פגיעות ברצועה הצולבת הקדמית

במשך מספר עשורים, נערכה עבודה על מנת לחקור את תוצאות הטיפול הארתרוסקופי בפגיעות במנגנון הקפסולרי-ליגמנטוני של מפרק הברך.

למרות מגוון השיטות הארתרוסקופיות לטיפול בחוסר יציבות פוסט-טראומטית קדמית של מפרק הברך, עדיין קיים אחוז משמעותי של תוצאות לא מספקות, שהסיבות החשובות ביותר לכך הן סיבוכים הנובעים מטעויות בשלבי האבחון, הטיפול הכירורגי והשיקום של חולים עם חוסר יציבות פוסט-טראומטית קדמית.

הספרות מכסה בהרחבה רבה סיבוכים אפשריים לאחר טיפול ארתרוסקופי בחוסר יציבות פוסט-טראומטית קדמית. עם זאת, מעט תשומת לב הוקדשה לניתוח הגורמים להם ולשיטות לתיקונם.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

בעיית הטיפול בחולים עם פתולוגיה של מפרקי הברך נותרה חשובה ואחת הקשות ביותר בטראומטולוגיה עד היום. מפרק הברך הוא המפרק הפגוע ביותר, והוא מהווה עד 50% מכלל פגיעות המפרקים ועד 24% מפגיעות הגפיים התחתונות.

על פי מחברים שונים, קרעים ברצועות הצולבות של מפרק הברך מתרחשים בשכיחות של 7.3 עד 62% מכלל הפגיעות במנגנון הקפסולרי-ליגמנטוני של מפרק הברך.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

אבחון פגיעות ברצועה הצולבת הקדמית

כל המטופלים עוברים בדיקה קלינית ורדיולוגית לפני הניתוח הראשוני. מבוצעים אנמנזה, בדיקה, מישוש, בדיקה קלינית של נזק למבנה מפרק הברך, רדיוגרפיה, ניתוח דם ושתן כללי, בדיקות דם ושתן ביוכימיות. בהתאם לאינדיקציות, מבוצעים המחקרים האינסטרומנטליים הבאים: בדיקה במכשיר CT-1000, CT, MRI, אולטרסאונד. ארתרוסקופיה אבחנתית קודמת מיד לטיפול כירורגי.

בדיקת המטופל מתחילה באיתור התלונות ואיסוף אנמנזה. חשוב לקבוע את מנגנון הנזק למנגנון הרצועות של מפרק הברך ולאסוף מידע על ניתוחים קודמים שבוצעו במפרק הברך. לאחר מכן, מבצעים בדיקה, מישוש, מדידת היקף המפרק, קביעת משרעת התנועות הפסיביות והאקטיביות, וכן נעשה שימוש נרחב בטבלאות בדיקת שאלון ליסולם לספורטאים ובסולם של 100 נקודות שפותח במכון המרכזי לטראומטולוגיה ואורתופדיה עבור מטופלים עם דרישות פיזיות נמוכות.

תפקודי הגפיים התחתונות מוערכים על סמך הפרמטרים הבאים: תלונות על חוסר יציבות במפרק, יכולת לבטל באופן פעיל את התזוזה הפתולוגית המוטלת באופן פסיבי של עצם השוקה, יכולת תמיכה, צליעה, ביצוע משימות מוטוריות מיוחדות, כוח מרבי של השרירים הפריארטיקולריים במהלך עבודה ממושכת, היפוטרופיה של שרירי הירך, טונוס שרירים, תלונות על כאבים במפרק, נוכחות סינוביטיס, עמידה ביכולות המוטוריות ברמת השאיפות התפקודיות.

כל סימן מוערך בסולם של 5 נקודות: 5 נקודות - היעדר שינויים פתולוגיים, פיצוי תפקודים; 4-3 נקודות - שינויים בינוניים, תת-פיצוי; 2-0 נקודות - שינויים בולטים, פירוק.

הערכת תוצאות הטיפול כוללת שלוש דרגות: טוב (מעל 77 נקודות), משביע רצון (67-76 נקודות) ולא משביע רצון (פחות מ-66 נקודות).

אחד הקריטריונים להערכה סובייקטיבית של תוצאות טיפול הוא הערכתו האישית של מצבו התפקודי. התנאי לתוצאה טובה הוא שיקום התפקוד. בלעדיו, תוצאות הטיפול נחשבות משביעות רצון או לא משביעות רצון.

במהלך הבדיקה הקלינית, מוערכת טווח התנועה ונערכות מבחני יציבות. חשוב תמיד לשלול את סימן המגירה הקדמי.

מטופלים מתלוננים על כאב ו/או תחושה של חוסר יציבות במפרק. הכאב עלול להיגרם כתוצאה מחוסר היציבות עצמו או מנזק נלווה לסחוס או למניסקוס. חלק מהמטופלים אינם זוכרים את הפגיעה הקודמת, ופתאום הופכים מודעים למפרק הברך חודשים או שנים לאחר מכן. מטופלים לעיתים רחוקות מתארים את מפרק הברך כלא יציב. בדרך כלל הם מתארים חוסר ודאות, רפיון וחוסר יכולת לשלוט בתנועה במפרק הפגוע.

קרפיטוס מתחת לפיקה מאופיין עקב הפרה של ביומכניקה במפרק הפטלופמורלי.

לעיתים קרובות תסמינים משניים הופכים לדומיננטיים: תפליט כרוני במפרק, שינויים ניווניים במפרק או ציסטה של בייקר.

מצבם של מבני הייצוב הפעילים-דינמיים, הן לפני הניתוח והן אחריו, נחשב חשוב גם כן. זאת בשל השגת אפקט ייצוב אמין מספיק הודות לשרירים הפריארטיקולריים.

חשיבות רבה מיוחסת למדד כוח השרירים.

כדי לאבחן חוסר יציבות קדמי ולהעריך את התוצאות ארוכות הטווח של הטיפול בה, נעשה שימוש במבחנים האינפורמטיביים ביותר: תסמין "המגירה" הקדמי במצב ניטרלי של עצם השוקה, מבחן החטיפה, מבחן ההידוקציה ומבחן לחמן.

אינדיקטור חשוב למצב התפקודי הוא היכולת לבטל באופן פעיל את התזוזה הפתולוגית המוטלת באופן פסיבי של עצם השוקה ביחס לירך.

ממשימות מוטוריות מיוחדות אנו משתמשים בהליכה, ריצה, קפיצה, טיפוס מדרגות, סקוואטים וכו'.

חשוב לקחת בחשבון את הסיבולת של השרירים הפריארטיקולריים במהלך עבודה ארוכת טווח.

קומפלקס הבדיקה הפסיבי כולל את תסמין ה"מגירה" הקדמי בשלושה מצבים של עצם השוקה, מבחני אבדוקציה ואדוקציה בזווית כיפוף של 0 ו-20° במפרק, מבחן רקרוובציה ומבחן שינוי נקודת תמיכה צידי, מבחן לחמן-טרילה ומדידת סיבוב פתולוגי של עצם השוקה.

קומפלקס הבדיקות האקטיביות כולל מבחן "מגירה" קדמי אקטיבי בשלושה מצבים של הרגל התחתונה, מבחני אבדוקציה ואדוקציה אקטיביים בכיפוף של 0 ו-20° במפרק, ומבחן לחמן אקטיבי.

כדי לקבוע נזק או אי ספיקה של הרצועה הצולבת הקדמית, משתמשים בתסמין ה"מגירה" הקדמי - תזוזה פסיבית של עצם השוקה (העברה קדמית), גם עם תנוחות כיפוף שונות של עצם השוקה. מומלץ להתמקד באחת הדרגות המקובלות ביותר, על פי הספרות, של תסמין זה: דרגה I (+) - 6-10 מ"מ, דרגה II (++) - 11-15 מ"מ, דרגה III (+++) - יותר מ-15 מ"מ.

בנוסף, יש להעריך את תסמין המגירה הקדמית באמצעות תנוחות סיבוביות שונות של עצם השוקה - 30°, סיבוב חיצוני או פנימי.

סימן לחמן מוכר כמבחן הפתוגנומוני ביותר לאיתור נזק לרצועה הצולבת הקדמית או להשתלה שלה. ההערכה היא שהוא מספק את המידע הרב ביותר על מצב הרצועה הצולבת הקדמית בפגיעת KC חריפה, שכן כאשר הוא מבוצע, כמעט ואין התנגדות שרירית לתזוזה (תזוזה) הקדמית-אחורית של עצם השוקה, כמו גם בחוסר יציבות כרונית של KC.

מבחן לכמן מבוצע בשכיבה על הגב. מבחן לכמן מוערך על סמך גודל התזוזה הקדמית של עצם השוקה ביחס לעצם הירך. חלק מהמחברים משתמשים בדרגות הבאות: דרגה I (+) - 5 מ"מ (3-6 מ"מ), דרגה II (++) - 8 מ"מ (5-9 מ"מ), דרגה III (+++) - 13 מ"מ (9-16 מ"מ), דרגה IV (++++) - 18 מ"מ (עד 20 מ"מ). במאמץ לאחד את מערכת ההערכה, אנו משתמשים בדרגה תלת-שלבית בדומה לזו שתוארה קודם לכן עבור תסמין ה"מגירה" הקדמי.

הסימפטום של שינוי בנקודת הסיבוב, או הסימפטום של תת-פריקה דינמית קדמית של עצם השוקה (מבחן הזזת ציר), נחשב גם הוא כתסמין פתוגנומוני לנזק לרצועה הצולבת הקדמית; במידה פחותה, הוא אופייני לשילוב עם קרע במבנים הרצועות הצידיים הפנימיים.

הבדיקה מתבצעת בשכיבה על הגב, שרירי הרגליים צריכים להיות רגועים. יד אחת אוחזת בכף הרגל ומסובבת את השוק פנימה, השנייה ממוקמת באזור הקונדיל הפמורלי הצידי. עם כיפוף איטי של מפרק הברך ל-140-150°, היד מרגישה את התרחשותה של תת-פריקה קדמית של עצם השוקה, אשר מתבטלת עם כיפוף נוסף.

מבחן הסטת הציר על גבי מקינטוש מבוצע בתנוחה דומה של המטופל. סיבוב פנימי של עצם השוקה מבוצע ביד אחת, וסטיית ולגוס ביד השנייה. בבדיקה חיובית, החלק הצידי של המשטח המפרקי של עצם השוקה (הרמה החיצונית) מוזז קדימה, עם כיפוף איטי של הברך ל-30-40°, הוא מוזז אחורה. למרות שמבחן הסטת הציר נחשב פתוגנומוני לחוסר ברצועה הצולבת הקדמית, הוא עשוי להיות שלילי במקרה של נזק למערכת האיליוטיביאלית (ITT), קרע אורכי מלא של המניסקוס המדיאלי או הצידי עם פריקה של גופו (קרע בידית של משפך), תהליך ניווני בולט בחלק הצידי של המפרק, היפרטרופיה של פקעות העלייה הבין-קונדילרית של עצם השוקה וכו'.

ניתן להשתמש במבחן לכמן הפעיל הן במהלך בדיקה קלינית והן במהלך בדיקה רנטגן. במקרה של נזק לרצועה הצולבת הקדמית, התזוזה הקדמית של עצם השוקה מגיעה ל-3-6 מ"מ. הבדיקה מתבצעת בשכיבה על הגב כאשר הרגליים מושטות במלואן. יד אחת מונחת מתחת לירך הגפה הנבדקת, מכופפת אותה במפרק הברך בזווית של 20°, ואחוזת ה-KJ של הרגל השנייה ביד כך שירך הגפה הנבדקת מונחת על אמת ידו של הבוחן. היד השנייה מונחת על המשטח הקדמי של מפרק הקרסול של המטופל, ועקבו נלחץ לשולחן. לאחר מכן, המטופל מתבקש למתוח את שריר הארבע ראשי של הירך ולעקוב בקפידה אחר תנועת עצם השוקה קדימה. אם היא תזוזת ביותר מ-3 מ"מ, התסמין נחשב חיובי, דבר המצביע על נזק לרצועה הצולבת הקדמית. כדי לקבוע את מצב המייצבים המדיאליים והצידיים של המפרק, ניתן לבצע בדיקה דומה עם סיבוב פנימי וחיצוני של עצם השוקה.

צילום רנטגן

רנטגן מבוצע בשיטה המקובלת בשתי השלכות סטנדרטיות; מתבצעות גם צילומי רנטגן פונקציונליים.

בעת הערכת התמונות, נלקחים בחשבון מיקום הפיקה, זווית הטיביופמורלית, קמירות הרמה הטיביאלית הצידית, קעירות הרמה המדיאלית והמיקום הגבי של הפיבולה ביחס לטיביה.

צילומי רנטגן מאפשרים לנו להעריך את המצב הכללי של מפרק הברך, לזהות שינויים ניווניים, לקבוע את מצב העצמות, את סוג ומיקומם של מבני מתכת, את מיקום המנהרות ואת התרחבותן לאחר טיפול כירורגי.

לניסיון הרופא יש חשיבות רבה, שכן הערכת התמונות המתקבלות היא סובייקטיבית למדי.

יש לצלם צילומי רנטגן צידיים בכיפוף של 45 מעלות במפרק כדי להעריך כראוי את הקשר בין עצם השוקה לפיקה. כדי להעריך באופן אובייקטיבי את סיבוב עצם השוקה, יש צורך להניח את הקונדילים הצידיים והמדיאליים של עצם השוקה זה על זה. כמו כן, נבדק גובה הפיקה.

קל יותר לאבחן יישור לא מספק בהשלכה הצידית, כאשר המטופל שוכב עם רגל פרונטציה.

כדי לקבוע את ציר הגפה, נדרשים צילומי רנטגן נוספים בהקרנה ישירה על גבי קסטות ארוכות כאשר המטופל עומד, מכיוון שישנן סטיות מהנורמה בארתרוזיס מעוותת. הציר האנטומי של הגפה, הנקבע על ידי הכיוון האורכי של הירך ביחס לשוק, הוא בממוצע 50-80°. זוהי הנקודה החשובה ביותר במהלך טיפול כירורגי נוסף (אוסטאוטומיה מתקנת, ארתרופלסטיקה, אנדופרוסטטיקה).

מידת התזוזה של עצם השוקה יחסית לעצם הירך בכיוונים הקדמי-אחורי והמדיאלי-לטרלי נקבעת באמצעות צילומי רנטגן פונקציונליים עם עומס.

בחוסר יציבות קדמית כרונית של מפרק הברך, נצפו סימנים רדיולוגיים אופייניים: היצרות של הגומה הבין-קונדילרית, היצרות מרווח המפרק, נוכחות אוסטאופיטים היקפיים על עצם השוקה, הקטבים העליונים והתחתונים של הפיקה, העמקת החריץ המניסקלי הקדמי על הקונדיל הצידי של עצם הירך, היפרטרופיה וחודדות של פקעת הגבעה הבין-קונדילרית.

צילום רנטגן צידי לעיתים קרובות מצביע על הגורם למגבלת התנועה. צילום רנטגן צידי במצב של פשיטה מקסימלית עשוי להצביע על חוסר פשיטה מספקת, תוך הערכת מיקום מנהרת השוקה ביחס לקשת הבין-קונדילרית, הנראית כהתעבות ליניארית (קו בלומנסאט).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

טומוגרפיה ממוחשבת

CT אינו נחשב לבדיקה שגרתית. CT מבוצע על חולים כאשר סוגים אחרים של בדיקה אינם מספקים מידע, במיוחד במקרה של שברי דחיסה של הקונדילים הטיביאליים.

CT טוב להמחשת נזקים לעצמות ולאוסטאוכונדריה. CT מאפשר ביצוע בדיקות דינמיות שונות עם כיפוף ברך בזוויות שונות.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

KT-1000

כדי למדוד את התזוזה הקדמית-אחורית של עצם השוקה, משתמשים במכשיר KT-1000.

מכשיר ה-KT-1000 הוא ארתרומטר, והוא מורכב ממכשיר למדידת התזוזה הקדמית-אחורית של עצם השוקה ביחס לעצם הירך ותומכים לשליש התחתון של הירכיים וכפות הרגליים. המכשיר מחובר לשוק באמצעות רצועות ולקרו, ופלטפורמת החיישן הקיימת לוחצת את הפיקה אל המשטח הקדמי של עצם הירך. במקרה זה, מרווח המפרק צריך להיות תואם לקו שעל המכשיר. הגפה התחתונה הממוקמת על התומכים כפופה במפרק הברך בזווית של 15-30° כדי למדוד את התזוזה הקדמית של שוק ו-70° כדי למדוד את התזוזה האחורית של שוק ביחס לעצם הירך.

ראשית, נבדק מפרק הברך הפגוע. כדי למדוד את התזוזה הקדמית של עצם השוקה, הרופא מושך את הידית הממוקמת בחלק הקדמי-עליון של המכשיר לעברו ומנסה לבצע תזוזה קדמית של עצם השוקה על ידי החזקת כרית החישה על הפיקה. במקרה זה, מופעל כוח של 6, 8 ו-12 ק"ג, הנשלט על ידי אותות קוליים. עם כל אות קולי, הרופא מציין את סטיית החץ בסקאלה ורושם את קריאות המכשיר. תזוזה של עצם השוקה ביחס לעצם הירך מבוטאת במילימטרים. לאחר מכן, הרופא בודק את התזוזה האחורית של עצם השוקה על ידי כיפופה במפרק הברך לזווית של 70° ומנסה להזיז את עצם השוקה לאחור באמצעות ידית המכשיר. אות הקול הנשמע כאשר החץ מוסט מציין את גודל התזוזה האחורית של עצם השוקה ביחס לעצם הירך.

בדיקה דומה מבוצעת על מפרק הברך הבריא. לאחר מכן מושווים ומחסירים את הנתונים המתאימים המתקבלים ממפרקי הברך הבריאים והפגועים. הפרש זה מראה את כמות התזוזה הקדמית של עצם השוקה ביחס לעצם הירך תחת עומס של 6, 8 ו-12 ק"ג.

תזוזה קדמית נקבעת בזווית כיפוף של 30° של עצם השוקה.

אם מתגלה הבדל של יותר מ-2 מ"מ בגודל התזוזה הקדמית ב-67H וב-89H של המפרקים הפגועים והבריאים, יש חשד לקרע ברצועה הצולבת הקדמית.

ישנם עקרונות מסוימים לבדיקה אינסטרומנטלית לחוסר יציבות של מפרק הברך. יש לקחת בחשבון את הפרמטרים הבאים: מידת הנוקשות של קיבוע הגפה עם חגורות, מיקום החיישנים התחושתיים על המפרק, הרפיה מוחלטת של שרירי הרגליים, מיקום הארתרומטר ביחס לחלל המפרק, מידת הסיבוב של שוק התחתונה, משקל הרגל, זווית הכיפוף במפרק הברך.

בתקופה האקוטית לאחר הפציעה, השימוש בארתרומטר אינו מתאים, מכיוון שאי אפשר להרפות לחלוטין את השרירים הפריארטיקולריים. יש צורך לבחור נכון את המיקום הנייטרלי של עצם השוק, תוך התחשבות בכך שעם תזוזה קדמית של עצם השוק, מתרחש סיבוב פנימי, עם תזוזה אחורית - חיצונית. אחרת, ערך התזוזה הקדמית-אחורית יהיה נמוך מהערך האמיתי. על מנת להשיג את הערך המקסימלי של תזוזה פתולוגית של עצם השוק, יש צורך גם לאפשר את הסיבוב החופשי שלה.

מידת התרגום תלויה בגודל הכוח המופעל, בנקודת המשיכה שלו ובכיוון שלו.

השימוש במשענות רגליים לא אמור להגביל את סיבוב כף הרגל התחתונה. יש צורך למקם את החיישנים בכיוון מדויק לכיוון מרווח המפרק, שכן אם הם מוזזים דיסטלי, הקריאות יהיו נמוכות מהערך האמיתי, אם פרוקסימלי - גדולות יותר.

תנאי חובה להערכה אובייקטיבית הוא קיבוע הפיקה בחריץ הבין-קונדילרי. לשם כך, יש צורך לתת לשוקה זווית כיפוף במפרק של כ-25-30°. במקרה של תת-פריקה מולדת ופוסט-טראומטית של הפיקה, זווית הכיפוף מוגדלת ל-40°. במקרה של חוסר יציבות קדמית, זווית הכיפוף במפרק היא 30°, במקרה של חוסר יציבות אחורית - 90°.

שני אותות שמע מלווים את הבדיקה: הראשון בעומס של 67 ניוטון, השני בעומס של 89 ניוטון. לעיתים, נדרש כוח רב יותר כדי לקבוע קרע ברצועה הצולבת הקדמית.

בדרך כלל, ההפרש בין שתי הגפיים בעת בדיקת התזוזה הקדמית-אחורית אינו עולה על 2 מ"מ; לעיתים מצוין ערך של פחות מ-3 מ"מ כגבול הנורמלי.

מדד ההיענות הקדמית נלקח בחשבון, כלומר ההפרש בין התזוזה ב-67N ו-89N. ערך זה גם לא אמור לעלות בדרך כלל על 2 מ"מ.

אם התזוזה גדולה מ-2 מ"מ, ניתן לדבר על קרע ברצועה הצולבת הקדמית (השתלת רצועה צולבת קדמית).

כמו כן יש לציין כי במקרה של חוסר יציבות של שני מפרקי הברך או היפר-מוביליות, השימוש בארתרומטר KT-1000 אינו מומלץ.

לסיכום, יש לומר כי בעת שימוש בארתרומטר זה, ישנו בהחלט אלמנט של סובייקטיביות, התלוי במספר פרמטרים, כולל החוקר. לכן, בדיקת המטופלים צריכה להתבצע (אם אפשר) על ידי רופא אחד.

בעזרת CT-1000 ניתן לוודא רק את התזוזה הקדמית-אחורית של עצם השוקה ביחס לעצם הירך, בעוד שחוסר יציבות צידית אינו נרשמת.

דימות תהודה מגנטית

MRI היא שיטת המחקר הלא פולשנית האינפורמטיבית ביותר, המאפשרת הדמיה של מבני העצם והרקמות הרכות של מפרק הברך.

רצועה צולבת קדמית בריאה אמורה להיראות בעוצמה נמוכה בכל התמונות. בהשוואה לרצועה הצולבת האחורית הצפופה יותר, הרצועה הצולבת הקדמית עשויה להיות מעט לא הומוגנית. בגלל כיוונה האלכסוני, רבים מעדיפים להשתמש בתמונות קורונליות אלכסוניות. אם הרצועה הצולבת הקדמית קרועה, MRI יכול לראות את מקום הפגיעה.

הרצועה הצולבת הקדמית נראית היטב בחלקים הצידיים במהלך פשיטה וסיבוב חיצוני של עצם השוקה. הרצועה הצולבת הקדמית בהירה יותר מהרצועה הצולבת האחורית, סיבי הרצועה הצולבת הקדמית מעוותים. היעדר המשכיות הסיבים או כיוונם הכאוטי מצביעים על קרע ברצועה.

קרע מוחלט של הרצועה הצולבת הקדמית מאובחן יותר על ידי סימנים עקיפים: תזוזה קדמית של עצם השוקה, הטיה אחורית מוגזמת של הרצועה הצולבת האחורית, קווי מתאר גליים של הרצועה הצולבת הקדמית.

בדיקת אולטרסאונד

יתרונות האולטרסאונד הם עלות נמוכה, בטיחות, מהירות ותמונות אינפורמטיביות מאוד של רקמות רכות.

אולטרסאונד מאפשר לחקור את מצב הרקמות הרכות של מפרק הברך, את פני השטח של העצם והסחוס על ידי האקוגניות של המבנה, וגם לקבוע בצקת ברקמות, הצטברות נוזלים בחלל המפרק או תצורות פריארטיקולריות על ידי ירידה באקוגניות. אולטרסאונד משמש לגילוי נזק למניסקוס של מפרק הברך, רצועות ביטחוניות, מבני רקמות רכות המקיפות את מפרק הברך.

ארתרוסקופיה

בארתרוסקופיה אבחנתית, המחברים משתמשים בגישות סטנדרטיות: קדמית-לטרלית, קדמית-מדיאלית, וצידית פיקת הברך העליונה.

בדיקה ארתרוסקופית של הרצועה הצולבת הקדמית כוללת הערכת מראה הרצועה הצולבת הקדמית, שלמות הקרום הסינוביאלי של הרצועה עצמה, כיוון סיבי הקולגן לא רק באתר החיבור של הרצועה לשוקה, אלא גם לאורכה, במיוחד באתר החדרת עצם הירך. אם במקרים של נזק לרצועה הצולבת הקדמית לאורכה ובאתר החיבור של השוקה עם שבר עצם קרוע, אבחון ארתרוסקופי אינו מציג קושי מיוחד, אז אבחון של פציעות תוך-סינוביאליות (תוך-גופיות) טריות וישנות של הרצועה הצולבת הקדמית מציג קשיים גדולים. זאת בשל העובדה שמבחינה חיצונית, במבט ראשון, הרצועה הצולבת הקדמית נראית שלמה: הקרום הסינוביאלי שלם, מישוש הרצועה הצולבת הקדמית עם וו ארתרוסקופי מראה נוכחות של מבנה ועובי מלאים של הרצועה, הסימפטום הארתרוסקופי של ה"מגירה" הקדמית מראה מתח מספיק של סיבי הרצועה. עם זאת, בדיקה מדוקדקת יותר של רשת הנימים בחלקים האמצעיים והירכיים של הרצועה, כמו גם פתיחת הממברנה הסינוביאלית של הרצועה, מאפשרת לקבוע נזק לסיבים הרצועה ונוכחות של דימומים או רקמת צלקת. סימן משני לפגיעה תוך-סינוביאלית ישנה ברצועה הצולבת הקדמית הוא היפרטרופיה של הרקמה הסינוביאלית והשומנית בחלק הירכי של הרצועה הצולבת האחורית וקשת החריץ הבין-קונדילרי של עצם הירך (תסמין "צמיחת הרקמה").

לעיתים, רק בארתרוסקופיה ניתן לאתר את סוגי הנזקים הבאים ברצועה הצולבת הקדמית:

• פגיעה ברצועה הצולבת הקדמית באתר ההתקשרות של עצם הירך עם או בלי היווצרות גדם;
• פגיעה תוך-סינוביאלית של הרצועה הצולבת הקדמית;
• פגיעה ברצועה הצולבת הקדמית;
• במקרים נדירים - נזק לרצועה הצולבת הקדמית באזור העלייה הבין-קונדילרית עם שבר בשבר עצם.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

יַחַס פגיעות ברצועה הצולבת הקדמית

בצורה מפוצה של חוסר יציבות קדמית של מפרק הברך, הטיפול מורכב מקיבוע ולאחר מכן שחזור ניידות המפרק ותפקודי המייצבים הפעילים (שרירים).

בצורות תת-מפוצות ודלקמפוצות של חוסר יציבות קדמית, יש צורך בהתערבות כירורגית שמטרתה לשקם את שלמותם של מייצבים סטטיים בעיקר. קומפלקס הטיפול כולל בהכרח טיפול פונקציונלי לחיזוק מייצבים פעילים.

כמו כן יש לציין כי כתוצאה מאמצעי טיפול, בעיקר במקרה של חוסר יציבות קדמית-מדיאלית, מעברים מצורה תת-מפוצת לצורה מפוצה אפשריים, שכן באזור אנטומי זה יש את המספר הגדול ביותר של מייצבים משניים, דבר שיש לו השפעה מיטיבה על תוצאות הטיפול.

הטיפול בחולים עם חוסר יציבות קדמי של מפרק הברך תלוי בגורמים רבים: גיל, סוג הפעילות המקצועית, רמת אימוני הספורט, פגיעות תוך-מפרקיות נלוות, מידת חוסר היציבות, סיכון לפציעה חוזרת, זמן מאז הפציעה. ראשית, שחזור פלסטי של הרצועה הצולבת הקדמית במקרה של קרע מומלץ לספורטאים מקצועיים, במיוחד עם פגיעות נלוות במבנים אחרים של מפרק הברך. שחזור הרצועה הצולבת הקדמית מומלץ גם עבור חוסר יציבות כרוני של מפרק הברך.

אינדיקציות לייצוב סטטי ארתרוסקופי קדמי הן צורות וסוגים ראשוניים וחוזרים תת-מפוצים ודקומפסנטיים של חוסר יציבות אנטרו-מדיאלית (A2M1, A2M2, AZM1, AZM2, AZM3) ואנטרו-לטרלית (A2L1, A2L2, A2L3, AZL1, AZL2, AZL3), וחוסר יכולת לפצות על הפתולוגיה בשיטות טיפול שמרניות.

ההחלטה על שחזור פלסטי של הרצועה הצולבת הקדמית בחולים מעל גיל 50 מתקבלת בהתאם לגיל ולרמת הפעילות הגופנית של המטופל, ומידת הארתרוזיס המעוותת. ניתוח פלסטי של הרצועה הצולבת הקדמית מומלץ במקרה של הגבלה חמורה בפעילות גופנית עקב חוסר יציבות של מפרק הברך.

בכל מקרה לגופו, ההחלטה על טיפול כירורגי מתקבלת תוך התחשבות במאפיינים האישיים של המטופל.

המצבים והמחלות הבאים נחשבים להתוויות נגד לייצוב סטטי:

• נוכחות של גונרתרוזיס בדרגה III-IV;
• היפוטרופיה חמורה של שרירי הירך;
• התכווצות מפרקים;
• התקופה לאחר הפציעה היא יותר מ-3 ימים ופחות מ-3 שבועות;
• מחלות זיהומיות;
• אוסטאופורוזיס;
• פקקת של כלי הדם של הגפה התחתונה.

בשלב קביעת האינדיקציות וההתוויות נגד לטיפול כירורגי בחוסר יציבות פוסט-טראומטית קדמית, עולה לעיתים דילמה. מצד אחד, ההשלכות של חוסר יציבות כרונית (היפוטרופיה של שרירי הירך, ארתרוזיס מעוות) הופכות להתוויות נגד לביצוע ייצוב סטטי, וייצוב ארתרוסקופי באמצעות השתלות עם בלוקי עצם מוביל לעלייה בעומס על הסחוס המפרקי (כתוצאה מכך - להתקדמות ארתרוזיס מעוותת). מצד שני, שיטות שמרניות אינן מספקות אפקט מייצב מספיק, מה שתורם גם להתפתחות ארתרוזיס מעוותת.

לעיתים מומלץ לדחות את הניתוח עד לעלייה בטווח התנועה במפרק הברך, דבר שיכול להימשך 2-3 שבועות. דחיית הניתוח בשלב האקוטי מובילה להפחתה בסיבוכים במהלך פעולות שיקום הקשורות לשיקום טווח התנועה במפרק הברך לאחר טיפול כירורגי.

בחירת אוטוגרפל ושיטת קיבוע

השתלים האוטומטריים הנפוצים ביותר לשחזור הרצועה הצולבת הקדמית הם גיד הפיקה, גיד הסמיממברנוסוס וגיד החן, ובמקרים נדירים גיד אכילס וגיד הארבע ראשי. השליש המרכזי של גיד הפיקה עם שני בלוקי עצם נותר השתל האוטומטי הנפוץ ביותר לשחזור הרצועה הצולבת הקדמית אצל ספורטאים. גיד הארבע ראשי עם בלוק עצם אחד או ללא בלוק עצם נמצא בשימוש גובר וגדל כשתל אוטומטי להחלפת הרצועה הצולבת הקדמית. החומר האוטומטי הנפוץ ביותר להשתלת רצועה צולבת קדמית ב-CITO הוא השליש המרכזי של גיד הפיקה. שתל זה כולל שני בלוקי עצם (מהפיקה ומעצם השוקה) כדי להבטיח קיבוע נוקשה ראשוני אמין, מה שמקל על העמסה מוקדמת.

היתרונות של השתלת גיד פיקה עצמית הם כדלקמן.

• בדרך כלל, רוחב הרצועה הפטלרית מאפשר איסוף אוטוגרפט בכל רוחב ועובי נדרשים. בדרך כלל, רוחב השתל הוא 8-10 מ"מ, אך לעיתים, במקרים של שחזור חוזר, הרוחב הנדרש יכול להגיע ל-12 מ"מ.
• רצועת הפיקה זמינה תמיד כחומר אוטומטי ויש לה שינויים אנטומיים קלים. זה מאפשר איסוף אוטומטי פשוט מבחינה טכנית בכל עת.
• בלוקי עצם מאפשרים קיבוע יציב של השתל, למשל באמצעות ברגי התערבות, המוברגים בין בלוק העצם לדופן מנהרת העצם. שיטה זו מספקת קיבוע ראשוני גבוה מאוד.

השימוש באוטוגרפיה מגידי שרירי הסמיטנדינוסוס והגרייס, על פי חלק מהמחברים, מגביר את הסיבוב החיצוני הפתולוגי של עצם השוקה ל-12%. הצלחת שחזור הרצועה הצולבת הקדמית תלויה במידה רבה בשיפוץ הביולוגי של ההשתלה.

עקב הסרת רצועת רצועה עם גושי עצם מהפיקה ומעצם השוקה, אזור זה הופך לכואב. למרות שניתן לסגור את הפגם בעצם באמצעות עצם ספוגית, לא תמיד ניתן לסגור את הפגם כראוי באמצעות רקמות רכות, במיוחד אם הפגיעה העיקרית גרמה להיווצרות צלקת סביב הגיד.

מכיוון שגוש העצם נלקח מעצם השוקה, החשובה לתמיכה בברך, חלק מהמטופלים (מתאבקים, אמנים, אנשי דת וכו') עשויים להתלונן על כאבים במהלך עומס ישיר על מפרק הברך או חוסר יכולת לתמוך בברך. ישנן תצפיות כאשר המטופל אינו מתלונן על חוסר יציבות של מפרק הברך ותפקוד לקוי של הגפיים לאחר הניתוח, אך עקב סיבוך זה נאלץ להפסיק או להגביל את פעילותו המקצועית הרגילה. לכן, תוצאה טובה מבוססת לא רק על יציבות.

במרפאת טראומה לספורט ובלט של המכון המרכזי לטראומטולוגיה ואורתופדיה, ניתנת עדיפות לשימוש באוטוגרפטים מרצועת הפיקה עם שני בלוקים של עצם וקיבועם באמצעות ברגי התערבות.

ייצוב סטטי קדמי של מפרק הברך באמצעות אוטוגרפט חופשי מרצועת הפיקה מתבצע לאחר ארתרוסקופיה אבחנתית כדי לקבוע את היקף וסוגי ההתערבות.

השתל עצמי נלקח בדרך כלל מהגפה האפסילטרלית כדי לשמר את הגפה הנגדית כתמיכה. ראשית, נלקח בלוק עצם מהטוברוסיטי הטיביאלי, ולאחר מכן מהפטלה. אחד מבלוקי העצם חייב להיות גדול מספיק כדי להתקבע במנהרה הפמורלית.

כדי להפחית את הסבירות לפיצול בלוק העצם ואת כמות הנזק לאתר התורם, נאספים שברי עצם אוטוגרפט בצורת טרפז; בלוק עצם כזה קל יותר לעיבוד בעזרת צבת לחיצה, מה שמעניק לשתל צורה מעוגלת, תוך הפחתת הסיכון לשבר בפיקה.

קל יותר להתקין שתל עצמי כזה במנהרות תוך-גרמיות. תחילה נחתך השתל העצמי מהטוברוסיטי הטיביאלי, ולאחר מכן מהפטלה.

באמצעות דחיסה ארתרוסקופית, גושי עצם מקבלים צורה מעוגלת.

במקביל להכנת האוטוגרפט, נקבע המיקום האופטימלי (איזומטרי) של מנהרת השוקה. לשם כך, נעשה שימוש במערכת סטריאוסקופית מיוחדת (זווית המערכת הסטריאוסקופית היא 5.5°). המנהרה ממורכזת, תוך התמקדות בחלק השוקה הנותר של הרצועה הצולבת הקדמית, ואם היא חסרה, באזור שבין פקעות העלייה הבין-קונדילרית או 1-2 מ"מ מאחוריהן.

קוטרו משתנה בהתאם לגודל ההשתלה האוטונומית (עליו להיות גדול ב-1 מ"מ מקוטר ההשתלה). מקדחה בקוטר נתון משמשת ליצירת מנהרה תוך-גרמית (לאורך החישור בלבד, אחרת התעלה תתרחב). המפרק נשטף היטב להסרת שבבי עצם. קשקש ארתרוסקופי משמש להחלקת קצה היציאה מתעלת השוקה.

בשלב הבא, משתמשים במקדחה לקביעת נקודת הכניסה של עצם הירך על הקונדיל הפמורלי הצידי (5-7 מ"מ מהקצה האחורי) עבור מפרק הברך הימני בשעה 11. בשחזורי ניתוח חוזרים, משתמשים בדרך כלל בתעלה "הישנה" עם שינויים קלים במיקומה. באמצעות מקדחה קנולרית, קודחים את תעלת הירך; עומקה לא יעלה על 3 ס"מ. לאחר סיום קידוח התעלה, מעבדים את קצוות תעלת הירך באמצעות מכשיר ארתרוסקופי.

במקרים מסוימים, מבוצע ניתוח פלסטי של החריץ הבין-קונדילרי (קשת גותית, רמפה של החריץ הבין-קונדילרי).

לפני החדרת האוטוגרפט למנהרות העצם, כל שברי העצם-סחוס מוסרים מחלל המפרק באמצעות מהדק ארתרוסקופי ושטיפה יסודית של המפרק.

השתל התפור מוחדר למנהרות התוך-גרמיות ומקובע במנהרה הירך באמצעות בורג התערבות.

לאחר קיבוע קצה עצם הירך של ההשתלה, המפרק נשטף בחומרי חיטוי כדי למנוע סיבוכים מוגלתיים.

לאחר מכן, הגפה התחתונה המנותחת מורחבת במלואה ומקובעת בתעלת השוקה, בהכרח עם מתיחה מלאה של מפרק הברך. החוטים נמשכים לאורך ציר התעלה, הארתרוסקופ מוחדר לפורטל השוקה התחתון, נקודת הקיבוע וכיוון הבורג נקבעים באמצעות מחט סריגה (אם רקמת העצם באזור זה קשה, מוחדרת חרב). בעת הברגת הבורג, תזוזה של גוש העצם מנוטרת בהתאם למיקום ולמתח החוטים כך שלא יידחף החוצה מהתעלה לתוך חלל המפרק. בשלב הבא, באמצעות ארתרוסקופ, מוצג האם גוש העצם בולט לתוך המפרק עקב תזוזה שלו לאורך ציר התעלה בעת הידוק הבורג (לכן, עדיף להשתמש בבורג הידוק עצמי), לאחר מכן, באמצעות ארתרוסקופ, מוערכת מידת ההידבקות של גוש העצם לדופן מנהרת העצם, ולאחר מכן הבורג מהודק לחלוטין.

אם האורך ההתחלתי של האוטוגרפט עם בלוקי עצם עולה על 10 ס"מ, קיימת סבירות גבוהה שגוש העצם יבלוט מתוך תעלת השוקה.

כדי למנוע כאב במפרק הפטלופמורלי בתקופה שלאחר הניתוח, החלק הבולט של גוש העצם ננשך לאחר הקיבוע.

לפני הסגירה עם רקמות רכות, קצוות ופינות חדות של העצם הבולטות מוחלקות בעזרת מחט, ולאחר מכן הרקמות הרכות נתפרות.

לאחר מכן, יש לבדוק היטב את אזור הבורג הטיביאלי לאיתור דימום; במידת הצורך, לבצע המוסטאזיס יסודי באמצעות קרישה.

תמונות רנטגן בקרה בשתי הקרנות מצולמות ישירות בחדר הניתוח.

הפצעים נתפרים בחוזקה בשכבות; לא מומלץ להתקין ניקוז, שכן הוא הופך לנקודת כניסה לזיהום; במידת הצורך (הופעת תפליט במפרק), ניקוב מפרק מבוצע למחרת.

על הגפה המנותחת מותקן סד לאחר ניתוח עם נעילה של 0-180°.

לאחר הניתוח, מוחדרת מערכת קרה למפרק, אשר מפחיתה משמעותית את מספר הסיבוכים כגון בצקת פארא-ארטיקולרית ותפיכות מפרקים.

לראשונה ברוסיה, המכון המרכזי לטראומטולוגיה ואורתופדיה החל להשתמש בשיטה אוניברסלית יותר לקיבוע שתלים אוטומטיים באמצעות פינים של חומצה פולילקטית Rigidfix ובבורג התערבות Mi-La-Gro מהדור האחרון עבור שתלים עם בלוקי עצם. האוניברסליות של השיטה טמונה ביישומה הן על שתלי רקמות רכות והן על שתלים עם בלוקי עצם. יתרונות השיטה הם היעדר הסיכון לפגיעה בחלק הרקמה הרכה של השתל האוטומטי עם בלוקי עצם בזמן הקיבוע, קיבוע נוקשה והיעדר בעיות בהסרת פיני הקיבוע עקב ספיגתם. קשיחות הקיבוע הראשוני וההתאמה ההדוקה של בלוקי העצם של השתל מובטחות על ידי נפיחות הפינים והדחיסה הנובעת מכך.