טראומה בעמוד השדרה הצווארי.

פגיעה בעמוד השדרה הצווארי, במיוחד אצל מבוגרים, היא אחת מסוגי הפגיעות החמורים ביותר. פגיעות כאלה מאופיינות ב:

• סיכון גבוה לפתח סיבוכים נוירולוגיים חמורים, כולל טטרפלגיה;
• שכיחות גבוהה של פציעות קטלניות, כאשר המוות מתרחש לעיתים קרובות בשלב טרום-בית החולים;
• האופי המגוון של נזקי העצם, הנגרמים מהמבנה האנטומי הייחודי של עמוד השדרה הצווארי.

חומרת פגיעה בעמוד השדרה הצווארי מחמירה לעיתים קרובות עקב טיפול רפואי לקוי. זאת בשל מספר גורמים, אובייקטיביים וסובייקטיביים כאחד:

• רופאים, כולל טראומטולוגים ונוירוכירורגים, כמעט ואינם מודעים למאפייני פגיעות בעמוד השדרה הצווארי ולשיטות הטיפול בהן;
• נכון לעכשיו, "שוק" האורתוזות צוואריות אינו מלא מספיק, שתפקידן בשלבי הטיפול בפגיעות בעמוד השדרה הצווארי קשה להפריז בהערכתו;
• קיים מחסור מתמשך בבירור במכשירים ביתיים מודרניים לניתוחים בעמוד השדרה הצווארי עם טראומה קלה, כולל אמצעים לקיבוע פנימי של עמוד השדרה. מחסור זה אינו מאפשר כמות מספקת של התערבויות כירורגיות מלאות בכל חלקי חוליות הצוואר ובאזור הקרניו-ורטברלי.

כל האמור לעיל חייב את הצורך להכיר לקורא את הסוגים הנפוצים ביותר של פגיעות במפרק האטלנטואקסיאלי ובחוליות הצוואר, כמה מנגנונים אופייניים להופעתן, כמו גם את העקרונות הבסיסיים של הטיפול בהן.

פריקה קדמית של עצם ה-Q, המלווה בקרע ברצועה הרוחבית ובהיצרות חדה של המרחק הרטרודנטי (SAC, ראה קיצור), היא ברוב המקרים פגיעה קטלנית עקב דחיסה של השד המוארך הדיסטלי וחוט השדרה הגולגולתי על ידי שן C2. פגיעה מסוג זה דורשת קיבוע של עמוד השדרה הצווארי והראש במצב של יישור ראש. שיטות שמרניות, ככלל, אינן מצליחות להשיג יציבות מספקת של מקטע Q-C2, מה שמוביל להתפתחות חוסר יציבות אטלנטואקסיאלית כרונית, שבמקרה זה עלולה להיות קטלנית ודורשת קיבוע כירורגי מוקדם או מאוחר.

סבלוקסציה קדמית של שן C1 עם שבר בבסיס שן C2 היא פגיעה טובה יותר מבחינת סיבוכים נוירולוגיים בהשוואה לפריקה קדמית של שן C1. אצל ילדים, אנלוג לשבר בשן C2 הוא קרע בסינכונדרוזיס הקורפורודנטי או אפיפיזיוליזה של שן C1. הטיפול בפגיעה זו מורכב ממתיחה על לולאת גליסון או במנגנון Halo במצב יישור ראש. לאחר ביטול הסבלוקסציה, שאושר על ידי בדיקה רנטגן, מתבצע קיבוע גבס או אורתוטי למשך 12-16 שבועות אצל מבוגרים או 6-8 שבועות אצל ילדים בתחבושת קרניו-צווארית קשיחה כגון Minerva או קיבוע Halo-cast. בהיעדר ריפוי שבר בטווח הארוך, שאושר על ידי צילומי רנטגן פונקציונליים במצב כיפוף/יישור, מומלץ ייצוב כירורגי של אזור הקרניו-ורטברלי.

פריקה טרנסדנטלית אחורית של C1 אופיינית לטראומה המלווה בהארכה חדה של הראש, שלעתים קרובות מסומנת במכה לאזור התת-לסתי (אצל מבוגרים). אצל יילודים, פגיעה זו מתרחשת בהארכה מוגזמת של הראש במהלך הלידה, במיוחד בעת שימוש בטכניקות מיילדות שונות ללידה. הפחתה (הפחתה) של הפריקה מושגת על ידי מתיחה צירית מתונה של הראש ולאחר מכן תנועת הארכה-כיפוף של הראש. הרצועה הרוחבית אינה ניזוקה בסוג זה של פגיעה, ולכן קיבוע במחוך כגון מינרווה או הילה-קאסט למשך 6-8 שבועות מספיק בדרך כלל. ייצוב כירורגי מתבצע בנוכחות ניידות פתולוגית של המקטע בטווח הארוך או בנוכחות תסמונת כאב מתמשכת.

סבלוקסציה סיבובית של מפרק Q היא הסוג הנפוץ ביותר של נזק למפרק האטלנטואקסיאלי, שהביטוי הקליני האופייני שלו הוא ניידות מוגבלת של עמוד השדרה הצווארי, מלווה בתסמונת כאב. מנגנון הופעתו שונה, לרוב קשור לסיבוב חד של הראש. עם אנומליה קימרלי במקביל (ראה מונחים), הפגיעה עשויה להיות מלווה באסון מוחי חריף. הטיפול מורכב מביטול הסבלוקסציה באמצעות מתיחה תפקודית בלולאת גליסון, ולאחר מכן קיבוע בצווארון שאנץ למשך 7-10 ימים.

יש לשים לב שכל סטייה של הראש מהמישור הקדמי מלווה בצילומי רנטגן קדמיים-אחוריים של האזור האטלנטואקסיאלי באסימטריה של הקרנה של החללים הפרדנטליים, המפרקים האטלנטואקסיאליים הצידיים, והמסה הצידית של האטלס. זה מאפשר לנו לקחת בחשבון שלאישור רדיולוגי של האבחנה של תת-פריקה סיבובית של חוליה C1, טומוגרפיה ממוחשבת היא אובייקטיבית יותר מבדיקה רדיולוגית מסורתית של אזור זה דרך פה פתוח, המלווה בהיפר-אבחון של הפתולוגיה שצוינה.

הייחודיות של המבנה האנטומי של חוליית C2 מחייבת התייחסות לפגיעה ספציפית כמו שבר בזרז האודונטואידי שלה. ישנם שלושה וריאנטים אופייניים לנזק כזה: שבר אבולסיה רוחבי או אלכסוני של הקודקוד האודונטואידי בגובה הרצועה האלרית (שבר מסוג I), שבר רוחבי של בסיס האודונטואידי (שבר מסוג II), ושבר העובר דרך אחד או שניהם של הזרזים המפרקיים העליונים (שבר מסוג III). סוגי נזק אלה מאופיינים בדרגות שונות של חוסר יציבות של המקטע האטלנטואקסיאלי. שבר אבולסיה של הקודקוד האודונטואידי של C2 מלווה לעיתים רחוקות בתזוזת שבר וחוסר יציבות של מקטע d-C2, בעוד שעבור סוגים אחרים של שברים, חוסר יציבות אטלנטואקסיאלי מכני וסיבוכים נוירולוגיים אופייניים.

קודם לכן הזכרנו את המוזרויות של היווצרות סינוסטוזיס קורפורו-דנטלי, אשר יכולה להיחשב בטעות כפגיעה טראומטית. נוסיף כי אצל ילדים, גרסה אנטומית של התפתחות, המכונה עצם אודונטואידית (ראה מונחים), כמו גם אזור הצמיחה האפופיזיאלי של גרעין ההשתלבות שלה, יכולים להיחשב בטעות כשבר בחוליה C2.

ניתן לראות תת-פריקה ופריקה של חוליות הצוואר הן כפגיעות עצמאיות והן בשילוב עם שברים בחוליות הצוואר המסובכים עקב קרע במנגנון הרצועות של מקטעי החוליות-מוטוריות. בהתאם למידת התזוזה במפרקים הבין-חולייתיים של חוליות הצוואר, נבדלות תת-פריקה פשוטה וסופר-סובליסטית, כמו גם פריקה מקושרת של החוליות.

סימנים רדיולוגיים של פריקה (סובלוקסציה) של חוליות הצוואר, המתגלים בצילום רנטגן בהשלכה הקדמית-אחורית, הם:

• סטייה דמוית מדרגות של קו הזחלים הקוציים, בעוד ש:
• עם תזוזה קדמית חד-צדדית במפרקי הפאקט, הזיז הקוצי סוטה לכיוון הצד הפגוע;
• עם תזוזה אחורית חד-צדדית, התהליך הקוצי סוטה לכיוון הצד הבריא (יש לזכור כי היעדר עיוות של התהליכים הקוציים אינו שולל את האפשרות של הפרה של הקשר במפרקים, אשר, לדברי VP Selivanov ו-MN Nikitin (1971), ניתן להסביר על ידי השונות בהתפתחות התהליכים הקוציים;
• גדלים שונים של הזחלים הרוחביים של החוליה הפרוקה מימין ומשמאל: הזחל הרוחבי בולט יותר בצד המסובב אחורה, ופחות בצד המסובב קדימה;
• עלייה של יותר מפי 1.5 במרחק בין קצות הזחלים הקוציים בגובה הקטע הפגוע;

סימנים של פריקות ותת-פריקה של חוליות הצוואר, המתגלים בהשלכה הצידית, הם גודל הזווית הנוצרת על ידי הקווים המצוירים לאורך הקצוות התחתונים של חוליות סמוכות, יותר מ-1G והיצרות מקומית של תעלת השדרה.

בהתאם לאופי הפריקה בחוליות, ישנן תזוזות "התהפכות" של חוליות הצוואר בזווית ותזוזות "החלקה" במישור האופקי. פריקות החלקה מלוות לעיתים קרובות בהפרעות בעמוד השדרה, הקשורות להיצרות תעלת השדרה המתרחשת עם פגיעה זו.

סוגים מסוימים של פגיעות בעמוד השדרה הצווארי, כלומר שברים בחוליות הצוואר, קיבלו שמות מיוחדים תחתם הם מיועדים בספרות ורטברולוגית.

שבר ג'פרסון הוא שבר של הקשתות ו/או המסות הצידיות של שריר האטלס C1. מנגנון הפגיעה האופייני הוא עומס אנכי צירי על הראש. מאפיינים אלה הם נוכחות של המטומות נרחבות לפני הצוואר ולפני הצוואר, וכאבי צוואר. נבדלים סוגי הפגיעות הבאים:

• שבר ג'פרסון טיפוסי - שבר רב-מקטעי ("פרץ") או שבר ג'פרסון "אמיתי", עם נזק לחצי הקשתות הקדמיות והאחוריות של האטלס. נוכחות של שברים זוגיים (שניים מלפנים ושניים מאחור) אופיינית. הרצועות האורכיות הקדמיות והאחוריות בדרך כלל נשארות שלמות, חוט השדרה אינו ניזוק. הפגיעה יכולה להתרחש ללא קרע ברצועות הרוחביות (פגיעה יציבה) ועם קרע ברצועות הרוחביות (פגיעה שעלולה להיות לא יציבה);
• שבר ג'פרסון אטיפסי - שבר של הגושים הצידיים של האטלס, בדרך כלל דו-צדדי, אך יכול להיות חד-צדדי. השבר יציב.

שבר-פריקה של תליין (Hangman's Fracture) הוא ספונדילוליסטזיס טראומטי של C2. מנגנון הפגיעה הטיפוסי הוא
מתיחה חדה של הראש עם עומס צירי. המונח המבוסס היסטורית "שבר תליין" קשור לעובדה שפגיעה זו בחוליות הצוואר אופיינית לאלו המבוצעים בתלייה.

פגיעה בעמוד השדרה הצווארי יכולה להופיע גם בתאונות דרכים (פגיעה ישירה של הראש בשמשה הקדמית). בהתאם למידת הליסטזה, נבדלים 3 סוגי פגיעה:

• I - תזוזה קדמית פחות מ-3 מ"מ, ללא קרע ברצועות האורכיות הקדמיות והאחוריות; הפגיעה יציבה;
• II - תזוזה קדמית של יותר מ-3 מ"מ ללא קרע ברצועות האורכיות הקדמיות והאחוריות, הפגיעה יציבה בתנאי;
• III - נזק עם קרע ברצועות האורכיות הקדמיות והאחוריות ובדיסק הבין-חולייתי: מלווה בחוסר יציבות אמיתי של מקטע התנועתיות של השדרה ומסובך על ידי פגיעה בחוט השדרה, עד וכולל קרע שלה.

שבר חופר הוא שבר אבולסיה של הזחלים הקוציים של C7, C6, T (חוליות מסווגות לפי שכיחות הפגיעה בפגיעה זו). מנגנון הפגיעה הטיפוסי הוא כיפוף חד של הראש וחוליות הצוואר העליונות עם שרירי צוואר מתוחים. השם קשור לפגיעה שנגרמת לאדם בבור ("חופר"), שעל ראשו, כשהוא מוטה קדימה, נופל מטען (אדמה שקרסה). הפגיעה מלווה קלינית בכאב מקומי הקשור רק לפגיעה בעמוד האחורי של עמוד השדרה. הפגיעה יציבה מבחינה מכנית ונוירולוגית.

פגיעת צלילה היא שבר פיצוץ בחוליות הצוואר מתחת ל-C2, המלווה בקרע ברצועות האורכיות הקדמיות והאחוריות, ברצועות הבין-גרמיות האחוריות ובדיסק הבין-חולייתי. מנגנון הפגיעה האופייני הוא עומס צירי, עם כיפוף פתאומי של הראש והצוואר. הפגיעה אינה יציבה מבחינה מכנית ונוירולוגית.

פגיעות בעמוד השדרה הצווארי של חוליות C3-C7, המלוות במתיחה של קומפלקסי התמיכה הקדמיים והאחוריים, מסווגות כסוג "C" (החמור ביותר) בסיווג AO/ASIF עקב הפרוגנוזה הגרועה ביותר והצורך בטיפול כירורגי אקטיבי יותר.

חוסר יציבות של עמוד השדרה הצווארי. המונח "חוסר יציבות" הפך לשימוש נרחב במיוחד בשנים האחרונות ביחס לעמוד השדרה הצווארי, דבר המקושר לתשומת לב גוברת לפתולוגיה שלו. האבחון נעשה לרוב על סמך נתוני רנטגן, כאשר לא רק המאפיינים הקשורים לגיל של עמוד השדרה הצווארי אינם נלקחים בחשבון (הניידות הפיזיולוגית של מקטעי המוטוריקה של עמוד השדרה הצווארי אצל ילדים גבוהה משמעותית מאשר אצל מבוגרים), אלא גם המאפיינים החוקתיים האופייניים לכמה דיספלזיות מערכתיות, בעיקר כגון היפר-ניידות של מקטעי המוטוריקה של עמוד השדרה.

סיווג NoAO/ASIF של פגיעות בחוליות צוואר

רמת הנזק	סוג שבר
	א	ב	עִם
שבר אטלס (C1)	שבר של קשת אחת בלבד	שבר פרץ (שבר ג'פרסון)	פריקה של מפרק האטלנטואקסיאלי
שבר C2	שבר טרנסיסטמלי (שבר בקשת החוליה או שבר תליין)	שבר של תהליך האודונטואיד	שבר טרנזיסטלי בשילוב עם שבר בשן
שברים (נזק)	שברי דחיסה	פגיעה במתחמי התמיכה הקדמיים והאחוריים עם או בלי סיבוב	כל נזק למתחמי התמיכה הקדמיים והאחוריים עקב מתיחה

כדי להעריך את חומרת הביטויים הקליניים של מיאלופתיה צווארית ממגוון אטיולוגיות (הנגרמות על ידי פגמים מולדים בתעלת עמוד השדרה הצווארי, פגיעות טראומטיות, ספונדילוזיס ומחלות ניווניות אחרות), הציע האיגוד האורתופדי היפני (JOA, 1994) סולם הערכה בן 17 נקודות. הסולם נראה אקזוטי במקצת (בשל מאפיינים לאומיים מסוימים), אך אין בכך כדי להפחית מחשיבותו, ועם שינוי מתאים, ניתן להשתמש בו בכל מדינה אחרת. השתמשנו בעקרונות שנקבעו בסולם JOA בעת יצירת סולם משלנו להערכת מצב ההסתגלות של חולים עם פתולוגיה של עמוד השדרה.

אם לא ניתן לקבוע במדויק את הפרמטר המוערך ("ערך ביניים"), הוא מקבל את הציון הנמוך ביותר. אם יש אסימטריה בציונים המוערכים בצד ימין ובצד שמאל, לתכונה יוקצה גם הערך הנמוך ביותר.

סולם JOA להערכת חומרת הביטויים הקליניים של מיאלופתיה צווארית

אינדיקטורים שהוערכו	קריטריוני הערכה	נקודות
תפקודים מוטוריים של הגפיים העליונות	חוֹלֶה...
	לא יכול לאכול אוכל באופן עצמאי באמצעות סכו"ם (כף, מזלג, מקלות אכילה) ו/או לא יכול לכפתר כפתורים מכל גודל;	0
	מסוגל לאכול באופן עצמאי באמצעות כף ומזלג, אך אינו יכול להשתמש במקלות אכילה;	1
	יכול, אך כמעט ולא משתמש במקלות אכילה, יכול לכתוב בעט או יכול לכפתר את אזיקיו;	2
	יכול לאכול בעזרת מקלות אכילה, כותב בעט וכפתר את אזיקיו;	3
	אין מגבלות על תפקודי הגפיים העליונות.	4
תפקודים מוטוריים של הגפיים התחתונות	חוֹלֶה...
	לא יכול לעמוד ולא ללכת;	0
	לא יכול לעמוד או ללכת ללא מקל הליכה או תמיכה חיצונית אחרת על הקרקע;	1
	יכול ללכת באופן עצמאי על משטח אופקי, אך זקוק לעזרה בטיפוס במדרגות;	2
	עשוי ללכת מהר, אך בצורה מגושמת.	3
	אין מגבלות על תפקודי הגפיים העליונות.	4
רְגִישׁוּת
א. גפיים עליונות	הפרעות חושיות ברורות	0
	הפרעות חושיות מינימליות	1
	נוֹרמָה	2
ב. גפיים תחתונות	הפרעות חושיות ברורות	0
	הפרעות חושיות מינימליות	1
	נוֹרמָה	2
גוף ש.	הפרעות חושיות ברורות	0
	הפרעות חושיות מינימליות	1
	נוֹרמָה	2
הַטָלַת שֶׁתֶן	עצירת שתן ו/או בריחת שתן	0
	תחושה של עיכוב ו/או תדירות מוגברת ו/או ריקון חלקי ו/או דילול של הזרם	1
	הפרת תדירות מתן שתן	2
	נוֹרמָה	3
כמות נקודות מקסימלית		17

רמת הרדיו-דיאגנוסטיקה של מצבים פתולוגיים שונים של עמוד השדרה הצווארי, אשר עלתה בשנים האחרונות, הובילה למצב שבו השינויים שזוהו מקובלים מראש כסיבה לתלונות, לרוב בעלות אופי מוחי כללי. לא נלקחים בחשבון המאפיינים הקליניים של התסמינים ולא היעדר סימנים פתולוגיים שנחשפו על ידי שיטות מחקר אובייקטיביות אחרות - כלומר, כל מה שמאפשר להטיל ספק באופי החוליות של התלונות המוצגות. יש לקבוע את האבחנה של "פגיעה בעמוד השדרה הצווארי" רק על סמך שילוב של תסמינים קליניים, נתונים משיטות אבחון רדיולוגיות (בעיקר צילום רנטגן ו/או MRI) ומחקר פונקציונלי של זרימת הדם בכלי הדם העיקריים של הראש באזור הצוואר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]