הגורם הסיבתי של טולרמיה

טולרמיה היא מחלה ראשונית של בעלי חיים (מכרסמים), בבני אדם היא מופיעה כמחלה זיהומית חריפה עם תמונה קלינית מגוונת והחלמה איטית. הגורם לטולרמיה - Francisella tularensis - התגלה על ידי ג'. מקוי וס'. צ'אפין בשנת 1912 במהלך אפיזוטיקה בקרב סנאי קרקע באזור אגם טולר (קליפורניה), נחקר בפירוט על ידי א. פרנסיס, שלכבודו נקרא הסוג.

אלו הם מוטות פולימורפיים קטנים מאוד, בגודל 0.2-0.7 מיקרומטר, בצורת קוקואיד או אליפסה, אשר לעתים קרובות נותנים צביעה דו-קוטבית כאשר משתמשים בשיטות צביעה מיוחדות; הם אינם ניידים, גרם-שליליים, אינם יוצרים נבגים; קטלאז-שליליים, יוצרים H2S, אירוביים קפדניים, הטמפרטורה האופטימלית לצמיחה היא 37 מעלות צלזיוס, pH 6.7-7.2. זנים אלסיים בעלי קפסולה, יוצרים חומצה ללא גז במהלך תסיסה של פחמימות מסוימות (גלוקוז, מלטוז, מנוז, פרוקטוז, דקסטרין), מידת התסיסה משתנה בין זנים, תכולת ה-G + C ב-DNA היא 33-36 מול %. F. tularensis אינו גדל במצע רגיל. ג'. מקוי וש. צ'אפין השתמשו במצע חלמון קרוש. עליו, חיידק הטולרמיה גדל בצורת מושבות קטנות ועדינות הדומות לטיפות טל, ואז התרבית רוכשת אופי של ציפוי שגרין עדין עם מרקם רירי חלש. א. פרנסיס הציע אגר תזונתי לגידול חיידק הטולרמיה, המכיל 0.05-0.1% ציסטין, 1% גלוקוז ו-5-10% דם. במצע כזה, הצמיחה שופעת ומחוספסת יותר: המושבות עגולות בעלות משטח חלק, בצבע חלבי, לחות, בעלות מרקם רירי, מוקפות בהילה ירוקה אופיינית. הצמיחה איטית, המושבות מגיעות לגודלן המקסימלי ביום ה-3-5 (1-4 מ"מ). חיידקי הטולרמיה מתרבים היטב בשק החלמון של עובר עוף, וגורמים למותו ביום ה-3-4.

חומצות האמינו הבאות נחוצות לגדילת F. tularensis: ארגינין, לאוצין, איזולאוצין, ליזין, מתיונין, פרולין, תראונין, היסטידין, ואלין, ציסטין, עבור חלק מתת-המינים - סרין, טירוזין, חומצה אספרטית; בנוסף, לגדילה הם זקוקים גם לחומצה פנטותנית, תיאמין ויוני Mg2. בהתחשב בתכונות אלו, ניתן להשתמש במצעים סינתטיים לגידול F. tularensis.

הסוג Francisella שייך לסוג Gammaproteobacteria, מערכה Proteobacteria. סוג זה כולל גם את F. novicida, שפתוגניותו לבני אדם לא נקבעה.

הגורם לטולרמיה הוא טפיל תוך תאי. אלימותו נובעת מקפסולה המעכבת פגוציטוזה; נוירמינידאז, המקדם הידבקות; אנדוטוקסין; תכונות אלרגניות של דופן התא, כמו גם היכולת להתרבות בפגוציטים ולדכא את השפעתם ההורגת. מנגנוני האלמוניות טרם פוענחו. בנוסף, נמצאו קולטנים המסוגלים לתקשר עם שברי Fc של אימונוגלובולינים של IgG בבצילוס הטולרמיה. כתוצאה מקישור כזה, פעילות מערכות המשלים והמקרופאגים מופרעת.

ל-F. tularensis בצורת S (אלים) יש שני אנטיגנים - O ו-Vi (אנטיגן קפסולרי). האנטיגן O קשור לאנטיגנים של Brucella. דיסוציאציה S->SR->R מובילה לאובדן הקפסולה, אלימות ואימונוגניות. המין F. tularensis מחולק לשלושה גזעים גיאוגרפיים (תת-מינים):

• הולרקטיק (נמוך פתוגני עבור ארנבות מבויתות, אינו מתסיס גליצרול ואין בו את האנזים ציטרולין אורידאז, המצוי במדינות בחצי הכדור הצפוני);
• מרכז אסיה (פתוגני נמוך עבור ארנבות, מכיל ציטרולין אורידאז ותסיסה של גליצרול);
• נירקטית (אמריקאית), פתוגני יותר עבור ארנבות, מתסיסה גליצרול, מכילה ציטרולין אורידאז.

בנוסף, לזנים של תת-המין האמריקאי ומרכז אסיה יש פעילות פוספטאז, אשר נעדרת בזנים של תת-המין ההולארקטי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

עמידות של הגורם הגורם לטולרמיה

F. tularensis יציב למדי בסביבה החיצונית, במיוחד אם הוא נמצא בחומר פתולוגי. במספוא, דגנים, מזוהמים בצואה של מכרסמים חולים, הוא שורד עד 4 חודשים; במים - עד 3 חודשים; בקרח - יותר מחודש. הוא רגיש לאור שמש ישיר (מת תוך 30 דקות), לטמפרטורה גבוהה (ב-60 מעלות צלזיוס הוא מת תוך 10 דקות), תחת השפעת תמיסת ליזול 3%, אלכוהול 50%, פורמלין וחומרי חיטוי אחרים הוא מת תוך 5-10 דקות.

אפידמיולוגיה של טולרמיה

המאגר העיקרי של טולרמיה בטבע הם מכרסמים, ביניהם נצפים אפיזוטים בתנאים טבעיים. בני אדם נדבקים רק מבעלי חיים; הפתוגן אינו מועבר מאדם לאדם. הפתוגן נמצא ב-82 מינים של מכרסמים ולגומורפים, והוא נמצא לרוב בנציגים של 4 משפחות: מכרסמים דמויי עכבר (Muridae), ארנבות (Leporidae), סנאים (Sciuridae) וג'רבואים (Dipodidae). ברוסיה, הנשאים העיקריים הם מכרסמים דמויי עכבר: חולדות מים, נברנים מצויים, עכברי בית ועכברי מוסקרטה.

לפי רגישותם לטולרמיה, ניתן לחלק את בעלי החיים לארבע קבוצות:

• קבוצה 1 - הפגיעות ביותר (נברן, חולדות מים, עכברי בית, עכברים לבנים, שרקנים ועוד). המינון הקטלני המינימלי הוא תא מיקרוביאלי אחד;
• קבוצה שנייה - פחות רגישה (חולדות אפורות, גופרים וכו'). המינון הקטלני המינימלי הוא מיליארד תאים מיקרוביאליים, אולם תא מיקרוביאלי אחד מספיק כדי להדביק חלק מהם;
• קבוצה שלישית (טורפים - חתולים, שועלים, חמוסים). עמיד למינונים זיהומיים גבוהים, המחלה מתקדמת ללא ביטויים גלויים;
• קבוצה 4 - חסינים לטולרמיה (בעלי פרסות, בעלי חיים בעלי דם קר, ציפורים).

עבור בני אדם, המינון המינימלי לזיהום הוא תא מיקרוביאלי אחד. בני אדם יכולים להידבק בכל הדרכים האפשריות: מגע ישיר ועקיף עם מכרסמים חולים, גופותיהם או חפצים שנדבקו במכרסמים; דרך מזון (על ידי צריכת מזון ומים שנדבקו במכרסמים), אבק הנישא באוויר והעברה. זיהום בחיידקי טולרמיה נקבע ב-77 מינים של פרוקי רגליים מוצצי דם. חשיבות מיוחדת היא לקרציות איקסודידיות, שבהן הפתוגן נמשך לאורך כל החיים ואף מועבר דרך שחלתים לצאצאים. נסיבות אלה תורמות להתבססות המחלה בטבע. בני אדם נדבקים בקרציות לא על ידי עקיצות, אלא כתוצאה מחדירת הפתוגן לעור יחד עם צואת הקרציה.

ברוסיה, ישנם 7 סוגי נוף עיקריים של מוקדים טבעיים של טולרמיה: ביצה, שדה אחו, ערבה, יער, נחל למרגלות גבעה, טונדרה וטוגאי (מדבר).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

תסמינים של טולרמיה

הגורם לטולרמיה חודר לגוף דרך הכיסויים החיצוניים (עור וריריות פגומות ושלמות). כיבים נוצרים לעיתים קרובות במקום החדירה. דרך כלי הלימפה, החיידקים חודרים לבלוטת הלימפה האזורית ומתרבים בה בחופשיות; התהליך הדלקתי מוביל להיווצרות בובו. מכאן, הפתוגן חודר לדם, בקטרמיה גורמת להכללה של התהליך, איברים ורקמות שונים מעורבים בה, התפשטות החיידקים מובילה להיווצרות גרנולומות וכיבים נמקיים. ארגון מחדש אלרגי של הגוף קשור לבקטרמיה ולהכללה. תקופת הדגירה של טולרמיה משתנה בין 2 ל-8 ימים. המחלה מתחילה בחריפות: מופיעים חום, כאב ראש, כאבי שרירים, היפרמיה בפנים. המשך המהלך תלוי באתר שער הכניסה, לפיו נבדלות הצורות הקליניות הבאות של טולרמיה: כיבית-בלוטית (בועית), עינית-בלוטית, אנגינלית-בלוטית, בטנית וריאתית. התמותה בטולרמיה אינה עולה על 1-2%.

חסינות פוסט-זיהומית חזקה, מתמשכת, ברוב המקרים לכל החיים, בעלת אופי תאי, נגרמת בעיקר על ידי לימפוציטים מסוג T ומקרופאגים, ובמידה פחותה - נוגדנים. פגוציטוזה אצל אנשים עם חסינות היא מלאה.

אבחון מעבדתי של טולרמיה

כל השיטות המיקרוביולוגיות משמשות לאבחון טולרמיה. המחקר מתבצע במעבדות מאובטחות. החומר למחקר - דם, ניקור בובו, גירוד כיב, הפרשה מהלחמית, רובד בלוע, כיח וכו' - נקבע על פי הצורה הקלינית של המחלה. בנוסף, ניתן לקחת מים ומוצרי מזון למחקר. במוקדים טבעיים של טולרמיה, נערכים מחקרים שיטתיים מתוכננים לבידוד הגורם לטולרמיה ממכרסמים.

השיטה הבקטריולוגית לאבחון טולרמיה בבני אדם לעיתים רחוקות נותנת תוצאות חיוביות. תרבית טהורה מבודדת בדרך כלל לאחר צבירתה על חיות מעבדה רגישות. עכברים לבנים ושרקנים משמשים לבדיקות ביולוגיות. עכברים מודבקים תת עורית, שרקנים - תוך-צפקית; החיות מתות ביום 3-6, לפעמים לאחר כפור. חיות נגועות מוחזקות בתנאים מיוחדים (כמו באבחון מגפה) ונבדקות במשך 6-14 ימים. חיות ניסוי בג'ל אינן מתות במשך 7-15 ימים, הן נשחטות ביום 15-20 והגופות עוברות נתיחה שלאחר המוות. בנוכחות טולרמיה, מתגלים שינויים פתולוגיים ואנטומיים בצורה של תהליך פרודוקטיבי עם נמק. תרבית טהורה מבודדת מאיברים פנימיים על מצע חלמון, מיקוד דם גלוקוז-ציסטאין וכו'. הזיהוי מבוסס על המורפולוגיה והתכונות הצבעוניות של הפתוגן, היעדר צמיחה על MPA, והצטברות עם סרום הומולוגי. פתוגניות עבור עכברים לבנים ושרקנים. ניתן לבודד תרבית טהורה על ידי הדבקה של עוברי עוף בני 12 יום ושק החלמון. כדי לבודד תרבית טהורה של הפתוגן ממים, היא עוברת צנטריפוגה או סינון דרך מסנני חיידקים והמשקע משמש להדבקת חיות מעבדה. במחקר מוצרי מזון, הם נשטפים עם MP B, עוברים צנטריפוגה והמשקע משמש להדבקת חיות מעבדה.

במקביל לבדיקה הבקטריולוגית, מכינים מריחות-טביעות מהחומר הנחקר ונצבעים לפי שיטת רומנובסקי-גימזה. במריחות מהאיברים ניתן לזהות חיידקים קטנים בצורת קוקואיד ומוט, הממוקמים תוך תאיים ובצורת צבירים, ויוצרים קפסולה עדינה.

לצורך אבחון, משתמשים בתגובת אגלוטינציה מפורטת, RPGA ו-RIF.

בדיקות אלרגיות משמשות לאבחון מוקדם של טולרמיה (החל מהיום החמישי לאחר תחילת המחלה). שני סוגי טולרין משמשים, ובהתאם, שתי שיטות למתן שלהם: עורי ותוך-עורי. מכיוון שריכוז האלרגן בשני סוגי הטולרין שונה, לא מקובל להשתמש בטולרין עורי לבדיקה תוך-עורית ולהיפך. תוצאות התגובה האלרגית נלקחות בחשבון באופן דינמי לאחר 24, 36, 48 שעות. חדירה בקוטר של לפחות 5 מ"מ נחשבת לתוצאה חיובית. אצל אנשים מחוסנים או כאלה שחלו בטולרמיה, בדיקות אלרגיות נשארות חיוביות במשך מספר שנים (תגובה אנמנסטית).

מניעה ספציפית של טולרמיה

למניעה ספציפית, משתמשים בחיסון נגד טולרמיה, שהושג בשנת 1930 על ידי רופאי הצבא הרוסים ב. יה. אלברט ונ.א. גייסקי מזן Me 15. החיסון מספק חסינות חזקה למשך 5-6 שנים כאשר נדבקים בתת-המין האירופי וההולארקטי ויעיל כנגד הזן האמריקאי של הפתוגן. החיסון מתבצע על פי אינדיקציות אפידמיולוגיות, כמו גם עבור אנשים השייכים לקבוצות סיכון. מותר חיסון בו-זמני נגד טולרמיה וברוצלוזיס; טולרמיה ומגפה, כמו גם נגד טולרמיה וזיהומים אחרים.

מניעה לא ספציפית של טולרמיה זהה לזואונוזות אחרות ומכוונת בעיקר לשליטה במכרסמים.