביופסיה.
אבחון רנטגן מבוסס על קבוצת סימני רנטגן והשוואתם למכלול של נתונים קליניים ומעבדתיים. הערכה משולבת של התבליט הדק והמקופל ותפקוד הקיבה היא חובה.
חשיבות עליונה היא קביעת מצב העטרה. בדרך כלל, נצפית תבליט דק מסוג רשת עדינה (גרגירית). לעטרה יש צורה קבועה, בעיקר אליפסה, מוגדרת בבירור ומוגבלת על ידי חריצים צרים ורדודים; קוטרם משתנה בין 1 ל-3 מ"מ. סוגים נודולריים ובמיוחד גסים-נודולריים של תבליט דק אופייניים לדלקת קיבה כרונית. בסוג הנודולרי, העטרה מעוגלת באופן לא סדיר, בגודל 3-5 מ"מ, ומוגבלת על ידי חריצים צרים אך עמוקים. הסוג הגס-נודולרי מאופיין בעטרה גדולה (מעל 5 מ"מ) בעלת צורה מצולעית לא סדירה. החריצים ביניהם מורחבים ולא תמיד מובחנים בחדות.
שינויים בתבליטת הקפלים הרבה פחות ספציפיים. בחולים עם דלקת קיבה כרונית, הקפלים דחוסים. צורתם משתנה מעט במישוש. הקפלים מיושרים או, להיפך, מעוותים מאוד, ניתן לזהות שחיקות קטנות ותצורות דמויות פוליפים על רכסיהם. הפרעות תפקודיות נרשמות במקביל. במהלך החמרה של המחלה, הקיבה מכילה נוזלים על קיבה ריקה, הטונוס שלה עולה, הפריסטלטיקה מעמיקה, ועווית של החלק האנטרלי עשויה להופיע. במהלך הפוגה, טונוס הקיבה יורד, הפריסטלטיקה נחלשת.
[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]
כיב פפטי של הקיבה והתריסריון
רנטגן ממלא תפקיד חשוב בזיהוי הכיב וסיבוכיו.
בעת ביצוע בדיקת רנטגן של חולים עם כיב קיבה וכיב תריסריון, הרדיולוג ניצב בפני שלוש משימות עיקריות. הראשונה היא להעריך את המצב המורפולוגי של הקיבה והתריסריון, בעיקר כדי לזהות את הפגם בכיב ולקבוע את מיקומו, צורתו, גודלו, קווי המתאר שלו ואת מצב הרירית שמסביב. המשימה השנייה היא לבחון את תפקוד הקיבה והתריסריון: לזהות סימנים עקיפים של מחלת כיב, לקבוע את שלב המחלה (החמרה, רמיסיה) ולהעריך את יעילות הטיפול השמרני. המשימה השלישית היא לזהות סיבוכים של מחלת כיב.
שינויים מורפולוגיים במחלת כיב פפטי נגרמים הן מהכיב עצמו והן מהגסטרודואודניטיס הנלווית. הסימנים של דלקת קיבה מתוארים לעיל. נישה נחשבת לסימפטום ישיר של כיב. מונח זה מתייחס לצל של מסה מנוגדת שמילאה את מכתש הכיב. ניתן לראות את צללית הכיב בפרופיל (נישה כזו נקראת נישה מתור) או בפנים מלאות על רקע קפלי הקרום הרירי (במקרים אלה, מדובר בנישה על התבליט, או נישה מתור). נישה מתור היא בליטה חצי עגולה או מחודדת על קווי המתאר של צל הקיבה או הבקעה התריסריון. גודל הנישה משקף בדרך כלל את גודל הכיב. נישות קטנות אינן ניתנות להבחנה באמצעות פלואורוסקופיה. כדי לזהות אותן, יש צורך בצילומי רנטגן ממוקדים של הקיבה והבקעה.
עם ניגודיות כפולה של הקיבה, ניתן לזהות כיבים שטחיים קטנים - שחיקות. הם ממוקמים לרוב בחלקים האנטרליים והפרה-פילוריים של הקיבה ויש להם מראה של הארות עגולות או סגלגלות עם הצטברות מרכזית נקודתית של מסת ניגוד.
הכיב יכול להיות קטן - עד 0.3 ס"מ קוטר, בינוני - עד 2 ס"מ, גדול - 2-4 ס"מ וענק - יותר מ-4 ס"מ. צורת הנישה יכולה להיות עגולה, אליפסה, דמוית חריץ, ליניארית, מחודדת, לא סדירה. קווי המתאר של כיבים קטנים בדרך כלל חלקים וברורים. קווי המתאר של כיבים גדולים הופכים לא אחידים עקב התפתחות רקמת גרנולציה, הצטברות ריר, קרישי דם. בבסיס הנישה נראים חריצים קטנים, התואמים בצקת וחדירה של הקרום הרירי בקצוות הכיב.
גומחה תיחום נראית כמו הצטברות עגולה או אליפסה מתמשכת של מסת ניגוד על המשטח הפנימי של הקיבה או הבלול. הצטברות זו מוקפת בשוליים בהירים וחסרי מבנה - אזור של בצקת רירית. בכיבים כרוניים, גומחה תיחום עשויה להיות בעלת צורה לא סדירה עם קווי מתאר לא אחידים. לעיתים נצפית התכנסות של קפלי הרירית לפגם הכיב.
כתוצאה מצלקות כיב ברמת הנישה, מתגלה יישור וקיצור מסוים של קווי המתאר של הקיבה או הבקעה. לעיתים, תהליך הרובי מגיע למידה משמעותית, ואז נקבעים עיוותים גסים של החלק המתאים של הקיבה או הבקעה, שלפעמים מקבלים צורה מוזרה. צלקות כיב בתעלת הפילור או בבסיס הבקעה יכולות להוביל להיצרות פילורית או היצרות תריסריון. עקב שיבוש פינוי התוכן, הקיבה נמתחת. חומר ניגוד מזוהה בה על קיבה ריקה.
ישנם מספר תסמינים רדיוגרפיים עקיפים של מחלת כיב פפטי. כל אחד מהם בנפרד אינו מספק עילה לאבחון כיב, אך בשילוב משמעותם כמעט שווה לזיהוי של תסמין ישיר - נישה. בנוסף, נוכחותם של סימנים עקיפים גורמת לרדיולוג לחפש פגם בכיב בתשומת לב מיוחדת, ולבצע סדרה של צילומי רנטגן ממוקדים. סימן לפגיעה בתפקוד ההפרשה של הקיבה הוא נוכחות נוזלים בה על קיבה ריקה. תסמין זה מעיד בעיקר על כיב של פקעת התריסריון. במצב זקוף של הגוף, הנוזל יוצר גובה אופקי על רקע בועת גז בקיבה. תסמין עקיף חשוב הוא עווית אזורית. בקיבה ובפקעת, זה בדרך כלל מתרחש בגובה הכיב, אך בצד הנגדי. שם נוצרת נסיגה של הקונטורה עם קווי מתאר חלקים. בקיבה, הוא דומה בצורתו לקצה אצבע, ומכאן שמו של סימן זה - "תסמין האצבע המצביעה". עם כיב של פקעת במהלך החמרה, ככלל, נצפית עווית של הפיילורוס. לבסוף, עם כיבים, נצפה סימפטום של היפרקינזיה מקומית, המתבטאת בתנועה מואצת של חומר הניגוד באזור הכיב. סימפטום זה מוסבר על ידי עצבנות מוגברת ופעילות מוטורית של הדופן באזור הכיב. סימן עקיף נוסף קשור לכך - סימפטום של כאב נקודתי ומתח מקומי של דופן הבטן במהלך מישוש האזור המתאים למיקום הכיב.
בשלב האקוטי של מחלת כיב פפטי, נצפית הגדלה של הנישה והתרחבות של הפיר הדלקתי המקיף אותה. במהלך תקופת ההפוגה, נצפית ירידה של הנישה עד להיעלמותה (לאחר 2-6 שבועות), תפקודי הקיבה והתריסריון מתנרמלים. חשוב להדגיש כי היעלמות הנישה אינה אומרת ריפוי אם תסמיני התפקוד הלקוי נמשכים. רק חיסול ההפרעות התפקודיות מבטיח ריפוי או לפחות הפוגה ארוכת טווח.
במחלת כיב פפטי ודלקת קיבה כרונית, נצפה לעיתים קרובות ריפלוקס של התריסריון. כדי לאתר זאת, המטופל עובר סינטיגרפיה דינמית. לשם כך, הוא מקבל דרך הווריד את התכשיר הרדיואקטיבי 99mTc-butyl-IDA או תרכובת קשורה בעלת פעילות של 100 MBq. לאחר קבלת תמונה של כיס המרה על גבי סינטיגרמים (תרופות אלו מופרשות עם המרה), המטופל מקבל ארוחת בוקר שומנית (לדוגמה, 50 גרם חמאה). בסינטיגרמים הבאים ניתן לצפות בהתרוקנות שלפוחית השתן ממרה רדיואקטיבית. במקרה של אי ספיקה פילורית, היא מופיעה בחלל הקיבה, ובמקרה של ריפלוקס קיבתי-ושט - אפילו בוושט.
דיוורטיקולום קיבה, אנומליה התפתחותית מוזרה בצורת בליטה שקית של דופן מערכת העיכול, עשויה להידמות במעורפל לגומחה של כיב. ב-3/4 מהמקרים, דיוורטיקולום קיבה ממוקם על הדופן האחורית ליד צומת הוושט-קיבה, כלומר ליד פתח הלב. שלא כמו כיב, לדיוורטיקולום יש צורה מעוגלת וסדירה, קווי מתאר מקושתים חלקים, ולעתים קרובות צוואר מעוצב היטב. קפלי הרירית סביבו אינם משתנים, חלקם חודרים לדיוורטיקולום דרך הצוואר. דיוורטיקולים שכיחים במיוחד בחלקים האופקיים היורדים והתחתונים של התריסריון. הסימנים הרדיולוגיים שלהם זהים, רק שעם התפתחות דיוורטיקוליטיס, קווי המתאר של הבליטה הופכים לא אחידים, הרירית סביבו בצקתית, והמישוש כואב.
שיטות קרינה ממלאות תפקיד חשוב באבחון סיבוכים של מחלת כיב פפטי. מדובר בעיקר בניקוב כיב קיבה או תריסריון. הסימן העיקרי לניקוב הוא נוכחות של גז חופשי בחלל הבטן. המטופל נבדק בתנוחה בה הובא לחדר הרנטגן. הגז שחדר לחלל הבטן דרך הניקוב תופס את החלקים הגבוהים ביותר. כאשר הגוף נמצא במצב זקוף, הגז מצטבר מתחת לסרעפת, כששוכבים על צד שמאל - בתעלה הצידית הימנית, כששוכבים על הגב - מתחת לדופן הבטן הקדמית. בצילומי רנטגן, הגז גורם להארה נראית בבירור. כאשר תנוחת הגוף משתנה, הוא נע בחלל הבטן, ולכן הוא נקרא חופשי. ניתן לזהות גז גם באמצעות בדיקת אולטרסאונד.
שני סימנים מצביעים על חדירת כיב לרקמות ולאיברים הסובבים: גודל גומחה גדול וקיבוע שלה. כיבים חודרים מכילים לרוב תוכן בן שלוש שכבות: גז, נוזל וחומר ניגוד.
אם יש חשד לדימום כיב חריף, בדרך כלל משתמשים באנדוסקופיה חירום. עם זאת, ניתן לקבל נתונים חשובים מבדיקת רנטגן, דבר המומלץ אם פיברוגסטרודואודנוסקופיה בלתי אפשרית או אינה נדרשת. לאחר הפסקת הדימום או אפילו במהלך תקופת הדימום המתמשך, ניתן לבצע צילום רנטגן וצילום רנטגן של הקיבה והתריסריון עם בריום סולפט, אך כאשר המטופל במצב אופקי וללא לחץ על דופן הבטן הקדמית.
כתוצאה מהצטלקות כיב פילורי, עלולה להתפתח היצרות של מוצא הקיבה. מידת חומרתה (מפוצה, תת-מפוצת או לא מפוצה) נקבעת על ידי נתוני רנטגן.
סרטן הקיבה
בתחילה, הגידול הוא אי של רקמה סרטנית בקרום הרירי, אך בהמשך אפשריים מסלולים שונים של גדילת הגידול, אשר קובעים מראש את הסימנים הרדיולוגיים של סרטן קטן. אם נמק וכיב של הגידול שולטים, אזי חלקו המרכזי שוקע בהשוואה לקרום הרירי שמסביב - מה שנקרא סרטן מעמיק. במקרה זה, ניגודיות כפולה מגלה נישה בעלת צורה לא סדירה עם קווי מתאר לא אחידים, שסביבה אין עטרה. קפלי הקרום הרירי מתכנסים לכיב, מתרחבים מעט לפני הנישה ומאבדים כאן את קווי המתאר שלהם.
בסוג אחר של גידול, הגידול מתפשט בעיקר לצדדים לאורך הקרום הרירי ולתוך השכבה התת-רירית - סרטן שטחי, או שטוח-חודר, הגדל באופן אנדופיטלי. הוא גורם לאזור של הקלה שונה שבו חסרות אראולות, אך יחד עם זאת, בניגוד לסרטן עמוק, אין כיב ולא נצפית התכנסות של קפלי הקרום הרירי למרכז הגידול. במקום זאת, ישנם עיבויים הממוקמים באופן אקראי עם גושים של מסת ניגוד הפזורים באופן לא אחיד עליהם. קווי המתאר של הקיבה הופכים לא אחידים, מיושרים. פריסטלטיקה באזור החדירה נעדרת.
ברוב המקרים, הגידול גדל כצומת או פלאק, הבולט בהדרגה אל תוך חלל הקיבה - סרטן "מוגבה" (אקסופיטי). בשלב הראשוני, תמונת הרנטגן שונה מעט מזו של גידול אנדופיטי, אך לאחר מכן מופיעה העמקה לא אחידה של קווי המתאר של צל הקיבה, שאינה משתתפת בפריסטלטיקה. לאחר מכן נוצר פגם מילוי שולי או מרכזי, התואם בצורתו לגידול הבולט אל תוך לומן האיבר. בסרטן דמוי פלאק, הוא נשאר שטוח, בסרטן פוליפוני (דמוי פטריות) יש לו צורה עגולה לא סדירה עם קווי מתאר גליים.
יש להדגיש כי ברוב המקרים, לא ניתן להבדיל בין סרטן בשלב מוקדם לבין כיב פפטי ופוליפ באמצעות שיטות רדיולוגיות, ולכן נדרשת בדיקה אנדוסקופית. עם זאת, בדיקה רדיולוגית חשובה מאוד כשיטה לבחירת חולים לאנדוסקופיה.
עם התפתחות נוספת של הגידול, תמונות רדיוגרפיות שונות אפשריות, שאולי לעולם לא יחזרו זו את זו. עם זאת, ניתן להבחין באופן מותנה בין מספר צורות של "סרטן מפותח" כזה. גידול אקסופיטי גדול מייצר פגם מילוי גדול בצל הקיבה המלא במסת ניגוד. קווי המתאר של הפגם אינם אחידים, אך הם מוגבלים בבירור מהרירית שמסביב, שקפליה באזור הפגם נהרסים, פריסטלטיקה אינה נצפית.
סרטן כיבי-חודרני מופיע ב"מסווה" שונה. לא מדובר בפגם מילוי שבא לידי ביטוי, אלא בהרס ובחדירה של הקרום הרירי. במקום קפלים רגילים, נקבעת מה שנקרא הקלה ממאירה: הצטברויות חסרות צורה של בריום בין אזורים בצורת כרית לאזורים חסרי מבנה. כמובן, קווי המתאר של צל הקיבה באזור הפגוע אינם אחידים, והפריסטלטיקה נעדרת.
תמונה רנטגן אופיינית למדי של סרטן בצורת צלחת (גביע), כלומר גידול עם קצוות מורמים וחלק מרכזי מתפורר. צילומי רנטגן מראים פגם מילוי עגול או אליפסה, שבמרכזו בולטת גומחה גדולה - הצטברות של בריום בצורת נקודה עם קווי מתאר לא אחידים. מאפיין של סרטן בצורת צלחת הוא התיחום הברור יחסית של קצוות הגידול מהרירית שמסביב.
סרטן פיברופלסטי מפושט מוביל להיצרות של לומן הקיבה. באזור הפגוע, הוא הופך לצינור צר ונוקשה עם קווי מתאר לא אחידים. כאשר הקיבה מתנפחת באוויר, החלק המעוות אינו מתיישר. בגבול החלק המצומצם עם החלקים הלא מושפעים, ניתן לראות שוליים קטנים על קווי המתאר של צל הקיבה. קפלי הקרום הרירי באזור הגידול מתעבים, הופכים לניידים ואז נעלמים.
ניתן לאתר גידול בקיבה גם באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת ואולטרסאונד. סונוגרמות מדגישות אזורים של עיבוי דופן הקיבה, מה שמאפשר לקבוע את היקף הנזק לגידול. בנוסף, סונוגרמות יכולות לקבוע את התפשטות החדירה לרקמות הסובבות ולזהות גרורות של הגידול בבלוטות הלימפה של חלל הבטן והחלל הרטרוצ'וניאלי, בכבד ובאיברים אחרים בבטן. סימני אולטרסאונד של גידול בקיבה וחדירתו לדופן הקיבה נקבעים בבירור במיוחד על ידי סונוגרפיה אנדוסקופית של הקיבה. CT גם מדמיין היטב את דופן הקיבה, מה שמאפשר לזהות את עיבויה ואת נוכחות הגידול בה. עם זאת, הצורות המוקדמות ביותר של סרטן הקיבה קשות לזיהוי הן באמצעות סונוגרפיה והן באמצעות CT. במקרים אלה, גסטרוסקופיה ממלאת תפקיד מוביל, בתוספת ביופסיה מרובה ממוקדת.
גידולים שפירים של הקיבה
התמונה הרדיולוגית תלויה בסוג הגידול, בשלב התפתחותו ובדפוס הגדילה. גידולים שפירים בעלי אופי אפיתליאלי (פפילומות, אדנומות, פוליפים וילי) מקורם בקרום הרירי ובולט לתוך חלל הקיבה. בהתחלה, נמצא אזור מעוגל לא מובנה בין העטרה, שניתן לראותו רק באמצעות ניגודיות כפולה של הקיבה. לאחר מכן, נקבעת התרחבות מקומית של אחד הקפלים. הוא גדל בהדרגה, ולובש צורה של פגם עגול או מוארך מעט. קפלי הקרום הרירי עוקפים פגם זה ואינם חודרים.
קווי המתאר של הפגם חלקים, לעיתים גליים. מסת חומר הניגוד נשמרת בשקעים קטנים על פני הגידול, ויוצרת דפוס תאים עדין. הפריסטלטיקה אינה מופרעת אלא אם כן התרחש ניוון ממאיר של הפוליפ.
גידולים שפירים שאינם אפיתליאליים (ליומיומות, פיברומות, נוירינומות וכו') נראים שונים לחלוטין. הם מתפתחים בעיקר בשכבה התת-רירית או השרירית ואינם בולטים הרבה לתוך חלל הקיבה. הקרום הרירי שמעל הגידול נמתח, וכתוצאה מכך הקפלים שטוחים או מורחקים זה מזה. הפריסטלטיקה נשמרת בדרך כלל. הגידול יכול גם לגרום לפגם עגול או סגלגל עם קווי מתאר חלקים.
מחלות קיבה לאחר ניתוח
בדיקת רנטגן הכרחית לגילוי בזמן של סיבוכים מוקדמים לאחר הניתוח - דלקת ריאות, דלקת פלאוריטיס, אטלקטזיס, מורסות בחלל הבטן, כולל מורסות תת-סרעפתיות. מורסות המכילות גז קלות יחסית לזיהוי: תמונות ושקיפות יכולות לחשוף חלל המכיל גז ונוזל. אם אין גז, ניתן לחשוד במורסה תת-סרעפתית על ידי מספר סימנים עקיפים. היא גורמת למיקום גבוה וקיבוע של המחצית המתאימה של הסרעפת, עיבויה, חוסר אחידות של קווי המתאר. מופיעים תפליט "סימפתטי" בסינוס הקוסטופרני ומוקדי חדירה בבסיס הריאה. סונוגרפיה וטומוגרפיה ממוחשבת משמשות בהצלחה באבחון מורסות תת-סרעפתיות, מכיוון שהצטברויות מוגלה מסומנות בבירור במחקרים אלה. חדירה דלקתית בחלל הבטן מייצרת תמונה הד-הטרוגנית: אין אזורים נטולי אותות הד. מורסה מאופיינת בנוכחות אזור נטול אותות כאלה, אך מופיעה סביבה שפה צפופה יותר - תצוגה של הפיר החודר והממברנה הפיוגנית.
בין הסיבוכים המאוחרים לאחר הניתוח, יש לציין שתי תסמונות: תסמונת הלולאה המביאה ותסמונת הדחיפה (dumping syndrome). הראשונה מביניהן מתבטאת רדיולוגית בכניסת גוש ניגוד מגדם הקיבה דרך אנסטומוזה לתוך הלולאה המביאה. האחרונה מורחבת, הקרום הרירי בה בצקתי, והמישוש שלה כואב. אצירה ארוכת טווח של בריום בלולאה המביאה מעידה במיוחד על כך. תסמונת הדחיפה מאופיינת בהאצה משמעותית של ריקון גדם הקיבה ובהתפשטות מהירה של בריום לאורך לולאות המעי הדק.
כיב פפטי באנסטומוזה עשוי להתפתח 1-2 שנים לאחר ניתוח בקיבה. הוא גורם לתסמין רדיולוגי של גומחה, והכיב בדרך כלל גדול ומוקף ברכס דלקתי. המישוש שלו כואב. עקב העווית הנלווית, נצפית הפרעה בתפקודי האנסטומוזה עם אצירת התוכן בגדם הקיבה.