ניתוח הביטויים הקליניים של היצרות תעלת השדרה המותנית

היצרות תעלת השדרה המותנית (LSS), אשר נקבעה היטב מבחינה מורפולוגית, היא הטרוגנית בביטויים הקליניים שלה. פולימורפיזם של תסמונות קליניות בחולים עם היצרות תעלת השדרה המותנית מצביע על דיפוזיה של שינויים מורפולוגיים במבני תעלת השדרה ועל עמימותם.

דפנות תעלת השדרה מרופדות על ידי הלוח החיצוני של הדורה מאטר של חוט השדרה ונוצרות על ידי תצורות גרמיות (החלק האחורי של גוף החוליה, שורשי הקשתות, מפרקי הפאזה) ורצועות (רצועה אורכית אחורית, רצועות צהובות), כמו גם דיסק בין-חולייתי. לכל מבנה עשוי להיות תפקיד בתסמונות הקליניות של היצרות תעלת השדרה המותנית.

הליבה הקלינית של היצרות תעלת השדרה המותנית מיוצגת על ידי כאבים שונים, הפרעות נוירודיסטרופיות והפרעות וגטטיביות-וסקולריות, אשר, ככלל, אינן מפוצות מספיק ובעלות השפעה מועטה על איכות חייו של המטופל. לדברי ל.א. קדירוב, מנקודת מבט קלינית ואנטומית, היצרות תעלת השדרה המותנית ממשיכה להיות הסינדרלה של הנוירו-אורתופדיה המודרנית.

על פי נתוני הדמיית תהודה מגנטית שנותחו על ידינו, הבסיס למנגנוני היווצרות היצרות תעלת השדרה המותנית הם תהליכים היפרפלסטיים ופריקה בעמוד השדרה: ירידה בגובה הדיסק, אנטליסטזיס, רטרוליסטזיס וצירלליסטזיס של החוליות, פריקה של מפרקי הפאזטים, אוסטאופיטים של גופי החוליות, דפורמציה היפרפלסטית של הקשתות והתהליכים המפרקיים, אוסטאופיטים של הפאזטים המפרקיים, היפרטרופיה ואוסיפיקציה של הרצועות האורכיות והצהובות האחוריות, מה שמוביל לירידה בגודל החלק המרכזי של תעלת השדרה, הכיסים הצדדיים שלה.

ברור שכדי לחשוף את מנגנון היווצרות הביטויים הקליניים של היצרות תעלת השדרה המותנית, יש צורך להשוות את המספר המרבי של תסמונות קליניות עם נתוני מחקרי קרינה ותהודה מגנטית של עמוד השדרה המותני.

מטרת עבודתנו הייתה לנתח את המאפיינים של הביטויים הקליניים של היצרות תעלת השדרה המותנית בחולים.

בסך הכל נבדקו 317 חולים בגילאי 48 עד 79. הם טופלו במוסד הממלכתי "מכון MI Sitenko לכירורגיה פוסט-קורקציונלית של האקדמיה הלאומית למדעי הרפואה של אוקראינה" בין השנים 2008 ל-2011 ואובחנו עם היצרות של תעלת השדרה המותנית כתוצאה מבדיקה קלינית, רדיולוגית ו-MRI. החולים חולקו לשתי קבוצות: קבוצה I (n = 137) כללה חולים עם היצרות של תעלת השדרה המותנית וגירעון נוירולוגי מתמשך, קבוצה II (n = 180) כללה חולים עם היצרות של תעלת השדרה המותנית וסימנים של הפרעות נוירולוגיות אובייקטיביות חולפות.

כל הנבדקים עברו בדיקה קלינית ונוירולוגית מקיפה, נערך מחקר תוך שימוש בסולם להערכה כמותית של חומרת ההפרעות הנוירולוגיות (Z), סולם החומרה הכולל של הנכות לפני ואחרי הטיפול (Oswestri), סולם JOA (סולם האיגוד האורתופדי היפני), סולם ASIA, ונקבע מדד Barthel ADL.

עיבוד סטטיסטי של התוצאות בוצע באמצעות תוכנת Statistica גרסה 6.1 (StatSoft Inc., ארה"ב). מידת הקשר ההדדי בין האינדיקטורים האינדיבידואליים חושבה באמצעות שיטות ניתוח קורלציות זוגיות ורב-קורלציות. מהימנות ההבדלים נקבעה באמצעות מבחן t של סטודנט.

לרוב, התסמין הראשון היה אלגיה, בדרגות חומרה משתנות, באזור המותני (ב-94.95% מהחולים) עם הקרנה לגפה/ות התחתונה (ב-78.86% מהחולים). משך תקופת הגב התחתון השתנה - ממספר ימים עד מספר שנים, ואז הצטרף כאב רדיקולרי ברגל אחת או בשתיהן. אוסף מפורט של אנמנזה אפשר לנו להבחין בין שתי קבוצות של חולים: עם מהלך פרוגרסיבי-הפוגתי ועם מהלך התקפי של המחלה. במקרה הראשון, נצפתה עלייה מתמדת בתסמונת הכאב וכל החמרה נוספת לוותה בירידה במרחק ההליכה, כלומר נוצרו סימני צליעה. בקבוצה עם מהלך התקפי, התחלפו לסירוגין עלייה וירידה בתסמונת הכאב, אולם, לדברי החולים, הדבר לא השפיע על משך ההליכה. עובדה מעניינת, לדעתנו, הייתה שרוב החולים עם מהלך פרוגרסיבי-הפוגתי של תסמונת הכאב היו מיוצגים על ידי חולים מקבוצה I.

תוצאות התצפיות שלנו הראו שאחד הסימנים המוקדמים להיצרות של תעלת השדרה המותנית הוא התכווצויות כואבות - סימן מוזר ולא נחקר היטב להיצרות של תעלת השדרה המותנית, הקשור להפרעות התקפיות של מערכת העצבים ההיקפית. במחקר שלנו, הן נצפו ב-39.41% ו-21.11% מהחולים בקבוצות I ו-II, בהתאמה, אך היו שכיחים יותר בחולים עם היצרות צידית ופגיעה במספר שורשים בצד אחד. התכווצויות הופיעו יחד עם התחושות הכואבות הראשונות בקבוצות שרירים בודדות, לרוב בשרירי הגסטרוקנמיוס, ולעתים רחוקות יותר בשרירי העכוז ובשרירי האדוקטור של הירך.

ציון ה-JOA היה גבוה יותר בחולים בקבוצה II, דבר שלדעתנו מוצדק לחלוטין בשל היעדר סימנים של גירעון נוירולוגי בקטגוריה זו של חולים. סולם ADL הראה ירידה ברמת הפעילות היומית לפי קבוצות ללא הבדלים מובהקים סטטיסטית. הערכים הממוצעים של חומרת ההפרעות הנוירולוגיות הכוללת היו הנמוכים ביותר בקבוצת החולים עם היצרות מרכזית, הערכים הממוצעים של סולם Z בחולים בקבוצה I הראו נוכחות של שינויים נוירולוגיים חמורים יותר בחולים עם היצרות צידית. בבחינת התלות של האינדיקטורים הכלולים בשאלון מדד Oswestry על קבוצת התצפית, נמצא כי נוכחות של הפרעות נוירולוגיות, כצפוי, החמירה את הרווחה, ובהתאם, את איכות חייהם של חולים עם היצרות של תעלת השדרה המותנית.

מספר הנקודות הממוצע של החלקים התחושתיים והמוטוריים של סולם ASIA תאם באופן מקומי את רמת הגירעון הרדיקולו-קאודלי הקיים בחולים והצביע על נזק חמור יותר לשורשי עצם הזנב הסוסית בתת-הקבוצות עם היצרות לוטרלית ומשולבת של הצוואר המותני.

על פי הספרות, הביטוי הקלאסי והשכיח ביותר של היצרות תעלת השדרה המותנית הוא צליעה לסירוגין נוירוגנית (NIC). ממצא זה אושר על ידי המחקר שלנו. מבחינה אנמנסטית, כמעט כל החולים הראו סימנים קליניים מוקדמים של צליעה לסירוגין נוירוגנית בצורה של כאב מוגבר או תסמינים חולפים של צניחה, הופעת כאב, נימול וחולשה ברגליים בעת הליכה; התסמינים נעלמו כאשר המטופל עצר ונשען קדימה.

צליעה לסירוגין נוירוגנית נצפתה ב-81.02% מהחולים בקבוצה I וב-76.66% מהחולים בקבוצה II, ובמחקר שלנו היא חולקה לפי מאפיינים קליניים וטופוגרפיים לצליעה קאודוגנית ורדיקולוגנית. הצורה הנפוצה ביותר של צליעה הייתה צליעה לסירוגין קאודוגנית - ב-64.86% מהחולים בקבוצה I וב-70.29% מהחולים בקבוצה II; צליעה רדיקולוגנית חד-צדדית נצפתה ב-35.14% ו-29.71% מהחולים, בהתאמה. צליעה קאודוגנית נמצאה לרוב בקבוצת החולים עם היצרות משולבת של תעלת השדרה - ב-36.93% ו-40.58% מהחולים בתת-קבוצות 1C ו-2C, בהתאמה.

צליעה חמורה (< 100 מטר) נצפתה ב-24.32% מהחולים בקבוצה I וב-30.43% מהחולים בקבוצה II. מרחק של 100 עד 200 מטר במהלך מבחן צעידה הוערך כצליעה חמורה (28.82% ו-28.98% מהחולים, בהתאמה). צליעה בינונית (200-500 מטר) זוהתה ברוב החולים (46.85% ו-40.58% מהחולים בקבוצות שנצפו). לא נמצאו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין תת-הקבוצות.

בקרב אנשים מתחת לגיל 54, נצפה המספר הגדול ביותר של מקרים של צליעה חמורה - 15.67% מהחולים. בקבוצת הגיל שבין 55 ל-71 שנים, כל דרגות הצליעה נצפו באותה תדירות בערך. בקבוצת החולים מעל גיל 72, הצליעה באה לידי ביטוי בתדירות בינונית יותר (16.06%).

ראינו מתאם ישיר בין NPH לבין עודף משקל ואי ספיקה ורידית כרונית של זרימת הדם בגפיים התחתונות (p < 0.0005, r = 0.77). נמצא גם מתאם חלש יותר אך מובהק סטטיסטית בין NPH ליתר לחץ דם (p < 0.0021, r = 0.64). עם זאת, לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית בין תת-הקבוצות.

הנתונים שלנו מראים שתסמונת רדיקולרית נצפתה בתדירות גבוהה יותר מאחרות בחולים שנצפו - ב-125 (91.24%) חולים בקבוצה I. תסמונת מונורדיקולרית אובחנה בתדירות גבוהה יותר בתת-קבוצה IB (30%), ביראדיקולופתיה הייתה שכיחה באותה מידה בתת-קבוצות IA ו-1C (24.14% ו-24.49%), דחיסה הייתה בתדירות גבוהה יותר פולירדיקולרית בחולים בתת-קבוצה 1C (18.97%); פולירדיקולופתיה לא נצפתה בתת-קבוצה IB.

שינויים רגישים לא היו ספציפיים בהתאם לקבוצת התצפית. הפרעות תנועה אובחנו ב-86.13% מהחולים בקבוצה I. הנפוצות ביותר היו ירידה בכוח השרירים בשרירי המיישרים (25.55%) ובשרירי הכופף של כף הרגל (18.98%), חולשה של שריר המיישר הארוך של הבוהן הגדולה ושריר הירך הארבע ראשי ב-14.59% מהחולים, ושריר התלת ראשי ב-10.94%, מה שתאם לרמת היצרות תעלת השדרה המותנית. בקרב חולים בקבוצה I עם היצרות מרכזית, חומרת השיתוק הוגבלה לעיתים קרובות ל-3-4 נקודות (84.44%). יחד עם זאת, בקרב חולים עם היצרות מעורבת, השיתוק התרחש באותו יחס של הפרעות תנועה בינוניות ומשמעותיות (42.25% ו-40.84%, בהתאמה). בחולים עם היצרות צידית, שיתוק התרחש ב-72.41% מהמקרים, בעוד שהיחס בין שיתוק בינוני וחמור לא היה שונה סטטיסטית (35.71% ו-38.09%).

הפרעות וגטטיביות נצפו ב-30.61%, 63.33% ו-55.17% מהחולים, בהתאמה, בצורה של תחושת קור והיפרהידרוזיס בגפה הפגועה. היפוטרופיה של שרירי השוק והישבן הייתה בינונית ותמיד תאמה את אזור העצבוב של השורש הפגוע, וללא קשר לקבוצה, נצפתה בתדירות גבוהה יותר בחולים עם היצרות צידית (66.67% מהחולים).

הפרעות בסוגרים נעדרו בחולים עם היצרות צידית ונצפו בתדירות גבוהה יותר בקבוצת החולים עם היצרות משולבת של תעלת השדרה המותנית - 37.93%.

מצאנו מתאם חיובי (p < 0.05, r = 0.884) בין היפרטרופיה של מפרקי הפאצטה לבין כאב מוגבר במהלך מבחני עומס. בנוסף, בחולים עם ספונדילוארתרוזיס, ציינו ציוני JOA נמוכים משמעותית (p < 0.05) (5.9+1.13), כלומר לחולים אלו היה מצב תפקודי גרוע יותר של עמוד השדרה המותני בהשוואה לחולים ללא שינויים בספונדילוארתרוזיס (6.8±1.23).

לפיכך, המחקר שלנו אישר את הפולימורפיזם של תסמונות קליניות בחולים עם היצרות של תסמונת השדרה המותנית. תוצאות האבחון המורכב להיצרות של תסמונת השדרה המותנית מאפשרות לנו לקבוע שרק בדיקה מקיפה של חולים, תוך שימוש לא רק בשיטות הדמיה מחקריות, אלא גם בניתוח קליני מפורט, תאפשר לפתח טקטיקות טיפול רציונליות ולחזות את תוצאות המחלה. כדי לחשוף את מנגנון היווצרות הביטויים הקליניים של היצרות של תסמונת השדרה המותנית, יש צורך להשוות נתונים קליניים ונתונים הדמיה, וכן לקחת בחשבון את המתאמים שזוהו.

דוקטורט IF פדוטובה. ניתוח ביטויים קליניים של היצרות תעלת השדרה המותנית // כתב עת רפואי בינלאומי מס' 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]