פקקת ורידים עמוקים בגפיים התחתונות: טיפול

הטיפול בפקקת ורידים עמוקה של הגפיים התחתונות מכוון בעיקר למניעת תסחיף ריאתי, ובמקרה השני להפחתת תסמינים, מניעת אי ספיקה ורידית כרונית ותסמונת פוסט-פלביטית. הטיפול בפקקת ורידים עמוקה של הגפיים התחתונות והעליונות הוא בדרך כלל זהה.

כל החולים מקבלים נוגדי קרישה, בתחילה הפרין בהזרקה (לא מופרד או בעל משקל מולקולרי נמוך), לאחר מכן וורפרין (ב-24-48 השעות הראשונות). טיפול נוגד קרישה לא מספק ב-24 השעות הראשונות עלול להגביר את הסיכון לתסחיף ריאתי. ניתן לטפל בפקקת ורידים עמוקה חריפה באופן אמבולטורי אם אין חשד לתסחיף ריאתי, תסמינים חמורים (במקרה כזה מומלץ להשתמש במשככי כאבים פרנטרליים), ניואנסים אחרים המונעים טיפול אמבולטורי בטוח, וכמה גורמים ספציפיים (למשל, תפקוד לקוי, היבט סוציו-אקונומי). אמצעים כלליים כוללים הקלה בכאב באמצעות משככי כאבים (למעט אספירין ו-NSAIDs בשל תכונותיהם נוגדות טסיות) והרמת הרגליים בתקופות מנוחה (עם כרית או משטח רך אחר מתחת לרגליים כדי למנוע דחיסה של הוורידים). הגבלת פעילות גופנית אינה נדרשת מכיוון שאין ראיות לכך שפעילות מוקדמת מגבירה את הסיכון לפריקת פקקת ותסחיף ריאתי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

נוגדי קרישה

הפרינים בעלי משקל מולקולרי נמוך (למשל, אנוקספרין נתרן, דלטפרין נתרן, רביפארין, טינזפרין) הם הטיפול הראשוני המועדף מכיוון שניתן לתת אותם על בסיס אשפוז אמבולטורי. LMWHs יעילים כמו הפרין לא מופרד (UFH) בהפחתת הסיכון לפקקת ורידים עמוקה חוזרת, הפצת פקקת ורידים ומוות עקב תסחיף ריאתי. בדומה ל-UFH, LMWHs מגבירים את פעילות האנטי-תרומבין III (אשר מעכב פרוטאזות של גורמי קרישה), מה שמוביל להשבתה של גורם קרישה Xa ו(במידה פחותה) של Na. ל-LMWHs יש גם תכונות נוגדות דלקת בתיווך אנטי-תרומבין III המקדמות ארגון פקקת ופתרון תסמינים ודלקת.

LMWH מנוהל תת עורי במינון סטנדרטי בהתאם למשקל הגוף (למשל, אנוקספרין נתרן 1.5 מ"ג/ק"ג תת עורי פעם ביום או 1 מ"ג/ק"ג תת עורי כל שעתיים עד למינון מקסימלי של 200 מ"ג ליום או דלטפרין נתרן 200 יחידות/ק"ג תת עורי פעם ביום). ייתכן שיידרשו מינונים גבוהים יותר בחולים הסובלים מהשמנת יתר, וייתכן שיידרשו מינונים נמוכים יותר בקשקסיה. UFH יעיל יותר בחולים עם אי ספיקת כליות. ניטור מערכת הקרישה אינו הכרחי מכיוון ש-LMWH אינם מאריכים באופן משמעותי את זמן התרומבופלסטין החלקי המופעל (APTT), התגובות ניתנות לחיזוי, ואין קשרים אמינים בין מנת יתר של LMWH לדימום. הטיפול נמשך עד להשגת ההשפעה נוגדת הקרישה המלאה של וורפרין. עם זאת, ניסיון קודם מצביע על כך ש-LMWH יעיל לטיפול ארוך טווח בפקקת ורידים עמוקה בחולים בסיכון גבוה, ולכן LMWH עשוי להיות חלופה מקובלת לוורפרין במקרים מסוימים, אם כי וורפרין צפוי להיות התרופה המועדפת בשל עלותו הנמוכה וקלות מתן.

ניתן לרשום UFH במקום LMWH לחולים מאושפזים ולחולים עם אי ספיקת כליות (קריאטינין 10-50 מ"ל/דקה), מכיוון ש-UFH אינו מופרש על ידי הכליות. UFH ניתן בבולוס ובעירוי (ראה טבלה 50-3 בעמוד 419) כדי להשיג היפוקואגולציה מספקת, המוגדרת כעלייה ב-APTT פי 1.5-2.5 בהשוואה לערכי ייחוס (או כמות הפרין מינימלית בסרום של 0.2-0.4 יחידות/מ"ל, שנקבעה על ידי מבחן טיטרציה של פרוטמין סולפט). UFH במינון של 3.5-5,000 יחידות תת עורי כל 8-12 שעות יכול להחליף מתן פרנטרלי של UFH ובכך להגביר את הפעילות המוטורית של המטופל. ניתן לבחור את המינון על סמך APTT שנקבע לפני מתן התרופה. הטיפול נמשך עד להשגת היפוקואגולציה מספקת בעת נטילת וורפרין.

סיבוכים של טיפול בהפרין כוללים דימום, טרומבוציטופניה (לפעמים עם LMWH), אורטיקריה, ופחות שכיח, טרומבוז ואנפילקסיס. שימוש ארוך טווח ב-UFH גורם להיפוקלמיה, לעלייה בבדיקות תפקודי כבד ולאוסטאופורוזיס. לעיתים, UFH הניתן תת עורי גורם לנמק עור. יש לבדוק חולים מאושפזים ואולי אף חולים אמבולטוריים לדימום (ספירות דם סדרתיות ובדיקות צואה לדם סמוי). ניתן לשלוט בדימום עקב הפריניזציה יתר באמצעות פרוטמין סולפט. המינון הוא 1 מ"ג של פרוטמין סולפט עבור כל מיליגרם של LMWH, הניתן כ-1 מ"ג של פרוטמין סולפט ב-20 מ"ל של תמיסת מלח רגילה, הניתן באיטיות דרך הווריד במשך 10 עד 20 דקות או יותר. אם יש צורך במנה שנייה, היא צריכה להיות חצי מהראשונה. עם זאת, המינון המדויק אינו מוגדר מכיוון שפרוטמין סולפט מנטרל רק חלקית את השבתת פקטור Xa על ידי הפרינים בעלי משקל מולקולרי נמוך. במהלך כל העירוי, יש לעקוב אחר המטופל אחר לחץ דם עורקי אפשרי ותגובות דמויות אנפילקטיות.

וורפרין היא התרופה המועדפת לטיפול נוגד קרישה ארוך טווח עבור כל החולים למעט נשים בהריון (הזקוקות לטיפול בהפרין) וחולים שסבלו מתרומבואמבוליזם ורידי חדש או מחמיר במהלך טיפול בוורפרין (חולים כאלה עשויים להיות מועמדים להתקנת פילטר קאווה). ניתן לתת וורפרין במינון של 5-10 מ"ג בו זמנית עם תכשירי הפרין, למעט חולים עם חסר בחלבון C שהשיגו היפוקרישה מספקת עם הפרינים (APTT פי 1.5-2.5 מערך הייחוס) לפני תחילת טיפול בוורפרין. חולים קשישים וחולים עם תפקוד כבד לקוי זקוקים בדרך כלל למינונים נמוכים יותר של וורפרין. המטרה הטיפולית היא להשיג INR של 2.0-3.0. INR מנוטר מדי שבוע במהלך 1-2 החודשים הראשונים של טיפול בוורפרין, ולאחר מכן מדי חודש. המינון עולה או יורד ב-0.5 עד 3 מ"ג כדי לשמור על ה-INR בטווח זה. יש ליידע חולים הנוטלים וורפרין על אינטראקציות תרופתיות אפשריות, כולל אינטראקציות עם תרופות צמחיות ללא מרשם.

חולים עם גורמי סיכון חולפים לפקקת ורידים עמוקה (כגון קיבוע או ניתוח) יכולים להפסיק את הטיפול בוורפרין לאחר 3 עד 6 חודשים. חולים עם גורמי סיכון קבועים (למשל, קרישיות יתר), פקקת ורידים עמוקה ספונטנית ללא גורמי סיכון ידועים, פקקת ורידים עמוקה חוזרת, וחולים עם היסטוריה של תסחיף ריאתי צריכים להמשיך את הטיפול בוורפרין למשך 6 חודשים לפחות וכנראה לכל החיים אם אין סיבוכים מהטיפול. בחולים בסיכון נמוך, מינון נמוך של קומדין (לשמירה על INR של 1.5 עד 2.0) עשוי להיות בטוח ויעיל למשך שנתיים עד 4 שנים לפחות, אך טיפול כזה דורש ראיות נוספות לבטיחות לפני שניתן יהיה להמליץ עליו באופן נרחב.

דימום הוא הסיבוך הנפוץ ביותר. גורמי סיכון לדימום חמור (מוגדרים כדימום מסכן חיים או אובדן של > 2 יחידות נפח דם בפחות מ-7 ימים) הם כדלקמן:

• גיל 65 ומעלה;
• היסטוריה של דימום במערכת העיכול או שבץ מוחי קודם;
• אוטם שריר הלב חריף לאחרונה;
• אנמיה נלווית (Ht < 30%), אי ספיקת כליות [ריכוז קריאטינין בסרום > 132.5 מיקרומול/ליטר (1.5 מ"ג/ד"ל)] או סוכרת.

ניתן להפוך לחלוטין את ההשפעה נוגדת הקרישה באמצעות מנדיון סודיום ביסולפיט (ויטמין K). המינון הוא 1-4 מ"ג ביום אם ה-INR הוא 5-9; 5 מ"ג ביום אם ה-INR הוא >9; 10 מ"ג דרך הווריד (ניתן באיטיות כדי למנוע אנפילקסיס) אם מתרחש דימום. בדימום חמור, ניתנים גורמי קרישה, פלזמה טרייה קפואה או תרכיז קומפלקס פרותרומבין. ניתן לתקן היפוקואגולציה מוגזמת (IN >3-4) ללא דימום על ידי דילוג על מספר מנות של נוגד הקרישה תוך ניטור ה-INR בתדירות גבוהה יותר, ולאחר מכן מתן וורפרין במינון נמוך יותר. וורפרין גורם לעיתים לנמק עור בחולים עם מחסור בחלבון C או S.

נוגדי קרישה אחרים, כגון מעכבי טרומבין ישירים (למשל, הירודין תת עורי, לפירודין, ביוואלירודין, דזירודין, ארגטרובן, קסימלגטרן) ומעכבי גורם Xa סלקטיביים (למשל, פונדאפרינוקס), נמצאים במחקר לשימוש בטיפול ב-DVT חריף. קסימלגטרן הוא תרופה פומית שעוברת מטבוליזם למלגטרן (מעכב טרומבין ישיר שקשה להשתמש בו); קסימלגטרן אינו דורש ניטור מטופל ונראה כי יעילותו דומה ל-LMWH וורפרין.

מסנן וינה נבוב נחות (מסנן נבוב)

מסנן ורידי נבוב תחתון (IVCF) עשוי לסייע במניעת תסחיף ריאתי בחולים עם טרומבוז ורידים עמוקים של הגפה התחתונה והתוויות נגד לטיפול נוגדי קרישה, או עם טרומבוז ורידים עמוקים חוזרים (או תסחיף) למרות נוגדי קרישה מספקים. מסנני ורידים עמוקים ממוקמים בווריד הנבוב התחתון מתחת לוורידי הכליה באמצעות צנתור של הווריד הפנימי של הצוואר או הווריד הפמורלי. מסנני ורידים עמוקים מפחיתים את הסיכון לסיבוכים תרומבוטיים חריפים ותאב-חריפים, אך סובלים מסיבוכים מאוחרים (למשל, עלולים להתפתח פקקים ורידיים נלווים, המספקים נתיב לתסחיפים שעוקפים את ה-IVCF). בנוסף, ה-IVCF עלול לנדוד. לפיכך, חולים עם טרומבוז ורידים עמוקים חוזרים או גורמי סיכון שאינם ניתנים לשינוי לטרומבוז ורידים עמוקים עשויים להזדקק לנוגדי קרישה. מסנני ורידים עמוקים מספקים הגנה מסוימת עד שהתוויות נגד לטיפול נוגדי קרישה מצטמצמות או נעלמות. למרות השימוש הנרחב ב-NPV, יעילותם במניעת PE לא נחקרה או הוכחה.

[ 8 ], [ 9 ]

תרופות טרומבוליטיות

סטרפטוקינאז, אורוקינאז ואלטפלז ממיסים טרומבי וכנראה יעילים יותר במניעת תסמונת פוסט-פלביטית מאשר הפרין נתרן בלבד, אך הסיכון לדימום גבוה יותר. השימוש בהם נמצא במחקר. ניתן להשתמש בתרומבוליטים עבור טרומבי פרוקסימליים גדולים, במיוחד בוורידים האיליאקיים והפמורליים, ועבור נמק ורידי לבן או כחול במחזור הדם. מתן מקומי באמצעות קטטר שוכב עדיף על מתן תוך ורידי.

טיפול כירורגי בפקקת ורידים עמוקה של הגפיים התחתונות

טיפול כירורגי אינו מומלץ לעיתים רחוקות. עם זאת, תרומבקטומיה, פאסיוטומיה, או שניהם הם חובה במקרה של פלגמיה לבנה או כחולה העמידה לטיפול טרומבוליטי כדי למנוע התפתחות נמק של הגפה.