פגיעות באף: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

פגיעות באף מחולקות לפי מקורן לפגיעות ביתיות, ספורטיביות, תעשייתיות ומלחמה. הנפוצות ביותר הן פגיעות ביתיות וספורטיביות. פגיעות ביתיות נגרמות כתוצאה מתאונה או ממצב סכסוך שנפתר באגרופים. פגיעות מתאונות נגרמות כתוצאה מנפילה על פניהם של אנשים שיכורים או מעידה על מכשול כלשהו. לרוב, פגיעה מסוג זה מתרחשת אצל ילדים. בשל גמישות פירמידת האף ומסגרת הסחוס, הן אינן חווות השלכות הרסניות מיידיות, אך לאחר מכן, עם התפתחות נוספת של שלד הפנים, ובפרט של מבני האף, פגיעות אלו עלולות לגרום להתפתחות של דיסגנזה שונות, אשר נדונו לעיל.

אצל מבוגרים, פגיעות ביתיות וספורטיביות גורמות להרס נרחב יותר ברגע הפגיעה עצמה, מכיוון ששלד האף נוקשה ושביר יותר. פגיעות תעשייתיות אינן כה שכיחות. הן מתרחשות גם בתאונות שונות בתנאים תעשייתיים (נפילות מגבהים, פיצוצים, פגיעות ממכונות נעות וכו'). פגיעות בזמן מלחמה נגרמות מרסיסים או פצעי כדור. הן בדרך כלל משולבות עם פצעים ברקמות פנים עמוקות ולעתים קרובות מסכנות חיים לקורבן. פגיעות אלו מתרחשות במהלך פעולות צבאיות, אך כמו יריות, הן יכולות להתרחש במהלך ניסיון רצח או התאבדות או כתוצאה מתאונה עקב טיפול רשלני בנשק. ההשלכות של טראומה באף יכולות להיות קשורות להפרעות קוסמטיות או תפקודיות, כמו גם לשילוב של שניהם.

אנטומיה פתולוגית. סוג, צורה ועומק הנזק לאף נקבעים על ידי גורמים רבים: צפיפות, מסה, מהירות תנועת האובייקט הטראומטי, מיקום הקורבן, כיוון תנועת הראש (מתקרב, מתרחק או התחמקות), וכיוון וקטור הכוח הגורם לפגיעה. ישנן פגיעות בשלד העצם של האף, במסגרת הסחוסית שלו, ופגיעות משולבות בשני מבני פירמידת האף, שברים פתוחים וסגורים של עצמות האף, שברים של עצמות האף ללא תזוזה ועם תזוזה - לרוחב ובמישור הסגיטלי עם היווצרות אף "קרוס". שברים פתוחים של האף יכולים להיות גם עם נזק לעור וגם עם קרע של הקרום הרירי לחלל האף. שברים של המסגרת הסחוסית נצפים לרוב אצל מבוגרים עקב דחיסה ושבריריות של מחיצת האף, אשר בגיל מעל 50 שנה הופכת לעתים קרובות רוויה במלחי סידן ורוכשת צפיפות של רקמת עצם.

שברים בעצמות האף עצמם עשויים להיות משולבים עם שברים בחלקים הגרמיים של הגולגולת, כמו גם בענף העולה של הלסת העליונה, עצם הזיגומטית, חבלות ושבר של הזיז האלוואולרי העליון והחותכות. פגיעות אלו נמצאות בתחום סמכותם של מנתחי לסתות הבקיאים בשיטות של קיבוע ומיקום מחדש של שברים בעצמות הפנים והלסתות באמצעות יישום תפרים של עצם והשתלת שיניים מחדש. באשר למומחי אף אוזן גרון - רינולוגים, כשירותם כוללת מיקום מחדש של חלקים פריקי הפירמידה של האף ומניפולציות אנדונזליות כדי לשקם את הפטנטיות של מעברי האף.

תסמינים של פגיעה באף. חבלה בפירמידת האף היא פגיעה שיכולה לגרום לתגובות רפלקס בולטות - מכאב חמור ועד הלם טראומטי, מלווה באישונים מורחבים, ברדיקרדיה, נשימה רדודה, עור חיוור ואובדן הכרה. לעיתים קרובות, עם חבלות באף ובאזור הקדמי, בהתאם לעוצמת המכה, ניתן לראות זעזוע מוח או חבלה מוחית.

חבלה חמורה באזור הקדמי-אף צריכה להיות מסווגת כפגיעה ראשונית (TBI), שבה 60-70% מהמקרים כוללים זעזוע מוח. הסימנים לכך הם אובדן הכרה של מספר שניות עד מספר דקות; בחילות והקאות שכיחות. לאחר החזרה להכרה, הקורבנות מתלוננים על כאב ראש, סחרחורת, טינטון, חולשה, הזעה והפרעות שינה. לעיתים קרובות נצפה אובדן זיכרון - המטופל אינו זוכר את נסיבות הפגיעה, וגם לא את פרק הזמן הקצר של האירועים לפניה ואחריה. סימנים נוספים כוללים כאב בעת הזזת העיניים ודיפלופיה. אין נזק לעצמות הגולגולת. לחץ הנוזל השדרתי והרכבו אינם משתנים באופן משמעותי. תסמינים אלה נעלמים בדרך כלל תוך 2-3 שבועות, ועם טיפול מתאים - אף מוקדם יותר.

חבלה מוחית עם טראומה חזיתית-אף היא צורה חמורה יותר של הנזק שלה, שונה מזעזוע מוח על ידי נוכחות של אזורים של נזק לרקמת המוח, דימום תת-עכבישי, ובמקרים מסוימים - שברים של הקשת ובסיס הגולגולת. בהתחשב בכך שפגיעות מסיביות באף מלוות לעיתים קרובות בחבלות של האונות הקדמיות של המוח, יש להדריך מומחה אף אוזן גרון בסיווג דרגות החבלה המוחית.

חבלה קלה במוח מאופיינת באובדן הכרה לתקופה של מספר דקות עד שעה. לאחר החזרה להכרה, הקורבנות מתלוננים בדרך כלל על כאב ראש, סחרחורת, בחילות וכו'. ניתן לזהות ברדי או טכיקרדיה, ולפעמים לחץ דם מוגבר. נצפים ניסטגמוס, אסימטריה של רפלקסים גידיים, תסמינים של קרומי המוח וכו', אשר בדרך כלל נעלמים 2-3 ימים לאחר הפציעה.

חבלה מוחית בינונית מלווה באובדן הכרה למשך תקופה של כמה עשרות דקות עד 6 שעות. אמנזיה מתבטאת, לעיתים נצפות הפרעות נפשיות. הקאות מרובות והפרעות חולפות בתפקודים חיוניים אפשריות. בדרך כלל מתפתחים תסמינים ברורים של קרומי המוח. תסמינים מוקדיים נקבעים על ידי לוקליזציה של החבלה המוחית. אלה עשויים להיות הפרעות אישונים ואוקולומוטוריות, שיתוק גפיים, הפרעות רגישות, הפרעות דיבור וכו'. במהלך 3-5 שבועות, התסמינים המפורטים נעלמים בהדרגה, אך יכולים להימשך זמן רב, ולהפוך למטא-תלויים, כלומר, חוזרים בצורה מופחתת.

חבלה מוחית חמורה מאופיינת באובדן הכרה שנמשך מספר שעות עד מספר שבועות. ישנן הפרעות מאיימות בתפקודים חיוניים עם הפרעה בקצב ובקצב הנשימה, עלייה או ירידה חדה בלחץ הדם, חום. תסמינים ראשוניים של גזע המוח לרוב שולטים במצב נוירולוגי: תנועות עיניים צפות, שיתוק מבטים, הרחבה או היצרות של האישונים, הפרעות בליעה, שינוי בטונוס שרירים, רפלקסים פתולוגיים בכף הרגל וכו'. בימים הראשונים לאחר הפגיעה, תסמינים אלה מסתירים את הסימנים המוקדיים של חבלה מוחית, אשר, כאשר האונות המצחיות מושפעות, נבדלים על ידי מאפיינים משלהם. לעיתים נצפים התקפים כלליים או מוקדיים וסימני בצקת מוחית. תסמינים מוחיים כלליים ובמיוחד מוקדיים נסוגים באיטיות; לעיתים קרובות נצפים הפרעות מוטוריות שיוריות בולטות ושינויים בתחום הנפשי.

תסמינים אובייקטיביים של טראומה באף כוללים נפיחות וחבורות משני צידי גשר האף, המשתרעים עד לפנים ולעפעפיים התחתונים, ולעיתים עד לחלל תת-הלחמית. שברים פתוחים מאופיינים בפגיעה בפצע בעור, דימום חיצוני או פצע מכוסה בקרום דמי. שברים בעצמות האף ובמסגרת הסחוסית מאופיינים בתזוזה של פירמידת האף או קריסה של גשר האף. מישוש אזור השבר גורם לכאב חד ותחושת קרפיטוס וגמישות של גשר האף. במקרים מסוימים, תופעות אמפיזמה מתרחשות באזור השבר וברקמות הסובבות, המתבטאות בעלייה בנפח הרקמה וקרפיטוס של בועות אוויר. אמפיזמה מתרחשת כאשר הקרום הרירי של האף ניזוק וקושי בנשימה דרך האף מתרחשים עקב המטומה ובצקת טראומטית כאשר הקורבן מנסה לקנח את אפו. אמפיזמה מתרחשת בתחילה בשורש האף, לאחר מכן מתפשטת לעפעפיים התחתונים, לפנים ואף יכולה להתפשט לצוואר. אמפיזמה בולטת במיוחד מתרחשת עם שברים אתמואידיים-ארוביטליים. עם פגיעות קשות במיוחד באזור הקדמי-אף, מלוות בשברים בבסיס הגולגולת וקרעים של הדורה מאטר, נצפית ליקוריאה באף.

במהלך רינוסקופיה קדמית, מתגלים קרישי דם, תזוזה של מחיצת האף ועיבוי שלה כתוצאה מהמטומה תת-פריאוסטאלית במעברי האף. טורבינות האף מוגדלות, וחוסמות את מעברי האף. אבחנה סופית נקבעת על ידי צילום רנטגן של האף בפרופיל, וכן בהקרנות המדימות את הסינוסים הפאראנסליים ואת עצם האתמואיד.

המהלך הקליני של פגיעה באף תלוי בחומרתה, בנוכחות תופעות של פריקה ובמידת מעורבות המוח בתהליך הטראומטי. פגיעות באף חולפות לעיתים קרובות מעצמן ללא התערבות רפואית, אך לאחר מכן, לעיתים קרובות מופיעים TS או עיוותים אחרים הדורשים לאחר מכן ניתוחים פלסטיים מסוימים.

הטיפול נקבע לפי זמן הפגיעה, חומרתה וסוג ההפרעות האנטומיות. בפציעות טריות קשות המאופיינות בשברים או פצעים פתוחים, פרגמנטציה שלדית, תזוזה צידית או קריסה של גשר האף, מתבצעת התערבות כירורגית התואמת את סוג וחומרת הפגיעה. במקרה זה, מתבצע מיקום מחדש של שברים שנעקרו תוך שיקום מעברי האף והצורה החיצונית של האף, רצוי באמצעות תמונה של הקורבן. תפרים אטראומטיים מוחלים על הפצע; במקרה של קרע ואובדן רקמות, משתמשים בשיטת אוטופלסטיקה חופשית, תוך שאילת מתלה עור מחלק לא שעיר של הגוף או האמה.

הניתוח מתבצע תחת מריחה מקומית והרדמת חדירה או הרדמה כללית, תוך הקפדה על כללי האספסיס והחיטוי. ההתערבות הכירורגית מסתיימת בטמפונדה לאף והנחת תחבושת קיבוע וקיבוע זוויתי מתכתי על גשר האף. טמפונים תוך-אפיים, אם ספוגים בתמיסת אנטיביוטיקה באמצעות מזרק ומחט, יכולים להישמר עד 4-5 ימים, לאחר מכן מוסרים אותם ולאחר שטיפת חלל האף בתמיסת חיטוי סטרילית, חלל האף נטמע שוב (באופן רופף) למשך 1-2 ימים, ולאחר מכן הטמפונים מוסרים סופית. תחבושת הקיבוע החיצונית נשמרת עד 10 ימים. לאחר הסרתה, הנפיחות באף וברקמות הסובבות עולה מעט, אך חולפת לאחר 2-3 ימים. לאחר הניתוח, נקבעים אנטיביוטיקה, משככי כאבים, תרופות הרגעה, ויטמינים C ו-Strong6, וניתן סרום נגד טטנוס. במקרה של אובדן דם מסיבי, ניתנים תחליפי דם תוך ורידיים, מבוצעים עירויי דם ציטרט טרי ומסת תאי דם אדומים. כל הנפגעים עם פגיעה באף ותלונות על כאב ראש צריכים להיבדק על ידי נוירולוג לפני הניתוח. בנוכחות זעזוע מוח או חבורה במוח, הנוירולוג קובע את האינדיקציות וההתוויות נגד לניתוח.

מהלך לאחר הניתוח. ב-2-3 הימים הראשונים, נצפות נפיחות בפנים, חבורות סביב העיניים, לעיתים משמעותיות למדי, אשר נעלמות עד סוף השבוע השני לאחר הפציעה או הניתוח.

לאחר טראומה וניתוח, חלק מהמטופלים חווים עלייה בטמפרטורת הגוף עד 38 מעלות צלזיוס, הנגרמת כתוצאה ממאמץ טראומטי או זעזוע מוח.

במקרים בהם לא בוצע טיפול כירורגי מתאים בתוך יומיים לאחר הפציעה עקב זיהום בפצע, נדחה ההתערבות הכירורגית עד להחלמה מלאה ואיחוד סופי של השברים.

כאשר נוצרות הידבקויות צלקות בחלל האף ועיוותן החיצוני, התערבות כירורגית לשיקום תפקודי הנשימה והקוסמטיקה של האף מתבצעת לא לפני 4-6 חודשים, שבמהלכם תהליך הצלקות הושלם סופית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]