פתוגנזה של מחלות גינקולוגיות מוגלתיות

כיום, למחלות דלקתיות של איברי האגן מקורן רב-מיקרוביאלי, והן מבוססות על אינטראקציה מורכבת בין גורמים זיהומיים סינרגטיים.

לגוף הנשי, בניגוד לגבר, יש חלל בטן פתוח, המתקשר עם הסביבה החיצונית דרך הנרתיק, תעלת צוואר הרחם, חלל הרחם וחצוצרות, ובתנאים מסוימים, זיהום יכול לחדור לחלל הבטן.

מתוארים שני וריאנטים של פתוגנזה: הראשון הוא זיהום עולה עם פלורה מהחלקים התחתונים של מערכת המין, השני הוא התפשטות מיקרואורגניזמים ממוקדים חוץ-גניטליים, כולל מהמעיים.

נכון לעכשיו, התיאוריה הרווחת היא על נתיב ההדבקה העולה (תוך-תעלתי).

רקמות פגועות (נזקים מיקרו ומקרו במהלך התערבויות פולשניות, ניתוחים, לידה וכו') הן נקודות הכניסה לזיהום. אנאירובים חודרים מגושים אקולוגיים סמוכים של ריריות הנרתיק ותעלת צוואר הרחם, וגם בחלקם מהמעי הגס, איברי המין החיצוניים, העור; הם מתרבים, מתפשטים וגורמים לתהליך הפתולוגי. מסלול ההדבקה העולה אופייני גם לצורות אחרות של מיקרואורגניזמים.

בנוכחות התקן תוך רחמי, מיקרואורגניזמים יכולים להתפשט גם באמצעות אפקט נימי לאורך החוטים התלויים בנרתיק. תוארו מסלולים להתפשטות אנאירוביים קפדניים על ידי תאי זרע או טריכומונדות, ובמקרה כזה הם חודרים בקלות יחסית לרחם, לחצוצרות ולחלל הבטן.

על פי נתוני מחקר, כלמידיה מתעלת צוואר הרחם חודרת לקרום הרירי של גוף הרחם ובתוך-תעלה מהאנדומטריום לחצוצרות. בנוכחות דלקת צוואר הרחם, כלמידיה זוהתה באנדומטריום ב-41% מהמטופלות, בנוכחות דלקת רחם - ב-21% מהמקרים, בעוד שביטויים קליניים של דלקת רירית הרחם אצל נשים נעדרו או היו חלשים.

בהתבסס על מחקרים אולטרה-סטרוקטורליים, הניסוי הציע כי הצטברות ליחה חמורה המלווה בבצקת ואובדן אפיתל ריסי משחקת תפקיד מרכזי בנזק לחצוצרות כתוצאה מזיהום בכלמידיה טרכומטיס.

בצורות דלקת מורכבות ובמהלך תהליך לא חיובי, חוקרים בודדו במיוחד את C. trachomatis מחצוצרות, משם הוא בודד יחד עם Escherichia coli ו- Haemophilus influenzae כחלק מזיהום רב-מיקרוביאלי. בהתבסס על כך, המחברים מסיקים כי ניתן להתייחס ל- C. trachomatis כ"אמצעי להתקדמות" במקרים של זיהום מורכב וחמור.

מצביע על כך שהיווצרות מורסות טובו-שחלות מתרחשת כיום כתוצאה מפלישה משנית של C. trachomatis לאחר פגיעה ראשונית של החצוצרה והשחלה על ידי גונוקוקוס. מבחינים בין שני שלבים של פגיעה כזו: הראשון הוא פגיעה של החצוצרה עם חסימתה, השני הוא זיהום משני של החצוצרה על רקע שינויים קיימים.

לפתוגנים הספציפיים עשויה להצטרף מאוחר יותר הפלורה האנדוגנית של מערכת המין התחתונה - חיידקים אירוביים חיוביים וגרם-שליליים, כמו גם אנאירוביים, מה שמוביל להתקדמות המחלה ולהופעת סיבוכים של התהליך המוגלתי.

הניסוי הראה כי גורם נמק גידולי (TNF), המשתחרר בעיקר על ידי מקרופאגים בעת חשיפה לכלמידיה טרכומטיס, הוא מרכיב חיוני בפתוגנזה של דלקת.

TNF (ציטוקינים) נמצאו על ידי FM Guerra-Infante ו-S. Flores-Medina (1999) בנוזל הצפק של חולים עם דלקת חריפה, כאשר המיקרואורגניזמים המבודדים בתדירות הגבוהה ביותר הם Chlamydia trachomatis.

במנגנון הנזק לאנדותל של החצוצרות על ידי גונוקוקים, PA Rice ואחרים (1996) מייחסים מקום לליפואוליגוסכרידים ולפנטידוגליקנים. אמינים אלה גם מגרים כימוטקסיס של לויקוציטים פולימורפונוקלאריים, אשר מטבוליטים שלהם עלולים לפגוע ברקמות. המחברים מדגישים כי יש להקדיש תשומת לב רבה יותר לחקר המנגנונים האימונולוגיים של התפתחות דלקת. LSvenson (1980) סבור כי N. gonorrheae גורם נזק לתאי אפיתל והוא אלים יותר מ-C. trachomatis.

הפרעות אימונופתולוגיות במהלך התפתחות דלקת הן תהליך מורכב ודינמי ביותר. ההפרעות מוצגות בדרך כלל כדלקמן: בתחילת תהליך דלקתי חיידקי או ויראלי חריף, התפקיד העיקרי שייך לציטוקינים (אינטרלוקינים מסוימים, אינטרפרונים, TNF - גורם נמק הגידול ואחרים), כמו גם לפוליסכרידים ולמורמילפפטידים של דופן החיידק, שהם מפעילים לא ספציפיים של לימפוציטים מסוג B ותאי פלזמה. לכן, בשבועיים-שבועיים הראשונים מתחילת התהליך הזיהומי הכללי, נצפית הפעלה פוליקלונלית של הקשר בין תאי B, מלווה בעלייה בתכולת הנוגדנים מסוגים שונים בסרום ובספציפיות אנטיגן שונה מאוד, כולל עקב עלייה פתולוגית בסינתזה והפרשה של נוגדנים עצמיים רבים.

לאחר 7-10 ימים או יותר מתחילת המחלה, תגובות חיסוניות ספציפיות (ייצור נוגדנים לפתוגן ולפסולת שלו) ותאי T ספציפיים לאנטיגן מתחילות למלא תפקיד מרכזי. ככל שהתהליך הזיהומי החריף שוכך, בדרך כלל יש ירידה הדרגתית בייצור נוגדנים הטרוקלונליים ועלייה בו זמנית בייצור (טיטרים) של נוגדנים לאנטיגנים ספציפיים של הגורם המדבק. בהתחלה, נצפית עלייה בסינתזה של נוגדנים ספציפיים מסוג Ig M, אשר לאחר שבועיים נוספים מוחלפת בסינתזה של נוגדנים מסוג Ig G בעלי אותה אוריינטציה אנטיגנית. נוגדנים ספציפיים תורמים לחיסול הפתוגן מהגוף בעיקר בשל מנגנוני האופסוניזציה, הפעלת מערכת המשלים וליזיס תלוית נוגדנים. באותם שלבים מתרחשת הפעלה והתמיינות של לימפוציטים ציטוטוקסיים T ספציפיים לאנטיגן, מה שמבטיח הרס סלקטיבי של תאי הגוף עצמו המכילים פתוגנים. האחרון מושג על ידי השקת תוכנית מוות תאי שנקבעה גנטית (אפופטוזיס), או על ידי שחרור של גורמים ציטוליטיים על ידי לימפוציטים מסוג T וחומרים הורגים טבעיים הפוגעים בקרומים של אותם תאים בגוף שעליהם מתרחשת הצגת שברי אנטיגנים פתוגניים.

לאחר סיום התקופה האקוטית, המחלה עשויה להפוך לכרונית, איטית, עם תסמינים נמחקים, או שתתרחש החלמה קלינית, מלווה בסילוק מוחלט של הגורם המדבק. עם זאת, לרוב, הפתוגן נותר באורגניזם המארח על רקע יצירת קשרים חדשים, כמעט ניטרליים, בין המיקרו-אורגניזם למקרו-אורגניזם. האחרון אופייני כמעט לכל וירוס אנושי (למעט יוצאים מן הכלל נדירים מאוד), כמו גם לצורות רבות של מיקרופלורה לא-ויראלית כמו כלמידיה, מיקופלזמה וכו'. התופעות המתאימות מתבטאות בצורה של זיהום מתמשך או סמוי, ומלוות לעיתים רחוקות יחסית בהפעלה מחדש של הפתולוגיה המדבקת.

הישרדותם של מיקרואורגניזמים בתנאים של מערכת מעקב אימונולוגית הפועלת באופן מתמיד דורשת טקטיקות מתוחכמות של בריחה משליטת מערכת החיסון של המארח. טקטיקה זו מבוססת על שימוש במספר מנגנונים אדפטיביים המאפשרים, ראשית, לבצע עיכוב כללי של חסינות, שעוצמתו אינה מספקת לחיסול הפתוגן, שנית, לכלול מנגנונים נוספים המאפשרים למיקרואורגניזם להישאר "בלתי נראה" למנגנוני החסינות האפקטוריים, או לגרום לסבילות שלהם, ושלישית, לעוות את התגובות החיסוניות של האורגניזם המארח, ולהפחית את פעילותו האנטי-מיקרוביאלית. אסטרטגיית ההתמדה של המיקרואורגניזם כוללת בהכרח, מצד אחד, דיכוי חיסוני כללי (בדרגות חומרה שונות), שיכול להימשך לכל החיים, ומצד שני, מוביל לעיוות של קשרי החסינות האפקטוריים.

אנדוסלפינגיטיס מאופיינת מורפולוגית על ידי נוכחות של חדירה דלקתית, המורכבת בעיקר מליקוציטים פולימורפונוקלאריים, מקרופאגים, לימפוציטים, תאי פלזמה, ובמקרה של היווצרות מורסה, גופים מוגלתיים.

התהליך הדלקתי של הקרום הרירי של הצינור (אנדוסלפינגיטיס) מתפשט לקרום השרירי, שם מתרחשות היפרמיה, הפרעות מיקרוסקולריות, הפרשות, נוצרים חדירות פריוסקולריות ובצקת אינטרסטיציאלית.

לאחר מכן, מושפעים הכיסוי הסרוזי של הצינור (פריסלפינגיטיס) והאפיתל המכסה את השחלה (פריו-אופוריטיס), ולאחר מכן הדלקת מתפשטת לצפק של האגן הקטן.

השחלה לא תמיד מעורבת בתהליך הדלקתי, שכן האפיתל הנבטי המכסה אותה משמש כמחסום חזק למדי להתפשטות הזיהום, כולל זיהום מוגלתי.

עם זאת, לאחר קרע הזקיק, הממברנה הגרגירית שלו נדבקת, מתרחשת דלקת שחלות מוגלתית, ואז פיוברוס. כתוצאה מהדבקת הפימבריות והתפתחות הידבקויות בחלק האמפולרי של הצינור, נוצרים "גידולים" שקיים עם תוכן סרוזי (הידרוסלפינקס) או מוגלתי (פיוסלפינקס). תצורות דלקתיות בשחלות (ציסטות, מורסות) וההידרוסלפינקס והפיוסלפינקס המתמזגים איתן יוצרים את מה שנקרא "גידול" טובו-שחלותי, או תצורה טובו-שחלותי דלקתית.

הכרוניות, ההתקדמות וההחמרה התקופתית של התהליך הדלקתי מתרחשות על רקע התפוררות רקמת השריר של החצוצרות, כמו גם שינויים תפקודיים ומבניים עמוקים בכלי הדם של נספחי הרחם עד להתפתחות של התפשטות אדנומטית.

כאשר נוצר הידרוסלפינקס, נצפים לא רק שינויים מורפולוגיים עמוקים אלא גם שינויים תפקודיים לא פחות חמורים בצינור, ולכן כל פעולות שחזור במקרים אלה נידונות לכישלון.

לרוב החולים יש שינויים ציסטיים בעלי אופי מגוון בשחלות - מציסטות קטנות בודדות ועד ציסטות מרובות גדולות. אצל חלק מהחולים, הציפוי הפנימי של הציסטות אינו נשמר או מיוצג על ידי אפיתל אדיש. רובם ציסטות פוליקולריות, כמו גם ציסטות של הגופיף הצהוב.

השלב הכרוני מאופיין בנוכחות חדירות - תצורות טובו-שחלות - עם התוצאה בפיברוזיס וטרשת של רקמות. בשלב האקוטי, תצורות טובו-שחלות גדלות משמעותית בנפחן, מה שמאפשר להשוות תהליך זה בפועל לאקוטי.

עם התקפים תכופים של דלקת סלפינג כרונית מוגלתית, הסיכון לזיהום של תצורות ציסטיות עולה משמעותית. זה מתאפשר על ידי היווצרות של קונגלומרט שחלתי-צינורי יחיד, שלעתים קרובות בעל חלל משותף. נזק לשחלות כמעט תמיד מתרחש בצורת מורסה, המתרחשת כתוצאה מהתנפחות ציסטות. רק מנגנון כזה מאפשר לדמיין את האפשרות של התפתחות של מורסה שחלתית גדולה ומרובה.

מחקרינו הראו כי טיפול אנטיבקטריאלי מודרני הוביל לשינויים משמעותיים בתמונה הקלינית ובמורפולוגיה של דלקת מוגלתית. צורות דלקת אקסודטיביות הופכות פחות נפוצות. בחולים עם תהליך מוגלתי כרוני, תפקידו של הפתוגן העיקרי אינו משמעותי. שינויים מורפולוגיים כוללים בעיקר מחיקת כל הבדל הנובע מהפוליאטיולוגיה של הגורם המיקרוביאלי. קשה לקבוע ספציפיות מורפולוגית על סמך מאפייני השינויים המבניים בדפנות החצוצרות וההרכב התאי של חדירת הדלקתית. יוצא מן הכלל הוא דלקת שחפתית, שבה גרנולומות ספציפיות נמצאות תמיד בקרום הרירי ובדפנות החצוצרות.

הנתיב השני - התפשטות מיקרואורגניזמים ממוקדים חוץ-גניטליים, כולל מהמעיים - הוא נדיר ביותר, אך יש לזכור אפשרות זו.

TN Hung up ועמיתיו דיווחו על מקרה של מורסה באגן (דלקת סלפינג מוגלתית דו-צדדית ומורסה של כיס דאגלס) אצל בתולה הנגרמת על ידי סלמונלה, דבר המאשר גרסה נדירה של הופעת זיהום באגן בהשתתפות מיקרואורגניזמים במערכת העיכול אצל חולים עם דלקת גסטרואנטריטיס. מקרה דומה של מורסה צינורית-שחלות הנגרמת על ידי סלמונלה מתואר על ידי E. Kemmann ו-L. Cummins (1993). זיהום ברור התרחש תשעה חודשים לפני ניתוח להסרת המורסה.

טיפול אנטיבקטריאלי מודרני הגביל את האפשרויות של דרכי התפשטות המטוגניות ולימפוגניות של פתוגנים של זיהום מוגלתי, אשר כיום משמעותיות רק בהכללה של התהליך הזיהומי.

נוכחות של דרכי הדבקה נוספות מלבד דרך העלייה דווחה על ידי WJHueston (1992), שצפה בחולה עם מורסה טובו-שחלה שהתפתחה 6 שנים לאחר כריתת רחם, דבר שאינו כולל את דרך ההדבקה העולה הנפוצה ביותר. לחולה לא הייתה דלקת התוספתן או דיברטיקוליטיס במקביל. המחבר הציע שמקור היווצרות המורסה היה דלקת תת-אקוטית בחפצים שקדמו לניתוח.

מקרה דומה תואר על ידי נ. ברנדט ואחרים (1994). מורסה טובובוריאנית התפתחה אצל מטופלת 9 חודשים לאחר כריתת רחם עקב מיומה ברחם. לפני הניתוח, המטופלת השתמשה במכשיר תוך רחמי במשך 11 שנים. הגורם למורסה היה Actinomyces Israilii.

לפיכך, לסיכום, ניתן לומר כי מגוון הגורמים והמזיקים, שינוי הפתוגנים של תהליכים דלקתיים, השימוש בשיטות שונות של התערבות טיפולית, אשר יש לציין במיוחד טיפול אנטיביוטי, הובילו לשינוי בתמונה הקלינית והפתומורפולוגית הקלאסית של דלקת מוגלתית.

יש להדגיש כי דלקת מוגלתית כמעט תמיד מבוססת על אופיו הבלתי הפיך של התהליך. אי-הפיכותה נגרמת לא רק מהשינויים המורפולוגיים שהוזכרו לעיל, עומקם וחומרתם, אלא גם מהפרעות תפקודיות, שעבורן שיטת הטיפול הרציונלית היחידה היא כירורגית.

מהלך התהליך המוגלתי נקבע במידה רבה על ידי מצב מערכת החיסון.

תגובות חיסוניות הן החוליה החשובה ביותר בפתוגנזה של התהליך המוגלתי, וקובעות במידה רבה את המאפיינים האישיים של מהלך המחלה ותוצאותיה.

אצל 80% מהנשים עם דלקת כרונית של נבחנות הרחם מחוץ להחמרה, על פי מחקרים אימונוציטו-ביוכימיים, מאובחן תהליך דלקתי מתמשך וסמוי, ורבע מהחולות נמצאות בסיכון או נוכחות של מצב של חוסר חיסוני, הדורש טיפול אימונוקורטיבי. התוצאה של תהליכים דלקתיים חוזרים ונשנים ארוכי טווח היא מחלות דלקתיות מוגלתיות של נבחנות הרחם.

לכן, כאשר דנים במושג האטיולוגיה והפתוגנזה של מחלות מוגלתיות בגינקולוגיה, ניתן להסיק מסקנות מסוימות.

1. כיום, המיקרופלורה הפיוגנית של כל מיקום גניטלי היא בעיקר אסוציאטיבית באופייה, כאשר מיקרואורגניזמים גרם-שליליים ואנאירוביים הם הגורמים ההרסניים העיקריים. יחד עם זאת, גונוקוקוס כגורם סיבתי לתהליך המוגלתי בחצוצרות, ולעתים רחוקות יותר, ברחם ובשחלה, לא רק שלא איבד את חשיבותו, אלא גם הגביר את מידת התוקפנות שלו עקב המיקרופלורה הנלווית, ובראש ובראשונה, מחלות מין.
2. בתנאים מודרניים, התקדמות המוגלות והרס הרקמות שלאחר מכן על רקע טיפול אנטיבקטריאלי פעיל אופיינית, לכן, עם תהליך דלקתי של איברי המין של לוקליזציה כזו או אחרת, מידת וחומרת השכרות, כמו גם האפשרות לפתח סיבוכים ספטיים, עולה משמעותית עקב העלייה באלימות ובעמידות של המיקרופלורה.
3. חוסר יעילות של מערכת החיסון בחולים עם מחלות מוגלתיות של איברי האגן אינו רק תוצאה של תהליך דלקתי חמור וטיפול ארוך טווח, אלא גם במקרים רבים הגורם להתקפים חדשים, החמרות ומהלך חמור יותר שלאחר הניתוח.
4. בעתיד הקרוב, אין לצפות לירידה במספר התהליכים המוגלתיים באיברי המין ובסיבוכים מוגלתיים לאחר הניתוח. זאת לא רק בשל העלייה במספר החולים עם אימונופתולוגיה ופתולוגיה חוץ-גניטלית (השמנת יתר, אנמיה, סוכרת), אלא גם בשל עלייה משמעותית בפעילות הכירורגית במיילדות ובגינקולוגיה. בפרט, מדובר בעלייה משמעותית במספר הלידות הבטן, הניתוחים האנדוסקופיים והניתוחים הכלליים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]