פקקת ורידים עמוקים בגפיים התחתונות: טיפול

טיפול של פקקת ורידים עמוק של הגפיים התחתונות מכוון בעיקר למניעת תסחיף ריאתי, ובמקום השני - כדי להפחית את הסימפטומים, למנוע אי ספיקת ורידים כרונית ותסמונת שלאחר phlebitis. טיפול של פקקת ורידי עמוק של הגפיים התחתונות והתחתונות הוא בדרך כלל זהה.

כל החולים קבלו נוגדי קרישה, הפרין בזריקות ראשון (משקל מולקולרי unfractionated או נמוך), אז וורפרין (24-48 השעות הראשונות). טיפול לקוי-קרישי במהלך 24 השעות הראשונות עלול להגביר את הסיכון לתסחיף ריאתי. ניתן לטפל עמוק חריפה פקקת ורידים ללא אשפוז, אם לא חשד לתסחיף ריאתי, סימפטום חמור (במקרה זה לראות משככי כאבים parenteral), ניואנסים אחרים לעכב טיפול בחולה בטוח, כמו גם כמה גורמים ספציפיים (למשל, תפקוד לקוי, סוציו כלכלי). אמצעים כלליים כוללים הקלה בכאב באמצעות סוכנים משכך כאבים (למעט אספירין ו- NSAIDs בשל התכונות אנטי טסיות שלהם) ואת מעמדה הרמה של הרגליים במהלך תקופות של מנוחה (תחת רגל העלה יש צורך לצרף כרית או משטח רך אחר כדי למנוע דחיסה של הוורידים). הגבלת פעילות גופנית אינה מופיעה, שכן אין ראיות כי הפעילות מוקדם מגביר את הסיכון של עקירה של קריש דם ותסחיף ריאתי.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

סוכני אנטיפוגינג

נמוכה heparins משקל מולקולרי (למשל, anoxaparin נתרן, dalteparin נתרן, reipiparin, tinzaparin) הם הטיפול הראשוני של בחירה, שכן הם יכולים להיות prescribed בשלב outpatient. LMWH הם יעילים כמו הפרין מופרז (UFH) כדי להפחית את הסיכון להישנות של פקקת ורידי עמוק, התפשטות פקקת ומוות עקב תסחיף ריאתי. כמו UFH, LMWHs משפרים את פעילות האנטי-רומבין III (אשר מעכבת פרוטאז גורם קרישה), מה שמוביל לנטרול גורם הקרישה Xa (ובמידה פחותה). LMWH גם כמה antithrombin III- מתווכת אנטי דלקתיים המאפיינים לקדם את פקקת תרופה ואת הפתרון של סימפטומים ודלקת.

LMWH תת-עורית במינון סטנדרטי, תלוי במשקל הגוף (לדוגמה, נתרן, enoxaparin 1.5 מ"ג / ק"ג s.c. 1 זמן ליום, או 1 מ"ג / ק"ג תת עורית כל 2 שעות עד מינון מקסימלי של 200 מ"ג ליום או 200 נתרן dalteparin IU / ק"ג תת עורית פעם ביום). חולי השמנת יתר עשויים לדרוש מינון גבוה יותר, ועם cachexia, מנות נמוכות יותר. בחולים עם אי ספיקת כליות, UFH יעיל יותר. בקרה של מערכת הקרישה אינה נחוצה, כי LMWH לא להאריך את זמן thromboplastin חלקית מופעל באופן משמעותי (aptt), לתגובה צפויה ואין קורלציה משמעותית בין יתר LMWH ודימום. הטיפול נמשך עד להשגת אפקט נוגד קרישה של קומדין. עם זאת, ניסיון העבר מלמד כי LMWH היא יעילה לטיפול ארוך-טווח של פקקת ורידים עמוקים בחולים בסיכון גבוה, כך שבמקרים מסוימים, LMWH עלול להיות חלופה מעשית קומדין, למרות קומדין, צפוי להיות תרופת הבחירה בגלל המחיר הנמוך שלה וקלות השימוש .

UFH LMWH ניתן להקצות במקום לחולים המאושפזים בבתי חולים עם אי ספיקת כליות (קריאטינין של 10-50 מ"ל / דקה) כי UFH לא מופרש על ידי הכליות. UFH, בולוס מנוהל ו אינפוזיה (ראה. בטבלה. 50-3, עמ. 419), כדי להשיג קרישה נאותה, המוגדר כגידול פעמים aptt 1.5-2.5 בהשוואה ערכי ייחוס (או כמויות מינימום של הפרין ידי סרולוגיות 0 , 2-0.4 U / מ"ל, שנקבע על ידי טיטרציה פרוטמין טיטרציה בדיקה). UFH עבור 3.5-5000 ED תת עורית כל 8-12 שעות יכול להחליף את הניהול parenteral של UFH ובכך להרחיב את הפעילות המוטורית של המטופל. את המינון ניתן לבחור על בסיס APTTV, נקבע לפני הממשל של התרופה. הטיפול נמשך עד שייעשה היפוקואגולציה נאותה עם הממשל של Warfarin.

סיבוכים של טיפול הפרין כוללים דימום, טרומבוציטופניה (לפעמים עם LMWH), כוורות, פחות פקקת ואנפילקסיס. שימוש ארוך טווח ב- UFH גורם להיפוקלמיה, גידול בפעילות האנזים הכבד ואוסטיאופורוזיס. לפעמים UFH, המנוהל תת עורית, גורם נמק בעור. חולים מאושפזים, ואולי גם חולים חיצוניים, צריכים להיות מסוננים לדימום אפשרי (בדיקות דם רציפות ובדיקות דם סמויות בצואה). דימום בשל היפרפרינציה מופרזת ניתן לעצור עם פרוטאמין גופרתי. המינון הוא 1 מ"ג פרוטאמין גופרתי למיליגרם של LMWH, מנוהל בשיעור של 1 מ"ג סולפט פרוטאמין ב 20 מ"ל איזוטוני נתרן כלוריד פתרון לאט לאט במשך 10-20 דקות או יותר. אם אתה צריך מנה שנייה, זה צריך להיות חצי הראשון. עם זאת, המינון המדויק אינו נקבע, כי פרוטאמין גופרתי רק באופן חלקי מנטרל את האינפקציה של גורם X על ידי נמוך heparins משקל מולקולרי. בעת ביצוע כל חליטות, יש צורך לפקח על המטופל לפיתוח של לחץ דם אפשרי של העורקים והתגובות דומה אנפילקטי.

קומדין - הבחירה של טיפול נוגד קרישה ארוך טווח עבור כל החולים, למעט נשים בהריון (זה מראה הפרין), וכן חולים שעברו פרקים חדשים או החמרה של תרומבואמבוליזם ורידי זמין במהלך הטיפול בקומדין (שחולים אלה לא יהיו מועמדים מסנן קאווה ניסוח). קומדין 5-10 מ"ג עשוי להינתן בו זמנית עם תרופות ההפרין בהשוואה לחולים עם מחסור בחלבון C שהשיגו הפרין hypocoagulation הנאות (aptt 1.5-2.5 פעמים גבוהות יותר מערך ההפניה) לפני תחילת הטיפול בקומדין. קשישים וחולים עם תפקוד כבד לקוי בדרך כלל צריכים מנות נמוכות יותר של warfarin. המטרה הטיפולית היא להשיג MHO 2.0-3.0. MHO הוא פיקוח שבועי הראשון 1-2 חודשים של טיפול עם warfarin, ולאחר מכן חודשי. המינון גדל או ירד ב 0.5-3 מ"ג כדי לשמור על MHO בטווח זה. מטופלים הנוטלים Warfarin צריכים להיות מודעים לאינטראקציות אפשריות של התרופה, כולל אינטראקציה עם צמחי מרפא ללא מרשם.

חולים עם סיכון גורמים החולפים של פקק ורידים עמוקים (כגון קיבוע או התערבות כירורגית) עלולים להפסיק נטילת קומדין 3-6 חודשים. חולים עם גורמי סיכון מתמשך (למשל, hypercoagulability), פקק ורידים עמוקים ספונטני ללא גורמי סיכון ידועים פקק ורידים עמוקים חזרו ומטופלים עם תסחיף ריאתי בהיסטוריה חייבים לקחת קומדין עבור 6 חודשים לפחות, וכנראה לכל חיים, אם לא יהיו סיבוכים טיפול. בחולים בסיכון נמוך של קומדין במינון נמוך (לתמוך MHO בתוך 1.5-2.0) עשוי להיות יעיל ובטוח, לפחות במשך 2-4 שנים, אך טיפול זה דורש הוכחה נוספת בטיחות לפני זה יכול להיות מומלץ.

דימום הוא הסיבוך השכיח ביותר. גורמי סיכון לדימום חמור (המוגדרים כדימום או אובדן של סכנת חיים> 2 יחידות של נפח דם למשך 7 ימים) הם כדלקמן:

• גיל 65 שנים ומעלה;
• אנמנסיס של דימום או קיבה של מערכת העיכול הקודמת;
• אוטם לבבי חריף לאחרונה;
• (Ht <30%), אי ספיקת כליות [ריכוז קריאטינין בסרום> 132.5 μmol / L (1.5 mg / dL)] או סוכרת.

השפעה נוגדת קרישה יכול להיות מפולס לחלוטין עם נתרן menadione bisulphite (ויטמין K). המינון שלה הוא 1-4 מ"ג ליום, אם MHO 5-9; 5 מ"ג ליום, אם MHO> 9; 10 מ"ג תוך ורידי (מנוהל באיטיות כדי למנוע אנפילקסיס) אם הדימום מתרחש. ב דימום חמור, קרישת דם גורמים, פלזמה טרי קפוא או את התרכובת של קומפלקס prothrombin הם transfused. היפוקואגולציה מוגזמת (MH> 3-4) ללא דימום יכולה להתבטל על ידי דילוג על מספר תרופות נוגדות קרישה על רקע של שליטה מתמשכת יותר MHO, ולאחר מכן מרשם warfarin במינון נמוך יותר. לפעמים warfarin גורם נמק עור בחולים עם מחסור של חלבון C או S.

תרופות נגד קרישת דם אחרים כגון מעכבי תרומבין ישיר (למשל, הירודין מנוהל תת-עורית, lepirudin, bivalirudin, dezirudin, argatroban, ximelagatran) ו גורם סלקטיבית מעכבי Xa (למשל, fondaparinoks), נמצאים בתהליך של לימוד לשימוש שלהם בטיפול DVT אקוטי . Ximelagatran הוא prodrug בעל פה כי הוא metabolized כדי mellethran (מעכב thrombin ישיר כי קשה להשתמש); ximelagatran אינו מחייב ניטור של המטופל ונראה דומה באפקטיביות עם LMWH ו warfarin.

מסנן של הנבוב הווריד נחות (מסנן קאווה)

סנן את הווריד הנבוב הנח (FNPV) יכול לעזור למנוע תסחיף ריאתי בחולים עם פקק ורידים עמוקים בגפיים התחתונים התוויות לקבלת תרופות נגד קרישת דם או פקק ורידים עמוקים חוזר (או תסחיף), יצא למרות טיפול בנוגדי קרישה נאות. FNPV ממוקם בתוך הווריד הנבוב נחות מתחת ורידים הכליות על ידי צנתור של הצוואר הפנימי או וריד הירך. FNPV להפחית את הסיכון של סיבוכים טרומבוטיים אקוטיים subacute, אבל יש סיבוכים ארוך טווח (למשל, בטחונות ורידים עלולים לפתח, מספקות נתיב עוקף תסחיף FNPV). בנוסף, FNPV ניתן להעביר. לכן, חולים עם פקקת ורידים חוזרת ונשנית או גורמי סיכון לא מטופלים עבור פקקת ורידית עמוקה עשויים להזדקק לטיפול נוגד קרישה. FNPV לספק הגנה מסוימת, עד התוויות נגד טיפול נוגד קרישה לרדת או להיעלם. למרות השימוש הנרחב של FNPV, האפקטיביות במניעת LE אינה נלמדת ולא מוכחת.

[8], [9],

תכשירים טרומבולטיים

Streptokinase, urokinase ו alteplase להמיס טרומבי וכנראה בצורה יעילה יותר למנוע התסמונת שלאחר phlebitis מאשר פרין נתרן אחד, אך הסיכון לדימום גבוה יותר. השימוש בתרופות אלו נמצא בשלב המחקר. סוכנים thrombolytic יכול להיות prescribed בנוכחות של טרומבי פרוקסימלי גדול, במיוחד ורידים iliac ו הפמוראלי, ועם ורידים לבן ורידים או גנגרנה כחולה. הממשל המקומי באמצעות קטטר קבוע עדיף קטטר תוך ורידי.

טיפול כירורגי של פקקת ורידים עמוקים בגפיים התחתונות

טיפול כירורגי הוא נדיר. עם זאת, תרומבואמבוליזם, fasciotomy או שתי התערבויות הן חובה עם פלגמיזה לבנה או כחולה, עמידות לטיפול תרומבוליטי, כדי למנוע התפתחות של גנגרנה של הקצוות.