אפיספדיא ואקסטרופיה של שלפוחית השתן - טיפול במבוגרים

בצורות ראשוניות של אפיספדיאס, סטייה גבלית של הפין מזוהה תמיד כאשר זוויות האחרונות עולות על 50°. בסטיות יאטרוגניות, לרוב נצפית עיוות גבלי משולב עם סיבוב צירי של הגופים המעורים. על פי ס. וודהאוס (1999), עיוות גבלי נצפה ב-77% מהחולים הבוגרים, פיברוזיס חד-צדדי של הגופים המעורים נצפה ב-9% מהמקרים, ונזק דו-צדדי לגופים המעורים נמצא ב-14% מהחולים. עיוותים מורכבים בחולים בוגרים נחשבים כתוצאה של התערבויות שחזור קודמות, כולל שימוש בגופים המעורים, ובפרט בקרום החלבון, כחומר פלסטי.

ככלל, טיפול באקסטרופיה של שלפוחית השתן (ניתוח פלסטי של דופן הבטן הקדמית, היווצרות שלפוחית השתן) וחיסול בריחת שתן מבוצעים בילדות המוקדמת. ניתוח אורתרופלסטיקה, תיקון סטייה של הפין, הוא השלב השני, המבוצע בילדים בגילאי 5-7 שנים. רוב המחברים דבקים במושג השחזור האנטומי המלא של טבעת האגן במהלך היווצרות שלפוחית השתן הראשונית. רק גישה זו מאפשרת להגביר את יעילות תיקון בריחת השתן ולשמר את קיבולת שלפוחית השתן, מה שבתורו, מקל על המטופל מטכניקות גזירה מושחתות - אורטרוסיגמואידוסטומיה, אורטרורקטוסטומיה וכו'. לדברי פ. ספונסלר (1995), התוצאות הטובות ביותר מושגות באמצעות אוסטאוטומיה רוחבית לרוחב. קיימות טכניקות פלסטיות רבות המבטלות בריחת שתן. ברוסיה, שיטותיו של ו.מ. דרז'בין וניתוח פלסטי של הסוגרים של יאנג-דיס הפכו נפוצות. האחרון בשינויים שונים נמצא בשימוש נרחב באירופה. חלק מהכותבים ממליצים לחזק את רצפת האגן באמצעות לולאה סינתטית, לעטוף את צוואר שלפוחית השתן שנוצר בשרוול סיליקון, מתלה אומנטלי ומתלה דטרוזור, ולתלות את השופכה על לולאה לדופן הבטן הקדמית. נעשה שימוש בסוגים שונים של ניתוחי מתלה - TVT וכו'. ניתוח פלסטי לולאה של צוואר שלפוחית השתן ושרירי רצפת האגן הניב תוצאות חיוביות. נעשה שימוש גם בניתוחי Hebel-Steckel, המחזקים את צוואר שלפוחית השתן באמצעות מסתם דמוקוזלי של האחרון. תוצאות משביעות רצון יחסית הושגו באמצעות ניתוח פלסטי לולאה של שרירי רצפת האגן. תוארה השתלת סוגר מלאכותי של שלפוחית השתן בחולים מבוגרים, אך אם לוקחים בחשבון התערבויות כירורגיות קודמות, סוג זה של טיפול קשור לסיכון לפתח שחיקה של השופכה ואי ספיקה של סוגר. בפרקטיקה ילדים ובחולים מבוגרים, זריקות תת-ריריות סביב השופכה של טפלון וקולגן משמשות לתיקון בריחת שתן. עם זאת, למרות ההתקדמות המשמעותית בכירורגיה פלסטית משחזרת בתיקון אקסטרופניה ואפיספדיאס, תוצאות שליליות של שחזור תפקודי של שלפוחית השתן נצפות לעתים קרובות למדי, ובעיית דליפת השתן אצל חולים כאלה נותרה רלוונטית.

בשנת 1895, ג'יי קנטוול ביצע את ניתוח השופכה הראשון עבור אפיספדיה מלאה. מהות הטכניקה הייתה גיוס מלא של לוחית השופכה הגבית והנחת השופכה הצינורית מתחת לגופים המעורים, אשר סובבו בעבר בכיוון הגבי ומחוברים בשליש האמצעי. טכניקות רבות הקיימות כיום הן שינויים שונים של ניתוח קנטוול. שיעור הסיבוכים עבור סוג זה של התערבות הוא כ-29%.

בשנת 1963, הציעו א. מיכלובסקי וו. מודלסקי גרסה רב-שלבית של תיקון אפיספדיאס. מאז, פותחו גרסאות רבות של תיקון אורתרופלסטיקה בשלבים באמצעות מתלים של העור, הפרה-פוטיאלית ומתלים של העורלה. שיטות שונות לתיקון אקססטרופיה ואפיספדיאס הושאלו מטכניקת האורתרופלסטיקה המשמשת בהיפוספדיאס, למשל, אורתרופלסטיקה שכבתית באמצעות מתלה מהקרום הרירי של הלחי. הטיפולים הכירורגיים השונים לאפיספדיאס ואקססטרופיה של שלפוחית השתן שנויים במחלוקת בתוצאותיהם, אינם נטולי חסרונות וקשורים לסיבוכים שנצפו במהלך תיקון כירורגי של היפוספדיאס. המספר הגדול ביותר של האחרונים מתרחש בעת ביצוע טכניקת טירש-יאנג ושימוש במתלה ערלה עקורה. לדברי פ. קאונה (2001), שיעור הסיבוכים הוא 66% ו-73%, בהתאמה. על פי תוצאות המחקר, עם אקססטרופיה שיעור הסיבוכים מגיע ל-64% לעומת 33% עם אפיספדיה מוחלטת בשילוב עם בריחת שתן.

כדי לתקן את העיוות באפיספדיאס ואקססטרופיה, שיטות קורפורופלסטיה המשמשות לעיוותים נרכשים, כגון מחלת פיירוני, משמשות לעיתים רחוקות. ההבדלים הם שהן משמשות בדרך כלל רק במקרים של אסימטריה בולטת של הגופים המעברים ורק מתלה עור ודורה מאטר משמשים כחומר פלסטי. ברוב המכריע של המקרים, נעשה שימוש בטכניקת סיבוב הגחוני של הגופים המעברים, שהוצעה לראשונה על ידי ס. קוף (1984). היא שונתה לאחר מכן. כיום, היא ידועה בשם קורפורופלסטיה קנטוול-רנסלי וכוללת סיבוב של הגופים המעברים והטלת קברנוסטומיה בנקודת הסטייה המקסימלית.

הטכניקה שהוצעה על ידי מ. מיטשל וד. בגלי בשנת 1996 הופכת נפוצה יותר ויותר. היא כוללת ביצוע דיסקציה מלאה של הפין ויצירת קשרים אנטומיים חדשים בין השופכה לגופי המאורה.

עקרון התיקון הכירורגי של אפיספדיאס בשיטת מיטשל מבוסס על העובדה שהאנטומיה של הפין באנומליה זו שונה מזו שבהיפוספדיאס עקב העובריות השונה של מצבים אלה.

היפוספדיאס היא קיבעון על נתיב ההתפתחות התקינה של מערכת השתן והאיברי המין, בעוד שאפיספדיאס היא עיוות גסה של התפתחותה התקינה. באפיספדיאס, לוחית השופכה נוצרת במלואה, תהליך העיוות מוביל רק להפרת סגירתה. הגופים המעורים מפוצלים, אך בעלי עצבוב ואספקת דם תקינים, אם כי מאפייני האחרונים נותרו נושא למחקר נוסף.

בניגוד לשיטתו של ס. פרוביץ' (1999), בעת שימוש בשיטת מיטשל-באגלי, אין הפרעה ביחסים הגלנולואפיקליים. מעניין לציין את השינוי בניתוח מיטשל שהוצע על ידי פ. קאונה בשנת 2000, הכולל יצירת חצי צימוד המדמה את הסוגר החיצוני ממתחם שרירי הפרינאום ורקמות פארא-פרוסטטיות באזור צוואר שלפוחית השתן.

שיעור הסיבוכים לאחר ניתוח מיטשל והשינויים השונים שלו הוא 11%, ושכיחות פיסטולות ניואורטרליות היא 2.4% לעומת 5-42% בניתוח קנטוול-רנסלי.

בעיות תיקון אורך הפין נותרות מורכבות למדי ולא נפתרו במלואן. למרבה הצער, התערבויות שבוצעו בילדות שמטרתן בידוד מקסימלי אפשרי של הגופים המעורים, עד להפרדתם מהענף התחתון של עצם החיק, בשילוב עם תיקון העקמומיות לפי שיטת קנטוול-רנסלי, אינן מספקות עלייה משמעותית באורך הפין. יתר על כן, גיוס מלא של הגופים המעורים קשור לסיכון לפגיעה בעורקים המעורים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

שיטת שחזור אורגניטלי חד-שלבי (ניתוח קובלב-קורולבה)

בשנת 1998, הציעו ו. קובלב וס. קורולבה טיפול כירורגי באפיספדיאס ובאקסטרופיה של שלפוחית השתן במבוגרים. מאפיין ייחודי זה הוא ביצוע בו זמנית של ניתוחי הארכה של השופכה, הקורפורו, הגלנולו, הספונגיו, הסוגר והבטן.

בכל המקרים, נעשה שימוש בטכניקה של דיסקציה מלאה של הפין. אם לוחית השופכה נשמרה, היא הופרדה מהגופים המעורים, גויסה לאזור פקעת הזרע או שלפוחית השתן. לאחר מכן, גופי ההחללים נותחו תוך כריתה של המיתר ורקמת הצלקת. לוחית השופכה התקינה עוברת צינוריות, ובוצעו קורפורוטומיות דו-צדדיות. ביצוע מספר קורפורוטומיות דו-צדדיות (לפחות שתיים) נחשב מוצדק ומתאים, מכיוון שלאחר ניוד לוחית השופכה, כריתה של המיתר ורקמת הצלקת, קורפורוטומיה אמצעית אחת אינה מספיקה לתיקון מלא של עיוות הפין. זאת בשל האופי המשולב של סטיית הפין, כמו גם ההשתתפות הישירה של גורמים תוך-גופיים בהיווצרותו בחולים בוגרים. מתלה אוטו-ורידי (v. saphena magna) משמש כחומר פלסטי לקורפורופלסטיה, ועבורו מתבצעת גישה מתאימה על המשטח המדיאלי של הירך. לאחר ביצוע קורפורוטומיה, ההבדל באורך לוחית השופכה הצינורית והגופים המעורים הופך לברור. על מנת להאריך את השופכה, נלקח מתלה כלי דם מבודד על גבעול הזנה. ניתוח קורפורופלסטיה דו-מפלסי מאפשר בו זמנית ביטול סטייה והגדלת אורך הפין. המתלה המבודד עובר צינוריות וחיבר לאנסטומוזה עם לוחית השופכה הצינורית הישירה (urethro-neourethroanastomosis). אורך החלק המורחב של השופכה (neouretra) תלוי בזמינות החומר הפלסטי ובאורך הגופים המעורבים לאחר הניתוח ונע בין 2 ל-6 ס"מ. היווצרות של סוגר מלאכותי רצוני של שלפוחית השתן מתבצעת על ידי סיבוב מתלה השריר הווסקולרי של שריר הרקטוס אבדומיניס והעברתו לאזור צוואר שלפוחית השתן תוך יצירת שרוול שריר סביבו. ניתוח בטן מבוצע על ידי קיבוע מתלה שריר rectus abdominis באזור החיק, דבר המסייע לפצות על פגם החיק עקב דיאסטזיס של עצמות החיק, בנוסף לאיטום תפרי שלפוחית השתן והשופכה, שיפור הטרופיזם של הרקמות, וגם מתן כיוון אנכי לסיבים השרירים במהלך העברתם לאזור הצוואר. בסוף הניתוח, גופי המאורה מסובבים והנואורטרה מועברת בטנה עם יצירת פתח חיצוני בראש הפין. במקרים מסוימים, עם מחסור בחומר פלסטי ואורך לא מספיק של הנואורטרה, הפתח החיצוני נוצר בהתאם לסוג ההיפוספדיאס העטרה. רגל ההזנה של מתלה השופכה, כאשר היא מועברת למשטח הקוטבי של הפין, לא רק משפרת את הטרופיזם של הנואורטרה ואוטמת את התפרים לאחר צינוריות של המתלה ואנסטומוזות השופכה, ובכך מונעת היווצרות פיסטולות, אלא גם מספקת את האפקט הקוסמטי של נוכחות גוף ספוגי של השופכה (ספונגיופלסטיה).ההשפעה הקוסמטית בולטת יותר, ככל שעובי גבעול ההזנה גדול יותר. פגם העור מפצה בעזרת רקמות מקומיות וכנפיים וסקולריות עקורות.

בתקופה שלאחר הניתוח, יש צורך לרשום נוגדי קרישה, תרופות מפרק קרישה, אנגיו-פרוטקטורים, נוגדי חמצון, טיפול באוזון, טיפול בלייזר, טיפול בוואקום לשיפור המיקרו-סירקולציה והטרופיזם של המתלים. חוסמי אלפא-אדרנרגיים שימשו כדי לחסל היפר-רפלקסיה של שלפוחית השתן והשפעת הכווץ הסימפתטי. בנוסף, בוצע אימון של הסוגר המלאכותי השרירותי של שלפוחית השתן. תוכנית השיקום כללה אימון סקסולוגי, טכניקות פסיכותרפיה שונות ותיקון תרופתי של הפרעות פסיכו-רגשיות.

תוצאות ודיון

תוצאות הטיפול הכירורגי באפיספדיאס ואקסטרופיה שלפוחית השתן הוערכו על פני תקופות של שנה עד עשר שנים. סך הכל נותחו 34 חולים. הקריטריונים להערכת תוצאות ההתערבויות הכירורגיות היו תוצאות פונקציונליות ואסתטיות. ניתוח ספינקטרופלסטיה בוצע ב-73.5% מהמקרים עם תפקוד מאגר שמור של שלפוחית השתן, וניתוחי שופכה וקורפורופלסטיה מאריכים בוצעו בכל החולים, כולל אלו שעברו סוגים שונים של הסטת שתן מהמעיים, שכן גם בהיעדר פעולה טבעית של מתן שתן, היווצרות השופכה כתעלת שפיכה היא מרכיב חשוב בשיקום החברתי והמיני. ההשפעה הקוסמטית הוערכה על סמך מראה הפין, אורכו, צורת הראש, היעדר או נוכחות של דפורמציה. באמצעות השיטה המתוארת, הושגה הארכה של הפין ב-2-2.5 ס"מ, מה שאפשר במקרים מסוימים להשתמש במאריך ולהשיג הארכה נוספת של 1 ס"מ.

יישור ויזואלי של הפין במצב רגוע הושג בכל החולים. ב-80% מהחולים, זווית העיוות הזקפה לא עלתה על 20%, דבר שנחשב חסר משמעות מבחינה תפקודית ולא דרש תיקון. במספר מקרים, זווית הישנות הסטייה הייתה בין 30 ל-45°. שלושה חולים עברו ניתוח חוזר (ניתוח מאריך של הפין). ראש חרוטי צוין ב-36% מהמקרים. זה לא נחשב לסיבוך, אלא למאפיין אופייני של טיפול כירורגי באפיספדיאס ובאקסטרופיה של שלפוחית השתן. כל החולים היו מרוצים מהתוצאות האסתטיות של הטיפול באפיספדיאס ובאקסטרופיה של שלפוחית השתן.

התוצאה התפקודית הוערכה על ידי שימור תפקוד הזקפה והשפיכה, איכות מתן שתן, וכדאיות המנגנון הקונטיננטלי. היעדר הפרעות זיקפה לאחר הניתוח בטיפול כירורגי נרחב ומורכב זה של אפיספדיאס ואסטרופיה שלפוחית השתן יכול להיות מוסבר על ידי המוזרויות של הארכיטקטורה הווסקולרית של הפין החריף והטכניקה הכירורגית, הכוללת יצירת גישה לטוניקה אלבוגינאה בשלב הקורפורופלסטיה באזור האווסקולרי. שפיכה אסתנית נצפתה ב-47.1% מהחולים, ושפיכה מאוחרת דווחה ב-20.6%.

תפקוד מלא של הסוגר השרירי המלאכותי נצפה ב-80% מהחולים. ב-20% מהמקרים נצפו דליפות ודליפת שתן חלקית באורתוסטזיס, מה שהוערך גם הוא כתוצאה חיובית (בהשוואה לדליפת שתן מלאה התחלתית). טיפול כירורגי באפיספדיאס ובאקסטרופיה שלפוחית השתן איפשר לחולים לנטוש את השימוש המתמיד בחיתולים ולעבור לשימוש אפיזודי (במהלך פעילות גופנית) במהדק פין.

איסכמיה של העטרה (20.5%) ושינויים נמקיים בעור הפין (11.8%) היו הסיבוכים הספציפיים השכיחים ביותר בסוג הטיפול הכירורגי הנ"ל באפיספדיאס ואקסטרופיה של שלפוחית השתן, ותוצאה טבעית של הפרעות טרופיות רקמתיות כתוצאה מניתוחים קודמים רבים ומהשחזור עצמו. עם זאת, הם אינם נחשבים בעלי משמעות תפקודית, שכן על רקע טיפול מורכב מלא בכל המקרים ניתן היה לשמר את העטרה ועור הפין מבלי להזדקק לניתוחים פלסטיים נוספים.

פיסטולות בשופכה (כסיבוך לאחר ניתוח) נמצאו ב-6% מהמטופלים. נתון זה נמוך יותר מאשר בסוגים אחרים של ניתוחי קורפורואורתרופלסטיקה, אך גבוה יותר מאשר בניתוחים ראשוניים לאקסטרופיה ואפיספדיאס בילדות, דבר שניתן להסביר, ככלל, על ידי היקף מוגבר של טיפולים כירורגיים חוזרים באפיספדיאס ואקסטרופיה של שלפוחית השתן.

הסתגלות חברתית הושגה בכל החולים. לכל החולים הייתה נטייה הטרוסקסואלית. 88% מהחולים לאחר טיפול מורכב באפיספדיאס ואקסטרופיה של שלפוחית השתן הצליחו לקיים יחסי מין, כלומר הם הסתגלו באופן מלא לתפקוד מיני. החולים הנותרים השתמשו בשיטות חלופיות ליחסי מין. ל-44% מהחולים היה בן/בת זוג מיניים קבועים. ארבעה מהם הקימו משפחות, שלושה ילדו ילדים. ציון שביעות הרצון הממוצע מהחיים היה 17±2.5 (70.8% מהציון המקסימלי שניתן להשיג).

מַסְקָנָה

שחזור אורוגניטלי מלא בשלב אחד (ניתוח קובלב-קורולבה) עבור אקסטרופיה של שלפוחית השתן ואפיספדיאס מלא בחולים בוגרים נחשב לשיטה מוצדקת מבחינה פתוגנית. מנקודת מבט של שימור תפקוד הזקפה, היא בטוחה ומוצדקת. מאפייני הסרת השופכה מהפתח מסייעים להפחית את שכיחות הסיבוכים (לדוגמה, פיסטולות בשופכה), אשר שכיחים יותר בעת שימוש בשיטות אחרות. השימוש בדיסקציה מלאה של הפין ובמספר סוגים של מתלים לשחזור איברים מאפשר לסובב בחופשיות את הגופים המעורים המוארכים יחד עם ראש הפין, לחזק את צוואר שלפוחית השתן, להאריך את השופכה ולבצע את טרנספוזיציה שלה, מה שמאפשר יצירת יחסים סינטופיים חדשים הקרובים ככל האפשר לנורמה האנטומית.

יש לציין כי שיטת שחזור זו אינה משבשת את היחסים הגלנולואפיקליים, דבר המסייע בהחלט בהפחתת מספר הסיבוכים הקשורים להפרעות טרופיות של העטרה. שחזור אורגניטלי מלא בשלב אחד מאפשר שימוש מקסימלי בחומר פלסטי ומספק תוצאה קוסמטית ותפקודית משביעת רצון. יצירת סוגר שרירי מלאכותי על ידי העברת מתלה שרירי rectus abdominis מוצדקת לא רק מבחינה תפקודית (מנגנון שליטה ושיפור הטרופיזם המקומי) אלא גם מבחינה קוסמטית. לאחר שחזור אורגניטלי בשלב אחד, כל החולים עם אפיספדיא ואקססטרופיה הראו עלייה משמעותית ברמת ההסתגלות החברתית והמינית, אשר באה לידי ביטוי בהרחבת טווח הקשרים החברתיים והמיניים, כמו גם בעלייה בספקטרום התקשורת. זה מבוסס לא רק על ביטול הגורם הפסיכוטראומטי העיקרי, אלא גם על עלייה בהערכה העצמית של החולים לאחר ניתוח מוצלח. בחולים שעברו טיפולי הסחה שונים עקב אפיספדיה ואקסטרופיה של שלפוחית השתן, שיקום השופכה כתעלת שפיכה, תוך התחשבות בשימור החשק המיני, השפיכה והאורגזמה, נחשב לשלב חשוב ובלתי נפרד בשיקום החברתי.

הסתגלות חברתית ומינית של חולים עם אקססטרופיה ואפיספדיאס טוטאלי דורשת שימוש משולב בניתוח שחזור פלסטי ושיקום פסיכולוגי. השימוש בפסיכו-ותרפיה ותרופתית להשגת רקע פסיכו-רגשי אופטימלי מאפשר הסתגלות מינית וחברתית מהירה יותר של קטגוריה זו של חולים.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]