דיסקציה של פלגמונה

לפני שנבין כיצד נפתח פלגמון, עלינו להסביר תחילה מהי הפתולוגיה הזו.

אז, פלגמון הוא תגובה דלקתית מוגלתית מוגבלת חריפה ברקמות, מלווה בהמסה שלהן, עם היווצרות נוספת של חלל. למעשה, זוהי אותה מורסה, אך ללא קווי מתאר מוגדרים בבירור, המוסבר על ידי אותה המסה של רקמות. מוגלה בפלגמון מתפשטת לעתים קרובות, ומשפיעה על איברים ורקמות סמוכים.

לטיפול בפלגמון, מנתחים משתמשים בהליך פתיחה, המבוצע תחת הרדמה כללית או מקומית. החלל הפתולוגי נפתח, התוכן המוגלתי נשאב החוצה, מתבצע חיטוי ומסיר את הקפסולה הליחה. [ 1 ]

אינדיקציות להליך

פלגמון הוא זיהום חיידקי המשפיע על הרקמה התת עורית. לרוב, התהליך הדלקתי מתפתח תחת השפעת סטרפטוקוקים או סטפילוקוקים. הסימנים הקליניים העיקריים של פלגמון הם כאב ברור, התקפי חום, אדמומיות ונפיחות המתפשטות במהירות. חום מופיע לעיתים קרובות על רקע התקדמות המחלה, ובמקרים חמורים ניתן להבחין בעלייה ובדחיסה של בלוטות הלימפה הסמוכות.

פתיחת פלגמון תמיד נקבעת כאשר התהליך הדלקתי מתקדם, המתרחש על רקע טמפרטורה גבוהה וריכוך החדירה. טיפול שמרני בפלגמון נקבע רק במקרים בודדים - לדוגמה, אם התגובה הכואבת נמצאת בשלב הראשוני של דלקת סרוזית, והתמונה הקלינית המקומית עדיין לא באה לידי ביטוי מספיק: מצבו של המטופל משביע רצון, הטמפרטורה נשמרת בטווח תת-חוםי, ויש התוויות נגד לפעולת הפתיחה.

בכל שאר המקרים של פלגמון ותהליכים מוגלתיים אחרים בעור, יש לבצע התערבות כירורגית, ובמקרים דחופים.

הכנה

פתיחת המורסה מתבצעת לאחר בדיקה והתייעצות עם מומחה רפואי - בדרך כלל מנתח, אשר בודק ומאבחן את התצורה הפתולוגית. שלבי ההכנה הסטנדרטיים לפתיחת המורסה כוללים:

• בדיקה יסודית על ידי כירורג;
• ביצוע בדיקת אולטרסאונד;
• במידת הצורך, ביצוע ניקוב אבחוני לאיסוף תוכן חלל הליחה עם בדיקה לאחר מכן (קביעת הפתוגן ורגישותו לטיפול אנטיביוטי);
• בדיקות מעבדה (בדרך כלל מאפשרות לנו להעריך את חומרת התגובה הדלקתית).

בנוסף, על הרופא להבהיר עם המטופל מידע על נוכחות אלרגיות לחומרי הרדמה ותרופות אחרות.

מכשירים לפתיחת פלגמון

פתיחת הפלגמון מתבצעת באמצעות סט מכשירים מוגדר בקפדנות. סט זה כולל:

• אזמל אחד לכל אחד - מחודד ובטני;
• שני זוגות מספריים - מחודדים וקופר;
• ארבעה מלחציים של קוכר ומספר זהה של מלחציים של בילרות';
• שני מלחציים נגד יתושים;
• שתי פינצטות אנטומיות וכירורגיות;
• ארבעה סיכות כביסה;
• זוג מלקחיים;
• שני ווים כל אחד - שיניים ופלטה Farabeuf;
• גשוש אחד לכל אחד - מחורץ ובצורת כפתור.

כל המכשירים הסטריליים מונחים על מגש גדול וניתנים למנתח על ידי האחות במהלך הניתוח לפתיחת הפלגמון.

טֶכנִיקָה פלגמונים

פתיחת פלגמון, כמו גם תצורות מוגלתיות שטחיות אחרות, יכולה להתבצע הן בהרדמה מקומית והן תוך ורידית. סוג ההרדמה נבחר על ידי הרופא: ההרדמה צריכה להספיק לביצוע סקירה יסודית של מוקד הליחה. לעיתים הרדמה מקומית עשויה להיות התווית נגד עקב הסבירות הגבוהה להתפשטות הזיהום.

הניואנסים של גישה כירורגית תלויים במאפיינים האנטומיים והטופוגרפיים של האזור הפגוע. במידת האפשר, המנתח מבצע חתך לאורך הקוטב התחתון של הפלגמון כדי להבטיח תנאים אופטימליים לשחרור תוכן מוגלתי. לרוב, מתבצעת דיסקציה של רקמות שכבה אחר שכבה, הפלגמון נפתח, רקמה נמקית והפרשות מוסרות באמצעות טמפונים או מכשיר יניקה מיוחד. לאחר מכן, מתבצעת ניתוח איכותי של הנגע, השכבות הקיימות מבודדות, וסותרים רקמות. החלל נשטף בתמיסה חיטוי, ניקוז מותקן באמצעות חתך בסיסי או פתח נגדי.

המנתח מבצע את הפתיחה והניקוז של הליחה. הניקוזים מוסרים למחרת, אם אין הפרשות פתולוגיות. התפרים מוסרים ביום ה-5-6.

• החתך לפתיחת פלגמון היד מתבצע בשיטות שונות, בהתאם למיקום הבעיה:
  • במקרה של פלגמון קומיסורלי, מתבצע חתך מעל אתר הדלקת מהקפל הבין-דיגיטלי ועד לגבול בסיס ראשי עצמות המטאקרפל; אם יש הפרשה מוגלתית בין עצמות המטאקרפל ועד לחלק האחורי של פרק כף היד, מתבצע חתך סימטרי עם ניקוז;
  • במקרה של פלגמון עמוק באמצע כף היד, מתבצע חתך אורכי-קו אמצעי בגבול הקצה הפנימי של הטנאר; באמצעות גשש מחורץ, מנותק האפונורוזיס של כף היד, ומסיר את התוכן המוגלתי; אם המוגלה התפשטה להיפותנר, מתבצע החתך הבא עם ניקוז;
  • במקרה של פלגמון עמוק של הגב הקרפלי, מתבצע חתך אורכי בקו האמצע בצד הגבי.
• פתיחת פלגמון כף הרגל מהצד הגבי מתבצעת על ידי ביצוע שניים או שלושה חתכים אורכיים במקביל לגידים המיישרים. מנותחים את העור והרקמה התת עורית, הפאשיה הגבית השטחית והעמוקה. אם הפלגמון ממוקם באזור הכף, הפתיחה מתבצעת באמצעות שני חתכים אופייניים של דלורמה. החתכים החיצוניים והפנימיים עוברים לאורך צידי החלק הצפוף ביותר של האפונאורוזיס הפלנטרית. הקווים מסומנים כדלקמן: אחד מהם עובר שלוש אצבעות מקצה העקב האחורי. האמצע שלו מתחבר לחלל הבין-דיגיטלי השלישי (קו שני). הקו השלישי הוא החיבור של נקודת האמצע מהחצי המדיאלי של קו העקב הרוחבי עם החלל הבין-דיגיטלי הראשון. סוג זה של פתיחה של פלגמון תת-אפונאורוטי של הכף נקרא ווינו-יסנטסקי: חתכים ברקמות רכות בדרך זו אינם מובילים לנזק לאפונאורוזיס הפלנטרית ולכופף האצבעות הקצר. [ 2 ]
• פתיחת פלגמון של הצוואר תלויה בלוקליזציה של התהליך. במקרה של פלגמון פארא-ושטי עמוק, מתבצע חתך לאורך הגבול המדיאלי של שריר הסטרנוקלידומסטואיד. עם כיוון לדופן הקנה הצידית, מתבצעת ניתוח חוזר עמוק יותר, עם תזוזה של צביר כלי הדם כלפי חוץ. מתבצעת גם פתיחת פלגמון נרתיק, עם הפרדת האדהזיה והפאשיה כלפי חוץ מצינור הוושט מתחת לשריר הסטרנוקלידומסטואיד. בעת פתיחת פלגמון של המשולש הצווארי הצידי, מתבצע חתך לאורך קו שני סנטימטרים מעל קווי המתאר של עצם הבריח. הפלטיסמה מנותקת, וחלל התאים הבוקאלי נחשף. במידת הצורך, מתבצעת ניתוח חוזר עמוק יותר, עם הפרדת הפאשיה השלישית של הצוואר. [ 3 ]
• פתיחת הליחה התת-לסתית מתבצעת על ידי חתך של העור והפלטיזמה לאורך קו מקביל לענף הלסת התחתונה האופקי. לאחר חשיפת בלוטת הלסת התחתונה, מתבצעת ניתוח חוזר עמוק יותר, במידת הצורך, בקצה הלסת התחתונה. [ 4 ]
• פתיחת הפלגמון של הירך במצע המדיאלי מתבצעת על ידי חתכים אורכיים באזור פני השטח של הירך הקדמית. הרקמות השטחיות נחתכות שכבה אחר שכבה, שניים או שלושה סנטימטרים במדיאלי למיקום עורק הירך. לאחר פתיחת הפאשיה הרחבה, מבודד הגבול המדיאני של שריר האדוקטור הארוך, והגישה לפלגמון נפתחת דרך החללים הבין-שריריים. פתיחת הפלגמון של המצע האחורי מתבצעת על ידי חתך אורכי לאורך הגבול הצידי של שריר הדו-ראשי, או לאורך שריר הגיד החצי. הפאשיה הרחבה של הירך נפתחת, והגישה למוקד המוגלתי נפתחת. [ 5 ]
• פתיחת פלגמון פרינאלי כרוכה בביצוע חתך בעור הפרינאלי עד למעטפות העמוקות של שרירי הפאשיה. המנתח קובע את מידת ההידבקות של מבני הפאשיה זה לזה. בהיעדר תהליך נמק, יריעות הפאשיה מקולףות מרקמות סמוכות באמצעות ניתוח דיגיטלי, וחושף גישה לפלגמון. פתיחת פלגמון של הפין ואזור הערווה מבוצעת באופן דומה. [ 6 ]
• פתיחת פלגמון האמה במצע הכופף מתבצעת באמצעות חתך אורכי, עם כיוון לכיוון בליטה של כלי הדם הרדיאליים והאולנריים. העור, ה-PC והפאשיה הישנה של האמה נחתכים, וכופף האצבע השטחי נכרת. אם הפלגמון ממוקם עמוק יותר, גם העלה העמוק של פאשיה של האמה נחתך, אלמנטים של כופף האצבע העמוק מורחקים זה מזה, וחלל התאי של פירוגוב נחשף. על פי ווינו-יסנטסקי, חתכים רדיאליים ואולנריים משמשים לגישה לחלל פירוגוב.
• שיטת פירוגוב לחיתוך פלגמון בבית השחי מבוצעת כאשר הזרוע נחטפת כלפי מעלה ולרוחב. הגפה מונחת על משטח נפרד. הפלגמון האפיקלי חותך על ידי חיתוך מקביל ומתחת לקו הבריח. העור, ה-PC והפאשיה הישנה מנותקים, צרורות שריר החזה הגדול מופרדים, והפאשיה העמוקה נפתחת. הרקמה מופרדת באותו אופן והפלגמון נפתח. לעיתים יש צורך לחתוך או לחצות את שרירי החזה הגדול והקטן. אם מתגלה מוגלה בגומה בבית השחי, מבוצעים חתכים נוספים. [ 7 ]

התוויות נגד

אין התוויות נגד לניתוח חירום לפתיחת פלגמון. ההתערבות מתבצעת בדחיפות, תוך שעה מהאבחון.

ההשלכות לאחר ההליך

אם הפלגמון נפתח בזמן, אין השלכות שליליות: ריפוי מלא נצפה תוך שבועיים. במקרים נדירים, דלקת לימפנדיטיס, לימפדניטיס אזורית, טרומבופלביטיס, אלח דם, דלקת קרום המוח ודלקת המוח מופיעות לאחר הפתיחה אם הנגע ממוקם באזור הפנים. בעיות אלו קשורות בדרך כלל למצב ההתחלתי המתקדם של הפלגמון. עם זאת, במקרים כאלה, המטופל נדרש ליטול קורס של אנטיביוטיקה, אנטיהיסטמינים וויטמינים, וכן טיפול ניקוי רעלים.

• מדוע הטמפרטורה עולה לאחר פתיחת פלגמון? במהלך שלושת הימים הראשונים לאחר ההתערבות, ייתכן שלמטופל יהיה טמפרטורה תת-חומית קלה. מצב זה נחשב נורמלי ואינו אמור לגרום לדאגה. אך במקרים בהם הטמפרטורה נמשכת יותר משלושה ימים, או "קופצת" פתאום לערכים גבוהים (מעל 38 מעלות צלזיוס), הדבר מצביע על הישנות של דלקת ודורש סיוע כירורגי דחוף.
• אם לאחר פתיחת פלגמון טסיות הדם עולות, אין צורך להיכנס לפאניקה: זה קורה במהלך תהליכים דלקתיים הנגרמים מזיהום, כמו גם במהלך פציעות וניתוחים. על רקע היעלמות תסמיני הדלקת, במקביל לשיפור באינדיקטורים קליניים ומעבדתיים אחרים, רמת טסיות הדם תמיד יורדת.

סיבוכים לאחר ההליך

ראשית, ברצוני לציין את הסיבוכים האפשריים אם המטופל אינו מעוניין לעבור נתיחה שלאחר המוות של הפלגמון, או אינו פונה כלל לעזרה רפואית.

• אי פנייה בזמן לטיפול בפתיחת הפלגמון עלולה להוביל להתפשטות נוספת של תהליך המחלה, כולל לכלי דם גדולים, אשר עלולים לגרום נזק ודימום.
• אם הנתיחה שלאחר המוות מתעכבת, התהליך עלול להשפיע על גזעי העצבים (דלקת עצב) ועל מנגנון העצם (אוסטאומיאליטיס).
• פלגמון יכול להתפשט בקלות לרקמות סמוכות, והתהליך המוגלתי יכול להתפשט בכל הגוף. זהו סיבוך מסוכן מאוד הדורש התערבות רפואית דחופה.

כדי להימנע מצרות כאלה, חשוב להתייעץ עם רופא בסימנים הראשונים להתפתחות פלגמון. אגב, בשלבים המוקדמים של ההתפתחות - כלומר, בשלב של פלגמון סרוזי - ניתן לרפא את התהליך הדלקתי ללא פתיחה, באמצעות טיפול שמרני.

הניתוח לפתיחת הפלגמון עצמו לעיתים רחוקות גורם לסיבוכים, אך הם עדיין מתרחשים בכ-3-4% מהחולים:

• הישנות של תהליך דלקתי;
• דימום או המטומה;
• דחיסה באזור פתיחת הפלגמון, היווצרות צלקת גסה.

סיבוכים כאלה אינם קריטיים ונפתרים בעזרת אמצעי טיפול נוספים. לכן, אם התהליך הדלקתי מתפתח שוב, מתבצעת נתיחה שלאחר המוות שוב, הרקמות מנוקות ומעובדות בנוסף, ונקבע טיפול אנטיביוטי. המטומות חולפות לעיתים קרובות מעצמן, לעיתים ניתן לחבר בין הליכי פיזיותרפיה ושיטות טיפול חיצוני. אם האזור המנותח נדחס, נקבעות תרופות המשפרות את המיקרו-סירקולציה.

טיפול לאחר ההליך

בהתאם לגודל ולמיקום של הפלגמון, תקופת ההחלמה יכולה להימשך בין מספר ימים לשבועיים. ככלל, לאחר פתיחת הפלגמון, הרופא המטפל רושם למטופל טיפול תרופתי כדי להאיץ את הריפוי ולמנוע סיבוכים. טיפול כזה כולל בדרך כלל:

• משככי כאבים, מורידי חום;
• אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה;
• אימונוסטימולנטים.

הטיפול באתר פתיחת הפלגמון מורכב מהשלבים הבאים:

• שמירה על היגיינת הגוף והאזור המנותח;
• תחבושות רגילות;
• עמידת המטופל בכל המרשמים הרפואיים ומעקב אחר הריפוי על ידי הרופא.

כיצד פלגמון נרפא לאחר הפתיחה תלוי במספר גורמים בו זמנית:

• מגודל המוקד הפתולוגי, עומקו ומידת ההזנחה שלו;
• ממיקום של פלגמון (הפצע נרפא מהר יותר באזורים עם אספקת דם טובה יותר ועור דק יותר);
• ממצב הבריאות הכללי וגילו של המטופל (אצל צעירים שאינם סובלים ממחלות כרוניות וסוכרת, הריפוי מתרחש מהר יותר).

בממוצע, ריפוי מלא של הרקמות המנותחות לאחר פתיחת הפלגמון מתרחש תוך 2-3 שבועות.