אופתלמופלגיה חיצונית דו-צדדית מתקדמת

באופן כללי, ניתן לראות אופתלמופלגיה כרונית דו-צדדית בתהליכים ברמה העל-גרעינית, הגרעינית (ברמת גזע המוח), הרדיקולרית, האקסונלית (העצבית) והשרירית. עם זאת, בפועל, אופתלמופלגיה דו-צדדית מצביעה לרוב על רמת נזק שרירית או (לרוב פחות) על לוקליזציה של נזק בגזע המוח. הרמה הבינונית (העצבית), ככלל, היא חד-צדדית. יתר על כן, נזק שרירי מאופיין במהלך כרוני מתקדם (מיופתיה). נזק דו-צדדי לעצבים האוקולומוטוריים ברמה הגרעינית באזור גזע המוח נצפה לרוב (אך לא באופן בלעדי) בתהליכים חריפים המובילים למצב תרדמת.

ישנם סיווגים מפורטים של תסמונת אופתלמופלגיה חיצונית מתקדמת דו-צדדית (PEO), הבנויים בעיקר על העיקרון הגנטי ואינם נוחים במיוחד לרופא פעיל. חשוב להדגיש שרוב צורות האופתלמופלגיה המתקדמת הדו-צדדית המבודדת נגרמות על ידי מיופתיה עינית ממקורות גנטיים שונים, כלומר, תהליכים ברמת השרירים ההיקפית ביותר. אופתלמופלגיה דו-צדדית הנגרמת על ידי נזק ברמה העצבית או הנוירונלית (נזק לעצבים האוקולומוטוריים משני הצדדים או לגרעינים שלהם בגזע המוח) היא נדירה ביותר ונצפית בתמונה של הפרעות ניווניות תורשתיות (לרוב - מטבוליות) על רקע תסמינים נוירולוגיים מסיביים אחרים.

סיבות עיקריות:

1. אנצפלומיופתיה מיטוכונדריאלית של קירנס-סייר (אופתלמופלגיה פלוס).
2. ניוון שרירים אוקולופרינגיאלי עם תורשה אוטוזומלית דומיננטית או אוטוזומלית רצסיבית.
3. מיופתיות מולדות: מחלת ליבה מרכזית, נמלינה, מיוטובולרית ואחרות.
4. מיאסטניה גרביס מולדת (מיאסתניה גרביס).
5. PNO עם היפוגונדיזם.
6. PNO במחלות נוירולוגיות:
   • אבטאליפופרוטאינמיה,
   • אטקסיה ספינוצרבלרית,
   • טרשת אמיוטרופית צידית (נדירה),
   • נוירופתיה סנסומוטורית בפרפרוטאינמיה,
   • שיתוק סופר-גרעיני מתקדם, מחלות נוירולוגיות אחרות.

הצורות המשמעותיות ביותר מבחינה קלינית הן אלו שמתחילות בגיל צעיר ובבגרות. ביניהן, צורות מיטוכונדריאליות, ובמיוחד מחלת קירנס-סייר, הן הנפוצות ביותר. הפגם המיטוכונדריאלי במחלה זו אינו מוגבל לרקמת שריר, אלא משתרע על מערכת העצבים המרכזית ולאיברים הפנימיים.

ביטויים חובה של תסמונת קירנס-סייר כוללים:

1. אופתלמופלגיה חיצונית;
2. ניוון פיגמנטרי של הרשתית;
3. הפרעות הולכה לבביות;
4. תכולת חלבון מוגברת בנוזל השדרה.

התסמינים הראשונים מופיעים בדרך כלל בילדות או בגיל ההתבגרות (לעיתים רחוקות אצל מבוגרים) כפטוזיס הולך וגובר; לאחר מכן מופיעים תסמינים של אופתלמופרזיס עם אישונים שלמים. אופתלמופרזיס מתקדמת באיטיות לאפתלמופלגיה. מעורבות אחידה של כל שרירי העין החיצוניים פירושה שפזילה וכפילות ראייה לעיתים רחוקות. כשמנסים להרים את מבטם, הראש מוטל לאחור ושרירי החזית מתכווצים (פנים האצ'ינסון). בנוסף לשרירים החוץ-עיניים, שריר העגול העיניים מעורב לעיתים קרובות, מה שיוצר קשיים הן בפתיחה והן בסגירת העיניים, מה שעשוי להידמות למיאסטניה גרביס או ניוון מיוטוניק. שרירי פנים אחרים, כמו גם שרירי המלעסטר, שריר הסטרנוקלידומאסטואיד, שריר הדלתואיד או שריר הפרונאלי, מעורבים באופן משתנה בכ-25% מהמקרים. אטקסיה צרבלרית, פרפרזיס ספסטי, דמנציה, חירשות ותסמינים אחרים ("אופתלמופלגיה פלוס") עשויים להופיע.

היעדר מיוטוניה, קטרקט והפרעות אנדוקריניות מבדיל בין אופתלמופליה חיצונית מתקדמת לבין ניוון שרירים מיוטוני (שהפטוזיס עשוי להידמות לה). צורות נרחבות יותר של תסמונת קירנס-סייר עשויות להידמות לצורה הפציו-שכמות-הומרלית של ניוון שרירים. מאפיין אופייני לתסמונת קירנס-סייר הוא שפטוזיס והפרעות אוקולומוטוריות מקדימות מעורבות של שרירים אחרים.

תסמינים אופציונליים: נזק לאיברים בטניים (לב, כבד, כליות, בלוטות אנדוקריניות - "תסמונת אוקולוקרניוסומטית").

ניוון שרירים אוקולופרינגיאלי עם תורשה אוטוזומלית דומיננטית, הקשורה לכרומוזום 14, מאופיינת בהופעה מאוחרת (בדרך כלל לאחר 45 שנים) ומתבטאת בעיקר בפטוזיס דו-צדדי מתקדמת באיטיות ובדיספאגיה. לכן, בנוסף לפטוזיס (אופתלמופלגיה אינה מתפתחת), מתפתחת דיספאגיה ושינויים בקול. דיספאגיה חמורה מובילה לעיתים לקכקסיה חמורה. במשפחות מסוימות, חולשה של שרירי הכתף וחגורת האגן מצטרפת בשלבים המאוחרים. תוארה "מיופתיה אוקולופרינגודיסטלית". גרעיני עצבי הגולגולת והעצבים עצמם אינם משתנים מבחינה היסטולוגית. רמת CPK תקינה; EMG משתנה רק בשרירים הפגועים.

לבסוף, תוארו משפחות בהן אופתלמופלגיה חיצונית מתקדמת הועברה מדור לדור יחד עם תסמינים של היפוגונדיזם. ייתכנו גם גרסאות תורשתיות אחרות של אופתלמופלגיה חיצונית מתקדמת.

אופתלמופלגיה חיצונית דו-צדדית מתקדמת במחלות נוירולוגיות תוארה במספר מצבים. אבטליפרוטאינמיה (מחלת באסן-קורנצוויג) היא מחלה אוטוזומלית רצסיבית המאופיינת בהיעדר כמעט מוחלט של בטא-ליפופרוטאין (ולכן, ספיגה לקויה של שומנים וויטמין E) ומתבטאת כבר אצל תינוקות בשנה הראשונה לחייהם בסטיאטוריאה (צואה שומנית), פיגור בגדילה, ניוון רשתית (ירידה בראייה ועיוורון), אקנתוציטוזיס ותסמינים נוירולוגיים המצביעים על נזק עיקרי למוח הקטן ולעצבים ההיקפיים. אופתלמופרזיס מתקדמת באיטיות עשויה להתרחש.

אופטלמופלגיה כתסמין נדיר תוארה גם במחלות נוירולוגיות אחרות, כולל פרפלגיה ספסטית תורשתית, ניוון ספינוצרבלרי (למשל, מחלת מצ'אדו-ג'וזף), פולינוירופתיה סנסומוטורית (בפאראפרוטאינמיה). אופטלמופלגיה נדירה באמיוטרופיה ספינלית מתקדמת ואף נדירה יותר בטרשת אמיוטרופית צידית.

אופתלמופלגיה כרונית דו-צדדית עשויה להופיע בגליומה של גזע המוח, דלקת קרום המוח כרונית. בין הצורות הנדירות נמנות אופתלמופלגיה באנצפלומיופתיה נוירו-גסטרואינטסטינלית מיטוכונדריאלית (MNGIE - אנצפלומיופתיה נוירו-גסטרואינטסטינלית מיטוכונדריאלית) ואנצפלומיופתיה מיטוכונדריאלית עם אופתלמופלגיה, פסאודו-חסימה ופולי-נוירופתיה (MEROP - אנצפלומיופתיה מיטוכונדריאלית עם אופתלמופלגיה, פסאודו-חסימה ופולי-נוירופתיה), אנצפלומיאלופתיה נמקית תת-אקוטית (מחלת ליי) וחסר בוויטמין E.

בין שאר הגורמים ל-PNO, יש להזכיר שיתוק סופר-גרעיני מתקדם, אשר עלול להוביל בסופו של דבר לאפתלמופלגיה מלאה, אך האחרונה מתגלה על רקע הפרעות אקסטרה-פירמידליות, פירמידליות ולעיתים נפשיות (דמנציה).

אופתלמופלגיה סופר-גרעינית אופיינית גם למחלת ויפל (ירידה במשקל, חום, אנמיה, סטיאטוריאה, כאבי בטן, ארתרלגיה, לימפדנופתיה, היפרפיגמנטציה; במצב נוירולוגי, אובדן זיכרון או דמנציה מתקדמים באיטיות, היפרסומניה, אופתלמופלגיה סופר-גרעינית, אטקסיה, התקפים אפילפטיים, מיוקלונוס, שריר קצב לב אוקולומסטיסטי).

לעיתים ניתן לראות אופתלמופליה חיצונית מתקדמת במיאסטניה גרביס (מולדת וילדותית), אופתלמופתיה בתירוטוקסיקוזיס (אופתלמופתיה תירוטוקסית), בדלקת כרונית בארובת העין ובמיופתיה מולדת.

אם האישונים אינם מגיבים לאור עם אופתלמופלגיה, אז נכון יותר לכנות תסמונת זו לא חיצונית, אלא אופתלמופלגיה מלאה (טוטאלית). היא לרוב חריפה, אך איננו דנים כאן בפירוט באופתלמופלגיה דו-צדדית טוטאלית חריפה. הגורמים העיקריים לה הם: שבץ מוחי של יותרת המוח, בוטוליזם, המטומה של המוח האמצעי, אוטם קדם-טקטלי, אנצפלופתיה של ורניקה, תסמונת גילאן-בארה, תסמונת הסינוס הקברנוזית עם גידול או תהליך דלקתי בלוקליזציה זו, מיאסטניה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]