פגיעות במיניסקוס: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

מניסקוסים הם מבנים סחוסיים פיברומיים בצורת סהר. בחתך יש להם צורה של משולש. הקצה העבה של המניסקוסים פונה החוצה ומחובר לקפסולת המפרק, והקצה הדק פונה פנימה. המשטח העליון של המניסקוסים קעור, והמשטח התחתון כמעט שטוח.

המניסקוסים משמשים כבולמי זעזועים עבור מפרק הברך, מרככים עומסי פגיעה במפרק ומגנים על הסחוס המפרקי ההיאליני מפני השפעות טראומטיות. על ידי שינוי צורתם ותזוזה בחלל המפרק, המניסקוסים מבטיחים את ההתאמה של המשטחים המפרקיים של עצם הירך והשוקה. צרורות של שרירי הפופליטל והסמיממברנוסוס מתקרבים למניסקוסים, ומקלים על תנועתם בתוך המפרק. בשל החיבור של המניסקוסים עם הרצועות הצידיות, המניסקוסים מווסתים את מידת המתח של רצועות אלו.

היקף המניסקוס המדיאלי גדול מזה של המניסקוס הצידי. המרחק הפנימי בין קרני המניסקוס הצידי קצר פי שניים מזה של המניסקוס המדיאלי. הקרן הקדמית של המניסקוס המדיאלי מחוברת לקצה הקדמי של המשטח המפרקי של עצם השוקה בגומה הבין-קונדילרית הקדמית. מקום החיבור של המניסקוס הצידי ממוקם מעט אחורית, לפני מקום החיבור של הקצה הדיסטלי של הרצועה הצולבת הקדמית. הקרניים האחוריות של המניסקוס המדיאלי והצידי מחוברות לגומה הבין-קונדילרית האחורית של עצם השוקה מאחורי פקעות העלייה הבין-קונדילרית.

המניסקוס המדיאלי מחובר בחוזקה לקפסולת המפרק על פני השטח החיצוניים שלו, ולצרורות העמוקים של הרצועה הקולטרלית המדיאלית בחלק האמצעי. הוא פחות נייד מהמיניסקוס הצידי. המניסקוס הצידי מחובר בחוזקה לקפסולה רק באזור קרניו. החלק האמצעי של המניסקוס הצידי מחובר באופן רופף לקפסולה. גיד שריר הפופליטא עובר דרך אזור המעבר של הקרן האחורית לגוף המניסקוס הצידי. בנקודה זו, המניסקוס מופרד מהקפסולה.

למניסקוסים תקינים יש משטח חלק וקצה דק וחד. המניסקוסים אינם מקבלים אספקת דם טובה. כלי הדם ממוקמים בקרניים הקדמיות והאחוריות, כמו גם באזור הפראקפסולרי, כלומר קרוב יותר לקפסולת המפרק. כלי הדם חודרים את המניסקוס דרך הצומת המניסקוקפסולרית ומתרחבים לא יותר מ-5-6 מ"מ מהקצה ההיקפי של המניסקוס.

[ 1 ], [ 2 ]

אפידמיולוגיה של נזק למניסקוס

קרעים במניסקוס של מפרק הברך מהווים 60-85% מכלל פגיעות מפרק הברך הסגור.

[ 3 ], [ 4 ]

תסמינים של נזק למניסקוס

במקרה של נזק אורכי לא שלם לקרן האחורית של המניסקוס המדיאלי, בדיקה ויזואלית אינה מגלה שינויים אופייניים. על מנת לגלות נזק, נבדקים המשטחים העליונים והתחתונים של המניסקוס באמצעות וו ארתרוסקופי. אם יש פער בעובי המניסקוס, קצה הגשוש נופל לתוכו. במקרה של קרע במתלה של המניסקוס, המתלה שלו יכול להתכופף לחלק האחורי-מדיאלי או לאגף המדיאלי או להתכופף מתחת למניסקוס. במקרה זה, קצה המניסקוס נראה מעובה או מעוגל. במקרה של נזק בנקודת המעבר של גוף המניסקוס לקרן האחורית, ניתן לזהות ניידות פתולוגית של המניסקוס בעת משיכת הוו הממוקם באזור הפראקפסולרי. במקרה של קרע במניסקוס מסוג "ידית משפך", החלק הקרוע המרכזי יכול להילכד בין הקונדילים או להזיז אותו באופן משמעותי. במקרה זה, האזור ההיקפי של הקרע נראה צר ובעל קצה אנכי או אלכסוני.

שינויים ניווניים במניסקוס מתרחשים כתוצאה משינויים הקשורים לגיל. הם מתבטאים כהתפוררות וריכוך של הרקמה ומשולבים עם פגיעה בשלמות הסחוס המפרקי. בניוון כרוני ארוך טווח של המניסקוס, לרקמה שלו גוון צהבהב עמום, והקצה החופשי של המניסקוס מתפורר. קרעים ניווניים במניסקוס עשויים שלא להיות בעלי תסמינים קליניים. קרעים ניווניים, כמו התפרקות אופקית של המניסקוס, נמצאים לעתים קרובות בשילוב עם קרעים אלכסוניים או קרעים עם מתלה. צורת הדיסק של המניסקוס הצידי מאופיינת בקצה רחב במיוחד. אם המניסקוס מכסה לחלוטין את הקונדיל הצידי של עצם השוקה, ניתן לטעות בו כמשטח המפרק של הרגל. השימוש בוו ארתרוסקופי מאפשר להבחין בין המניסקוס לסחוס ההיאליני המכסה את עצם השוקה. שלא כמו סחוס מפרקי, כאשר הגשש מחליק על פני המניסקוס, הוא מעוות בצורה גלית.

סיווג נזק למניסקוס

ישנם סיווגים שונים של קרעים במניסקוס. פגיעות המניסקוס העיקריות הן הבאות: קרע בקרן הקדמית, רוחבי או רדיאלי, קרע מלא או חלקי בגוף המניסקוס, קרע במתלה אורכי, קרע בידית אורכית, קרע פאראקפסולרי, קרע בקרן האחורית, קרע אופקי.

נזק למניסקוס הצידי והמדיאלי דומה במובנים רבים, בעוד שקרעים אורכיים וקרעים מתלים אופייניים יותר למניסקוס המדיאלי, בעוד שקרעים אופקיים ורוחביים אופייניים יותר למניסקוס הצידי. נזק למניסקוס המדיאלי מתרחש פי 3-4 יותר מאשר למניסקוס הצידי. לעתים קרובות, שני המניסקוסים נקרעים בו זמנית, אך ביטויים קליניים של נזק לאחד מהם שולטים. הרוב המכריע של הקרעים מתרחשים בקרן האחורית של המניסקוס. ככלל, קרע אלכסוני או מתלי מתרחש במקום זה. הקרע השני בשכיחותו הוא קרע אורכי. עם מניסקוס תזוזה, קרע אורכי ארוך יכול להפוך לקרע של "ידית משפך". בקרן האחורית של המניסקוס הפנימי, קרע אופקי מפריך נתקל לעיתים קרובות בחולים בגילאי 30-40. כל הקרעים המפורטים יכולים להיות משולבים עם קרעים אלכסוניים או מתליים. במניסקוס הצידי, קרעים רוחביים (רדיאליים) שכיחים יותר. החלק הקרוע של המניסקוס, בעודו שומר על קשר עם הקרן הקדמית או האחורית, זז לעתים קרובות ונלכד בין הקונדילים של עצם הירך והטיביה, מה שגורם לחסימה של המפרק, המתבטאת במגבלות תנועה פתאומיות (פשיטה), כאב חריף ודלקת סינוביטיס.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אבחון נזק למניסקוס

אבחון נזק למניסקוס נעשה על סמך התסמינים הבאים.

• תסמין בייקוב. בעת לחיצה עם האצבע באזור מרווח המפרק כאשר שוק כפופה לזווית של 90 מעלות, מופיע כאב משמעותי במפרק הברך; עם לחץ מתמשך ויישור של שוק, הכאב מתעצם עקב העובדה שבמהלך היישור, המניסקוס נשען על הרקמה הקבועה הנלחצת פנימה על ידי האצבע. בעת כיפוף, המניסקוס זז אחורה, הלחץ יורד והכאב נעלם.
• תסמין צ'קלין. כאשר המניסקוס המדיאלי ניזוק, הטונוס יורד והראש המדיאלי של שריר הארבע ראשי של הירך הופך להיפוטרופי. כאשר שרירי הירך מתוחים על רקע הראש המדיאלי של שריר הארבע ראשי של הירך, ניתן להבחין במתח ניכר של שריר הסארטוריוס.
• תסמין אפלי. כאב במפרק הברך בעת סיבוב כף הרגל וכיפוף המפרק עד 90 מעלות.
• תסמין לנד, או תסמין "כף היד". המטופל אינו יכול ליישר לחלוטין את הרגל הפגועה במפרק הברך. כתוצאה מכך, נוצר "פער" בין מפרק הברך למישור הספה, שאינו קיים בצד הבריא.
• תסמין פרלמן, או תסמין "מדרגות". כאב במפרק הברך וחוסר ודאות בעת ירידה במדרגות.
• תסמין שטיימן. הופעת כאב חד בצד הפנימי של מפרק הברך עם סיבוב חיצוני של השוק; כאשר השוק כפופה, הכאב זז אחורה.
• תסמין ברגרדה. כאב עם סיבוב פנימי של הרגל והקרנה לגב עם כיפוף מתמשך.
• תסמין מקמורי: עם כיפוף משמעותי במפרק הברך, סיבוב השוק (פנימה או החוצה) והארכה הדרגתית, מופיע כאב בחלק המתאים של מפרק הברך.
• תסמין ה"וו", או תסמין קרסנוב. תחושת פחד וחוסר ודאות בעת הליכה, תחושה של חפץ זר, מפריע, במפרק.
• סימן טרנר. היפוסטזיה או הרדמה של העור על המשטח הפנימי של מפרק הברך.
• תסמין בהלר: כאשר המניסקוס ניזוק, הליכה אחורה מגבירה את הכאב במפרק.
• תסמין דדושקין-וובצ'נקו. מתיחת הרגל עם לחץ בו זמנית עם האצבעות באזור הקרנת הקונדיל הצידי או המדיאלי מלפנים גורמת לכאב בצד הפציעה.
• תסמין מרקה. משמש לאבחון מבדל של נזק למניסקוס המדיאלי והצידי. המטופל, בעמידה, מכופף קלות את רגליו במפרקי הברך ומסובב את הגוף לסירוגין לצד אחד ואז לצד השני. הופעת כאב במפרק הברך בעת פנייה פנימה (ביחס לרגל הכואבת) מעידה על נזק למניסקוס המדיאלי, אך אם מופיע כאב בעת פנייה החוצה, הוא מעיד על נזק למניסקוס הצידי.
• תסמין גאידוקוב. נוכחות נוזלים במפרק הברך. העברה ברורה יותר של זעזועים רוחביים באזור הקפל העליון במהלך כיפוף מקסימלי של עצם השוקה (בהשוואה למפרק לא פגום).
• תסמין של פיירה. לחיצה על מפרק הברך כשרגלי המטופל משוכלות גורמת לכאב חד.
• סימן ראובר. במקרה של נזק ישן למניסקוס, מתרחשת אקסוסטוזיס בקצה העליון של עצם השוקה.
• תסמין של חדז'יסטמוב. כאשר השוק כפופה למקסימום במפרק הברך והקפלים דחוסים, הנוזל בחלל עובר לחלק הקדמי של המפרק ויוצר בליטות קטנות בצידי רצועת הפיקה.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

טיפול בנזק למניסקוס

לדברי וו. הקנברוך, במהלך 15 השנים האחרונות, ניתוח ארתרוסקופי לניתוח מניסקוס הפך ל"סטנדרט הזהב" לטיפול בפגיעות במניסקוס. ארתרוסקופיה מאפשרת גילוי, קביעה מדויקת וסיווג של סוג הפגיעה במניסקוס. פולשנות נמוכה של התערבות ארתרוסקופית הביאה לאשפוז קצר משמעותית בהשוואה לניתוח פתוח. בעבר, ניתוח פתוח לניתוח מניסקוס אפשר הסרה חלקית בלבד של המניסקוס. ההליך האנדוסקופי הנוכחי מאפשר כריתה חלקית של המניסקוס, כלומר כריתה של החלק הפגוע של המניסקוס באמצעות מכשירים מיוחדים תוך שמירה על הקצה החשוב מבחינה תפקודית של המניסקוס, הנחוץ לביומכניקה תקינה של המפרק ולשמירה על יציבותו, ובכך מונעת התפתחות ארתרוזיס.

בחולים צעירים בתקופה האקוטית של הפגיעה, ארתרוסקופיה אפשרה תפירת מניסקוס. הגורם החשוב ביותר לביצוע תפירת מניסקוס הוא מיקום הנזק. קרעים בחלקים ההיקפיים של המניסקוס, הממוקמים באזור המסופק לדם, מחלימים טוב יותר מקרעים בחלקים המרכזיים, שם נמצא האזור האווסקולרי.

ארתרוסקופיה אפשרה לנו לשקול מחדש את עיתוי תחילת ומשך השיקום בתקופה שלאחר הניתוח. לאחר ארתרוסקופיה, ניתן להעמיס מוקדם על הגפה, לפתח תנועות מפרקים מוקדם ולחזור מוקדם לפעילות מקצועית.