אפידמיולוגיה, גורמים ופתוגנזה של טולרמיה

גורמים לטולרמיה

הגורם לטולרמיה הוא Francisella tularensis, סוג Francisella. משפחת Brucellaceae. גרם שלילי פולימורפי (בעיקר קוקואידי) לא נייד שאינו יוצר נבגים או קפסולות. אנאירובי פקולטטיבי. הפתוגן דורש תנאי גידול, גדל על מצע תזונתי בתוספת ציסטאין או חלמון ביצה, דם ארנבת דפיברינלי, תמציות רקמות (כבד, טחול, מוח) וממריצי גדילה אחרים. מבין חיות המעבדה, עכברים לבנים ושרקנים סובלים מהרגישות המוגברת לטולרמיה.

המיקרואורגניזם מכיל אנטיגנים סומטיים (O) ואנטיגנים ממברנליים (Vi), הקשורים לאלריות ולתכונות האימונוגניות של הפתוגן. גורם הפתוגניות העיקרי הוא אנדוטוקסין.

F. tularensis עמיד בסביבה, במיוחד בטמפרטורות נמוכות ולחות גבוהה (שרד ב-300- מעלות צלזיוס, שורד בקרח עד 10 חודשים, בבשר קפוא - עד 3 חודשים). הפתוגן פחות עמיד לייבוש (בעור של מכרסמים שנהרגו מטולרמיה הוא שורד עד חודש וחצי, בטמפרטורה של 30 מעלות צלזיוס - עד שבוע); נשאר בר-קיימא במי נהר בטמפרטורה של 10 מעלות צלזיוס עד 9 חודשים, באדמה - עד חודשיים וחצי, בחלב - עד 8 ימים, על דגנים וקש ב-5- מעלות צלזיוס - עד 192 ימים, בטמפרטורה של 20-30 מעלות צלזיוס - עד 3 שבועות. יחד עם זאת, F. tularensis רגיש מאוד לקרני שמש, קרינה אולטרה סגולה, קרינה מייננת, טמפרטורות גבוהות וחומרי חיטוי (בהשפעת תמיסות של ליזול, כלורמין, אקונומיקה וסובלימאט קורוזיבי הם מתים תוך 3-5 דקות).

לחיטוי מלא, גופות של בעלי חיים נגועים נשמרות בתמיסת חיטוי למשך 24 שעות לפחות, ולאחר מכן הן נשרפות.

הפתוגן רגיש לכלורמפניקול, ריפמפיצין, סטרפטומיצין ואמינוגליקוזידים אחרים, ואנטיביוטיקה של טטרציקלין.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

פתוגנזה של טולרמיה

F. tularensis חודר לגוף האדם דרך העור (גם אם אינו ניזוק חיצונית) ואת ריריות העיניים, דרכי הנשימה, השקדים ומערכת העיכול. כאשר נדבק דרך העור או בדרכי הנשימה, מספיקים חמישים מיקרואורגניזמים חיים להתפתחות המחלה, ובמקרה של זיהום במערכת העיכול - יותר מ-108 ^תאים מיקרוביאליים.

בנקודת הכניסה של הזיהום, הפתוגן מתרבה עם התפתחות תגובה נמקית-דלקתית ופגיעה ראשונית (כיב עור שעובר שלבים של פפולה, שלפוחית ופוסטולה; על השקדים - אנגינה נמקית, בריאות - דלקת ריאות נמקית מוקדית, על הלחמית - דלקת הלחמית). לאחר מכן הפתוגן חודר לבלוטות הלימפה האזוריות, וגורם להתפתחות לימפדניטיס ספציפית - בובו ראשוני. כאן מתרחש מוות חלקי של חיידקים, מלווה בשחרור אנדוטוקסין (קומפלקס LPS), אשר מעצים את התהליך הדלקתי המקומי וגורם להתפתחות שכרות עם כניסתו לדם.

במקרים מסוימים, הפתוגן מתגבר על מחסום הלימפטה ומתפשט באופן המטוגני (הכללה של התהליך), וגורם נזק לקבוצות אחרות של בלוטות לימפה שאינן קשורות לאתר החדרת המיקרואורגניזם (בועות משניות) ולאיברים פנימיים (כבד, טחול, ריאות). מוות הפתוגן המסתובב בדם ושחרור אנדוטוקסין מחמירים את הרעלה. רגישות ספציפית ואלרגיה של הגוף ממלאות תפקיד משמעותי בפתוגנזה של המחלה.

הישנות אפשרית, הקשורה להימצאות תוך תאית ארוכת טווח של הפתוגן במצב סמוי במוקדים ובמקרופאגים ספציפיים, עם פגוציטוזה לא שלמה, ויצירת F. tularensis.חלבון המסייע בדיכוי TNF-os ו-IL-1 ומבטיח הישרדות ארוכת טווח של המיקרואורגניזם.

טולרמיה מאופיינת בדלקת גרנולומטוטית כתוצאה מפגוציטוזה לא שלמה. גרנולומות נוצרות בבלוטות הלימפה ובאיברים הפנימיים (בדרך כלל בכבד ובטחול) מתאי אפיתל, לויקוציטים פולימורפונוקלאריים ולימפוציטים. במראה ובהרכב התאים, גרנולומות טולרמיה דומות לאלו שבשחפת. הן נוטות לנמק ולהתנפחות ולאחר מכן להחלפה ברקמת חיבור. אבצסות עשויות להיווצר במקומות בהם גרנולומות מצטברות. בצורות חריפות של טולרמיה, שינויים נמקיים שולטים, בעוד שבצורות תת-חריפות, סימנים של דלקת תגובתית שולטים.

התהליך הגרנולומטוטי מתבטא בצורה הברורה ביותר בבלוטות הלימפה האזוריות, שם מתפתחת לימפדניטיס ראשונית (בובו). כאשר היא מתנפחת ונפתחת, נוצר כיב ארוך טווח שאינו מרפא על העור. בבובות משניות, בדרך כלל לא מתרחשת התנפחות.

בזיהום אירוסולי, השינויים הבולטים ביותר בצורת מוקדי נמק אלוואולרי, הסתננות ויצירת גרנולומות נצפים בבלוטות הלימפה הטרכאוברונכיאליות ובפרנכימה הריאתית. שינויים דיסטרופיים נצפים בלב ובכליות, ובמעיים - נזק לטלאי פייר ולבלוטות הלימפה המזנטריות.

אפידמיולוגיה של טולרמיה

טולרמיה היא מחלה מוקדית טבעית קלאסית, זואונוזיס מחייבת. מקור הגורם המדבק הוא כ-150 מיני בעלי חיים, כולל 105 מיני יונקים, 25 מיני ציפורים, מספר מיני דגים, צפרדעים ואורגניזמים ימיים אחרים. המאגר העיקרי ומקור ההדבקה הם מכרסמים (עכברים, ארנבות, ארנבות, חולדות מים, חולדות מוסקר, אוגרים וכו'). הפרשות ופגרים של בעלי חיים מתים מכילים מספר רב של פתוגנים המזריחים אובייקטים סביבתיים, כולל אובייקטים מים, ונשארים בהם לאורך זמן. בין מכרסמים, ההדבקה מועברת דרך מערכת העיכול. בקרב בעלי חיים מבויתים, מאגר ההדבקה יכול להיות כבשים, חזירים, בקר, סוסים, אך אנשים לרוב נדבקים במוקדים טבעיים באמצעות מגע ישיר ועקיף עם מכרסמים. אדם חולה אינו יכול להיות מקור הדבקה לאחרים.

נשאים של זיהום התומכים בקיומו של הפתוגן במוקדים טבעיים הם חרקים מוצצי דם (קרציות איקסודיות וגמאסידיות, יתושים, זבובי סוסים).

הפתוגן יכול לחדור לגוף האדם דרך מיקרוטראומות של העור וריריות שלמות של השקדים, הלוע, מערכת העיכול, דרכי הנשימה והעיניים.

ישנם ארבעה מנגנונים של העברת פתוגנים:

• מגע - באמצעות מגע עם מכרסמים נגועים (חיתוך פגרים, הסרת עורות) ומים (רחצה, כביסה, שטיפת בגדים);
• עיכול - בעת צריכת מזון ומים נגועים, לא מעובדים תרמית;
• אירוסול - בעת שאיפת אבק נגוע דרך הפה והאף במהלך ניפוי ודיש של תבואה, ערימת חציר וקש:
• מעביר (עיקרי) - כאשר ננשך על ידי חרקים מוצצי דם נגועים או נמחץ.

הצורה הריאתית של טולרמיה מתרחשת עם זיהום אירוסולי, אנגינה-בועית ובטנית - עם זיהום עיכול, כיבית-בועית ואוקולו-בועית - עם זיהום העברתי ומגע.

הרגישות האנושית לטולרמיה גבוהה (מגיעה ל-100%). נצפית עונתיות קיץ-סתיו. זיהום אנושי מתרחש בעיקר באזורים כפריים, אך בשנים האחרונות, תושבי ערים שולטים בקרב הנדבקים (עד 2/3), דבר הקשור לרצון של תושבי הערים להירגע בטבע, כמו גם לשימוש במוצרים חקלאיים לא מעובדים תרמית.

אנשים שהחלימו מהמחלה רוכשים חסינות מתמשכת, ארוכת טווח, אך לא מוחלטת.

מוקדים טבעיים של טולרמיה קיימים בכל יבשות חצי הכדור הצפוני, במערב ובמזרח אירופה, באסיה ובצפון אמריקה. לאחרונה, שכיחות הטולרמיה נעה בין חמישים לכמה מאות איש בשנה. עלייה במספר המקרים נצפית בשנים של עלייה במספר המכרסמים.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]