אנדוסקופיה טיפולית לדימום

אנדוסקופיה טיפולית לדימום ממערכת העיכול העליונה נמצאת בשימוש מזה זמן רב. בשנת 1956, אנדוסקופ קשיח שימש בהצלחה לעצירת דימום. בשנת 1968, פאלמר דיווח על הדמיה של אתר הדימום ופעולה תרמית עליו.

ביותר מ-80% מהמקרים, הדימום ממערכת העיכול העליונה נפסק מעצמו, ולכן המטופלים זקוקים רק לטיפול סימפטומטי קונבנציונלי. דימום ספונטני נפסק בדרך כלל תוך 12 שעות. אצל רוב המטופלים, הדימום נפסק לפני שהם מאושפזים בבית החולים. הישנות הדימום, לאחר שהוא נעצר בשיטות שמרניות, מתרחשת בדרך כלל תוך 3 הימים הראשונים. במקרים של דימום מתמשך או הישנותו, שיטות אנדוסקופיות לעצירתו הן השיטות המועדפות. יעילותן גבוהה למדי. רק פחות מ-10% מהמטופלים זקוקים לניתוח חירום כדי לעצור את הדימום.

אינדיקציות לבקרת דימום אנדוסקופית.

1. דימום בעוצמה קלה.
2. דימום חמור בחולים עם סיכון כירורגי מוחלט לייצוב המצב.

שיטות לעצירת דימום במערכת העיכול באמצעות אנדוסקופיה

1. קרישת חלבוני דם באמצעות מתן תרופות ממוקד: אלכוהול 96 מעלות, טאנין, קולרגול וכו', במטרה לדחוס את קריש הדימום.
2. השפעה היפותרמית על כלי דם מדמם: אתיל כלוריד, פחמן דו-חמצני נוזלי וכו'. תכשירים אלה מיושמים באמצעות צנתרים מטפלון או פוליאתילן. לקטטר צריך להיות לומן מצומצם באזור הקצה הדיסטלי; לשם כך, הקטטר באזור הקצה הדיסטלי נמשך מעל להבה. במהלך היישום נוצרת כמות גדולה של אדים; כדי לפנות אותם דרך תעלת הביופסיה, הקטטר קטן משמעותית מגודלו. לאחר יישום אתיל כלוריד, מתבצעת החלפת אוויר כפולה או משולשת כדי למנוע בעירה לצורך אלקטרו-קואגולציה או פוטו-קואגולציה. אתיל כלוריד מיושמים באמצעות מזרק, לא יותר מ-20 מ"ל בכל פעם. ההשפעה המוסטטית קצרת מועד ודורשת איחוד.
3. טמפונדה הידראולית של רקמות באזור הדימום. היא מבוצעת באמצעות מחט הזרקה. תנאי חשוב הוא החדרת נוזל לשכבה התת-רירית, מה שמוביל לדחיסה של כלי הדם של שכבה זו. אמינות ההמוסטזיס מוגברת על ידי הוספת חומרים מצרכי כלי דם (אפדרין, מזטון, אנדרוקסון) לנוזל. אפדרין אינו רצוי במיוחד בשל זמן הפעולה הקצר שלו. לא מתאים להשתמש בנובוקאין, בעל אפקט נוגד עוויתות בולט. עבור טמפונדה הידראולית, משתמשים בתמיסת מלח מ-20 עד 70 מ"ל. הסננה מתחילה מהחלקים הדיסטליים, ואז עוברת לפרוקסימליים. טמפונדה מבוצעת מ-3-4 זריקות, כאשר הפגם הכיבי פוחת בגודלו והדימום נפסק. כאשר אי אפשר לחדור לבלול התריסריון במקרה של כיב בבלול, ניתן לבצע טמפונדה דרך השכבה התת-רירית של הפיילורוס, תוך הסתננות לכל הדפנות מ-4 דקירות. יש להחדיר את המחט, תוך נסיגה מקצה הכיב ב-0.5-0.6 ס"מ. השפעת הטמפונדה נמשכת 2-2.5 שעות.
4. פעולה מכנית על אתר הדימום על ידי מריחת יישומים ליצירת שכבות. משתמשים באירוסולים ליצירת שכבות ובדבק רפואי: BF, MK-6, MK-7, MK-8 וכו'. ניתן להשתמש בהם כאמצעי לחיזוק רקמות קרושות לאחר פוטוקואגולציה ואלקטרוקואגולציה. הם מיושמים דרך קטטר באמצעות מזרק. ניתן להשתמש בתרכובות דבק באירוסול לעצירה ראשונית של דימום קל או לקיבוע קריש דם ופיברין המכסים את אזור השחיקה הרירית. בעת מריחת יישומים, יש צורך לפעול לפי מספר כללים:
   1. על הסרט להישאר על פני הפגם בקרום הרירי למשך זמן רב. הדבר מושג על ידי הכנה מתאימה של הפגם: הוא מנוקה מדם, גושי מזון וריר בעזרת זרם מים ומיובש באתר או אלכוהול;
   2. תמיסות יצירת שכבות מיושמות בצורה הטובה ביותר "מלמעלה למטה", כלומר כאשר המטופל נמצא בצד "החולה" (לדוגמה, במקרה של כיב בעקמומיות קטנה יותר של הקיבה - בצד ימין), דבר המקדם מילוי טוב של הפגם ומונע מהתרופה להגיע לאופטיקה של האנדוסקופ. יש להחדיר את התרופה לקטטר תחת לחץ מתון כדי לא להתיז אותה על שטח גדול;
   3. במהלך יישום התמיסות, אין לנפח יתר על המידה את הקיבה והתריסריון באוויר, שכן כאשר האיברים קורסים, מגע הסרט עם תחתית הפגם מופרע;
   4. מיד לאחר ההזרקה, מוזרקים 1-2 מ"ל של אצטון לתוך הקטטר כדי למנוע סתימה על ידי השכבה שנוצרה. לאחר הסרת האנדוסקופ, מנקים את קצה הקטטר מדבק בעזרת אצטון והקטטר מוסר מהאנדוסקופ.

שיטה זו מונעת את איטום תעלת הביופסיה של האנדוסקופ בשכבת פולימר ואת תקלת המכשיר. מומלץ למרוח אותה מדי יום, מכיוון ששכבת הפולימר עלולה להתפורר תוך 24 שעות, ולאחר מכן הפגם נחשף.

5. חדירת רקמת דבק. דבק מוזרק לשכבה התת-רירית באמצעות מחט גמישה או מזרק ללא מחטים. הסכנה בשיטה זו קשורה לאפשרות של פלגמון.
6. אלקטרותרמוקואגולציה. נעשה שימוש באלקטרודות מונו ודו-קוטביות. כדי למנוע הצפת דם במקור הדימום, יש צורך לשטוף את אזור הדימום במי קרח, ולפעמים יש צורך לשנות את תנוחת המטופל. החשיפה עם אלקטרודה חד-קוטבית לא צריכה לעלות על 2-3 שניות, ועם אלקטרודה דו-קוטבית 4-5 שניות. עם עלייה בזמן החשיפה, הסיכון לניקוב עולה בחדות, ונוצרת כמות מוגזמת של עשן, מה שמסבך את האנדוסקופיה ודורש שאיבה תכופה יותר. יש צורך לראות תמיד את אתר הדימום; קרישה אסורה אם היא אינה נראית לעין. מומלץ להתחיל את הקרישה על ידי התייבשות נקודתית של רקמות לאורך פריפריית הכיב מ-4-7 אזורים, נסיגה מקצה הכיב ב-2-4 מ"מ. לאחר מכן, פגם הכיב נשטף מדם נוזלי ומתבצעת קרישה ממוקדת. קרישת כלי דם באזור תחתית הכיב היא התווית נגד.

במהלך קרישה עם אלקטרודה חד-קוטבית, האזור הנמקי משתרע עד לקרום הרירי תוך 2 שניות, לשכבה התת-רירית תוך 4 שניות, לשכבה השרירית תוך 6-7 שניות, ולקרום הסרוזי תוך 10 שניות. במהלך קרישה עם אלקטרודה דו-קוטבית, האזור הנמקי משתרע לאורך הקרום הרירי ולא עמוק לתוכה - קרישה פחות מסוכנת.

7. פוטוקואגולציה בלייזר. מספק אפקט המוסטטי טוב. תחתית הפגם מכוסה בשכבה של דם קרוש, ואזור נמק הקרישה משתרע לתוך השכבה התת-רירית של דופן הקיבה. בצקת דלקתית וסטאזיס בכלי דם קטנים נצפות בשכבות השריריות והסרוזיות. בנוסף, בעת שימוש בקרינת לייזר, עקב אידוי נוזלים מהרקמות, נצפים קמטים וירידה בגודל הפגמים הפגועים, מה שמוביל לדחיסה וטרומבוזיס של כלי הדם. נעשה שימוש בקרינת לייזר באורך גל קצר: ניאודימיום (אורך גל 1.06 מיקרומטר), ארגון (0.6 מיקרומטר) ונחושת (0.58 מיקרומטר).

אינדיקציה לשימוש בקרינת לייזר היא דימום מתמשך בכיבים חריפים וכרוניים, נזק לקרומים ריריים, דליות ורידים וגידולים מתפוררים. תנאי הכרחי לשימוש מוצלח בקרינת לייזר הוא ראות טובה של מקור הדימום. נוכחות דם וקרישיו מפחיתה באופן חד את יעילות הפוטו-קרישה עקב ספיגת אנרגיה על ידי הדם. במקרה של דימום מתמשך, יש צורך לשחרר את המקור מדם וקרישיו. כיוון קרן הלייזר במהלך אלקטרו-קרישה צריך להיות משיקי, בעוד שבמהלך החיתוך הוא צריך להיות ניצב. משך החשיפה האפקטיבית תלוי באופי מקור הדימום, בקוטר כלי הדם, בעוצמת הקרינה ובגורמים נוספים.

8. טיפול טרשתי. הוא משמש לטיפול בטרשת דליות בוושט. לעיתים הוא מוזרק לרקמה לאורך פריפריית הפגם הכיבי בקיבה ובתריסריון. החומר הטרשתי (נתרן טטרציל סולפט, וריקוציד, תרומבובר וכו') מנוהל אנדו-וסקולרית ופריווסקולרית. ההשפעה הבולטת ביותר מושגת במתן משולב. הוא מנוהל באמצעות מחט, החל מהחלקים הדיסטליים, וההזרקה השנייה נעשית באופן פרוקסימלי יותר. עד 5 מ"ל מנוהלים במהלך מניפולציה אחת. ניתן לבצע מתן חוזר לאחר 3-4 ימים, כאשר הנפיחות שוככת ואיום הליחה נעלם.
9. גזירה או קשירה של כלי דם ורקמות באזור הדימום.
10. טמפונדה בלון של הוושט, הקיבה והתריסריון באמצעות גלאים מסוג Blakemore.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]