פגיעה ברצועת הצלב הקדמית

במשך כמה עשורים, העבודה בוצעה כדי לחקור את התוצאות של טיפול ארתרוסקופי של נזק למכשיר הליגמנט הקפסולרי של מפרק הברך.

למרות המגוון של טיפול ארתרוסקופי של חוסר יציבות קדמית פוסט-טראומטית של הברך, עדיין קיים אחוז משמעותי של תוצאות גרועות, הגורמים החשובים ביותר מהם הסיבוכים כתוצאה של טעויות בשלבים של אבחון, טיפול כירורגים ושיקום חוסר היציבות קדמית-טראומטי פוסט של המטופלים.

בספרות, הסיבוכים האפשריים לאחר טיפול ארתרוסקופי בחוסר יציבות פוסט טראומטית קדומה נדונו בהרחבה. עם זאת, תשומת לב מועטה יש לנתח את הסיבות והשיטות שלהם לתיקון שלהם.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

הבעיה של טיפול בחולים עם פתולוגיה של הברך נותרה עד עצם היום הזה חשובה ואחת הקשה ביותר בטראומטולוגיה . מפרק הברך הוא המפרק הנפוץ ביותר, הוא מהווה עד 50% מכלל הפציעות המשותפות ועד 24% מפציעות הגפיים התחתונות.

לדברי מחברים שונים, קרעים של רצועות הצלב של מפרק הברך הם נפגשו עם תדירות של 7.3% עד 62 בין כל הפציעות של המנגנון הליגמנט הקפסולרית של מפרק הברך.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

אבחון פציעה ליגמנטית קדמית

כל החולים לפני הניתוח הראשוני ביצעו בדיקה קלינית ורדיולוגית. ביצוע אנמנסיס, בדיקה, מישוש, בדיקות קליניות של פגיעות במבנה הברך, רדיוגרפיה, ניתוח כללי של דם ושתן, בדיקות ביוכימיות ובדיקות שתן. על פי האינדיקציות, מתבצעים המחקרים האינסטרומנטליים הבאים: בדיקה על CT-1000, CT, MRI, אולטרסאונד. אנתרוסקופיה אבחון מיד לפני טיפול אופרטיבי.

בחינה של המטופל מתחילה בבירור תלונות ואוסף של אנמנזה. חשוב לקבוע את מנגנון הנזק למנגנוני המותניים והליגמנט של מפרק הברך ולאסוף מידע על הפעולות המועברות על מפרק הברך. בדיקה נוספת מתבצעת, מישוש, מדידת ההיקף משותף, לקבוע את המשרעת של תנועות פסיביות ואקטיביות גם משמשות שולחן בדיקות שאלון Lysholm עבור ספורטאים בקנה מידת 100 נקודות שנועדו TSITO לחולים עם טענות פיסיות פחות.

הערכת תפקוד גפיים תחתון מבוצעת על הפרמטרים הבאים: תלונות של חוסר יציבות במפרק, אפשרות ההסרה הפעילות של הטית פתולוגי נתונה פסיבי שין התומכת ביכולת, צליעה, ביצוע מטלות מוטוריות ספציפיות, ההספק המרבי של שרירי periarticular בפעולה רציפה, מבזבז של שרירי הירך, טונוס שרירים, תלונות כאבי פרקים, נוכחות של דלקת, רמת יכולות המוטורית התאמתה תביעות פונקציונליות.

כל תכונה נבחנת בסולם של 5 נקודות: 5 נקודות - ללא שינויים פתולוגיים, פיצוי לתפקידים; 4-3 נקודות - שינויים מתבטאים באופן מתון, תת-פיצוי; 2-0 נקודות - שינויים בולטים, פיצוי.

הערכה של תוצאות הטיפול כוללת שלוש מעלות: טוב (יותר מ 77 נקודות), משביע רצון (67-76 נקודות) ו לא משביע רצון (פחות מ 66 נקודות).

אחד הקריטריונים להערכה סובייקטיבית של תוצאות הטיפול הוא הערכת המטופל למצב התפקודי שלו. התנאי של תוצאה טובה היא שחזור של יכולת תפקודית. בלי זה, את התוצאות של הטיפול נחשבים משביעת רצון או לא משביע רצון.

בבדיקה קלינית, היקף התנועות מוערך ומבוצעות בדיקות יציבות. חשוב תמיד לחסל את הסימפטום של המגירה הקדמית.

חולים מתלוננים על כאב ו / או תחושות של חוסר יציבות במפרק. הכאב יכול להיגרם על ידי חוסר היציבות מאוד או נזק הנלווה סחוס או המניסקוס. חלק מהחולים אינם יכולים לזכור את הנזק הקודם, פתאום חודשים או שנים לשים לב מפרק הברך. מטופלים מתארים לעתים רחוקות את מפרק הברך כבלתי יציב. הם מתארים בדרך כלל את חוסר הוודאות, את הרפיון, את חוסר היכולת לשלוט בתנועות במפרק הפגום.

קרפיון אופייני מתחת לפטלה עקב ביומכניקה בפתק הפטלו-פמוראלי.

לעתים קרובות דומיננטיים הם תסמינים משניים: אפיה כרונית בשינויים המשותפים, הניווניים במפרק או בציסטה של בייקר.

חשוב גם הוא מצב פעיל דינמי מבנים ייצוב הן לפני ואחרי המבצע. זאת בשל השגת אפקט מייצב אמין למדי בשל השרירים periarticular.

חשיבות רבה מצורף אינדיקטור של כוח שריר.

לצורך אבחנה של אי יציבות קדמית ולהעריך תוצאות לטווח ארוך של טיפול באמצעות בדיקות אינפורמטיבי ביותר: "מגירה" סימפטום מול בעמדה ניטרלית, הרגל התחתונה, במבחן חטיפת מבחן adduktsionny, לחמן-מבחן.

אינדיקטור חשוב של המצב התפקודי הוא היכולת לחסל באופן אקטיבי את העקירה הפסיבית שנקבעה באופן פסיבי של הטיביה ביחס לירך.

ממשימות מוטוריות מיוחדות אנו מפעילים הליכה, ריצה, קפיצה, טיפוס במדרגות, סקוואטים וכו '.

שיקול חובה ניתן לסבולת השרירים הפריארטיקולריים במהלך עבודה ממושכת.

בדיקות פסיביות קומפלקס כוללות מול סימפטום "מגירה" בשלושה מיקומים נמוכים חטיפת רגל ובדיקות adduktsionny ב 0 ו 20 מעלות כיפוף של המפרק, מבחן rekurvatsii ואת המבחן לרוחב משמרת משען, מבחן לחמן-Trillat, מדידה של סיבוב פתולוגי של הטיביה.

מתחם הבדיקה הפעילה כולל בדיקה פעילה של המגירה הקדמית בשלוש מיקומים של השוקה, בדיקות חטיפה אקטיבית ו-אדוקציה בכפוף של 0 ו -20 מעלות במבחן משותף של Lachman.

כדי לקבוע את הנזק או הנחיתות של הליגמנט הצלב הקדמי, הסימפטום של "המגירה" הקדמית משמש - עקירה השוק פסיבי (התרגום הקדמי), גם עם כיפוף שונה של השוקה. ממליצים להתמקד באחד מהמקובלים ביותר, בהתאם לסיווג הספרות של סימפטום זה: I תואר (+) - 6-10 מ"מ, תואר II (++) -115-15 מ"מ, תואר שלישי (+++) - יותר מ -15 מ"מ .

בנוסף, הסימפטום של "המגירה" הקדמי צריך להיות מוערך עם התקנה סיבובית שונה של השוק - 30 °, סיבוב חיצוני או פנימי.

סימפטום לחמן מוכר כמבחן הפתוגונומי ביותר לגילוי פציעת ליגמנט קדמית או להשתלתו. הוא האמין כי זה נותן את רוב המידע על מצב פציעת צולבות הרצועה הקדמית ב COP החריפה, שכן הביצועים שלו כמעט לגמרי תרגום anteroposterior התנגדות שריר נעדרה (עקירה) שין, כמו גם COP אי יציבות כרונית.

מבחן לחמן מבוצע בתנוחה המונחת על הגב. הערכת מבחן לחמן מבוצעת במונחים של גודל העקירה הקדמית של הטיביה ביחס לירך. חלק מהכותבים משתמשים בתרשימים הבאים: I תואר (+) - 5 מ"מ (3-6 מ"מ), תואר II (++) - 8 מ"מ (5-9 מ"מ), תואר שלישי (+++) - 13 מ"מ (9 - 16 מ"מ), תואר IV (+ + +) - 18 מ"מ (עד 20 מ"מ). במאמץ לאחד את מערכת ההערכה, אנו משתמשים בהדרגה של שלוש מעלות הדומה לזו שתוארה קודם לכן לסימפטום של המגירה הקדמית.

נקודת סיבוב סימפטום משמרת, או סימפטום של התזוזות הקדמיות של דינמיקת השוקה (ציר משמרת בדיקה), התייחסה גם סימפטומי pathognomonic עבור ניזק הרצועה הצולבת הקדמית ובמידה פחותה, אופייני מאוד הוא שילוב עם קרע של מבני רצועות בצד הפנימי.

הבדיקה מתבצעת במצב שוכב על הגב, את השרירים של הרגליים צריך להיות רגוע. זרוע אחת תופס את הרגל והופך את השוק פנימה, השני ממוקם באזור של הקונדייל לרוחב של הירך. עם כיפוף איטי של COP ל 140-150 °, היד מרגישה את המראה של subluxation הקדמי של השוקה, אשר בוטלה עם כיפוף נוסף.

Pivotshift המבחן לא Macintosh לבצע במצב דומה של המטופל. ביד אחת, לייצר סיבוב פנימי של הרגל התחתונה, והשני - סטיית valgus. אם בדיקה חיובית, החלק הלטרלי של המשטח המפרקי של הטיביה (רמה חיצונית) מוחלף קדמי, לאט על ידי כיפוף ° COP 30-40 ההטיה ההפוכה שלה מתרחשת. למרות שזה נחשב כי מבחן ציר משמרת pathognomonic עבור הנחיתות של הרצועה הצולבת הקדמית, זה יכול להיות שלילי אם ניזוק iliotibialnogo בדרכי (ITT) קרע אורכים מלא של המניסקוס המדיאלי או לרוחב עם פריקה של הגוף שלה (קרע מהסוג "גידולים ידית"), הביע ניוונית תהליך רוממות intercondylar מח' היפרטרופיה הגבשושית משותפת הרוחבית של הטיביה, ואחרים.

הבדיקה הפעילה של לחמן יכולה לשמש לבדיקה קלינית ולבדיקת רנטגן. אם הליגמנט הצלב הקדמי ניזוק, העקירה הקדמית של השוקה מגיע 3-6 מ"מ. הבדיקה מתבצעת במצב שוכב על הגב עם רגליים מיושר לחלוטין. יד אחת תחת הגפיים למדו הירך, כופף אותו על הברך בזווית של 20 מעלות, ו COP אחיזת מברשת רגל אחר, כך הגפיים למדו הירך שכבו על האמה של החוקר. מברשת נוספת מונחת על המשטח הקדמי של מפרק הקרסול של המטופל, עקביו נלחצים אל השולחן. לאחר מכן המטופל מתבקש למתוח את שריר הארבע-הירך של הירך ומיד עוקב אחר תנועת החזה של השוקה הקדמית. כאשר הוא נעקר על ידי יותר מ 3 מ"מ, הסימפטום נחשב חיובי, המציין נזק הרצועה הצלב הקדמי. כדי לקבוע את מצב מייצבי משותף המדיאלי ו לרוחב, בדיקה דומה ניתן לבצע עם סיבוב הפנימי והחיצוני של השוק.

רדיוגרפיה

רדיוגרפיה מבוצעת על פי השיטה הסטנדרטית בשני תחזיות סטנדרטיות, כמו גם צילומי רנטגן פונקציונליים.

בבואו לבחון את התמונות לקחת בחשבון את המיקום של פיקת הברך, tibiofemoralny זווית, את הבליטה של רמת השוקה לרוחב, הקעירות המדיאלי, מיקום הגבה שוקית ביחס השוקה.

צילומי הרנטגן מאפשרים להעריך את מצבו הכולל של מפרק הברך, לזהות שינויים ניווניים, לקבוע את מצב העצם, את סוג ומיקום מבני המתכת, את מיקום המנהרות ואת הרחבתן לאחר הטיפול האופרטיבי.

חשיבות רבה היא החוויה של הרופא, כמו הערכה של התמונות היא סובייקטיבית למדי.

צילומי לרוחב יש לבצע ב 45 ° כרית במפרק להערכה נכונה של הקשר בין השוקה לבין הפטלה. כדי להעריך באופן אובייקטיבי את סיבוב של השוקה, יש צורך להרכיב את הקונדייל לרוחב ו המדיאלי של השוקה אחד על השני. גובה הפטלה מוערך גם כן.

סיומת לא מספקת היא קלה יותר לאבחון היטל לרוחב, המטופל שוכב עם רגל פירסינג.

כדי לקבוע את ציר האיבר, יש צורך במערכות החולה של המטופל, על מנת לקבוע את הציר של האיבר, כיוון שיש חריגות בארתרוזיס המעוות. הציר האנטומי של האיבר, המוגדר על ידי אוריינטציה אורכית של הירך לזה של השוק, ממוצעים 50-80 מעלות. זוהי הנקודה החשובה ביותר במהלך טיפול כירורגי נוסף (osteotomy מתקנת, arthroplasty, endoprosthetics).

דרגת העקירה של השוק ביחס ל עצם הירך באנטרופוסטוריום ובמדיאלי-לרוחב נקבעת תוך שימוש ברדיוגרפיות תפקודיות עם עומס.

בשנת חוסר יציבות קדמית הכרונית של סימני רדיוגרפי מאפיין ברך נקודה: היצרות של הפוסה intercondylar, היצרות של המרווח המפרקי, בנוכחות osteophytes ההיקפית על השוקה, בקוטב העליון ותחתון של פיקת הברך, חריצי פגרת המניסקוס קדמיים על condyle ירך לרוחב, היפרטרופיה גבשושית ולמעמדו zaostronnost intercondylar.

הרדיוגרף לרוחב לעתים קרובות מציין את הסיבה למגבלה של ניידות. צילומים לרוחב רחב מקסימלית עשויים להצביע על חוסר הארכה, שבה האומדן עמד ביחס לקשת המנהרה intercondylar השוקה, שנראה כמו (קו Blumensaat) קו חותם.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

טומוגרפיה ממוחשבת

CT אינו נחשב מחקר שגרתי. CT מבוצע בחולים עם מידע לא מספיק סוגים אחרים של בדיקה, במיוחד במקרה של שברים דחיסה של condyles טיביאלי.

בעזרת CT, עצם נגעים cartilaginous הם דמיינו היטב. עם CT, ניתן לבצע בדיקות דינמיות שונות עם כיפוף במפרק הברך בזוויות שונות.

[21], [22], [23], [24], [25]

KT-1000

כדי למדוד את העקירה anteroposterior של השוקה, מנגנון KT-1000 משמש.

ה- CT-1000 הוא ארתרומטר, והוא מורכב ממטר ההעתקה הקדמית-לאחור של הטיביה ביחס לירך והתומכים בשליש התחתון של הירכיים והרגליים. המכשיר מחובר אל השוק בעזרת רצועות הוולקרו, ולוח המגע הקיים לוחץ את הפטמה על המשטח הקדמי של עצם הירך. במקרה זה, יש לשלב את הפער המשותף עם הקו על המנגנון. האיבר התחתון ממוקם על הדוכנים כפוף לעבר מפרק הברך בתוך 15-30 מעלות כדי למדוד את העקירה שאנק הקדמי ו 70 ° כדי למדוד את העקירה האחורי של השוקה יחסית הירך.

ראשית, מפרק הברך הפגוע נבדק. כדי למדוד את ההטיה הקדמית של הטיביה, הרופא מושך את הידית הנמצאת בחלק העליון של המכשיר כלפי עצמו ומנסה, מחזיק את משטח המגע על הפטלה, כדי להפוך את התזוזה קדימה של השוק. במקביל להחיל כוח של 6, 8 ו - 12 ק"ג, אשר נשלט על ידי אותות קול. במקרה של כל אות קול הרופא מסמן חריגה של חץ על סולם ורשומות רשומות של המכשיר. תזוזה שוקה יחסית לירך מתבטאת במילימטרים. יתר על כן, הרופא בודק את העקירה האחורי של הרגל התחתונה על ידי כיפוף זה במפרק הברך לזווית של 70 ° ועושה באמצעות הידית של המנגנון ניסיון להעביר את השוק אל הגב. אות הצליל, המתרחש כאשר החץ מוסט, מציין את כמות העקירה האחורית של הטיביה ביחס לירך.

בדיקה דומה מבוצעת על מפרק הברך בריא. לאחר מכן, השוואה וחיסור של הנתונים המתאימים מן המפרקים בברך בריא פגום מבוצעת. הבדל זה מראה את כמות העקירה הקדמית של הטיביה ביחס לירך בעומס של 6, 8 ו -12 ק"ג.

עקירה קדימה נקבע בזווית הפיצול של השוק 30 °.

כאשר ההבדל בערכו של העקירה הקדמית ב 67N ו 89N של המפרק המושפע ובריא הוא יותר מ 2 מ"מ, קרע של הרצועה הקרובה הקדמית הוא חשוד.

ישנם עקרונות מסוימים של בדיקות אינסטרומנטלי בחוסר היציבות של COP. יש צורך לקחת בחשבון את הפרמטרים הבאים: מידת הנוקשות של רצועות קיבוע האיבר, חיישני מיקום על המפרק, הרפיה מוחלטת של שרירי הרגל, ביחס למיקום arthrometer למרחב המשותף, את מידת הסיבוב של שין, זווית כיפוף רגל המונית של הברך.

בתקופה החריפה לאחר הפציעה, השימוש של arthrometer אינו רצוי, שכן אי אפשר לחלוטין להירגע את השרירים periarticular. יש לבחור את המיקום הנייטרלי של השוק בדיוק, תוך לקיחה בחשבון את סיבוב פנימי במהלך העקירה קדימה של השוק, בעוד סיבוב חיצוני מתרחשת על השוק החיצוני. אחרת, כמות התרגום anteroposterior יהיה פחות מהערך האמיתי. על מנת להשיג את הערך המרבי של עקירה שאנק חריגה, יש גם צורך לאפשר סיבוב חופשי שלה.

מידת התרגום תלויה בגודל הכוח המיושם, נקודת המשיכה והכוונה.

השימוש בדום לא צריך להגביל את סיבוב השוק. יש צורך לאתר את חיישני החיישן, תוך התמקדות קפדנית בסדק המפרקי, שכן אם הם מוחקים באופן דיסטנציאלי, הקריאות יהיו פחות מהערך האמיתי, אם באופן פרוקסימלי, אז יותר.

תנאי הכרחי להערכה אובייקטיבית הוא קיבוע של הפטלה ב intcondylar sulcus. לשם כך, יש צורך לתת את השוקה זווית של גמישות במפרק של הסדר של 25-30 מעלות. עם subluxations מולד ופוסט טראומטי של הפטלה, זווית הפיצוץ הוא גדל ל 40 מעלות. עם חוסר היציבות הקדמי, זווית הפיצוץ במפרק היא 30 °, עם הגב - 90 °.

שני אותות שמע ללוות את הבדיקה: הראשון - עם עומס של 67N, השני - ב 89N. לפעמים, כדי לקבוע את הקרע של הליגמנט הצלב הקדמי, כוח גדול יותר נדרש.

בדרך כלל, ההבדל בין שתי הגפיים בעת בדיקת תזוזה anteroposterior אינו עולה על 2 מ"מ, לפעמים מעיד על ערך של פחות מ 3 מ"מ על גבול הנורמלי.

קח בחשבון את המדד של תאימות קדימה, כלומר, ההבדל בין קיזוז ב 67N ו 89N. ערך זה צריך גם בדרך כלל לא יעלה על 2 מ"מ.

עם תזוזה של יותר מ 2 מ"מ, אנחנו יכולים לדבר על קרע של הליגמנט הצלב הקדמי (השתלת ליגמנט הקדמית הצלב).

אני גם רוצה לציין כי עם חוסר היציבות של המפרקים הברך או hypermobility, השימוש של arthrometer KT-1000 אינו רצוי.

לסיכום, יש לומר כי בעת שימוש זה arthrometer, כמובן, יש אלמנט של סובייקטיביות זה תלוי במספר פרמטרים, כולל החוקר. לכן, בדיקה של חולים צריכה להתבצע (אם אפשר) על ידי רופא אחד.

בעזרתו של KT-1000, ניתן רק לקבוע את העקירה anteroposterior של טיביה יחסית הירך, ולא אי יציבות לרוחב נרשם.

הדמיה תהודה מגנטית

MRI הוא אינפורמטיבי ביותר של שיטות מחקר לא פולשני, המאפשר לדמיין הן עצמות מבנים רקמות רכות של מפרק הברך.

רצועה בריאה הקדמית בריא צריך להיראות פחות אינטנסיבי על כל התמונות. בהשוואה לרצועת הצפיפות האחורית הדחוסה, הרצועה הצולבת הקדמית יכולה להיות מעט לא הומוגנית. בקשר עם כיוון אלכסוני שלה, רבים מעדיפים להשתמש בתמונות כלילית אלכסונית. כאשר הרצועה הקרובה הקדמית קורעת, ה- MRI מאפשר לך לדמיין את המיקום של הנגע.

הליגמנט הצלב הקדמי הוא הדמיין היטב על חלקים לרוחב במהלך הארכה וסיבוב חיצוני של השוקה. הרצועה הצולבת הקדמית בהירה יותר מאשר הרצועה הצולבת האחורית, הסיבים של הליגמנט הצלב הקדמי מעוותים. היעדר המשכיות של סיבים או הכיוון הכאוטי שלהם מצביע על קרע הליגמנט.

יותר צולבות רצועת קרע קדמי מלא שאובחנו על ידי סימנים עקיפים: שוקת תזוזה קדימה, מדרון אחורי מוגזם של הרצועה הצולבת האחורית, רצועה צולבת קדמית קונטור גלי.

בדיקת אולטראסאונד

היתרונות של אולטרסאונד - עלות נמוכה, בטיחות, מהירות, תמונה אינפורמטיבי מאוד של רקמות רכות.

אולטראסאונד מאפשר למבני echogenic לבחון את מצב ברך רקמות רכות משותפות, עצם משטח סחוס גם להפחית את echogenicity לקבוע בצקת רקמות, הצטברות נוזלים בחלל המשותף או תצורות periarticular. אולטראסאונד משמש כדי לזהות פציעות של המניסקוסים של מפרק הברך, רצועות בטחונות, מבנים רקמות רכות סביב מפרק הברך.

ארתרוסקופיה

עם אנתרוסקופיה אבחון, המחברים להשתמש בגישות סטנדרטיות: anterolateral, anteromedial, העליונה פטלר צדדי.

בדיקה צולבת רצועה קדמית ארתרוסקופי כוללת הערכה של המראה של הרצועה הצולבת הקדמית, את תקינות מייתרי נדן סינוביאלי משלה, סיב קולגן אורינטציה לא רק את הנקודות מצורפות רצועת השוקה, אלא גם על האורך שלה, במיוחד כניסה לאתר הירך. אם במקרים של ניזק הרצועה הצולבת הקדמית במהלך ואתר צורף שוקה עם מרווח של אבחון ארתרוסקופי עצם שבר לא קשה, את intrabursal האבחון (vnutristvolovyh) פציעות טריות כרוניות של הרצועה הצולבת הקדמית קשה מאוד. זאת בשל העובדה כי כלפי חוץ, במבט ראשון, זה נראה רצועה צולבת קדמית של שלם: synovium כולו, מישוש של מבנה קרס ארתרוסקופי הקדמי צולבות רצועה מראה הנוכחות של עובי ורצועות מלאים, סימפטום ארתרוסקופי הקדמי "המגירה" מראה סיבי הליגמנט מתח מספיק. עם זאת, בחינה מדוקדקת יותר של רשת הנימים בחלקים באמצע רצועת ירך ו לנתיחת קרום סינוביאלי מאפשרת לקבוע סיבי רצועות פציעה ברצועות ואת הנוכחות של דימום או רקמה צלקתית. תכונה משנית של הרצועה הצולבת הקדמית הפגומה הישנה intrasynovial ו היפרטרופיה הסינוביאלי היא רקמה שומנית מצד עצם הירך של הרצועה הצולבת האחורי ואת גג הירך של חריץ intercondylar (סימפטום "גידול רקמות").

לפעמים רק arthroscopically ניתן לתקן את סוגי הנזק הבאים הרצועה הצלב הקדמי:

• נזק ליגמנט הצלב הקדמי באתר המצורף הירך עם וללא גדם;
• Intrasynovial הפגיעה הקדמית ליגמנט ליגמנט;
• נזק לרצועת הצלב הקדמית לאורך;
• במקרים נדירים - פגיעה ברצועה הצולבת הקדמית באזור של עלייה בין-אינטרקונדילארית עם ניתוק של עצם העצם.

[26], [27], [28]

יַחַס פציעה ליגמנטית קדמית

עם צורת פיצוי של חוסר יציבות קדמית של מפרק הברך, הטיפול מורכב immobilization עם שחזור לאחר מכן של ניידות משותפת ואת הפונקציות של מייצבים פעילים (השרירים).

עם צורות subcompensated ו disompensated של חוסר יציבות קדמית, יש צורך התערבות כירורגית שמטרתה להחזיר את שלמות מייצבים סטטיים בעיקר. הטיפול המורכב כולל בהכרח טיפול פונקציונלי להגברת הייצוב הפעיל.

כמו כן יש לציין כי כתוצאת התערבויות רפואיות, בעיקר מעברי יציבות הטופס anteromedialnom מן subcompensated צורה מתוגמלת, מאז האזור האנטומי הזה יש את המספר הגדול ביותר של שנאים, כי משפיע לטובה את התוצאה של הטיפול.

הטיפול בחולים עם חוסר יציבות קדמית בברך תלוי בגורמים רבים: גיל, סוג הפעילות המקצועית, רמת אימון אתלטי, פציעות תוך-רחמיות במקביל, מידת חוסר היציבות, הסיכון לנזק חוזר, הזמן מזמן הפציעה. ראשית, שחזור הפלסטיק של הרצועה הצולבת הקדמית במהלך הקרע הוא הצביע על ספורטאים מקצועיים, במיוחד עם פציעות במקביל של מבנים אחרים של מפרק הברך. כמו כן, השחזור של הרצועה הצולבת הקדמית מומלץ אי יציבות כרונית של מפרק הברך.

מהאינדיקציות ייצוב סטטי ארתרוסקופי הקדמי נחשב ראשוני חוזרים Subcompensated ו decompensated צורות וסוגים anteromedialnoy (A2M1, A2M2, AZM1, AZM2, AZMZ) ו anterolateral (A2L1, A2L2, A2LZ, AZL1, AZL2, AZLZ) חוסר יציבות, חוסר היכולת לפצות שיטות פתולוגיה שמרנית טיפול.

ההחלטה על התאוששות פלסטיק של הליגמנט הצלב הקדמי בחולים מעל גיל 50 נלקח בהתאם לגיל ורמת הפעילות הגופנית של המטופל, את מידת arthrosis מעוות. רצועה קרוסלת פלסטיק קדמית מומלץ במקרה של הגבלה חזקה של פעילות גופנית עקב חוסר יציבות של הברך הברך.

בכל מקרה ומקרה, ההחלטה על טיפול כירורגי נעשית תוך התחשבות במאפיינים האישיים של המטופל.

התוויות נגד ייצוב סטטי הם התנאים הבאים ומחלות:

• נוכחות של gonarthrosis III-IV תואר;
• היפוטרופיה בולטת של שרירי הירך;
• החוזה של המפרק;
• טווח לאחר פציעה מעל 3 ימים ופחות מ 3 שבועות;
• מחלות זיהומיות;
• אוסטאופורוזיס;
• פקקת של כלי הגפיים התחתונות.

בשלב סימנים ואת התוויות עבור יציבות פוסט מול ניתוח לפעמים דילמה. מצד אחד, את ההשלכות של אי יציבות כרונית (hypotrophy בשריר הירך, deformans arthrosis) התוויות לבצע ייצוב סטטי וייצוב באמצעות שתלי ארתרוסקופי עם בלוקים העצם מגבירה את העומס על הסחוס במפרק (וכתוצאה מכך - את ההתקדמות של deformans arthrosis). מצד השני, שיטות שמרניות אינן מספקות אפקט ייצוב מספיק, אשר גם תורם להתפתחות deformans arthrosis.

לעיתים מומלץ לדחות את הניתוח להגדלת נפח התנועות במפרק הברך, אשר עשוי להימשך 2-3 שבועות. דחיית הניתוח בשלב החריף גורמת לירידה בסיבוכים במהלך פעולות שיקום הקשורות לשיקום נפח התנועות במפרק הברך לאחר טיפול כירורגי.

הבחירה של autograft ושיטה של קיבעון

כדי לשחזר את הרצועה הצולבת הקדמית משמשת לעתים קרובות ביותר autograft של השריר החצי קרום רצועה, גיד ו במכרז פיקה, במקרים נדירים גיד הגיד ו ארבעה אכילס. השליש המרכזי של הרצועה הפאטלרית עם שני בלוקים של עצמות נשאר האוטוגראפט הנפוץ ביותר לשיקום של הרצועה הקדמית של הספורטאים בספורטאים. גיד רביעית עם בלוק עצם אחד או ללא בלוק עצם הוא יותר ויותר משמש אוטוגראפט להחליף את הרצועה הקרובה הקדמית. החומר האוטולוגי הנפוץ ביותר להשתלת הרצועה הצולבת הקדמית ב- CITO הוא השליש המרכזי של הרצועה הפאטלר. יש בלוק עצם שתל זה שני (מ פיקת הברך ואת גבשושית שוקה) לספק קיבוע ראשוני אמין נוקשה, אשר תורם את העומס מוקדם.

היתרונות של אוטוגראפט מתוך רצועה patellar הם כדלקמן.

• בדרך כלל, רוחב של הרצועה patellar מאפשר autografting של כל רוחב ועובי הרצוי. בדרך כלל ההשתלה יש רוחב של 8-10 מ"מ, אבל לפעמים, במקרים של שחזור חוזר, רוחב הצורך יכול להגיע 12 מ"מ.
• הטלאי patellar תמיד זמין כחומר אוטומטי יש וריאציות אנטומיות קטין. זה מאפשר בכל עת לבצע טכני הדגימה של החומר אוטומטי מבחינה טכנית.
• בלוקים עצם לאפשר להשתיל להיות קבוע היטב, למשל, עם ברגים להתערב, דופק אותם בין גוש העצם לבין הקיר של המנהרה העצם. שיטה זו מספקת קיבעון ראשוני גבוה מאוד.

השימוש באוטוגראפט מגידים של השרירים למחצה ומכרז, על פי מספר מחברים, מגביר את הסיבוב החיצוני הפתולוגי של השוק ל -12%. הצלחת השחזור של הרצועה הצולבת הקדמית תלויה במידה רבה בשיפוץ הביולוגי של השתל.

בקשר עם הסרת רצועות ליגמנט עם בלוקים עצם מן הפטלה ו tuberosity של השוקה, את הכאב של תיקון זה מופיע. למרות המום העצם יכול להיות סגור עם עצם ספוגי, זה לא תמיד ניתן לכסות כראוי את הפגם עם רקמות רכות, במיוחד אם הנזק העיקרי עורר היווצרות צלקת סביב הגיד.

מאז בלוק עצם מיוסר גבשושית השוקה, שהנה חשוב תמיכה על הברך, חלק מחולים (sporstmen-לוחמים, אמנים, ואנשי דת al.) עשויים להתלונן על כאבים במהלך העומס הישיר על הברך המשותפת או חוסר היכולת לתמוך הברך. ישנם תצפית, כאשר החולה אינו מתלונן על חוסר יציבות מפרק הברך וחוסר תפקוד האיבר לאחר הניתוח, לעומת זאת, עקב סיבוך זה נאלץ לוותר או לצמצם את הפעילות המקצועית כרגיל. לכן, תוצאה טובה מבוססת לא רק על יציבות.

במרפאה של ספורט פציעות בלט CITO מעדיפים להשתמש autografts מ רצועה פטלר עם שני בלוקים עצם לתקן אותם עם ברגים הפרעה.

הייצוב הסטטי הקדמי של מפרק הברך עם השתלה אוטומטית חופשית מרצועת הפטלר מתבצע בעקבות ארתרוסקופ אבחון, כדי לקבוע את מידת ההתערבות וסוגיה.

הדגימה אוטוגראפט מבוצעת בדרך כלל על איבר ipsilateral לשימור של contralateral כמו אחד התומך. ראשית, בלוק העצם הוא נלקח מן tuberosity של השוקה, ולאחר מכן מן הפטלה. אחד הבלוקים העצם צריך להיות מסיבי מספיק כדי לתקן את זה במנהרה הירך.

כדי להקטין את הסיכויים לפצל את גוש העצם ואת כמות הנזק באתר התורם, נלקחים שברי עצמות של אוטופראפט טרפזי; גוש עצם כזה קל יותר להתמודד עם סחיטות מתקתקות, אשר נותן את השתל צורה עגולה, עם פחות סיכון לשבר פטל.

כזה autograft קל יותר להתקין את מנהרות intraosteal. האוטוגראפט נחתך תחילה מהשחפת של השוקה, ואז מן הפטלה.

בעזרת מלחציים ארתרוסקופיים, בלוקי העצם מחוברים לצורה מעוגלת

במקביל בהכנת האוטוגראפט, נקבע המיקום האופטימלי (האיזומטרי) של המנהרה הטיבית. לשם כך, מערכת סטריאוסקופית מיוחדת משמש (זווית של מערכת סטריאוסקופית הוא 5.5 °). מנהרה מרוכזת, התמקדות החלק הנותר של הרצועה הצולבת הקדמית השוקה, ובהעדרו - באזור שבין הגומות על רוממות intercondylar, או 1-2 מ"מ אחורי אליהם.

הקוטר שלה משתנה בהתאם לגודל של autograft (זה צריך להיות 1 מ"מ גדול יותר מאשר בקוטר של השתלה). ברצף, את הקוטר שצוין של התרגיל נוצר על ידי מנהרה intraosous (רק על דיבור, אחרת תהיה הרחבה של התעלה). המפרק נשטף בשפע כדי להסיר שבבי עצם. באמצעות rasp arthroscopic, את הקצוות של היציאה של התעלה הטיבאלית מוחלקים.

בשלב הבא, באמצעות המקדחה, הנקודה ההכנסה הפמוראלית נקבע על קונדייל החיצוני של הירך (5-7 מ"מ מהשוליים האחורי) עבור מפרק הברך הנכון ב 11 שעות. כאשר משוחזרים תיקונים, ככלל, נעשה שימוש בערוץ "ישן" עם שינויים קלים במצבו. באמצעות מקדחה cannulated, תעלת הירך הוא קדח, עומקו לא יעלה על 3. ס"מ לאחר סיום התעלה, הקצוות של תעלת הירך מטופלים עם rasp arthroscopic.

במקרים מסוימים, הפלסטיות של חריץ intercondylar מיוצר (קשת גותית, הרמפה גרוטאות intercondylar).

לפני autograft במנהרות העצם מהחלל המשותף, כל שברי עצמות עצם מוסרים בעזרת arthroscopic clamping ו יסודי השטיפה של המפרק.

ההשתלה התפורה מתבצעת במנהרות האינטראוסטיאל ומוקבת במנהרת הירך על ידי בורג אינטרפרנציאלי.

לאחר תיקון סוף הירך של השתל, המפרק נשטף עם חיטוי כדי למנוע סיבוכים סוחף.

ואז, הגפה התחתונה פעלה היא התיישר לחלוטין ולהפעיל קיבוע שוקה בערוץ נדרש הרחבה מלאה של הברך. חוטי זיכרונות tensioned לאורך ציר הערוץ, ארתרוסקופ מוחדר פורטל השוקה התחתונה באמצעות חישורים מגדירים נקודה בכיוון של תיקון בורג (אם העצם באזור זה מוצק, מנוהל Metchik). על ידי הברגת הבורג במצב ומתח שהחוטים בצעו את בלוק העצם לקזז כך שהוא לא דחף את הערוץ לתוך החלל המשותף. בשלב הבא דרך ארתרוסקופ דמיין בלי לדבר אם בלוק עצם במפרק עקב העקירה שלה לאורך הציר של הערוץ כאשר הבריגו הבורג (ולכן בורג יותר לשימוש samonatyagivayuschy), אז דרך ארתרוסקופ להעריך את בלוק עצם ירכת תואר לקיר מנהרת העצם, ואז לדפוק הסתחררו לחלוטין.

אם אורך המקורי של אוטוגרפט עם בלוקים עצם עולה על 10 ס"מ, יש סבירות גבוהה של בולטות את גוש העצם מן התעלה טיביאלית החוצה.

כדי למנוע כאב שלאחר הניתוח במפרק הפטלופמוראלי לאחר הקיבוע, החלק הבולט של גוש העצם משועמם.

לפני סגירת עם רקמות רכות בעזרת rasp חלקה חריפה הקצוות הקצוות ואת הפינות, ולאחר מכן תפר רקמות רכות.

לאחר מכן, בזהירות לבדוק את השטח של בורג tibial לדימום, אם יש צורך, לבצע heemustasis יסודית בעזרת קרישה.

שליטה יריות רדיוגרפיות בשני תחזיות מבוצעות ישירות בחדר הניתוח.

פצעים הם sutured שכבת ידי חתיכה בחוזקה, לא ממליצים להתקין ניקוז, כפי שהוא הופך את השער לזיהום; אם יש צורך (המראה של הזיהום במפרק) למחרת, לנקב את המפרק.

על איבר המופעל להטיל סף לאחר הניתוח עם מנעול 0-180 מעלות.

לאחר הניתוח, מערכת קר מוחלת על המפרק, אשר מקטין באופן משמעותי את מספר הסיבוכים כגון בצקת perarticular ואת ההטיה במפרק.

בפעם הראשונה ברוסית TSITO יזם להשתמש בשיטה אוניברסאלית יותר autografts מערכת Rigidfix תיקון סיכות של חומצה polylactic ואת הדור האחרון התאבכות לדפוק Mi-La-Gro שתלי עם בלוקים העצם. הרבגוניות של השיטה טמונה ביישומה כדי השתלות רקמות רכות כדי השתלת עם בלוקים עצם. יתרונות השיטה - ולא יגרום נזק לרקמות הרכות של השתל עם בלוק עצם בעת קיבוע, קיבוע נוקשה, לא היו בעיות עם הסרת פין הנעילה בשל פיזורם. הנוקשות של הקיבעון הראשוני ואת ההתאמה ההדוקה של בלוקים השתל עצם מסופקים על ידי נפיחות של סיכות דחיסה וכתוצאה מכך.