פגיעות (טראומה) בגרון ובקנה הנשימה - טיפול

ההסתברות לשינויים מבניים מתמשכים והפרעות תפקודיות במקרה של טראומה בצוואר מצטמצמת עם סיוע נכון ובזמן. שיטות הטיפול המשמשות לטראומה בגרון ובקנה הנשימה תלויות בעיתוי, באופי הפגיעה ובגורם הטראומטי, בהיקף הנזק לאיברים ולרקמות הרכות של הצוואר ובחומרת מצבו של המטופל.

טקטיקות הטיפול בפציעות פתוחות וסגורות של הגרון וקנה הנשימה שונות. פצעים פתוחים ופציעות נרחבות של הגרון עם התפתחות של המטומה פנימית הם המסוכנים ביותר מבחינת התפתחות הפרעות נשימה וברוב המקרים דורשים טיפול כירורגי.

מטרות הטיפול בפגיעות בגרון ובקנה הנשימה

כל אמצעי הטיפול מבוצעים במטרה לשקם את השלמות האנטומית והתפקודים של איברים פגומים.

אינדיקציות לאשפוז

יש לאשפז את כל החולים עם טראומה בגרון ובקנה הנשימה ביחידה לאף, אוזניים וגרון או לטיפול נמרץ לבדיקה ומעקב מפורטים.

טיפול לא תרופתי

ראשית, יש צורך ליצור מנוחה לאיבר הפגוע על ידי קיבוע הצוואר, קביעת צום, מנוחת מיטה (מצב עם ראש מורם) ומנוחה קולית. יש צורך לספק אספקת חמצן לחה ומעקב אינטנסיבי במשך 48 שעות. עזרה ראשונה לאי ספיקת נשימה כוללת אוורור באמצעות מסכה, התקנת קטטר תוך ורידי בצד הנגדי לפגיעה. כמעט כל החולים זקוקים להחדרת צינור קיבה נזוגסטרי, למעט פגיעות בודדות בגרון ובקנה הנשימה במסלול קל. במקרה של אי התאמה בין פגמים בוושט ובקנה הנשימה וגודלם הקטן עם פגיעה חודרת, טיפול שמרני אפשרי על רקע שימוש בצינור קיבה נזוגסטרי. האחרון משמש כתותבת המבודדת שני פתחים פצועים. אינטובציה, במידת הצורך, מתבצעת בהשתתפות אנדוסקופיסט.

עוגיות רפואיות

טיפול שמרני כולל טיפול אנטיבקטריאלי, מפחית גודש, משכך כאבים, נוגד דלקת וטיפול בחמצן: כל החולים מקבלים נוגדי חומצה ושאיפות. פתולוגיה נלווית מתוקנת. אם מצבו של המטופל חמור בעת הקבלה, מטופלים תחילה במחלות סומטיות כלליות, ואם אפשר דחיית התערבות כירורגית במספר שעות.

הטיפול בכוויות כימיות תלוי במידת הנזק. בדרגת החומרה הראשונה, המטופל נמצא תחת השגחה במשך שבועיים, וניתן טיפול אנטי דלקתי וטיפול נוגד רפלוקס. בדרגה השנייה, נקבעים גלוקוקורטיקואידים, אנטיביוטיקה רחבת טווח וטיפול נוגד רפלוקס למשך כשבועיים. בהתאם למצב הוושט, מתקבלת החלטה לגבי כדאיות החדרת צינור קיבה. במקרה של נזק מעגלי לרקמות רכות, יש להשגיח על המטופל במשך 4-5 חודשים או שנה. בכוויות בדרגה השלישית, אין להשתמש בגלוקוקורטיקואידים עקב הסיכון הגבוה לניקוב. נקבעים אנטיביוטיקה רחבת טווח וטיפול נוגד רפלוקס, מוחדר צינור קיבה, ולאחר מכן המטופל נמצא תחת השגחה במשך שנה.

טיפול באינהלציה עם גלוקוקורטיקואידים, אנטיביוטיקה ואלקליות במשך ממוצע של 10 דקות שלוש פעמים ביום נותן אפקט קליני טוב בחולים עם פגיעות באיברים חלולים בצוואר. ניתן לרשום שאיפות אלקליות מספר פעמים ביום כדי להרטיב את הקרום הרירי.

דימומים והמטומות של הגרון לרוב מוסרים מעצמם. פיזיותרפיה וטיפול שמטרתם ספיגת קרישי דם יחד עם טיפול אנטי דלקתי מספקים אפקט קליני טוב.

חולים עם חבלות ופציעות בגרון שאינן מלוות בשברי סחוס או עם שברים כאלה ללא סימני תזוזה מקבלים טיפול שמרני (אנטי דלקתי, אנטיבקטריאלי, ניקוי רעלים, חיזוק כללי ופיזיותרפיה, חמצון היפרברי).

טיפול כירורגי

אינדיקציות לטיפול כירורגי:

• שינויים בשלד הגרון;
• שברים בסחוס עקורים;
• שיתוק גרון עם היצרות:
• אמפיזמה חמורה או גוברת;
• היצרות של הגרון וקנה הנשימה;
• מְדַמֵם;
• נזק נרחב לגרון ולקנה הנשימה.

תוצאות הטיפול הכירורגי תלויות בזמן שחלף מאז הפציעה. התערבות בזמן או מאוחרת של 2-3 ימים מאפשרת לשקם את המסגרת המבנית של הגרון ולשקם את המטופל באופן מלא. תותבות פיזיולוגיות הן מרכיב חובה בטיפול בחולה עם פגיעה בגרון.

במקרה של פגיעה מגוף זר, יש צורך תחילה בהסרתו. במקרה של שינויים משניים משמעותיים המקשים על איתורם, ניתן טיפול אנטי דלקתי ואנטיבקטריאלי במשך יומיים. גופים זרים מוסרים, במידת האפשר, באמצעות טכניקות אנדוסקופיות או מלקחיים לגרון במהלך מיקרולרינגוסקופיה עקיפה תחת הרדמה מקומית. במצבים אחרים, ההסרה מתבצעת באמצעות laryngoflexure, במיוחד במקרה של גופים זרים משובצים.

גרנולומה בגרון מוסרת לאחר טיפול מקדים, הכולל נוגד ריפלוקס, טיפול מקומי אנטי-דלקתי, פונונדיטיטו כדי למנוע פונציה מתוחה. הניתוח מבוצע כאשר בסיס הגרנולומה מצטמצם והדלקת הפריפוקלית מצטמצמת. היוצא מן הכלל הוא גרנולומות גדולות הגורמות להיצרות של החלל.

במקרים מסוימים, כאשר נוצרה המטומה של קפל הקול, נעשה שימוש בהתערבות מיקרוכירורגית. במהלך מיקרולרינגוסקופיה ישירה, מבוצע חתך בקרום הרירי מעל ההמטומה, והוא מוסר באמצעות מכשיר ריקון, וכך גם הצומת הדליות של קפל הקול.

כדי להבטיח נשימה במקרה של חסימה בדרכי הנשימה העליונות וחוסר אפשרות לאינטובציה, מבוצעת טרכאוסטומיה או קוניקוטומיה. טרכאוסטומיה עדיפה, מכיוון שקוניקוטומיה עשויה להיות לא יעילה אם רמת הנזק לא צוינה. פגיעות גרון סגורות המלוות בחסימת דרכי הנשימה עקב בצקת או המטומה מתפתחת דורשות טרכאוסטומיה מיידית. כאשר ההמטומה חולפת, קנולה של הטרכאוטומיה מוסרת, והסטומה נסגרת לאחר מכן מעצמה. במקרה של דימום פנימי, אמפיזמה תת-עורית, בין-שרירית או מדיאסטינומית מתפתחת, יש להפוך את הפצע הסגור לפצע פתוח, לחשוף את מקום הקרע באיבר, לבצע טרכאוטומיה, אם אפשר, 1.5-2 ס"מ מתחתיו, ולאחר מכן לתפור את הפגם שכבה אחר שכבה עם מיקום מחדש של הסחוס, תוך שמירה ככל האפשר על הרקמות הסובבות.

במקרה של פציעות, מתבצע טיפול ראשוני בפצע ותפירה שכבתית. טרכאוסטומיה מתבצעת בהתאם להוראות. במקרה של נזק לאורופרינקס ולוושט, מותקן צינור נזוגסטרי. פצעים חתוכים נתפרים היטב באמצעות החדרת ניקוזים קטנים במשך 1-2 הימים הראשונים. במקרה של דקירה ופצעי נקודתיים של קנה הנשימה הצווארי, אשר מזוהים במהלך פיברוברונכוסקופיה, מתבצעת אינטובציה באמצעות החדרת צינור מתחת למקום הפציעה, למשך 48 שעות, כדי ליצור תנאים לסגירת פצע ספונטנית. אם יש צורך לטפל בפצע קנה הנשימה, נעשה שימוש בגישות סטנדרטיות. הפגם נתפר דרך כל השכבות עם חומר תפירה נספג אטראומטי, טרכאוסטומיה מוחלת מתחת למקום הפציעה למשך עד 7-10 ימים.

במקרה של טראומה בגרון-טרכאלית, ניתן לבצע טרכאוסטומיה או מהגישה שנועדה לתיקון וטיפול בפצע הצוואר עצמו, או מגישה נוספת. עדיפות ניתנת לגישה נוספת, שכן היא מסייעת במניעת זיהום משני של פני הפצע בתקופה שלאחר הניתוח.

פגיעות נרחבות, סגורות וחיצוניות של הגרון עם נזק לעור, למסגרת הסחוס ולרירית דורשות טיפול כירורגי חירום, הכולל הבטחת נשימה ושחזור מבני הקומפלקס הגרון-קנה שניזוקו מטראומה. במקרה זה, מתבצע מיקום מחדש של שברי הסחוס, מוסרים שברי סחוס ורירית שאינם ברי קיימא. חובה לבצע תותבות של המסגרת שנוצרה על גבי אנדופרותזה נשלפת (צינורות תרמופלסטיים עם אטמים, צינורות בצורת T). ניתוח מוקדם מאפשר מיקום מחדש וקיבוע נאותים של השברים, ושיקום משביע רצון של תפקוד האיברים.

לצורך ניתוח חוזר של הגרון וקנה הנשימה, נעשה שימוש בגישות כירורגיות סטנדרטיות לפי שיטת רזומובסקי-רוזאנוב או בגישה רוחבית מסוג קוכר. אם מתגלה נזק נרחב לשלד הסחוסי של הגרון לאחר מיקום מחדש של שברים, מתבצעת תפירה באמצעות חומר תפירה אטראומטי. אם לא ניתן להשיג אטימות של התפר, קצוות הפצע מחוברים זה לזה במידת האפשר, ופגם הפצע מכוסה במתלה עור-שריר על גבי פדיקלה. במקרה של נזק משמעותי לגרון, מתבצעת פירוק גרוני בגישה אורכית לאורך קו האמצע, ומתבצעת ניתוח חוזר של הדפנות הפנימיות של הגרון. הבדיקה מאפשרת לזהות את היקף הנזק לקרום הרירי ולשרטט תוכנית לשחזורה. למניעת דלקת כרונית ולמניעת התפתחות היצרות צלקת, קצוות הפצע הסחוסי נכרתים כלכלית, ושלד הגרון ממוקם מחדש בזהירות, ולאחר מכן מבוצע ניתוח פלסטי של הקרום הרירי על ידי הזזת אזוריו ללא שינוי.

במקרה של נזק פתוח לדופן קנה הנשימה באורך של יותר מ-1 ס"מ, המטופל עובר ניתוח טרכיאוסטומיה דחוף עם תיקון של האזור הפגוע וניתוח פלסטי של פגם קנה הנשימה ולאחר מכן תותבות עם תותבות גרון-קנה נשלפות. במקרה זה, ניתן לחבר את קצוות קנה הנשימה לאורך של 6 ס"מ. בתקופה שלאחר הניתוח, יש צורך לשמור על תנוחת ראש מסוימת (הסנטר מובא לעצם החזה) למשך שבוע.

הפגיעות הקשות ביותר מלוות בקרעים תת עוריים של האיברים החלולים בצוואר. פגיעות כאלה מלוות בקרעים של הקבוצה הקדמית של שרירי הצוואר עם היווצרות פיסטולות. קצוות האיברים הקרועים יכולים לסטות לצדדים, מה שעלול להוביל לאחר מכן להיווצרות היצרות, עד למחיקה מוחלטת של החלל. במקרים אלה, בשלבים המוקדמים לאחר הפגיעה, שחזור שלמות האיבר מסומן על ידי הפעלת אנסטומוזיס ופקסי - תליית החלק הדיסטלי על חוטים. במקרה של שברים בעצם היידואיד, המלווים בקרע של הגרון, מבוצעת לרינגוהיואידופקסיה (תפירת הגרון לקרניים התחתונות של עצם היידואיד) או טרכאולרינגופקסיה (תפירת קנה הנשימה לקרניים התחתונות של סחוס בלוטת התריס) כאשר הגרון נקרע מקנה הנשימה.

סיבוכים של טיפול כירורגי כוללים תזוזה של התותבת, היצרות חוזרת עקב צלקות וגרנולציה, ושיתוק גרון.

ניהול נוסף

הבדיקה חוזרת על עצמה לאחר חודש ו-3 חודשים.

במקרה של נזק לוושט, מבוצעת בדיקת ושט-וגסטרוסקופיה חודש לאחר הפגיעה, ולאחר מכן כל 3 חודשים במשך שנה. עיתוי ההתערבויות הכירורגיות החוזרות ונשנות שמטרתן הסרת הקנולציה ושיקום השלמות האנטומית והלומן של הגרון וקנה הנשימה נקבע באופן אינדיבידואלי בהתאם למצבו הכללי של המטופל ולמצב הקליני והתפקודי של האיברים החלולים בצוואר.

במקרה של כוויות, יש לחזור על בדיקות של הוושט, הגרון וקנה הנשימה לאחר חודש ו-3 חודשים, במקרים חמורים - כל 3 חודשים במשך שנה.

מידע לחולה. במקרה של פגיעות צוואר, כולל נזק פנימי לאיברים חלולים, עזרה ראשונה כוללת שחזור פתיחות דרכי הנשימה - הוצאת שברי שיניים, גופים זרים מחלל הפה, מניעת נסיגת לשון; במקרה של כוויות כימיות - הסרת שאריות החומר ושטיפה במים. אין לתת חומרים מנטרלים, מכיוון שהתגובה הכימית הנובעת מכך עלולה להיות אקסותרמית. יש צורך לשתק את עמוד השדרה הצווארי. עדיף להעביר את החולה בתנוחת ישיבה חלקית, שכן הדבר מקל על הנשימה. מתן טיפול חירום נכון מסייע במניעת התפתחות חנק, דימום ונזק לעמוד השדרה הצווארי.

תַחֲזִית

במקרים של ניתוח פלסטי ראשוני ותותבות של לומן של איבר חלול, דפורמציה של האיבר עם הפרה גסה של תפקודו, ככלל, אינה מתרחשת.

מניעת נזק (פציעות) של הגרון וקנה הנשימה

אמצעי מניעה לפגיעות משניות בגרון ובקנה הנשימה נועדו למנוע סיבוכים והשלכות של נזק. אשפוז חירום ובדיקה קלינית ומעבדתית יסודית, מעקב דינמי אחר המטופל, התערבות כירורגית בזמן, טיפול מלא וניהול ארוך טווח לאחר מכן יסייעו במניעת השלכות חמורות של הפגיעה - היווצרות היצרות צלקת, פיסטולות, שיתוק, המובילים לשינויים אנטומיים ותפקודיים חמורים באיברי הצוואר החלולים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]