פיברוזיס של הרטרופריטונאום

מחלה נדירה, פיברוזיס רטרופריטונאלית, מאופיינת בגדילה מוגזמת של רקמה סיבית מאחורי המשטח החיצוני האחורי של הקיבה והמעיים, כלומר, בחלל הרטרופריטונאלי. הרקמה הסיבית מחוספסת, צפופה, וגדלה באזור שבין עמוד השדרה לאיברים כמו הלבלב, הכליות, השופכנים וכו'. כאשר הגדילה חמורה, מופעל לחץ על איברים אלה, מה שמוביל לפתולוגיות ותסמינים משניים.

לפיברוזיס רטרופריטונאלית יש שם נוסף - מחלת אורמונד. שם זה נובע מהעובדה שהאורולוג ד"ר אורמונד הוא שתיאר לראשונה את המחלה באמצע המאה הקודמת וקשר אותה לתהליך דלקתי לא ספציפי ברקמה הרטרופריטונאלית. ישנם גם מונחים פחות נפוצים אחרים: דלקת הצפק הסיבית, פיברוזיס רטרופריטונאלית וכו'.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

פיברוזיס רטרופריטונאלית מאובחן לרוב אצל גברים בגילאי 40-60, אך יכול להופיע גם בכל גיל אחר. שיעור שכיחות המחלה בהתאם למגדר הוא 2:1 (גברים ונשים).

הגורם לפיברוזיס רטרופריטונאלי ניתן למצוא רק ב-15% מהמקרים. בסך הכל, המחלה נחשבת נדירה יחסית. מחקר פיני אחד מצא שכיחות של 1.4 לכל 100,000 תושבים ושכיחות של 0.1 לכל 100,000 שנות אדם. [ 1 ] עם זאת, מחקר אחר דיווח על שכיחות גבוהה יותר של 1.3 לכל 100,000. [ 2 ]

בילדות, הפתולוגיה מתרחשת רק במקרים בודדים.

פיברוזיס רטרופריטונאלי הוא בעיקר דו-צדדי, אם כי מתרחשים גם נגעים חד-צדדיים. המיקום הנפוץ ביותר של תהליך המחלה הוא אזור חוליות המותניות IV-V, אך הפתולוגיה יכולה להתפשט לכל האזור מהעקמומיות התחתונה של עמוד השדרה ועד לאזור השופכן-פלבי.

כאשר המוקד הפתולוגי מגיע לגדלים גדולים, אבי העורקים והווריד הנבוב התחתון עלולים להיות מושפעים.

גורם ל פיברוזיס רטרופריטונאלית

מומחים עדיין אינם יכולים לאתר את הגורמים המדויקים לפיברוזיס רטרופריטונאלי. ההנחה היא שהמחלה מתרחשת עקב תגובות דלקתיות או חיסוניות. חלק מהרופאים מקשרים את הפתולוגיה להפרעות ברקמת חיבור מערכתית. הקריטריון הפתוגנטי הבסיסי שהתגלה הוא ביטוי מוגבר של קומפלקס IgG4 על ידי תאי פלזמה.

פיברוזיס רטרופריטונאלי הופך לעיתים קרובות לפתולוגיה משנית הנגרמת ממספר סיבות אפשריות:

• מחלות הפוגעות בכליות, בשופכנים או במבנים אחרים הממוקמים בקרבת הרקמה הרטרוצפקית.
• תהליכי גידול ממאירים, כולל סרטן פי הטבעת, קרצינומה של הערמונית, סרטן שלפוחית השתן.
• תהליכים זיהומיים (ברוצלוזיס, שחפת, טוקסופלזמוזיס).
• ריפלוקס של אגן הכליה, טראומה כלייתית עם אקסטרווזציה של שתן.
• טראומה בבטן, דימום פנימי, הפרעות לימפופרוליפרטיביות, כריתת לימפה, כריתת המעי הגס, התערבויות באבי העורקים.
• טיפול בקרינה המכוון לאיברי הבטן והאגן.
• שימוש ארוך טווח בתכשירי ארגוט, כמו גם ברומוקריפטין, הידרלזין, מתילדופה, מינונים גבוהים של אנטיביוטיקה וחוסמי β.
• אי סבילות אלרגית לתרופות, מקרים של תגובת רגישות יתר לתרופות וכימיקלים.

תפקידה של נטייה תורשתית אינו נשלל לחלוטין: בפרט, מקרים מסוימים של התפתחות פיברוזיס רטרופריטונאלי היו קשורים לנשיאות של סמן הלויקוציט האנושי HLA-B27. קשרים גנטיים אפשריים אחרים נחקרים כעת.

גורמי סיכון

ישנם מספר גורמים ידועים שיכולים להוביל להיווצרות פיברוזיס רטרופריטונאלי. אלה כוללים:

• תהליכים ממאירים של הגידול;
• דלקת כרונית של הלבלב;
• דלקת כבד כרונית;
• שחפת של עמוד השדרה;
• נזקי קרינה;
• פגיעות בחלל המותני והבטני, דימום פנימי;
• שכרות (כימית, תרופתית).

אצל חולים רבים, לא ניתן למצוא קשר לגורמים כלשהם. במקרים כאלה, הפיברוזיס הרטרופריטונאלי נחשב כמקור אידיופתי.

פתוגנזה

ברוב המכריע של המקרים, התפתחות פיברוזיס רטרופריטונאלי קשורה לנוכחות של תאי פלזמה לימפוציטיים המייצרים IgG4. המחלה היא לרוב מערכתית באופייה, שכן שינויים סיביים נצפים גם בבלוטות הלימפה, בלבלב ובמבנים של בלוטת יותרת המוח. נצפות בצקת גידולית של האיברים הנגועים, תגובה סקלרוטית סיבית וחדירה לימפופלסמטית בעוצמה משתנה. התהליך הפיברוטי מוביל לדחיסה של השופכן ורשת כלי הדם (דם ולימפה), כמו גם של הכליות. [ 3 ]

במקרים מסוימים, היווצרות פיברוזיס רטרופריטונאלי נגרמת על ידי הופעת גידולים ממאירים. צמיחת רקמה סיבית נצפית על רקע נוכחות תאים ממאירים בחלל הרטרופריטונאלי, או עם הופעת לימפומה, סרקומה, בנוכחות גרורות מאיברים אחרים. [ 4 ]

החדירה הסיבית מיוצגת על ידי מספר לימפוציטים, תאי פלזמה לימפוציטיים, מקרופאגים, ובתדירות נמוכה יותר, נויטרופילים. מבנים פרו-דלקתיים משובצים באשכולות קולגן המתאחדים ליד כלי דם קטנים. המחלה מסווגת כקשורה ל-IgG4 אם יש דפוס סיבי מואר, חדירה אאוזינופילית ודלקת פלביטיס מוחקת. תאי רקמה מיאלואידית עוברים דה-גרנולציה, ונצפית תגובה דלקתית-סיבית פעילה. [ 5 ]

תסמינים פיברוזיס רטרופריטונאלית

התמונה הקלינית של פיברוזיס רטרופריטונאלי מאופיינת לרוב בתסמינים הבאים:

• כאב מעורפל בבטן, בצד, בגב התחתון, באזור המפשעה;
• טמפרטורה מוגברת מעת לעת, אשר לאחר מכן מתנרמלת ועולה שוב, לעיתים קרובות מלווה בצמרמורות;
• נפיחות של פלג הגוף התחתון;
• הפרעות ורידיות, טרומבופלביטיס;
• לעיתים - לחץ דם מוגבר;
• רָזוֹן;
• שלשולים, בחילות, בעיות עיכול, היווצרות גזים מוגברת ותסמינים אחרים של דיספפסיה;
• התקף של כאבי בטן בכליות;
• הפרעות בדרכי השתן (לרוב - דיסוריה, המטוריה);
• תחושת כבדות ברגליים, עייפות קשה.

התסמינים העיקריים של פיברוזיס רטרופריטונאלי נגרמים עקב הידרדרות במחזור הדם בחלל הבטן. התמונה הקלינית הראשונית עשויה לכלול את הסימנים הבאים:

• כאב עמום בבטן או בגב, עם חוסר יכולת לקבוע לוקליזציה ברורה;
• כאב בצד, בגפה התחתונה;
• נפיחות וחיוורון של אחת הגפיים התחתונות או שתיהן.

עם התקדמות המחלה, כאבי הבטן מחמירים ומופיעים תסמינים נוספים:

• אובדן תיאבון;
• רָזוֹן;
• עלייה בטמפרטורה;
• בחילות, קשיי עיכול;
• חוסר מתן שתן;
• עכירות התודעה.

סימנים של אי ספיקת כליות עשויים להתפתח בהמשך. [ 6 ]

סימנים ראשונים

התלונה הראשונה הנפוצה ביותר בקרב חולים עם פיברוזיס רטרופריטונאלי היא כאב עמום מתמיד בבטן, או בגב התחתון, או בהיפוכונדריה ימין ושמאל. הכאב מקרין לאזור המפשעה, לאיברי המין החיצוניים ולרגליים. השלב המוקדם של הפתולוגיה עשוי להתבטא בעלייה מתונה בטמפרטורה ובלויקוציטוזיס, ועלייה ב-ESR.

סימנים המעידים על דחיסה של מבנים רטרופריטונליים צינוריים מופיעים בהדרגה: יתר לחץ דם עורקי, פיילונפריטיס, הידרונפרוזיס מתפתחים. אי ספיקת כליות כרונית מופיעה מעט מאוחר יותר: במשך תקופה של 4 שבועות עד שנתיים. חסימה חלקית או מלאה של השופכן מתרחשת בכ-80% מהחולים, ואוליגו או אנוריה מתפתחות ב-40% מהמקרים. [ 7 ]

שלבים

תסמינים קליניים של פיברוזיס רטרופריטונאלי תלויים בשלב התהליך הפתולוגי. ככלל, המחלה מאופיינת בהתפתחות איטית, עם התקדמות הדרגתית. במהלך המחלה, המחלה עוברת את השלבים הבאים:

1. התקופה הראשונית של התפתחות המחלה.
2. תקופה פעילה המאופיינת בהתפשטות התהליך התאי והסיבי למבנים הרטרוצפקיים.
3. תקופת הדחיסה של מסות סיביות של מבנים המעורבים בתהליך הפתולוגי. [ 8 ]

טפסים

נהוג להבחין בין פיברוזיס רטרופריטונאלי ראשוני (אידיופתי) לבין נגעים משניים. מומחים מצביעים על מקור אוטואימוני של פיברוזיס רטרופריטונאלי אידיופתי. פתולוגיה משנית מתפתחת בדרך כלל כתוצאה ממצבים ומחלות כואבות שונות אחרות:

• גידולים ממאירים;
• נגעים זיהומיים;
• פתולוגיות כרוניות של הכבד;
• מחלות של המעיים, הלבלב;
• פתולוגיות אורגניטליות;
• נגעים שחפתיים של עמוד השדרה;
• שיכרון מגוון (כולל שיכרון כתוצאה מסמים). [ 9 ]

פיברוזיס רטרופריטונאלי אידיופתי ראשוני מתחיל לרוב ברקמה הרטרופריטונאלית המקיפה את כלי הדם האיליאקיים, עם התפשטות נוספת לפרונטוריה הסקרלית ולילום הכליה. [ 10 ]

סיבוכים ותוצאות

כל חולה שני עם פיברוזיס רטרופריטונאלי מפתח לחץ דם גבוה, נצפית לחץ של השופכנים עם התפתחות נוספת של אי ספיקת כליות. [ 11 ]

סיבוכים מרוחקים עשויים לכלול:

• הצטברות עודפת של נוזלים בחלל הבטן (מיימת);
• הפרעות בכלי הדם (פלביטיס, פקקת);
• הידרוצלה אצל גברים;
• חסימה של צינורות המרה, צהבת;
• חסימת מעיים;
• לחץ על עמוד השדרה, לחץ על עצבי עמוד השדרה, הפרעה באספקת הדם לחוט השדרה.

סיבוכים רבים עלולים להסתיים קטלנית. בפרט, תהליכים פתולוגיים בשופכנים מעוררים התפתחות של פיאלונפריטיס, הידרונפרוזיס, ואי ספיקת כליות כרונית. כ-30% מהחולים סובלים משינויים אטרופיים בכליות, שינויים באבי העורקים, אשר בסופו של דבר יכולים לגרום להתפתחות מפרצת.

אבחון פיברוזיס רטרופריטונאלית

פיברוזיס רטרופריטונאלית קשה לאבחון. ראשית, המחלה נדירה יחסית. שנית, אין לה תסמינים ספציפיים והיא מוסווית לפתולוגיות שונות אחרות. אין ספציפיות בתוצאות בדיקות המעבדה. לעתים קרובות מאוד, לחולים מרשם טיפול שגוי ולא מדויק: במקום פיברוזיס רטרופריטונאלית, חולים מטופלים בפתולוגיות אורולוגיות וגסטרואנטרולוגיות שאינן קשורות לתהליכים פיברוטיים. בינתיים, המחלה מחמירה ומתפשטת, מה שמחמיר את הפרוגנוזה.

על מנת לחשוד בנוכחות פיברוזיס רטרופריטונאלי אצל מטופל, על הרופא לדבוק באלגוריתם האבחון הבא:

• בדיקות מעבדה מראות את השינויים הפתולוגיים הבאים:
  • רמות מוגברות של סמנים מעודדי דלקת (ESR, חלבון C-reactive);
  • עלייה ב-IgG4 מעל 135 מ"ג/ד"ל על רקע סימנים היסטולוגיים.
• חובה לבדוק את רמות האוריאה, הקריאטינין וקצב הסינון הגלומרולרי כדי להעריך את תפקוד הכליות.
• בדיקת שתן עשויה להראות המטוריה, חלבון בשתן, משקל סגולי נמוך.
• אבחון אינסטרומנטלי צריך לכלול טכניקות ויזואליזציה כגון דימות תהודה מגנטית וטומוגרפיה ממוחשבת. אבחון ממוחשב מאפשר לנו להבחין בין פתולוגיה סיבית אידיופטית לפתולוגיה סיבית משנית. בדיקת אולטרסאונד נחוצה כדי לאשר את השלב הראשוני של תהליך המחלה, כדי לקבל מאפיינים של הידרונפרוזיס ולזהות שינויים באבי העורקים. חומר ניגוד משמש לקבלת תוצאות ברורות יותר. טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים נקבעת לזיהוי מחלות זיהומיות, דלקתיות וממאירות נסתרות.
• ביופסיה מסומנת להבהרת האבחנה. השלב המוקדם של התפתחות התהליך הפיברוטי מאופיין בגילוי רקמה היפר-וסקולרית עם חדירה לימפוציטית פרי-וסקולרית, כמו גם מקרופאגים עם תכלילים ליפידים. בשלב מאוחר של התפתחות פיברוזיס רטרופריטונאלית, מתגלה מסה אווסקולרית אופיינית שאין לה מבנה תאי.

אבחון דיפרנציאלי

לתסמינים של מורסה רטרופריטונאלית יש לעיתים קרובות הרבה במשותף עם מצבים פתולוגיים אחרים, בפרט עם פתולוגיות אורולוגיות:

• הידרונפרוזיס דו-צדדית (נפילת כליות);
• היצרות חריגה של התעלה בשופכן (היצרות חריגה של התעלה);
• אכלזיה של השופכנים (דיספלזיה עצבית-שרירית).

ההבדל העיקרי בין פיברוזיס רטרופריטונאלית לבין הפתולוגיות שהוזכרו לעיל הוא חסימה של השופכנים באזור הצומת שלהם עם כלי הדם האיליאקיים: מעל צומת זה, נצפית התרחבות של השופכנים, ומתחתיו, לא מתגלים שינויים.

יַחַס פיברוזיס רטרופריטונאלית

הטיפול בפיברוזיס רטרופריטונאלית תלוי במיקום המדויק של הפתולוגיה, בקנה מידה שלה, במידת הדחיסה של איברים פנימיים ובנוכחות מרכיב זיהומי. מאחר שהמחלה נדירה, עם אטיולוגיה לא מובנת היטב, אין כיום סטנדרט אחד לטיפול בה. אין הגדרה ברורה של תפקיד הטיפול השמרני ושיטת הטיפול הכירורגי האופטימלית.

היקף הטיפול התרופתי תלוי בדרך כלל בסיבה הבסיסית לפיברוזיס רטרופריטונאלי. לדוגמה, פיברוזיס של שכרות נעלם לאחר שהחומר הרעיל מפסיק לפעול. אם מדובר בתהליך גידול ממאיר, אז הטיפול מתאים.

הצורה האידיופטית של פיברוזיס רטרופריטונאלית נרפאת אצל חולים רבים באמצעות שימוש בתרופות מדכאות חיסון ותרופות פרוטאוליטיות. על פי האינדיקציות, נעשה שימוש בטיפול אנטי דלקתי, אנטיבקטריאלי, ניקוי רעלים וסימפטומטי. ניתוח עשוי להינתן בהתפתחות של מצבים חריפים או אם טיפול תרופתי אינו יעיל.

אם מאובחנת פיילונפריטיס כרונית, נקבע טיפול מתאים למחלה.

טיפול כירורגי

חולים עם פיברוזיס רטרופריטונאלי בשלב מוקדם ללא אינדיקציות ברורות לטיפול כירורגי, מקבלים טיפול תרופתי הכולל שימוש בקורטיקוסטרואידים ותרופות פרוטאוליטיות.

עם זאת, לעתים קרובות למדי יש צורך לפנות לטיפול כירורגי: הניתוח נקרא אורטרוליזה, והוא כרוך בשחרור השופכנים מהרקמה הסיבית שמסביב. לחלק מהחולים מוצגת כריתה של השופכן ולאחר מכן הטלת אנסטומוזיס, השתלת מקטע המעי הדק או שימוש בתותבות. [ 12 ], [ 13 ]

בשלבים מתקדמים, עם הידרונפרוזיס בולטת והתפתחות של פיילונפריטיס כרונית, ניתוח פלסטי משחזר מבוצע במקביל להסרת תעלת השתן בשיטת פיילו או נפרופיאלוסטומיה, ניקור נפרוסטומיה תחת מעקב אולטרסאונד. לאחר הניתוח, המטופל מקבל תמיכה ארוכת טווח בקורטיקוסטרואידים, הנחוצה לדיכוי צמיחת הסיבים. לרוב, התרופה המועדפת היא קורטיזול 25 מ"ג ליום למשך 8-12 שבועות.

מינון התחלתי של פרדניזון 1 מ"ג/ק"ג ליום (מינון מקסימלי 80 מ"ג/יום) ניתן בדרך כלל למשך כ-4-6 שבועות. לאחר מכן ניתן להפחית את המינון בהדרגה במשך 1-2 שנים בהתאם להתקדמות המחלה. אם המחלה אינה מגיבה כראוי לטיפול בסטרואידים בלבד, ניתן להשתמש בתרופות מדכאות חיסון במקביל לסטרואידים. תרופות ששימשו בהצלחה נראית לעין בדיווחי מקרים ובסדרות מקרים כוללות אזתיופרין, מתוטרקסט, מיקופנולאט מופטיל, ציקלופוספמיד, ציקלוספורין. [ 14 ] בנוסף, נעשה שימוש בתרופות המאיצות ספיגה (לידאז, לונגידאזה). [ 15 ], [ 16 ]

מְנִיעָה

מניעה ספציפית של פיברוזיס רטרופריטונאלית לא פותחה, וזאת בשל גורמים לא ברורים למחלה. זה נכון במיוחד לגבי צורות אידיופתיות של פתולוגיה. ניתן למנוע פיברוזיס רטרופריטונאלית משני ברוב המקרים אם מקפידים על ההמלצות הבאות:

• לוותר על הרגלים רעים, לא לעשן, לא להתעלל באלכוהול;
• הימנעות ממצבים מלחיצים, עומס פיזי ורגשי;
• אל תאכלו יתר על המידה, אל תרעבו, אכלו מעט מעט מספר פעמים ביום;
• לתת עדיפות למזון איכותי ממקור צמחי ובעלי חיים, לסרב למוצרים מוגמרים למחצה, מזון מהיר, מזונות שומניים ומלוחים, מזונות מעושנים;
• יש להקפיד על כללי היגיינה, לצחצח שיניים באופן קבוע, לשטוף ידיים לפני האכילה, וגם לאחר ביקור ברחוב ובשירותים;
• לבלות יותר זמן בחוץ ולהיות פעילים גופנית;
• להימנע מטראומה בבטן;
• אם מופיעים תסמינים כלשהם, יש להתייעץ עם רופא ולא לעשות תרופות עצמיות;
• לאחר ניתוח בטן, יש להקפיד על כל הוראות והמלצות הרופא;
• הימנעו מהיפותרמיה וחימום יתר של הגוף;
• לשתות מספיק מים נקיים כל יום;
• במהלך הארוחות, שימו לב ללעיסה יסודית של האוכל, אל תתנו לשיחות, המחשב וכו' להסיח את דעתכם.

בריאותנו תלויה במידה רבה באורח החיים שלנו. לכן, הקפדה על כללים פשוטים אלה תעזור לתמוך בה ולשמר אותה במשך שנים רבות.

תַחֲזִית

פיברוזיס רטרופריטונאלית היא מחלה נדירה וקשה לאבחון, אשר לעיתים קרובות גורמת לעיכוב בתחילת הטיפול ולנטילת תרופות לא יעילות לאורך זמן. לעתים קרובות, מטופלים מטופלים בטעות עבור פתולוגיות דומות אחרות או מכוונים טיפול כדי למנוע סיבוכים שכבר התפתחו, כגון יתר לחץ דם עורקי, תהליכים סרטניים, דלקת מעיים כרונית, דלקת כיס המרה, נגעים כיביים של הקיבה והתריסריון, פיילונפריטיס, הידרונפרוזיס, אי ספיקת כליות כרונית, אנוריה ועוד.

התחלה מוקדמת של טיפול יכולה לשפר משמעותית את הפרוגנוזה של הפתולוגיה. פיברוזיס רטרופריטונאלי בשלבים המוקדמים של ההתפתחות מגיב היטב לטיפול בקורטיקוסטרואידים, אך יש לרשום טיפול לפני התפתחות של תהליכים פיברוטיים בלתי הפיכים. שיעור ההישנות לאחר הפסקת הטיפול נע בין פחות מ-10-30%, אם כי סדרה אחת דיווחה על שיעור הישנות של יותר מ-70%. [ 17 ] מחלה מתקדמת מטופלת רק בהתערבות כירורגית, והתמותה תלויה במידת החסימה ובסיבוכים הקשורים אליה.

מחלה נדירה, פיברוזיס רטרופריטונאלית, מאופיינת בגדילה מוגזמת של רקמה סיבית מאחורי המשטח החיצוני האחורי של הקיבה והמעיים, כלומר, בחלל הרטרופריטונאלי. הרקמה הסיבית מחוספסת, צפופה, וגדלה באזור שבין עמוד השדרה לאיברים כמו הלבלב, הכליות, השופכנים וכו'. כאשר הגדילה חמורה, מופעל לחץ על איברים אלה, מה שמוביל לפתולוגיות ותסמינים משניים.

לפיברוזיס רטרופריטונאלית יש גם שם נוסף - מחלת אורמונד. שם זה נובע מהעובדה שהאורולוג ד"ר אורמונד הוא זה שתיאר לראשונה את המחלה באמצע המאה הקודמת וקשר אותה לתהליך דלקתי לא ספציפי ברקמה הרטרופריטונאלית. ישנם גם מונחים פחות נפוצים: דלקת הצפק הפיברוטית, פיברוזיס רטרופריטונאלית וכו'. [ 18 ]