דלקת מוקדמת: טיפול

לטיפול בדלקת המוך יש שתי מטרות:

• לחסל דלקת עיסת, ובהתאם, דלקת עיסת.
• שחזור פעילות מוך תקינה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אינדיקציות לאשפוז

• מהלך דלקת המוך הלא מסובכת אינו דורש אשפוז של המטופל.
• מקרים נדירים בודדים:
  • ירידה בתגובתיות הגוף;
  • נגעים דנטליים מרובים עם פחד פתולוגי אצל המטופל;
  • טיפול בדלקת המוך תחת הרדמה בבית חולים.

טיפול לא תרופתי של דלקת כף הרגל

במקרים מסוימים, נעשה שימוש בשיטות פיזיותרפיות לטיפול בדלקת העיסה: טיפול בלייזר, תנודות, אפקספורזיס, דיאתרמוקואגולציה.

טיפול תרופתי בדלקת המוך

במהלך טיפול שמרני בדלקת המוך (שיטה ביולוגית) נצפה ריפוי קליני של צורות דלקת מוקדמות. לדברי א. אינגל (2002) "הטיפול הטוב ביותר להיפרמיה של המוך הוא מניעתו".

השלב הקובע בטיפול בדלקת המוך בשיטה הביולוגית נחשב לפגיעה במוך המוך הדלקתי. על פי שיטת הפגיעה, ישנה פגיעה ישירה במוך המוך. פגיעה ישירה מתבצעת דרך חלל השן שנפתח בנקודה מסוימת (מוך המוך שנחשף בטעות במהלך טיפול בעששת עמוקה), פגיעה עקיפה דרך שכבת דנטין סביב הצומת המוך. מתרחשת החלמה מלאה, כולל ביטול שינויים מורפולוגיים. דלקת מוך מוך סרוטית-מוגלתית חריפה (במיוחד מוגלתית מפושטת) מותירה שינויים מורפולוגיים בלתי הפיכים שונים. בשיניים כאלה, אין שחזור של היכולת התפקודית של המוך המוך; מתבצעת הסרה חלקית (קטיעה) או מלאה (הוצאה) של המוך המוך. היוצא מן הכלל הם השינויים הראשוניים.

דלקת עיסה חריפה מטופלת בשיטה הביולוגית, שיטת קטיעת עיסה חיונית, כריתת עיסה חיונית ודביטלית.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

שלבי כיסוי עיסת עקיפה

שלב ההכנה

כריתה של דנטין פיגמנטי מרוכך באמצעות מיקרומנוע עם קדח כדורי מקורר מים בעל מומנט גבוה.

במה ראשית

ניקוי דנטין מדם, שאריות חומר מילוי. מומלץ להשתמש בחומר חיטוי מחומם (כלורהקסידין 2%), ייבוש, כיסוי התחתית בתכשיר בעל אפקט משקם וחיטוי. כיום ידועים שני תכשירים בעלי תכונות אלו: המבוססים על תחמוצת אבץ אאוגנול וסידן הידרוקסיד. יתרון נוסף של התכשיר המבוסס על כלורהקסידין הוא אפקט הרדמה מקומי על סיבי עצב מסוג C. אאוגנול חודר בהדרגה לדנטין, בהיותו חומר חיטוי בשילוב עם תחמוצת אבץ, משפיע על ייצור הפרוסטגלנדינים בשן, ובכך מספק אפקט אנטי דלקתי, סוגר את חלל השן בצורה אמינה והרמטית, ומונע חדירת מיקרואורגניזמים. למרות הרעילות הקלה של סידן הידרוקסיד ואינו גורם להשפעות מזיקות, התרופה ידועה היטב בפרקטיקה דנטלית, בעלת אפקט אנטיבקטריאלי ואנטי דלקתי חזק, בעלת pH של 12.5. שחזור נוסף מחומרים מרוכבים יכול להתבצע רק לאחר הסרתם המלאה. בפרקטיקה המודרנית, נעשה שימוש בדבקים לאותה מטרה, אך עקב תלונות מטופלים על רגישות לתכשירים ובעיות אנדודונטיות שבאו בעקבותיהם, השימוש בהם לא נתמך על ידי רופאי שיניים.

כיסוי עיסת עיסה ישיר

הליך זה מבוצע מאז שנות ה-30 באמצעות סידן הידרוקסיד. ההצלחה הושגה על ידי יצירת מחסום מסויד, גשר דנטלי, שמתחתיו נשמרה רקמה בריאה ולא מודלקת.

מהות השיטה היא שימוש במכשירים סטריליים, בידוד מהרוק למניעת זיהום על ידי חיידקים, טיפול תרופתי בתמיסה אנטיספטית חמה כדי לא לגרות את הרקמה. הכנת הדנטין מתחילה מדפנות החלל, ועוברת לתחתית, מה שמונע טראומה מוגזמת ופלישה של חיידקים לשן. לאחר מכן, מורחים את התכשירים על המוך החשוף. משתמשים בתכשירים המבוססים על TSEE וסידן הידרוקסיד. במקרה זה, מומלץ להשתמש בסידן הידרוקסיד מעורבב עם מים. אחד הפיתוחים האחרונים הוא חומר MTA PRO ROOT, המכיל צמנטים סיליקטיים.

מבחינה היסטולוגית, לאחר שימוש בתכשירים כאלה, מופיע אזור נמק ברקמה. בדרך כלל נדרשת תצפית דינמית עד 6 חודשים, עם רישום חובה של אינדיקטורים של EOD וצילומי רנטגן. אם המוך מגיב תוך 2-4 מיקרואמפר, ניתן לבצע שחזור קבוע של חלק הכתר, לאחר בידוד קודם של אזור הניקוב של תחתית חלל השן עם ציפוי של צמנט זכוכית-איומר.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

קטיעה חיונית

קטיעה חיונית (פולפוטומיה או הסרת מוך חלקית) - הסרה בגובה הפה, קטיעה גבוהה - החיתוך מתבצע בצורה אפיקלית יותר לרקמות חיות. ההליך מומלץ לשיניים עם היווצרות שורש לא שלמה, אולם ישנם מחקרים המאשרים את השימוש בשיטה זו בצורות חלקיות, חריפות וכרוניות של דלקת מוך. הסרתה מתבצעת בהרדמה מקומית באמצעות קדח בקצה טורבינה או פשוט מחפר חד. סידן הידרוקסיד מוחל על פני הפצע בצורת תרחיף מימי, לאחר מכן הרמה מוגברת לעובי של 2 מ"מ. יש לעצור את הדימום. עם המוסטאזיס לקוי, נוצר שיח מתחת למשחה, אשר יכול לאחר מכן לגרום לדלקת מוך ולספיגה פנימית, החלל הנותר ממולא בתחמוצת אבץ עם אאוגנול לאיטום תא המוך. תוצאות מרחוק של טיפול בדלקת מוך מוערכות 3, 6 ו-12 חודשים לאחר הטיפול, ולאחר מכן פעם בשנה.

פולפטומיה (הוצאת חיוניות)

למרות הדלקת, השן בדרך כלל סטרילית, ולכן המאמצים אינם מכוונים למאבק בזיהום, אלא למניעת זיהום של תעלת השורש במהלך תהליך ההכנה. במהלך הביקור הראשון אצל רופא השיניים, ניתן לבצע סתימה בחומר ביו-תואם, אך במקרים מסוימים מומלץ לסתום באופן זמני את תעלת השורש בעזרת סידן הידרוקסיד או להשתמש בחומרים אנטיבקטריאליים חזקים. חלל הגישה נסגר בתכשיר על בסיס CE. לאחר מכן, תעלת השורש נאטמת הרמטית בשיטות קונבנציונליות. יש צורך בתצפית דינמית לאחר 6, 12 חודשים ולאחר מכן 1-2 פעמים בשנה תחת בקרת רנטגן. לעתים קרובות מאוד, בשיניים עם דלקת עיסה כרונית, נתקלים בתעלות שורש עם התאבנות ואזורי מחיקה, אשר מסבכים את יישום הטיפול התרופתי והמכשירי.

טיפול אנדודונטי בדלקת מוך עם נמק מוך. בתחילה, כל השיניים עוברות טיפול שמרני מסורתי.

שלושה עקרונות לטיפול בדלקת העיסה:

• טיפול מכני ותרופתי יסודי בתעלת השורש עם הסרת רקמה נמקית;
• חיטוי אופטימלי (הולם) של תעלת השורש;
• סתימה הרמטית.

טיפול מלא, אינסטרומנטלי ותרופתי, מתבצע במהלך הביקור הראשון, טיפול חלקי עלול להוביל להפרעה באיזון הביולוגי ולשינוי בנוף המיקרוביאלי עם שכיחות של מיקרואורגניזמים פתוגניים. ב-5% מהמקרים של טיפול יעיל בדלקת עיסה, מתרחשת זיהום יאטרוגני של תעלת השורש. לחלק האפיקלי של השורש יש מבנה מורכב, ככלל, בשליש התחתון של תעלת השורש נמצא המספר הגדול ביותר של צינוריות ודלתא נוספות. מומלץ גם לסגור באופן זמני את לומן תעלת השורש בעזרת משחה על בסיס תמיסה איזוטונית וסידן הידרוקסיד עם אפקט אנטיבקטריאלי ממושך. במהלך הביקור השלישי, מתבצעת סתימת תעלת השורש.

במקרה של סיבוכים לאחר מילוי או תגובה דלקתית חזקה, מתבצע טיפול תרופתי בדלקת העיסה. נרשמים תרופות להפחתת רגישות (דסלורטדין), אנטיביוטיקה (רוקסיתרומיצין), מטרונידזול, משככי כאבים (תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות).

דלקת עיסה כרונית מטופלת על ידי הוצאת עיסה או שרידיה. פרוגנוזה מוצלחת לכל סוג של טיפול בדלקת עיסה תלויה באבחון נכון ובזמן של דלקת עיסה המבוסס על ידע באטיולוגיה, מורפולוגיה, פתוגנזה וביטויים קליניים. חלקה של השיטה הביולוגית (שימור עיסה) לטיפול בדלקת עיסה הוא 2.6-7.71%, דבר שניתן להסביר על ידי אבחון לא מדויק מספיק של המחלה, אי עמידה בטכנולוגיה, פערים באבחון הקליני והפתולוגי ובחירה שגויה של אינדיקציות ליישומה. שיטה זו לטיפול בדלקת עיסה נותנת השפעה חיובית (עד 90%) אם מתקיים הקריטריון העיקרי - אבחון מדויק של המצב ההתחלתי של הרקמות. חלק מהמחברים סבורים כי השיטה הביולוגית לטיפול בדלקת עיסה אינה שיטת הבחירה עקב אינדיקציות צרות מאוד לשימוש ותוצאות מרוחקות של טיפול בדלקת עיסה עם נמק עיסה שזוהה לעתים קרובות. בנוסף, אף אחד מהחומרים הידועים המשמשים לשיטה הביולוגית אינו יוצר גשר דנטלי.

שיטת קטיעת החיוניות (קטיעה גבוהה) מומלצת לשיניים עם היווצרות קודקוד לא שלמה. אם מתרחשת דלקת במוך השן, יש צורך לקבוע את מיקומה (מוך העטרה או השורש). מהימנות האבחון היא 50-60%. לכן, שיטה זו אינה הבחירה הסופית. התוצאה החיובית של הטיפול היא רק 40% מהמקרים מכלל טיפולי דלקת המוך.

כריתת מוך חיוני (pulpectomy) מבוצעת להסרת מוך שורש תחת הרדמה: השיטה פשוטה לביצוע, ואם עוקבים אחר ההתפתחויות הטכנולוגיות והמדעיות האחרונות, ניתן להשיג תוצאה גבוהה למדי (עד 95% הצלחה), בהתחשב במורכבות מבנה מערכת השורשים. המפתח להצלחה הוא שימוש במכשירים סטריליים, בידוד שדה העבודה כדי להפחית או למנוע זיהום עם מיקרואורגניזמים; בידוד ארוך טווח והרמטי של סתימת השורש (סתימה צפופה של החלק האפיקלי של תעלת השורש, סתימה בגובה הפתח הפיזיולוגי, סגירה קבועה של פתח תעלת השורש ושיקום לאחר מכן של כתר השן). המטרה העיקרית של ניתוח כריתת מוך היא הסרה מלאה של המוך. תנאי הכרחי לתהליך זה, קודם כל, הוא חדירת קצה המכשיר לעומק מוך השורש, ולאחר מכן ברוב המקרים ניתן להסירו בקלות. בשלב זה, מומלץ להשקות את מערכת השורש בחומרים מיוחדים הפועלים כחומר סיכה, ממיסים שאריות אורגניות של המוך ובעלי השפעה אנטיבקטריאלית. ההשפעה הגדולה ביותר מושגת על ידי שילוב של נתרן תת-כלורי (NaOCL) וחומצה אתילן דימתיל טטרה-אצטית. ניתן לשלב את עקירת המוך עם מעבר פסיבי של פצירה דקה לקצה, מה שמקל על עבודת המכשיר העיקרי - מחלץ המוך. מחלץ המוך הוא מכשיר שיניים בעל כ-40 שיניים על מוט חרוטי בעל סידור אלכסוני וניידות קלה, מה שמקל על החדירה לתעלת השורש. המכשיר צריך להיות פרופורציונלי לנפח הפנימי של תעלת השורש. דק מדי לא יבטיח לכידה מלאה של המוך ועלול לקרוע אותו לרסיסים, מה שיסבך את ניקוי תעלת השורש, גודל גדול עלול להיתקע במקום צר של התעלה.

לאחר בחירת גודל מתאים של מחלץ המוך כך שלא ייגע בדפנות, הוא מוכנס לתעלה עד לכ-2/3 מאורך השורש, מבלי להגיע לשליש האפיקלי, על מנת למנוע הידוק שלו בין דפנות תעלת השורש. סובבו את המוך ברבע סיבוב, תוך סיבובו והוצאתו בכוח מסוים. שיטה חלופית להוצאתו היא שימוש בפצירת H דקה. במקרה של מוך נמק, משתמשים במחלץ מוך כדי לחלץ שברים גדולים. לניקוי יעיל יותר - קצה אנדודנטי של מכשיר Piezon-Master עם מחט #10 והשקיה בו זמנית עם תמיסת נתרן היפוכלוריט.

ניתוח כריתת עיניים קלאסי מתבצע בחלק האפיקלי של השורש, באזור בו רקמת העיסה מתחברת לרקמת החניכיים (1-1.5 מ"מ לפני ההגעה לפתח האפיקלי). חדירה עמוקה של המכשיר, במיוחד מעבר לשורש השן, פוגעת בפריודונטיום, ולכן חלק מרופאי השיניים מעדיפים להסיר את העיסה לאחר קרישתה.

לדיאטרמוקואגולציה יש השפעה חזקה יותר, המאפשרת קרישה של המסה העיקרית של המוך. שיטה זו לטיפול בדלקת מוך משתמשת במכשירים דיאטרמיים מיוחדים ובאלקטרודות ייעודיות. האלקטרודה הפסיבית של המכשיר מוחלת על ידו של המטופל ומאובטחת באמצעות תחבושת גומי. הרופא משתמש באלקטרודה אקטיבית בצורת מחט שורש כדי לקריש את המוך. ההסרה הסופית של המוך מושגת באמצעות מכשיר לחילוץ מוך. הצד השלילי של שיטה זו הוא היווצרות גלד חזק, שלעיתים גורם לדימום כאשר הוא נופל. בהקשר זה, יש להתאים את עוצמת הזרם לעבודה באזור האפיקלי (עוצמת זרם 50-60 מיליאמפר ותנועות קופצניות למשך 1-2 שניות).

הסרת דוויטאל היא שיטה המבוצעת באמצעות חומרים מחניקים או מחליפים חיוניות עם שיעור הצלחה גבוה. אחוז הטיפול הלא יעיל בדלקת העיסה תלוי באי עמידה בטכנולוגיה, בחירה שגויה של תרופות ומנת יתר שלהן או אי סבילות אישית.

טיפול בצורות כרוניות של דלקת עיסה עם עיסה לא בת קיימא באמצעות התערבויות אנדודונטיות יעיל ב-95% מהמקרים. מרכיבי ההצלחה הם עמידה בכללי הטיפול האנטיספטי, בחירת תרופה מתאימה וכישורי רופא השיניים. טיפול בדלקת עיסה עם אותם נתונים ראשוניים, אך עם שינויים אפיקליים, יעיל ב-80-85%. ישנם מחברים הסבורים כי טיפול שמרני במקרה זה בלתי אפשרי בשל המוזרויות של המיקרופלורה הפריאפיקלית. עם זאת, כיום השימוש במחקר גנטי מולקולרי ראשוני של מיקרואורגניזמים באמצעות PCR מאפשר למנוע סיבוכים (החמרה) של התהליך ולהפחית את זמן הטיפול בדלקת עיסה.

שיטות טיפול בדלקת עיסה חריפה וכרונית מתרחשות בשני שלבים או יותר (ביקורים), ולכן ראוי לדבר ביתר פירוט על סידן הידרוקסיד המשמש למטרה זו.

טיפול כירורגי בדלקת המוך

ניתוחים לשימור שיניים אינם מבוצעים בטיפול בדלקת המוך, למעט סיבוכים לאחר טיפול מסורתי שאינם ניתנים לטיפול שמרני. מטרת ההתערבות היא חיסול של רקמות שעברו שינוי פתולוגי הממוקמות באפיקה באמצעות כריתה של 1-3 מ"מ משורש השן ומילוי רטרוגרדי בחומר ביו-תואם (צמנט אבץ אאוגנול) באמצעות קצוות אולטרסאונד מיוחדים למטרה זו (satelkc).

טעויות בטיפול בדלקת העיסה

השימוש במשחת ארסן לטיפול בדלקת העיסה נחשב כיום לדבר מן העבר בעבודתם של רופאים מנוסים, אולם, הסרת חיטוי ארסן היא שיטה לגיטימית בעלת יתרונות וחסרונות משלה. נוכחות ארוכת טווח של משחת הסרת חיטוי בחלל השן, שימוש חוזר בה או מנת יתר גורמים להרעלה של הפריודונטיום האפיקלי. דלקת חניכיים ממקור זה נמשכת זמן רב למדי וקשה לטיפול. סיבוך נוסף של השימוש בהסרת חיטוי ארסן הוא נמק "ארסן" של פפילת החניכיים, אשר יכול לגרום לשינויים ברקמת העצם הבסיסית, עד כדי התפרקות.

שגיאה - חשיפה מקרית של מוך השן במהלך הכנת רקמות קשות בעששת, המתרחשת בהיעדר תמונה אבחנתית ותנועה שגויה של המקדח במהלך טיפול בחלל העששת. חוסר התחשבות באינדיקציות והתוויות נגד לטיפול בדלקת מוך בשיטה ביולוגית, קטיעה חיונית של מוך העטרה היא השגיאה העיקרית בטיפול בצורות שונות של דלקת מוך.

ניקוב דפנות ותחתית חלל העטרה מתרחש עקב ידע לקוי של המאפיינים הטופוגרפיים של מבנהו, מבנה גישה שגוי (תזוזה של הפתח הצידה מציר השן האורכי, התרחבות לא מספקת או מוגזמת של הפיות ופתח הטרפנציה). תנאים מוקדמים לניקוב תחתית חלל השן - ירידה בגובה כתר השן עקב שחיקה משמעותית של משטח הלעיסה, שקיעת כמות גדולה של דנטין חלופי. שימוש בקצוות מהירים עם אופטיקה של פיברגלס, בור מיוחד המונע נזק לתחתית, הקפדה על עקרונות ההכנה וידע על הטופוגרפיה של חלל השן מפחית את האפשרות לניקוב ומסייע במניעת טעויות בטיפול אנדודונטי לאחר מכן בדלקת העיסה.

ניקוב דופן השורש יכול להתרחש בכל אחד משלושת חלקי תעלת השורש. במקרה של כיפוף בשליש העטרה, מוסר יותר דנטין בצד הפנימי שלו. סטריפינג הוא ניקוב רוחבי (אורכי) בשליש האמצעי על פני השטח הפנימיים של השורש, המתרחש כאשר מנסים להרחיב תעלות שורש מעוקלות, דקות וקשות לעבור מסיבות שונות במקרה של פער בין ציר מכשיר ההרחבה האנדודונטי לכיוון התעלה, וככלל, עיבוד אינסטרומנטלי מוגזם של עקמומיות קטנה יותר של תעלת השורש.

התשוקה לתנועות סיבוביות של מכשירים ידניים מובילה להתרחבות יתר של השליש האפיקלי של תעלת השורש, בעוד שחלקה האמצעי נשאר כמעט ללא שינוי. אם לא לוקחים בחשבון את עקמומיות תעלת השורש במהלך העיבוד המכשירי, עלולים להיווצר שקעים בשליש האפיקלי (Zipping), אשר הופכים לאחר מכן לניקוב ומובילים לפיצול הקודקוד.

אם מתגלה ניקוב, יש לסגור אותו. חומרים קלאסיים הם אמלגם, צמנט יונומר זכוכית, במקרה של ניקוב טרי - סידן הידרוקסיד, שיטה כירורגית.

[ 12 ], [ 13 ]