אפיספדיות וניפוח שלפוחית השתן: טיפול במבוגרים

בצורות הראשוניות של epispadias, סטייה הגבי של הפין מזוהה תמיד עם זוויות של האחרון עולה על 50 מעלות. עם סטיות iatrogenic, עיוות dorsolateral בשילוב עם סיבוב צירית של גופים חלל הוא ציין לעתים קרובות ביותר. לפי ס 'וודהאוז (1999), עיוות גב נצפתה 77% מחולים מבוגרים, חד צדדי, סיסטיק של הזקפתית - 9% ממקרים ו 14% מחולים מציגים נגע הבילטרליים של הזקפתית. עיוותים מורכבים בחולים מבוגרים נחשבים תוצאה של התערבויות שחזוריות קודמות, כולל שימוש של גופים עגולים, בפרט את מעיל הבטן כחומר פלסטי.

באופן כללי, שלפוחית השתן טיפול extrophy (קדמית פלסטיק דופן הבטן, היווצרות של שלפוחית השתן) ו חיסול של בריחת שתן לפעול בילדות המוקדמת. Urethroplasty, תיקון סטייה של הפין - השלב השני, שבוצעו ילדים בני 5-7. רוב המחברים לדבוק את הרעיון של שחזור אנטומי מלא של טבעת האגן במבנה העיקרי של שלפוחית השתן. רק גישה כזו יכולה לשפר את היעילות של תיקון של בריחת שתן, וכדי לשמר את יכולתם של שלפוחית השתן, אשר, בתורו, מקל על החולה של טכניקות סח המין הנשיות -. Ureterosigmostomy, ureterorektostomii וכו 'על פי פ Sponseller (1995), את התוצאות הטובות ביותר מושגות כאשר באמצעות רוחבי לרוחב אוסטאוטומיה. שיטות קיימות של פלסטיק, ביטול בריחת שתן, הם רבים מאוד. ברוסיה, שיטות בשימוש נרחב VM. Derzhavina ו sphincter פלסטיק לא צעירים- Dees. האחרונה בשינויים שונים נמצאים בשימוש נרחב באירופה. חלק מהחברים להמליץ חיזוק הלולאה הסינטתית רצפת אגן, שהוקמה על ידי העוטף את שרוול סיליקון צוואר שלפוחית שתן, הדש ו detrusor omentum דש השעיית השופכה בלולאה אל דופן הבטן הקדמית. החל בפעולות קלע אפשרויות שונות -. TVT, וכו 'בצע צוואר לולאת פלסטיק שלפוחית שתן ושרירי רצפת אגן הניב תוצאות חיוביות. הם גם משתמשים בפעולות של גבל-שטקל, מחזקים את צוואר השלפוחית בשסתום דמויקוס. תוצאות משביעות רצון יחסית הושגו באמצעות רצפת האגן המותני. תאר את השתלת סוגר שתן מלאכותי בחולים מעל הגיל בגרות, אבל, בהתחשב הניתוחים הקודמים, סוג זה של טיפול הוא המצומד עם הסיכון לשחיקה של נחיתות שופכה וסוגרות. בילדים ובחולים מעל גיל הבגרות לתיקון דליפת שתן בשימוש הזרקת Submucosal periurethral טפלון וקולגן. עם זאת, למרות התקדמות משמעותית ניתוחים פלסטיים שיקומיים לתיקון epispadias ekstrofni ותוצאות שליליות של שיקום הפונקציונלי של שלפוחית שתן נצפה די תדיר בעית הבריחה בחולים אלה נשארת רלוונטית.

בשנת 1895 J. Cantwell הראשון ביצע ourethroplasty עם epispadias סה"כ. הטכניקה היתה צלחת השופכה הגב גיוס מלא tubulyarizirovannogo מיקום תחת גופים חלולים השופכה, אשר היו מסובבים בעבר בכיוון הגב ומחובר בשליש האמצעי. רבים מן הטכניקות הקיימות כיום הם שינויים שונים של המבצע Cantwell. שכיחות הסיבוכים בסוג זה של התערבות היא כ -29%.

בשנת 1963, א 'Michalowski ו W. Modelski הציע גרסה רב שלבית של תיקון epispadias. מאז, גרסאות רבות של urethroplasty בשלבים פותחו באמצעות עור, Prepubic ו דלי איון. Epispadias ותיקון extrophy שיטות פותחו שאולים מן האמנות לבצע Urethroplasty המיושמים היפוספדיאס, לדוגמה, באמצעות דש urethroplasty תקורה של רירית buccal. טיפול כירורגי מרובים של epispadias ו exstrophy שלפוחית השתן הוא דו משמעי על פי התוצאות, אינם נטולי חסרונות והם קשורים עם סיבוכים שנצפו תיקון אופרטיבי של hypospadias. המספר הגדול ביותר של האחרון מתרחשת כאשר שיטת Tirsch יאנג הוא ואחריו דש אייל נעקרו משמש. לפי P. Caione (2001), שכיחות הסיבוכים היא 66% ו -73%, בהתאמה. על פי תוצאות המחקר, עם exstrophy שכיחות הסיבוכים מגיע 64% לעומת 33% עם epispadias הכולל בשילוב עם בריחת שתן.

כדי למנוע עיוותים epispadias ו exstrophy, במקרים נדירים, השיטות של corpporoplasty המשמשים עיוות רכשה, למשל, ב Peyronie של המחלה, משמשים. ההבדלים מורכבים בעובדה שהם, ככלל, משמשים רק עם אסימטריה לידי ביטוי של גופים עגולים כחומר פלסטי רק את דש העור ואת דורה מאטר משמשים. ברוב המכריע של המקרים, הטכניקה של סיבוב הגחון של גופים מערות, המוצע לראשונה על ידי ס 'קוף (1984), מבוצעת. מאוחר יותר זה שונה. כיום, הוא ידוע בשם קנטוול- Ransley Corpoplasty ומורכב של גופים מסתובבים מכריע והטלת מערה cavernous בנקודה של סטייה מקסימלית.

השיטה המוצעת על ידי מ 'מיטשל וד' Bagli בשנת 1996 הופך נפוץ יותר ויותר, והוא מורכב ביצוע דיסקציה מלאה הפין ויצירת קשרים אנטומיים חדשים בין השופכה וגופים מערות.

העיקרון של תיקון אופרטיבי של epispadias בשיטת מיטשל מבוסס על העובדה כי האנטומיה של הפין אנומליה זו שונה מזו של hypospadias עקב embryogenesis שונים של תנאים אלה.

Hypospadia היא קיבעון על הנתיב של התפתחות נורמלית של דרכי השתן, בעוד epispadia הוא עיוות ברוטו של התפתחות נורמלית. עם epispadias, צלחת השופכה נוצרת לחלוטין, תהליך מעוות רק מוביל שיבוש הסגירה שלה. גופים חלולים מפוצלים, אבל יש להם העצב נורמלי אספקת הדם, אם כי התכונות של אלה נשארים הנושא של מחקר נוסף.

בניגוד לשיטה של ס 'פרוביץ' (1999), בשיטת מיטשל-בגלי, אין כל הפרה של היחסים הגלנולופיים. עניין מוצע ב פ Caione 2000 מיטשל המבצע שינוי, המורכב בהקמת חצאי צימוד להדמיית שריר הסוגר החיצוני של המתחם paraprostaticheskih המפשעה ורקמות בצוואר שלפוחית השתן.

ההיארעות של סיבוכים לאחר ניתוח מיטשל ושינויים שונים שלו היא 11%, והתדירות של פיתוח פיסטולה של ניאו-ורתרה היא 2.4% לעומת 5-42% עבור ניתוח קנטוול-רנסלי.

הבעיות של תיקון אורך הפין הן מסובכות למדי, ובעיות תיקון אורך הפין נותרו בלתי פתורות. למרבה הצער, שבוצע התערבות בגיל שמטרתה ההקצאה המקסימלי האפשרית של הזקפתית עד להפריד ביניהם מהענף התחתון של עצם הערווה, בשיתוף עם התיקון של העקמומיות על קנטוול-רנסלי, לא נותן עליה משמעותי את אורך הפין. יתר על כן, התגייסות מלאה של גופים מערביים קשורה עם סיכון של נזק לעורקים cavernous.

[1], [2], [3], [4]

השיטה של שיקום אורניום פעם אחת (פעולה של קובאלב- Koroleva)

בשנת 1998, V. Kovalev ו S. Korolleva הוצעו טיפול אופרטיבי של exstrophy ושלפוחית השתן במבוגרים. התכונה הייחודית שלו היא ביצוע סימולטני של השופכה מאריכה. גשמיים, גלנולו, ספונגיו, ספינקטר - ובבטנופלסטיקה.

בכל המקרים נעשה שימוש בטכניקה של הכנת פין מלאה. כאשר שופכת צלחת הבטיחות בצעה ההפרדה שלו מן הגופים מחלתי, לגייס על תלוליות זרע או בשלפוחית שתן. לאחר מכן פיק cavernosa דיסקציה עם כריתה של רקמת האקורד ו צלקת. צלחת urethral משלך tubularize, לבצע corpototomy דו צדדי. הוא האמין יישום מוצדק יתרון של מספר דו-צדדי korporotomii (לפחות שני), כי אחרי אקורד כריתת צלחת התגייסות שופכת רקמת צלקתית החציוני יחיד korporotomii עבור תיקון מלא של העיוות של הפין אינו מספיק. זאת בשל אופיו המשולב של סטיית פין, כמו גם ההשתתפות הישירה של גורמי intracorporal בעיצובה בחולים מבוגרים. כמו חומר פלסטי המשמש דש autovenous korporoplastiki (נ. Saphena Magna), אשר פועלים עבור גישה מתאימה הירך המדיאלי. לאחר ביצוע הבדל korporotomii באורך tubulyarizirovannoy צלחת השופכה הזקפתית מתברר. לצורך ההתארכות של השופכה הוא איון גדר נשא כלי דם pedicled דש על. בית דו מפלסי korporoplastika יכול לחסל את הסטייה ולהגדיל את אורך הפין בעת ובעונה אחת. שתל האיון המבודד tubulyariziruyut ולבצע השקה עם צלחת שופכת tubulyarizirovannoy עצמו (urethro-neouretroanastomoz). אורכו של חלק המצטבר של השופכה (neouretry) תלוי בנוכחות חומר פלסטי אורך הזקפתית לאחר korporoplastiki הנע בין 2 ל -6 סנטימטרים. גיבוש של סוגר שלפוחית אקראית מלאכותי שבוצע באמצעות סיבוב דש abdominis rectus vascularized שרירים, וכן ההעברה שלה באזור צוואר שלפוחית השתן בועה עם יצירת מצמד שרירי סביבו. Abdomenoplastiku לפעול ידי תיקון abdominis rectus דש באזור pubikalnoy, ובכך מרענן את תפרי איטום נוספים ברחם פגם עצם ערוות אנזים בשל זמינות של שלפוחית השתן והשופכה, כדי לשפר trophism רקמות ונותן בכיוון האנכי של סיבי שריר במהלך ההעברה שלהם באזור הצוואר . בתום סיבוב תוצרת ניתוח של הזקפתית ואת neouretry טרנספוזיציה הגחון עם ההיווצרות של הפתיחה החיצונית על העטרה. במקרים מסוימים, חוסר החומר הפלסטי הפתח חיצוני neouretry אורך מספיק שהוקמו על ידי הסוג של היפוספדיאס כלילית. שופכת pedicled דשים כאשר ההסטה אותו משטח קוטב של הפין, לא רק משפרת את neouretry trophism ובולמת את התפרים לאחר דש tubulyarizatsii ו השקת שופכה, ובכך למנוע היווצרות פיסטולה, אלא גם מספקת אפקט קוסמטי של נוכחות גוף השופכה הספוגי (spongioplastika). אפקט קוסמטי הוא כל בולט יותר, כך עובי גדול יותר של הרגל האכלה. פגם בעור למלא בעזרת הרקמות המקומיות שתל כלי דם שנעקר.

לאחר הניתוח להיות נוגדי קרישה שנקבעו, disaggregants, angioprotectors, נוגדי חמצון, טיפול באוזון, טיפול בלייזר, טיפול ואקום כדי לשפר דשי בזרימת הדם trophism. Alpha-adrenoblockers שימשו לחיסול hyperreflexia של שלפוחית השתן והשפעה הסימפתטית. בנוסף, בוצע אימון של שריר של שריר שלפוחית השתן. תוכנית השיקום כללה הכשרה מינית, שיטות שונות של פסיכותרפיה, תיקון סמים של הפרעות פסיכו-אמוציונליות.

תוצאות ודיון

הערכת התוצאות של epispadias טיפול כירורגי exstrophy שלפוחית השתן בוצעה במונחים של אחד עד עשר שנים. בסך הכל הופעלו 34 מטופלים. הקריטריונים להערכה של תוצאות ניתוחים היו תוצאות פונקציונליות ואסתטיות. Sphincteroplasty בוצע ב 73.5% מחולים עם שלפוחית מאגר שלמה korporoplastiku uretro- הארכה וכל המטופלים, כוללים סוגים שונים של מעי עבר הסחת שתן, מאז אפילו בהיעדר שופכת היווצרות השתנה טבעית כמו תעלת השופכה - חשוב מרכיב של שיקום חברתי ומיני. ההשפעה הקוסמטית הוערכה על בסיס המראה של איבר המין, אורכו, צורה של הראש, קיומו או אי קיומו של עיוות. עם התארכות הפין כדי 2-2.5 ס"מ הושגו באמצעות שיטה זו, אשר אפשרה במקרים מסוימים להשתמש במאריך ולעשות התארכות נוספת של 1 ס"מ.

תיקון ויזואלי של הפין במצב נינוח הושג בכל החולים. ב 80% מהחולים זווית דפורמציה זיקפה לא יעלה על 20%, אשר נחשב חסר משמעות מבחינה תפקודית, לא דורש תיקון. במספר מקרים, ההישנות של החריגה הייתה 30 עד 45 מעלות. שלושה חולים היו reoperated (הארכת corpoplasty). ראש חרוט מסומן ב 36% של תצפיות. זה נחשב לא סיבוך, אבל תכונה אופיינית של טיפול אופרטיבי של epispadias ו exstrophy שלפוחית השתן. כל החולים היו מרוצים מהתוצאות האסתטיות של טיפול epispadias ושלפוחית שלפוחית השתן.

תוצאה פונקציונלית הוערכה על ידי השימור של זיקפה ותפקוד שפיכה, איכות השתנה, מנגנון עקביות kontinentnogo. העדר זיקפה לאחר הניתוח עם extrophy epispadias טיפול כירורגי נרחב ומורכב ושלפוחית השתן יכול להיות מוסבר על ידי תכונות חריגות כלי הדם ארכיטקטוני של הפין ואת הטכניקה אופרטיבית, המורכב בהקמת גישה albuginea Tunica בשלב אזור avascular korporoplastiki. בשנת 47.1% מחולים מסומנים שפיכת asthenic, 20.6% הצביעו שפיכת retardirovannuyu.

תפקוד מלא של הסוגר השרירי הרשמי צוין ב -80% מהחולים. ב -20% מהמקרים נצפו דליפות ובריחת שתן חלקית באורתוסטזיס, אשר נחשבה גם כתוצאה חיובית (בהשוואה לשליטה הראשונית). טיפול אופרטיבי של epispadias ושלפוחית השתן exstrophy מותר לחולים להפסיק להשתמש בחיתולים לצמיתות ולעבור אפיזודי (עם פעילות גופנית) היישום של מהדק הפין.

ראש איסכמיה (20.5%) ו בעור פין שינויים נמקי (11.8%) היו הסיבוכים השכיחים ביותר של סוג מסוים מעל של שלפוחית שתן ניתוח epispadias extrophy והפרעות רקמות טרופיות טבעי מכך הנובעות מפעולות קודמות מרובות השחזור בפועל. עם זאת, הם לא נחשבים משמעותיים מבחינה תפקודית, על רקע של טיפול מורכב מכל, בכל המקרים אפשר היה לשמר את הראש ואת העור של הפין בלי להזדקק פעולות פלסטיק נוספות.

פיסטולים אורטרליים (כמו סיבוך לאחר הניתוח) נמצאו ב -6% מהחולים. זה נמוך מאשר התגלמות אחרת korporouretroplastik, אך גבוה יותר מאשר הפעולות העיקריות המבוצעות על extrophy ו epispadias בילדות, אשר יכול להיות מוסברת, ככלל, bulking שלפוחית extrophy ניתוח epispadias חזרה.

ההסתגלות החברתית הושגה בכל החולים. לכל המטופלים היה אוריינטציה הטרוסקסואלית. 88% מהחולים לאחר טיפול מורכב של epispadias ושלפוחית השתן exstrophy היו מסוגלים לבצע coitus, כלומר. מותאמת באופן מיני. שאר החולים השתמשו בשיטות חלופיות של יחסי מין. שותף מיני קבוע היה 44% מהחולים. ארבעה מהם יצרו משפחות, שלושה מהם היו ילדים. ציון שביעות הרצון הממוצע של החיים היה 17 ± 2.5 (70.8% מהמקסימום האפשרי).

מסקנה

צעד אחד מלא שיקום ואברי מין (ניתוח קובלב קורולבה) עם exstrophy שלפוחית epispadias הכולל בחולים בוגרים נחשבים שיטה סבירה pathogenetically. מנקודת המבט של שימור תפקוד הזיקפה, זה בטוח ומוצדק. מאפייני ventralization עזרת השופכה להפחית את שכיחות סיבוכים (לדוגמא, בשופכה), לעתים קרובות נתקל בשיטות אחרות. באמצעות לנתיחה מלאה פין וסוגים נוספים של שתלי איבר לשיקום מספק הזדמנות בחופשיות לסובב גוף מחלי מוארך יחד עם ראש הפין, כדי לחזק את צוואר שלפוחית שתן, השופכה ולהאריך את התרגיל של שכול שלה, המאפשר לך ליצור יחס sintopicheskie חדש קרוב אנטומי נורמלי

יש לציין כי שיטה זו של שחזור לא להפריע את היחסים glanuloapical, אשר בהחלט תורם לירידה במספר הסיבוכים הקשורים הפרעות ראש trophic. יישום סימולטני של שחזור רקמות מלא מאפשר שימוש מקסימלי של חומר פלסטי מספק תוצאה קוסמטיים ופונקציונלית מספקת. יצירת שריר הסוגר המלאכותי ידי rectus דש טרנספוזיציה מוצדקת לא רק מן (מנגנון ההתאפקות ושיפור trophism המקומי) פונקציונלי, אלא גם מנקודת מבחינה קוסמטית. לאחר שערך שחזור ואברי מין סימולטני בכל החולים עם epispadias exstrophy והיה גידול משמעותי ברמת הסתגלות חברתית ומינית, אשר באה לידי ביטוי בהרחבת הטווח של קשרים חברתיים ומיניים, כמו גם להגדיל את הטווח של תקשורת. זה מבוסס לא רק על ביטול הגורם העיקרי פסיכוטראומטי, אלא גם על הערכה עצמית עצמית לאחר ניתוח מוצלח. בחולים שעברו epispadias ו exstrophy derivational טיפול השונה של שלפוחית השתן, התאוששות שופכה כמו תעלת שופכה, תוך התחשבות הבטיחות של הליבידו, שפיכה ואורגזמה נחשב צעד חשוב וחיוני בתהליך השיקום.

הסתגלות חברתית ומינית של חולים עם exstrophy ו epispadia סה"כ דורש יישום משולב של שיטות של שחזור פלסטי שחזור ושיקום פסיכולוגי. השימוש בפסיכותרפיה ובטיפול תרופתי כדי להשיג את הרקע הפסיכולוגי-רגשי האופטימלי מאפשר לך להגיע במהירות למיון חברתי וחברתי של קטגוריה זו של חולים.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]