אפילפסיה - טיפול

טיפול תרופתי באפילפסיה יכול לבטל לחלוטין את המחלה ב-1/3 מהחולים ולהפחית משמעותית את שכיחותה ביותר ממחצית המקרים בשליש הנותר. כ-60% מהחולים עם יעילות גבוהה של נוגדי פרכוסים והגעה לשליטה מלאה בהתקפים יכולים בסופו של דבר להפסיק ליטול את התרופות ללא הישנות האפילפסיה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

טיפול תרופתי באפילפסיה

מלחי ברומיד היו התרופה האנטי-אפילפטית היעילה הראשונה. החל משנת 1850, נעשה שימוש בברום מתוך אמונה מוטעית שהפחתת התשוקה המינית תפחית את חומרת האפילפסיה. למרות שלברומידים היו השפעות אנטי-אפילפטיות, הם היו רעילים ויצאו משימוש כאשר ברביטורטים הוצגו לשימוש 60 שנה מאוחר יותר. פנוברביטל שימש במקור כסם הרגעה והיפנוטי. בסופו של דבר, הפוטנציאל האנטי-אפילפטי שלו התגלה במקרה. תרופות אנטי-אפילפטיות אחרות, בדרך כלל נגזרות כימיות של פנוברביטל, הפכו בהדרגה לזמינות, כגון פניטואין, שפותחה בשנת 1938 והתרופה האנטי-אפילפטית הראשונה שאינה מרגיעה. בינתיים, קרבמזפין, שהוצג בשנות ה-50, שימש במקור לטיפול בדיכאון ובכאב. חומצה ולפרואית שימשה בתחילה רק כממס, ותכונותיה האנטי-אפילפטיות התגלו במקרה למדי כאשר שימשה להמסת תרכובות שנבדקו כתרופות אנטי-אפילפטיות.

הפוטנציאל לטיפול תרופתי באפילפסיה נבדק באמצעות מודלים ניסויים שנוצרו על חיות מעבדה, למשל, באמצעות התחשמלות מרבית. במקרה זה, נבדקת יכולתן של תרופות לעכב התקפים טוניים בעכברים או חולדות שעברו התחשמלות. היכולת להגן מפני התחשמלות מרבית מאפשרת לחזות את יעילות התרופה בהתקפים חלקיים ומשניים כלליים. התכונות האנטי-אפילפטיות של פניטואין התגלו באמצעות שיטה זו.

בתחילת שנות ה-50, הוכח כי אתוסוקסימיד יעיל כנגד התקפי היעדרות (petit mal). מעניין לציין, שלמרות שתרופה זו אינה מגנה מפני השפעות של התחשמלות מקסימלית, היא מעכבת התקפים הנגרמים על ידי פנטילן-טטרזול (PTZ). לכן, התקפי פנטילן-טטרזול הפכו למודל להערכת יעילותן של תרופות נוגדות היעדרות. אפילפסיה הנגרמת על ידי עוויתות אחרות, כגון סטריכנין, פיקרוטוקסין, אלילגליצין ו-N-מתיל-D-אקנקפט, משמשות לעיתים גם לבדיקת יעילותם של טיפולים תרופתיים לאפילפסיה. אם תרופה מגנה מפני התקפים הנגרמים על ידי גורם אחד אך לא אחר, הדבר עשוי להצביע על סלקטיביות לסוגי התקפים מסוימים.

לאחרונה, נעשה שימוש בהתקפי קינדלינג ומודלים אחרים של התקפים חלקיים מורכבים כדי לבחון את יעילות הטיפול התרופתי באפילפסיה. במודל התקפי קינדלינג, מכות חשמל מועברות באמצעות אלקטרודות המושתלות בחלקים עמוקים של המוח. למרות שהמכות החשמליות בתחילה אינן משאירות שינויים שיוריים, כאשר הן חוזרות על עצמן במשך מספר ימים או שבועות, מתרחשות פריקות חשמליות מורכבות הנוטות להימשך ולהוביל להתקפים. במצב זה, נקרא שהחיה "קינדלד" (מהמילה האנגלית kindling - הצתה, הצתה). התקפי קינדלינג משמשים להערכת יעילותן של תרופות שעשויות להיות שימושיות באפילפסיה של האונה הטמפורלית. מכיוון שחומצה קיאינית, אנלוג של חומצה גלוטמית, בעלת השפעה רעילה סלקטיבית על המבנים העמוקים של האונות הטמפורליות, היא משמשת לעיתים גם ליצירת מודל של אפילפסיה של האונה הטמפורלית. זנים מסוימים של חולדות ועכברים משמשים ליצירת מודלים של סוגים שונים של אפילפסיה. עניין מיוחד בהקשר זה הוא יצירת מודל של היעדרויות בחולדות.

למרות שמודלים ניסיוניים שונים משמשים להערכת יעילותן של תרופות לאפילפסיה עבור סוגי התקפים שונים, לא תמיד קיים מתאם בין ההשפעה במודלים ניסיוניים לבין היעילות עבור סוג מסוים של אפילפסיה בבני אדם. באופן כללי, תרופות היעילות במינונים יחסית לא רעילים במספר מודלים ניסיוניים של אפילפסיה נוטות להיות יעילות יותר בסביבות קליניות. עם זאת, הדגמת השפעה במודל ניסיוני היא רק צעד ראשון הכרחי לקראת בדיקת תרופה בבני אדם ואינה מבטיחה שהתרופה תהיה בטוחה ויעילה בחולים אנושיים.

פיתוח תרופות אנטי-אפילפטיות עבר מספר שלבים. ברומידים מסמלים את עידן התיאוריות השגויות, פנוברביטל - עידן התגליות האקראיות, פרימידון ומפורברביטל - עידן החיקוי של פנוברביטל, פניטואין - עידן בדיקת תרופות אנטי-אפילפטיות באמצעות טכניקת הלם חשמלי מקסימלי. רוב התרופות האנטי-אפילפטיות החדשות פותחו במטרה להשפיע באופן סלקטיבי על מערכות נוירוכימיות במוח. לפיכך, ויגאטרין וטיאגאבין מגבירים את הזמינות הסינפטית של GABA. הראשונה חוסמת את חילוף החומרים של GABA, השנייה - את הקליטה החוזרת של GABA בנוירונים ובתאי גליה. פעולתם של למוטריג'ין ורמאסמיד קשורה בחלקה לחסימת שחרור גלוטמט או לחסימת קולטניו. פעולתם של פניטואין, קרבמזפין, חומצה ולפרואית, פלבמט, למוטריג'ין וכמה תרופות אחרות קשורה להשפעה על תעלות נתרן בנוירונים, וכתוצאה מכך תעלות אלו לאחר השבתתן נשארות סגורות למשך זמן רב יותר. הארכה זו מונעת מהאקסון לייצר את פוטנציאל הפעולה הבא מהר מדי, מה שמפחית את תדירות הפריקות.

פיתוח טיפולים חדשים לאפילפסיה בעתיד יתבסס ככל הנראה על ידע על הגנים האחראים להתפתחות אפילפסיה ועל תוצריהם. החלפת תרכובות חסרות כתוצאה ממוטציה גנטית עשויה ליצור תנאים לריפוי אפילפסיה, לא רק לדיכוי אפילפסיה.

בבחירת טיפול תרופתי לאפילפסיה, יש לקחת בחשבון מספר היבטים. ראשית, יש להחליט האם בכלל יש לרשום תרופות אנטי-אפילפטיות. לדוגמה, חלק מהתקפים החלקיים הפשוטים, המתבטאים רק בפרשתזיה או בפעילות מוטורית מינימלית, עשויים שלא לדרוש טיפול. אפילו התקפים חלקיים מורכבים או היעדרות עשויים שלא לדרוש טיפול אם הם אינם מטרידים את המטופל ואינם מהווים סיכון לנפילה או לפציעה, והמטופל אינו צריך לנהוג ברכב או לעבוד ליד מכונות מסוכנות. בנוסף, גם התקף בודד עשוי שלא לדרוש תרופות אנטי-אפילפטיות, מכיוון ש-50% מהאנשים עם התקפים טוני-קלוניים מוכללים ממקור לא ידוע בהיעדר שינויים ב-EEG, MRI ובדיקות מעבדה אינם חווים התקף שני. אם אכן מתרחש מקרה שני של אפילפסיה, יש להתחיל טיפול אנטי-אפילפטי.

טיפול באפילפסיה אינו בהכרח חייב להיות לכל החיים. במקרים מסוימים, ניתן להפסיק את התרופות בהדרגה. זה נכון במיוחד כאשר האפילפסיה נעדרה במשך 2-5 שנים לפחות, לחולה אין שינויים מבניים במוח ב-MRI, לא זוהתה הפרעה תורשתית (למשל, אפילפסיה מיוקלונית לנוער, שבה הפעילות האפילפטית נמשכת לאורך כל החיים), אין היסטוריה של סטטוס אפילפטיקוס, ואין פעילות אפילפטית ב-EEG הרקע. עם זאת, גם בתנאים אלה, קיים סיכוי של אחד לשלושה שההתקפים יחזרו תוך שנה מהפסקת הטיפול התרופתי באפילפסיה. לכן, יש להמליץ לחולה לא לנהוג במשך 3 חודשים לאחר הפסקת התרופה האנטי-אפילפטית. למרבה הצער, חולים רבים מהססים להפסיק נטילת תרופות אנטי-אפילפטיות עקב הצורך להגביל את הנהיגה.

עקרונות בסיסיים של טיפול תרופתי באפילפסיה

• יש להחליט האם מתאים להתחיל טיפול תרופתי.
• הערך את משך הטיפול הצפוי.
• במידת האפשר, יש לפנות לטיפול יחיד.
• רשום את משטר התרופה הפשוט ביותר.
• לחזק את נכונותו של המטופל לפעול לפי משטר הטיפול המוצע.
• בחר את התרופה היעילה ביותר תוך התחשבות בסוג האפילפסיה.

משטר הטיפול בתרופות אנטי-אפילפטיות צריך להיות פשוט ככל האפשר, משום שככל שהמשטר מורכב יותר, כך המטופל מקפיד על ביצועו בצורה גרועה יותר. לכן, כאשר נוטלים את התרופה פעם ביום, המטופלים נוטים הרבה פחות להפר את משטר הטיפול מאשר כאשר יש צורך ליטול את התרופה פעמיים, שלוש או ארבע פעמים ביום. המשטר הגרוע ביותר הוא כזה הדורש נטילת תרופות שונות בזמנים שונים. מונותרפיה, אשר מצליחה בכ-80% מחולי אפילפסיה, פשוטה יותר מפולי-פרמקותרפיה ומאפשרת הימנעות מאינטראקציות בין תרופתיות.

יש להתחיל את הטיפול באפילפסיה בעזרת תרופות מסוימות בהדרגה כדי להימנע מתופעות לוואי. מדובר בעיקר בקרבמזפין, חומצה ולפרואית, למוטריג'ין, פרימידון, טופירמט, פלבמט וויגבטרין - המינון הטיפולי של תרופות אלו נבחר בהדרגה במשך מספר שבועות או חודשים. במקביל, ניתן להתחיל טיפול בפניטואין, פנוברביטל וגאבאפנטין במינונים טיפוליים. יש לתכנן מראש את משטר הטיפול ולמסור אותו לחולים ולקרובי משפחתם בכתב. בנוסף, חשוב לשמור על קשר עם המטופל, במיוחד בתחילת הטיפול, כאשר תופעות הלוואי הן הסבירות ביותר.

החלפת תרופות יכולה להיות מאתגרת. אם יש להעלות את המינון של תרופה חדשה בהדרגה, בדרך כלל לא מומלץ להפסיק את התרופה הראשונה עד להגעה למינון הטיפולי של התרופה החדשה. אם לא ננקטים באמצעי זהירות זה, המטופל עלול לחוות התקפים במהלך תקופת המעבר. החיסרון של גישה זו הוא הסבירות המוגברת לרעילות עקב פעולתן החופפת של שתי התרופות. יש להזהיר את המטופלים מפני האפשרות של תופעות לוואי זמניות והתפתחות אפילפסיה בעת הפסקת תרופות שהיו בשימוש בעבר במהלך החלפת הטיפול.

למרות שמדידת רמות תרופות בדם יכולה להיות שימושית להתאמת הטיפול, אין להשתמש יתר על המידה בטכניקה זו. אלא אם כן לחולה יש אפילפסיה ויש עדויות לרעילות התרופה, בדרך כלל אין צורך לנטר את הרמות בדם. כאשר נרשמות שתי תרופות או יותר, מדידת רמות בדם שימושית במצבים בהם יש צורך לקבוע איזו תרופה עלולה לגרום לרעילות.

בחירת תרופה אנטי-אפילפטית

קרבמזפין או פניטואין הן התרופות המועדפות לאפילפסיה חלקית, בעוד שחומצה ולפרואית עדיפה להתקפים כלליים ראשוניים אך יעילה מעט פחות מקרבמזפין בהתקפים חלקיים. מכיוון שהיעילות של רוב התרופות האנטי-אפילפטיות דומה, ניתן לבצע את הבחירה על סמך תופעות לוואי אפשריות, קלות שימוש ועלות. יש להדגיש כי ההמלצות המוצגות משקפות את דעתו של המחבר. חלק מההמלצות לשימוש בתרופות מסוימות עבור סוגים מסוימים של התקפים טרם קיבלו אישור רשמי של ה-FDA.

התקפים אפילפטיים חלקיים

קרבמזפין ופניטואין הן התרופות הנפוצות ביותר לטיפול בהתקפים חלקיים. אם אחת מתרופות אלו אינה יעילה, בדרך כלל יש לנסות תרופה אחרת כטיפול יחיד. חומצה ולפרואית משמשת לעיתים כתרופה שלישית כאשר משתמשים בה כטיפול יחיד. באופן נפוץ יותר, אם לא קרבמזפין ולא פניטואין יעילים, אחת מתרופות אלו משמשת בשילוב עם חומצה ולפרואית, גבאפנטין, למוטריג'ין, ויגאבטרין או טופירמט. למרות שפנוברביטל ופרימידון משמשים כתרופות אדג'ובנטיות או כטיפול יחיד קו שני, הם עלולים לגרום להרגעה משמעותית. פלבמט יכול להיות יעיל גם כטיפול יחיד, אך הוא עלול לגרום לאנמיה אפלסטית ולנזק לכבד.

השוואה בין פניטואין, קרבמזפין, פנוברביטל ופרימידון בניסוי קליני גדול מצאה שכל ארבעת התרופות היו יעילות פחות או יותר באותה מידה, אם כי חולים הנוטלים פרימידון נטו יותר לפרוש מהמחקר עקב נמנום. עם זאת, בסך הכל, קרבמזפין סיפק את השליטה הטובה ביותר באפילפסיה. תוצאה זו אושרה לאחר מכן במחקר אחר.

התקפים אפילפטיים כלליים משניים

עבור התקפים כלליים משניים, אותן תרופות משמשות כמו עבור התקפים חלקיים.

היעדרויות

התרופה המועדפת להיעדרויות (petit mal) היא אתוסוקסימיד. כאשר עיכובים משולבים עם התקפים טוני-קלוניים וכאשר אתוסוקסימיד אינו יעיל, משתמשים בחומצה ולפרואית. עם זאת, עקב רעילות אפשרית לכבד ועלות גבוהה יחסית, חומצה ולפרואית אינה התרופה המועדפת להיעדרויות פשוטות. לא פניטואין ולא קרבמזפין יעילים להיעדרויות. יתר על כן, בסוג זה של אפילפסיה, תרופות אלו עלולות לגרום להידרדרות. למוטריג'ין יעילה גם להיעדרויות, אך אינדיקציה זו אינה רשומה רשמית בארה"ב. למרות שבנזודיאזפינים שימושיים בטיפול בהתקפים כלליים, השימוש בהם מוגבל עקב ההשפעה המרדימה והירידה האפשרית ביעילות עקב התפתחות סבילות.

התקפים טוני-קלוניים כלליים ראשוניים

חומצה ולפרואית היא התרופה המועדפת להתקפים טוני-קלוניים כלליים ראשוניים, במיוחד אלו עם מרכיב מיוקלוני. פניטואין, קרבמזפין, פנוברביטל, למוטריג'ין וטופירמט עשויים להיות יעילים גם בסוג זה של אפילפסיה.

התקפים מיוקלוניים

למרות שהתקפים מיוקלוניים מגיבים טוב יותר לחומצה ולפרואית, תרופות אחרות, כולל בנזודיאזפינים, למוטריגין וטופירמט, עשויות להיות יעילות גם לסוג זה של אפילפסיה.

התקפים אטוניים

התקפים אטוניים קשים לעיתים קרובות לטיפול. חומצה ולפרואית ובנזודיאזפינים, כגון קלונאזפאם, עשויים להיות יעילים בסוג זה של אפילפסיה. תרופות מהדור החדש, כגון למוטריג'ין, ויגאבטרין וטופירמט, עשויות גם הן להיות יעילות. למרות שפלבמט הוכח כיעיל בהתקפים אטוניים, השימוש בו מוגבל עקב רעילות פוטנציאלית.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

טיפול נוירוכירורגי באפילפסיה

תרופות אנטי-אפילפטיות יעילות ב-70-80% מהחולים. בשאר החולים, השימוש בתרופות אינו משיג שליטה טובה בהתקפים או גורם לתופעות לוואי בלתי מקובלות. הקריטריונים לשליטה טובה בהתקפים מעורפלים מאוד. במדינות רבות בארה"ב, מטופל אינו יכול לקבל רישיון נהיגה אם היה לו לפחות התקף אחד ב-12 החודשים האחרונים. לכן, הקריטריון לשליטה טובה בהתקפים עשוי להיות היעדר התקפים במשך שנה אחת. עם זאת, רמת השליטה המקובלת נקבעת לעתים קרובות נמוכה מדי: לדוגמה, רופאים רבים סבורים כי 1-2 התקפים בחודש או מספר חודשים מקובלים. עם זאת, אפילו פרק בודד של אפילפסיה יכול להשפיע באופן משמעותי על איכות חייו של אדם עם אפילפסיה. בהקשר זה, משימתם של מומחי אפילפסיה היא להטמיע ברופאים המטפלים ובחולים רצון לשליטה טובה יותר בהתקפים, ולא רק הסתגלות וקבלה של המגבלות הקשורות בהתקפים אפיזודיים.

חולי אפילפסיה אשר לא ניתן לשלוט בהתקפים שלהם באמצעות תרופות אנטי-אפילפטיות עשויים להיות מועמדים לטיפול כירורגי. ההערכה היא שכ-100,000 חולי אפילפסיה בארצות הברית זכאים לטיפול כירורגי. מאחר שרק כמה אלפי ניתוחים מבוצעים מדי שנה בארצות הברית, הפוטנציאל לטיפול כירורגי באפילפסיה אינו מנוצל מספיק. למרות שהעלות הגבוהה של הניתוח, שיכולה להגיע ל-50,000 דולר, עשויה להחליש את ההתלהבות מטיפול זה, ניתוח כלכלי מראה שלאחר ניתוח מוצלח, העלות מוחזרת תוך 5 עד 10 שנים. אם האדם חוזר לעבודה ויכול לחיות חיים נורמליים, העלות מוחזרת מהר יותר. למרות שניתוח אפילפסיה הוא טיפול משלים, עבור חלק מהחולים זוהי כנראה הדרך היעילה ביותר לחסל לחלוטין את האפילפסיה.

תנאי מוקדם להצלחת טיפול כירורגי באפילפסיה הוא מיקום מדויק של המוקד האפילפטי. ניתוח בדרך כלל מבטל אפילפסיה הנובעת מהמבנים הטמפורליים המדיאליים השמאליים או הימניים, כולל האמיגדלה, ההיפוקמפוס וקליפת המוח הפרהיפוקמפוס. בהתקפים טמפורליים דו-צדדיים, טיפול כירורגי אינו אפשרי, מכיוון שכריתת אונה טמפורלית דו-צדדית מובילה לפגיעה חמורה בזיכרון עם פגם הן בשינון והן בשחזור. בטיפול כירורגי, נתיבי הפעילות האפילפטית אינם בעלי חשיבות מכרעת. המטרה לניתוח היא האזור המייצר את הפעילות האפילפטית - המוקד האפילפטי. ניתן לבטל התקפים טוניים-קלוניים כלליים משניים רק אם מוסרים המוקד שממנו הם מקורם.

האונה הטמפורלית היא המטרה הנפוצה ביותר לניתוח אפילפסיה. למרות שניתן לבצע בהצלחה ניתוח אפילפסיה באונות אחרות של ההמיספרות המוחיות, המטרות וההיקף של ניתוח חוץ-טמפורלי אינם מוגדרים בבירור. יוצאים מן הכלל כוללים ניתוח להסרת נגעים הגורמים לאפילפסיה, כגון אנגיומה קברנית, מומים עורקיים-ורידיים, צלקות פוסט-טראומטיות, גידולי מוח, מורסות או אזורים של דיספלזיה מוחית.

לפני ששוקלים ניתוח באונה הטמפורלית, חשוב לשלול מצבים המחקים אפילפסיה, כגון התקפים פסיכוגניים. בהקשר זה, EEG חשוב משום שהוא יכול לסייע במיקומו של המוקד האפילפטי. למרות שפיקים בין-ריקטליים יכולים להצביע על מיקום המוקד, הם אינם חשובים כמו הפעילות החשמלית הנרשמת בתחילת התקף אפילפטי. מסיבה זו, חולים המתוזמנים לניתוח עוברים בדרך כלל ניטור וידאו-אלקטרואנצפלוגרפי בבית חולים כדי לתעד מספר התקפים אופייניים (בדרך כלל במהלכם מופסקות תרופות אנטי-אפילפטיות). הפרוגנוזה לטיפול כירורגי היא הטובה ביותר כאשר כל ההתקפים מתרחשים באותו מוקד בחלק הקדמי או האמצעי של אחת האונות הטמפורליות.

חלק חשוב נוסף בבדיקה טרום ניתוחית הוא MRI, המבוצעת לשלילת מחלות שעשויות להיות הגורם להתקפים, וכן לגילוי טרשת מזוטמפורלית. למרות שלא תמיד ניתן לזהות טרשת מזוטמפורלית באמצעות MRI, נוכחותה מהווה טיעון חזק בעד העובדה שהאונה הטמפורלית היא מקור האפילפסיה.

טומוגרפיית פליטת פוזיטרונים (PET) מבוססת על מדידת ניצול גלוקוז במוח. תחילה מוזרק למטופל דרך הווריד 11C-פלואורודאוקסיגלוקוז, אשר מצטבר בתאי המוח. האיזוטופ של הפוזיטרונים מתפרק בכל נקודה במוח אליה חודר החומר הרדיואקטיבי. הדמיה טומוגרפית משמשת לקבלת תמונה של פיזור הגלוקוז הרדיואקטיבי. בכ-65% מהחולים עם מוקד אפילפטי באונה הטמפורלית, פחות גלוקוז מצטבר בה בין התקפים מאשר בצד הנגדי. אם מבוצעת PET במהלך התקף חלקי, המוקד האפילפטי סופג הרבה יותר גלוקוז מאשר אותו אזור במוח בצד הנגדי.

בדיקות נוירופסיכולוגיות מבוצעות כדי לאתר ליקויים בתחום השפתי, המשקפים בדרך כלל נזק בהמיספרה הדומיננטית (בדרך כלל שמאלית), או את היכולת לזהות תמונות, פנים וצורות, המשקפת בדרך כלל נזק בהמיספרה הימנית. מבחני אישיות שימושיים גם הם ומאפשרים אבחון של דיכאון, שהוא נפוץ מאוד בקבוצת חולים זו. שיקום פסיכוסוציאלי לאחר הניתוח הוא קריטי להצלחת הטיפול הכוללת, שכן מטרתו, בנוסף להקלה על אפילפסיה, היא גם לשפר את איכות החיים.

מבחן וואהל, המכונה גם מבחן אמוברביטל תוך-קרוטידי, מבוצע כדי לאתר את תפקודי הדיבור והזיכרון אצל חולי אפילפסיה המתוכננים לעבור טיפול כירורגי. תפקודה של אחת מהמיספרות המוחיות מופסק על ידי הזרקת אמוברביטל לעורק התרדמה. תפקודי הדיבור והזיכרון נבדקים 5-15 דקות לאחר מתן התרופה. באופן עקרוני, ניתן לבצע את הניתוח גם באונה הטמפורלית של ההמיספרה הדומיננטית (מבחינת תפקוד הדיבור), אך במקרה זה, יש לגשת להסרת הניאוקורטקס בזהירות רבה יותר מאשר בעת התערבות בהמיספרה התת-דומיננטית. אמנזיה גלובלית לאחר הזרקה לאחד מעורקי התרדמה היא איתות מסוכן המצביע על אפשרות לפגיעה חמורה בזיכרון לאחר הניתוח.

אצל חלק מהחולים, למרות העובדה שטיפול כירורגי נדרש, לא ניתן לאתר בבירור את המוקד האפילפטי באמצעות אלקטרודות שטחיות אפילו עם ניטור EEG. במקרים אלה, נדרשת הליך פולשני הכולל השתלת אלקטרודות באותם אזורים במוח אשר מאמינים כי הם מייצרים פעילות אפילפטית, או הצבת אלקטרודות מיוחדות בצורת רשת או רצועות ישירות על פני המוח. בעזרת אלקטרודות אלה ניתן גם לבצע גירוי חשמלי של אזורים בודדים במוח על מנת לקבוע את תפקודם. הליך כמעט הרואי זה משמש במקרים בהם המוקד האפילפטי ממוקם בקרבה לאזורי הדיבור או הסנסומוטוריקה וגבולותיו חייבים להיקבע בדיוק יוצא דופן. בדרך כלל נותרות אלקטרודות במקומן למשך שבוע ולאחר מכן מוסרות במהלך הניתוח. רק מספר קטן של חולי אפילפסיה נאלצים להיעזר ברשת אלקטרודות הממוקמת על פני המוח, אך כ-10-40% מהחולים זקוקים לשיטות פולשניות כלשהן לרישום הפעילות החשמלית של המוח.

טיפול כירורגי באפילפסיה מצליח בכ-75% מהמקרים. החלמה מלאה אפשרית עם הפסקת תרופות אנטי-אפילפטיות, בדרך כלל תוך שנה. עם זאת, חלק מהחולים מעדיפים להמשיך ליטול תרופות אנטי-אפילפטיות. אחרים, למרות היעדר אפילפסיה, עדיין עשויים להזדקק לתרופות מסוימות. עם זאת, הצלחת ההתערבות הכירורגית אינה תמיד מוחלטת. לחלק מהחולים עשויה להיות הישנות אפיזודית של הילות (התקפים חלקיים פשוטים) או, בתדירות נמוכה יותר, התקפים נרחבים יותר. בכ-25% מהחולים, ניתוח אינו יעיל, בדרך כלל בשל העובדה שלא ניתן היה להסיר לחלוטין את המוקד האפילפטי במהלך הניתוח, או בשל ריבוי מוקדים של ההתקפים.

בנוסף לכריתת אונה טמפורלית חלקית, מבוצעות התערבויות כירורגיות נוספות, אם כי בתדירות נמוכה בהרבה. כריתת כפיס המוח (קולוסוטומיה, המכונה בדרך כלל ניתוח "מוח מפוצל") כרוכה בחיתוך צרור הסיבים העיקרי המחברים את ההמיספרה הימנית והשמאלית. ניתוח זה כמעט אף פעם לא מרפא אפילפסיה, אך הוא יכול להאט את הופעת ההתקפים ולמנוע את הכללתם המהירה, ובכך לתת לחולה את ההזדמנות להגן על עצמו מפני ההשלכות האפשריות של התקף. לכן, קולוסוטומיה מבוצעת בעיקר כדי למנוע נזק במהלך התקפים, ולא כדי לחסל אותם.

כריתת המיספרה כרוכה בהסרת רוב אחת מהמיספרות המוחיות. הליך רדיקלי זה מבוצע אצל אנשים (בדרך כלל ילדים) עם נזק חמור להמיספרה או דלקת המוח ע"ש רסמוסן, שבה הנזק המקומי להמיספרה מתקדם במשך מספר שנים. למרות שלילד תהיה המיפרזיס לאחר הניתוח, התאוששות טובה של התפקוד שכיחה אם הניתוח מבוצע לפני גיל 10. ילדים כאלה בדרך כלל שומרים על מגושמות מסוימת של היד וצליעה קלה.

טיפול כירורגי באפילפסיה מומלץ לחולים שאבחנת האפילפסיה שלהם אינה מוטלת בספק, שהתקפיהם מוקדיים, והמוקד האפילפטי שלהם ממוקם ככל הנראה באחת האונות הרקה. על המטופל להיות בעל מוטיבציה מספקת לעבור ניתוח. הניתוח מבוצע רק במקרים בהם ירידה במקרי האפילפסיה יכולה להוביל לשינוי משמעותי באורח החיים. יחד עם זאת, יש ליידע את המטופלים על האפשרות לסיבוכים חמורים, הנצפים בכ-2% מהמקרים. טיפול כירורגי נעשה רק במקרים בהם טיפול תרופתי אינו יעיל. עם זאת, הקריטריונים לחוסר יעילות של טיפול תרופתי משתנים ככל שמגוון התרופות האנטי-אפילפטיות מתרחב. בעבר, אם לא ניתן היה לשלוט באפילפסיה של מטופל באמצעות פניטואין, פנוברביטל וקרבמזפין, הוא נחשב למועמד להתערבות כירורגית. עם הופעתן של קבוצות שלמות של תרופות חדשות, עולה השאלה: האם יש להפנות מטופל לניתוח רק לאחר שעבר טיפול ניסיוני בכל התרופות הללו? מכיוון שזה עשוי להימשך 5-10 שנים, לא סביר שיהיה כדאי לדחות את הניתוח למשך זמן כה רב. בפועל, רוב החולים הסובלים מהתקפים חלקיים מורכבים שאינם מגיבים לקרבמזפין או פניטואין יכולים לקבל סיוע על ידי הוספת אחת התרופות החדשות, אם כי זה לא תמיד מביא לחופש מוחלט מהתקפים. רוב האפילפטולוגים ממליצים כיום לנסות רק אחת או שתיים מהתרופות החדשות לפני הפניית מטופל לניתוח.

דיאטה קטוגנית לאפילפסיה

בתחילת המאה ה-20 צוין כי מקרי אפילפסיה פוחתים במהלך צום. הדיאטה הקטוגנית נועדה לחקות את השינויים הביוכימיים המתרחשים במהלך צום. היא כוללת מניעת פחמימות מהמוח על ידי אספקת רמות נמוכות של פחמימות במזונות הנצרכים, תוך צריכת רמה גבוהה של ליפידים וחלבונים. כתוצאה מהשינויים הביוכימיים המתרחשים, המוח הופך עמיד יותר לאפילפסיה. למרות שהשפעת הדיאטה הקטוגנית, המושגת במספר מקרים, מפורסמת באופן נרחב, היא אינה מובילה לשיפור אצל רוב החולים. מחקרים מראים כי הדיאטה הקטוגנית יעילה יותר אצל ילדים מתחת לגיל 12 עם התקפי נפילה (התקפים אטוניים או טוניים) ופחות יעילה לאחר גיל ההתבגרות. היצמדות חלקית לדיאטה אינה מביאה תוצאות - כדי להשיג הצלחה, יש צורך להקפיד על כל דרישותיה. בטיחות הדיאטה ארוכת הטווח לא נקבעה. היא עלולה להוביל לעלייה ברמות הטריגליצרידים והכולסטרול בדם, לעכב גדילה ולהוביל להתקלפות העצמות. במקרים מסוימים, אם ההשפעה טובה, ניתן להפסיק את הדיאטה לאחר שנתיים. ניתן לשלב את הדיאטה עם נטילת תרופות אנטי-אפילפטיות, אך ניתן להשתמש בה גם כשיטת הטיפול היחידה. דיאטה תחת פיקוחו של צוות רפואי מנוסה היא תנאי חובה לשימוש בשיטת טיפול זו.

ביופידבק לטיפול באפילפסיה

נעשו ניסיונות רבים להשתמש בצורות שונות של ביופידבק לטיפול באפילפסיה. הצורה הפשוטה ביותר משתמשת במכונות מיוחדות כדי לעזור לחולים לשלוט במתח שרירים או בטמפרטורת הגוף, דבר שעשוי להיות שימושי אצל חלק מהחולים באפילפסיה. צורה נוספת של ביופידבק משתמשת ב-EEG כדי לאמן חולים לשנות מאפיינים מסוימים של ה-EEG שלהם. למרות שטכניקות ביופידבק אינן מזיקות, יעילותן לא הוכחה בניסויים קליניים מבוקרים.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]