פגיעות ברצועה הצולבת האחורית: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

נזק לרצועה הצולבת האחורית (PCL) הוא אחת הפגיעות החמורות ביותר במנגנון הרצועה הקפסולרית של מפרק הברך. הוא הרבה פחות שכיח מקרעים ברצועה הצולבת הקדמית (ACL), ומהווה 3-20% מכלל פגיעות מפרק הברך.

קרעים ברצועה הצולבת האחורית יכולים להיות מבודדים או משולבים עם פגיעות ברצועות ומבנים אחרים של מפרק הברך (למשל, מיניסקיות, רצועה צולבת קדמית, רצועות צדדיות, קפסולת המפרק, גיד פופליטאלי, רצועה מקושתת). קרעים מבודדים ברצועה הצולבת האחורית מהווים 40% מכלל פגיעות הרצועה הצולבת האחורית ו-3.3-6.5% מכלל פגיעות מפרק הברך.

[ 1 ], [ 2 ]

מה גורם לפגיעה ברצועה הצולבת האחורית?

בספרות מתוארים מספר מנגנוני פגיעה ברצועה הצולבת האחורית. הנפוץ ביותר הוא מנגנון הפגיעה הישיר - מכה במשטח הקדמי של השליש הפרוקסימלי של עצם השוקה, כפופה במפרק הברך. מנגנון זה נתקל לרוב בתאונות דרכים (פגיעה בלוח המחוונים). פגיעות ברצועה הצולבת האחורית הפכו נפוצות יותר ויותר במהלך ספורט, במיוחד בענפי ספורט כמו כדורגל, רוגבי, הוקי, סקי אלפיני והיאבקות. מנגנון נדיר יותר של פגיעה ברצועה הצולבת האחורית הוא מנגנון פגיעה עקיף - נפילה על מפרק הברך ומתיחה יתר של עצם השוקה במפרק. זה מוביל לקרע בחלק האחורי של קפסולת המפרק וברצועה הצולבת האחורית. פגיעה בו-זמנית ברצועה הצולבת האחורית וברצועה הצולבת הקדמית מתרחשת בדרך כלל כאשר הכוח של הגורם הטראומטי מופעל בכמה מישורים. זהו מומנט סיבובי עם כף רגל קבועה עם הפעלת כוח בו-זמנית מבחוץ פנימה ומקדימה לאחור. פגיעה מסוג זה אפשרית בנפילות מגובה ותאונות דרכים. ידע והבנה של מנגנוני הפגיעה ברצועה הצולבת האחורית מאפשרים לאבחן במהירות קרע ברצועה הצולבת האחורית.

תסמינים של פגיעה ברצועה הצולבת האחורית

בשל הקושי להבחין בין פגיעות ברצועה הצולבת הקדמית לפגיעות ברצועה הצולבת האחורית, פגיעות ברצועה הצולבת האחורית לרוב מוחמצות בעת אבחון, מה שמוביל להתפתחות חוסר יציבות אחורית ושינויים משניים במפרק הברך. ללא טיפול, ארתרוזיס עיוות של מפרק הברך מתקדם ב-8-36% מהמקרים.

קרעים ברצועה הצולבת האחורית עשויים להיות משולבים עם נזק למבנים הקפסולריים-ליגמנטיים האחוריים-מדיאליים ו/או האחוריים-לטרליים של מפרק הברך, בהתאם למנגנון הפגיעה.

קיימת מחלוקת ניכרת בספרות בנוגע לטיפול בחוסר יציבות אחורית של מפרק הברך. חלק מהמחברים מנסים לשחזר את הרצועה הצולבת האחורית בכל מחיר. אחרים, לאור הקשיים הטכניים הכרוכים בשיקום הציר המרכזי, מבצעים ניתוחים פלסטיים של המבנים הפעילים והפאסיביים של מפרק הברך המספקים יציבות במהלך חטיפה או אדוקציה, וכן סיבוב פנימי או חיצוני מבוקר של עצם השוקה. שיטות השחזור כוללות ניתוח פלסטי עם רקמות מקומיות, ניתוח פלסטי באמצעות רקמות סינתטיות, שיטות חד-ערוציות ודו-ערוציות, שיטות פתוחות וארתרוסקופיות.

את כל השיטות והטכניקות הקיימות לטיפול כירורגי בפגיעות ברצועה הצולבת האחורית של מפרק הברך ניתן לחלק לתוך-מפרקיות ואקסטרא-מפרקיות. ניתוחים חוץ-מפרקיים מבוססים על הגבלת תת-פריקה אחורית של עצם השוקה. משמעות הייצוב החוץ-מפרקי היא מיקום מבני הגיד מול מרכז הסיבוב של מפרק הברך, מה שיוצר מכשול לתת-פריקה אחורית של עצם השוקה במהלך תנועות במפרק. כיום, שחזורים חוץ-מפרקיים, כשיטת ייצוב מבודדת, משמשים לעתים רחוקות; לעתים קרובות הם הופכים לתוספת לייצוב תוך-מפרקי. ייצוב חוץ-מפרקי מתאים יותר לדרגות משמעותיות של ארתרוזיס מעוותת של מפרק הברך.

שיטות בדיקה קלאסיות משמשות להערכת מצב מפרק הברך: אנמנזה, זיהוי מנגנון הפגיעה, בדיקה, מישוש, מדידת היקף המפרק והמקטעים הפריארטיקולריים של הגפה התחתונה לזיהוי היפוטרופיה של שרירים, משרעת תנועות פסיביות ואקטיביות, בדיקות מיוחדות לזיהוי נזק למניסקוס, מבני רצועות, חוסר יציבות וכו'. שיטות בדיקה נוספות מיוחדות כוללות אולטרסאונד, MRI, רנטגן רגיל, צילומי רנטגן פונקציונליים עם עומס.

תלונות

תלונות המטופלים מגוונות ולא תמיד מצביעות על חוסר יציבות אחורית של מפרק הברך. מטופלים עשויים להתלונן על:

• אי נוחות במפרק הברך כאשר הגפה כפופה למחצה, בעת עלייה וירידה במדרגות, וגם בעת הליכה למרחקים ארוכים;
• כאב מתחת לפיקה, הנגרם כתוצאה מכיפוף לאחור של עצם השוקה;
• חוסר יציבות במפרק בעת הליכה על שטח לא אחיד;
• כאב בחלק הפנימי של המפרק, הקשור לשינויים ניווניים במפרק.

בדיקה ובדיקה גופנית

במהלך הבדיקה, מוקדשת תשומת לב לאופי ההליכה, לנוכחות צליעה. בכל סוגי חוסר היציבות של מפרק הברך, מוקדשת תשומת לב לציר הגפה התחתונה (סטייה של וארוס או ולגוס, עקומה חוזרת). הבדיקה ממשיכה בשכיבה על המטופל לצורך השוואה לגפה הבריאה.

חוסר יציבות אחורית כרונית קל הרבה יותר לאבחון מאשר קרע חריף של הרצועה הצולבת האחורית. התלונה הנפוצה ביותר בקרב חולים עם פגיעה חריפה היא כאבי ברכיים. נזלת משמעותית במפרק נצפית לעיתים רחוקות, מכיוון שדם מקרע בקפסולה האחורית (ההידוק של המפרק מופרע) יכול להתפשט דרך החללים הבין-פאציאליים של הרגל. רוב החולים עם קרעים ברצועה הצולבת האחורית אינם מדווחים על קליק בזמן הפציעה, שלעתים קרובות נשמע בקרעים ברצועה הצולבת הקדמית. כאב והמטומה בגומה הפופליטאלית צריכים להתריע בפני הרופא על קרע ברצועה הצולבת האחורית. במקרה זה, הבנה מפורטת של מנגנון הפגיעה יכולה לסייע בקביעת האבחנה הנכונה (לדוגמה, מכה ישירה למשטח הקדמי של הרגל על לוח המחוונים בתאונות דרכים היא מנגנון הפגיעה הנפוץ ביותר). חולים עם קרע ברצועה הצולבת האחורית יכולים לנוע באופן עצמאי עם מלוא המשקל על הגפה, אך שוק הברך כפופה מעט במפרק הברך, הקורבן נמנע מפשיטה מלאה של שוק הברך וסיבוב חיצוני שלה. במהלך הבדיקה, יש לשים לב במיוחד לחבלות ושפשופים של העור על המשטח הקדמי של מפרק הברך עקב מכה ישירה, נוכחות של חבורה בגומה הפופליטלית. חשוב לזכור כי היעדר תפליט במפרק אינו שולל פגיעה חמורה במבנים הקפסולריים-ליגמנטיים של מפרק הברך.

אם פגיעות ברצועה הצולבת האחורית משולבות עם פגיעות ברצועות אחרות של מפרק הברך, התפיחה במפרק תהיה גדולה בהרבה. עם קרעים מרובים ברצועות, קיים סיכון לפגיעה במבנים נוירווסקולריים. זה קורה במיוחד בתדירות גבוהה עם פריקות של כף הרגל התחתונה במפרק הברך. כ-50% מהפריקות של כף הרגל התחתונה מצטמצמות באופן ספונטני במהלך הפציעה, ולכן הן אינן מזוהות במהלך בדיקה רפואית, מה שמוביל לאבחון שגוי וטיפול לא מתאים. לכן, בכל המקרים, יש צורך במעקב קפדני אחר זרימת הדם ורגישות הגפה התחתונה. במקרים ספקניים, ניתן לבצע סריקת דופלר של כלי הדם של הגפה התחתונה ו-EMG.

בדיקות המשמשות לאבחון פגיעה ברצועה הצולבת האחורית

השלב הראשון בבדיקה קלינית של מפרק ברך פגום הוא להבחין בין תזוזה קדמית ואחורית פתולוגית של עצם השוקה. בדרך כלל, בזווית של 90° כיפוף, הרמה הטיביאלית בולטת קדימה מהקונדילי הירך בכ-10 מ"מ. בחוסר יציבות אחורית, עצם השוקה מוזזת אחורה על ידי כוח הכבידה. סימן המגירה הקדמי שיזוהה ממיקום זה יהיה חיובי כוזב, מה שעלול להוביל לפירוש שגוי של הפתולוגיה ולאבחון שגוי.

• מבחן המגירה האחורית (posterior drawer test) כאשר הברך כפופה ל-90° היא הבדיקה המדויקת ביותר לאבחון קרע ברצועה הצולבת האחורית. מידת התזוזה נקבעת על ידי שינוי המרחק בין המשטח הקדמי של הרמה הטיביאלית המדיאלית (medial tibia plate) לבין הקונדיל הפמורלי המדיאלי (medial hibrid condyle). בדרך כלל, הרמה ממוקמת 1 ס"מ לפני הקונדילים הפמורליים. המגירה האחורית מסווגת כדרגה I (+) עם 3-5 מ"מ של תזוזה טיביאלית, כאשר הרמה הטיביאלית ממוקמת לפני הקונדילים הפמורליים; דרגה II (++) - עם 6-10 מ"מ, הרמה הטיביאלית נמצאת בגובה הקונדילים הפמורליים, דרגה III (+++) - עם 11 מ"מ ומעלה, הרמה הטיביאלית נמצאת מאחורי הקונדילים הפמורליים.

מידת התזוזה הסגיטלית מוערכת כאשר הברך כפופה ל-30°. עלייה קלה בתזוזה בכיפוף של 30° במקום 90° עשויה להצביע על נזק לקומפלקס האחורי הלא-לטרלי (PLC). מבחן המגירה האחורי קשה לביצוע בתקופה האקוטה עקב נפיחות ומגבלת כיפוף הברך. בפציעות אקוטיות ניתן להשתמש במבחן לכמן האחורי.

• מבחן לכמן הפוך (מבחן לכמן אחורי). כמו במבחן לכמן הרגיל, הברך מוחזקת באותו אופן בכיפוף של 30 מעלות, והשוקה מוזזת אחורה. תזוזה אחורית של השוקה ביחס לעצם הירך מעידה על קרע ברצועה הצולבת האחורית.
• מבחן טרילה - תזוזה אחורית של עצם השוקה בעת כיפוף מפרק הברך לזווית של 20°.
• מבחן העיוות האחורי (sag, מבחן גודפרי) הוא ירידה בקמירות של טוברוזיטיוס עצם השוקה בהשוואה לגפה בריאה. לביצוע בדיקה זו, המטופל שוכב על גבו כאשר מפרקי הברך והירך כפופים לזווית של 90°. הרופא מחזיק את כף רגלו של המטופל באצבעות הרגליים. תחת פעולת כוח הכבידה, עצם השוקה זזה.
• בדיקה אקטיבית של שריר הארבע ראשי הירך - כאשר מפרק הברך כפוף לזווית של 90° וכף הרגל מקובעת, במהלך מתיחת שריר הארבע ראשי הירך, הרגל התחתונה יוצאת ממצב של סבלוקסציה (רדוקציה) אחורית.
• בדיקת אלימינציה אקטיבית של תת-פריקה אחורית. הגפה הנבדקת כפופה במפרק הברך לזווית של 15°, תוך הרמה אקטיבית של הגפה ב-2-3 ס"מ מפני השטח, מתרחשת אלימינציה של תת-פריקה אחורית של עצם השוקה במפרק הברך.
• מבחן רדוקציה פסיבית לסבלוקסציה אחורית של עצם השוקה. בדומה למבחן הקודם, ההבדל היחיד הוא שכאשר הגפה התחתונה מורמת על ידי העקב, החלק הפרוקסימלי של עצם השוקה מוזז קדימה.
• בדיקה דינמית של תזוזה אחורית של נקודת המשען. כיפוף ירך 30° עם זוויות כיפוף קטנות של הברך. בפשיטה מלאה, תת-פריקה אחורית של השוקה מבוטלת בלחיצה.
• תסמין ה"מגירה" האחורית נראה במצב שכיבה על המטופל עם כיפוף ברך בזווית של 90 מעלות. עם תזוזה אחורית פסיבית של עצם השוקה, מתרחשת תת-פריקה אחורית שלה. כף הרגל מוזזת לכיוון הפגיעה הנלווית.
• בדיקת הסיבוב החיצוני של עצם השוקה מבוצעת כאשר המטופל שוכב במצב שכיבה בזווית של 30° ו-90 ^° כיפוף ברך. נזק מבודד למבנים האחוריים-צדדיים נותן את העלייה המקסימלית בסיבוב החיצוני בזווית של 30°, ונזק משולב לרצועה הצולבת האחורית ולעצם הירך הצידית מגביר את מידת הסיבוב החיצוני המוגזם בזווית של 90 ^° כיפוף. מידת הסיבוב נמדדת לפי הזווית הנוצרת על ידי הגבול המדיאלי של עצם השוקה לציר עצם הירך. השוואה לצד הנגדי היא חובה. הבדל של יותר מ-10 ^D נחשב פתולוגי.

מאחר ופגיעות ברצועה הצולבת האחורית הן לעיתים רחוקות מבודדות, כל החולים זקוקים לבדיקה קלינית של רצועות אחרות במפרק הברך. בדיקות אבדוקציה ואדוקציה משמשות לגילוי אי ספיקה של הרצועות הקולטרליות השוקיות והשוקה. הבדיקה מתבצעת במצב של יישור מלא של הרגל ובזווית של 30° כיפוף במפרק הברך. ניתן להשתמש במידת האבדוקציה של הרגל במישור הסגיטלי כדי לשפוט את מידת הנזק למבנים הקפסולריים-ליגמנטוטיים. עלייה בסטיית הווארוס ב-30° כיפוף במפרק הברך מצביעה על נזק לרצועה הקולטרלית השוקית. עלייה קטנה נוספת בסטיית הווארוס ביישור מלא תואמת נזק לשני מבנים אלה. אם יש מידה גדולה של סטיית ווארוס ביישור מלא, אז פגיעות משולבות ב-PCL, PCL ו-ACL אפשריות.

אבחון פגיעה ברצועה הצולבת האחורית

בדיקת רנטגן

בדיקה רנטגן היא השיטה האמינה ביותר לבדיקת מפרק הברך. הערכת תמונות רנטגן חשובה מאוד. הסתיידויות ואוסטאופיטים באזור הבין-קונדילרי האחורי לא רק מצביעים על פגיעה ישנה ברצועה הצולבת האחורית, אלא גם יכולים למנוע התערבות כירורגית. שינויים ניווניים קיימים לעיתים קרובות במדור המדיאלי ובמפרק הפמורו-פטלר. צילומי רנטגן פונקציונליים עם עומס מבוצעים כדי לקבוע את התזוזה האחורית של עצם השוקה ביחס לעצם הירך. מכשירים שונים משמשים להזזת עצם השוקה. הגפה התחתונה מונחת על תמיכה מיוחדת, עם זווית כיפוף במפרק הברך של עד 90 מעלות, כף הרגל מקובעת, עצם השוקה מוזזת לאחור באמצעות משיכה מיוחדת למצב המקסימלי.

דימות תהודה מגנטית

השיטה האינפורמטיבית ביותר מבין שיטת המחקר האינסטרומנטלית הלא פולשנית היא דימות תהודה מגנטית (MRI), המאפשרת הדמיה של מבני העצם והרקמות הרכות של מפרק הברך.

דיוק האבחון של MRI, על פי מחברים שונים, הוא 78-82%. MRI מגלה קרע ברצועה הצולבת האחורית טוב יותר מזה של הרצועה הצולבת הקדמית. הרצועה הצולבת הקדמית בהירה יותר מהרצועה הצולבת האחורית. סיבי הרצועה הצולבת האחורית עוברים במקביל, בעוד שסיבי הרצועה הצולבת הקדמית מעוותים. היעדר המשכיות של הסיבים או כיוונם הכאוטי מצביעים על קרע ברצועה. הרצועה הצולבת האחורית השלמה מוגדרת אחורית כמבנה קמור והומוגני בעל עוצמת אות נמוכה. קרע מגביר את עוצמת האות. אזורי דימום ובצקת (במקרה של קרע חריף) מופיעים כאזורים מוגבלים בעלי עוצמת אות מוגברת. MRI אינפורמטיבי ב-100% במקרה של קרעים מלאים ברצועה הצולבת האחורית. קרעים חלקיים ופציעות לאורך הרצועה קשים יותר לזיהוי. עם פשיטת רגליים, לרצועה הצולבת האחורית יש שיפוע אחורי קל במישור הסגיטלי.

לעיתים קרובות, ליד הרצועה הצולבת האחורית, ניתן לראות רצועה סיבית המחברת את הקרן האחורית של המניסקוס הצידי לקונדיל הירך. זוהי הרצועה המניסקופמורלית הקדמית או האחורית (וריסברג או המפרי).

ניתן להשתמש ב-MRI כדי להעריך את המניסקוסים, משטחי המפרקים והרצועות של הברך שאינם נראים בצילומי רנטגן רגילים ולא ניתן לראותם בסריקות CT. עם זאת, MRI סטנדרטי בדרך כלל אינו שימושי להערכת ה-LCL.

בדיקת אולטרסאונד

בדיקת אולטרסאונד מאפשרת לנו ללמוד את מצב הרקמות הרכות של מפרק הברך, את פני העצם והסחוס על סמך האקוגניות של המבנה, וגם לקבוע בצקת ברקמות, הצטברות נוזלים בחלל המפרק או תצורות פריארטיקולריות על סמך ירידה באקוגניות.

המקום הנגיש והנוח ביותר לבדיקת הרצועות הצולבות הוא גומת הפופליטאלים. זהו אתר החיבור של החלקים הדיסטליים של הרצועה. שתי הרצועות הצולבות נראות באולטרסאונד כפסים היפואקואיים בחתך הסגיטלי. הרצועה הצולבת הקדמית נבדקת בצורה הטובה ביותר באופן רוחבי בגומה הפופליטאלית. מחקר השוואתי של המפרק הנגדי הוא חובה.

פגיעה מלאה ברצועה מופיעה כמסה היפו-אקואית או אנאכואית בחיבור הירך או הטיביאלי. פגיעה חלקית או מלאה ברצועה מופיעה כהתעבות כללית של הרצועה.

ניתן להשתמש באולטרסאונד כדי לזהות נזק לרצועות הצולבות, מיניסקיות של מפרק הברך, רצועות צדדיות, ומבני רקמות רכות המקיפים את מפרק הברך.

[ 3 ], [ 4 ]

טיפול בפגיעה ברצועה הצולבת האחורית

בתקופה האקוטית של הפציעה (עד שבועיים), כאשר הרצועה הצולבת האחורית נקרעת מהקונדיל הפמורלי המדיאלי, ניתן לקבע מחדש את גדם הרצועה למקום החיבור האנטומי באמצעות טכניקות ארתרוסקופיות.

במקרה של התפתחות חוסר יציבות אחורית כרונית של מפרק הברך בצורה מפוצה, מתבצע טיפול שמרני, הכולל תרגילים טיפוליים שמטרתם לחזק את השרירים המונעים תזוזה אחורית פתולוגית של עצם השוקה, עיסוי וגירוי חשמלי של שריר הירך הארבע ראשי.

חוסר יציבות אחורי תת-מפוצח או לא-מפוצח של מפרק הברך ניתן לבטל רק בניתוח. לשם כך, מבוצעות פעולות ייצוב תוך-מפרקיות או אלופלסטיות (לדוגמה, לבסנופלסטיה) ואקסטרא-מפרקיות (שמטרתן להפעיל את פעילות השרירים הפריארטיקולריים).

במחלקת טראומה לספורט ובלט של המוסד הפדרלי הממלכתי 1 DITO, במקרה של נזק לרצועה הצולבת האחורית, מבוצעות פעולות ייצוב תוך-מפרקיות ארתרוסקופיות באמצעות אוטוגרפט חד-צרור או כפול מרצועת הפיקה.

ייצוב סטטי אחורי באמצעות אוטוגרפלד של רצועה פטלרית בעלת צרור יחיד

סוג זה של התערבות כירורגית משמש בחולים עם פגיעות ברצועה הצולבת האחורית ובמיניסקוס, אחת הרצועות הצולבות, וגם במקרים של חוסר יציבות קדמית-אחורית (כלומר, עם שחזור בו זמנית של הרצועה הצולבת הקדמית והרצועה הצולבת האחורית).

בשלב הראשון, מבוצעת אבחון ארתרוסקופי של חלל מפרק הברך, כל המניפולציות הנדרשות (לדוגמה, כריתת מניסקוס, כריתת גדם הרצועה הצולבת הקדמית, טיפול באזורי כונדרומלציה ופגמי סחוס, הסרת גופים תוך-מפרקיים חופשיים), נלקח שתל מרצועת הפיקה. בגישה פוסטרומדיאלית נוספת, נבדק הקצה האחורי של עצם השוקה ומשוחרר מרקמת צלקת. באנלוגיה למיקום הרצועה הצולבת האחורית הטבעית, נקבע אתר היציאה של התעלה התוך-גרמית - 1-1.5 ס"מ מתחת לקצה האחורי של עצם השוקה במרכזה. סיכה מוחדרת למקום המחושב עבור תעלת השוקה באמצעות מערכת סטריאוסקופית. כדי לקבוע את מיקום הסיכה הנכון, נלקחות צילומי רנטגן תוך-ניתוחיים בהשלכה הצידית.

מקדח קנולציה מוכנס לאורך פין ההנחיה, שגודלו תלוי בגודל גושי העצם של ההשתלה. מגן מיוחד משמש למניעת נזק למבנים נוירווסקולריים.

מיקום השוק ברגע זה הוא יישור קדימה מקסימלי.

לאחר מכן, נבדקת הקונדיל הפמורלי המדיאלי ונבחר מיקום לתעלה התוך-גרמית, תוך שימוש במיקום הטבעי של הרצועה הצולבת האחורית כנקודת ייחוס. פין מנחה מוכנס למיקום המחושב. בעת ביצוע תעלת הירך, יש צורך לשמור על זווית כיפוף קבועה במפרק הברך (110-120°) לצורך מיקום נכון וקלות קידוח התעלה, וכן כדי להפחית את הסבירות לפגיעה בסחוס בקונדיל הירך הצידי. מקדח מוכנס לאורך הפין וקודח התעלה התוך-גרמית.

השלב הבא בניתוח כרוך בהחדרת השתל לחלל מפרק הברך. ההשתל מקובע באמצעות בורג טיטניום או בורג ביורספיגה. בעת החדרת הבורג, יש צורך למתוח את ההשתל ככל האפשר כדי למנוע ממנו להתפתל סביב הבורג.

לאחר מכן, השתל מקובע בתעלת השוקה באמצעות בורג התערבות כאשר השוקה כפופה במפרק הברך ל-90° ומוסרת באופן מקסימלי ממצב הסאב-פריקסציה האחורי. לאחר קיבוע השתל על שולחן הניתוחים, מתבצעות צילומי רנטגן מבוקרים בהשלכות ישירות וצידיות. לאחר השלמת הניתוח, הגפה מקובעת באמצעות סד. זווית הכיפוף של השוקה במפרק הברך בסד היא 20°.

ייצוב סטטי אחורי של מפרק הברך באמצעות שתל כפול

האינדיקציה לניתוח זה נחשבת לחוסר יציבות מוחלט של מפרק הברך (נזק לרצועה הצולבת האחורית, הרצועה הצולבת הקדמית ורצועות הצד). השימוש בהשתלת שתי צרורות עבור סוג זה של חוסר יציבות מאפשר סילוק מספק של סיבוב עצם השוקה.

בשלב I, מתבצעים באופן דומה אבחונים ארתרוסקופיים של מפרק הברך ומניפולציות כירורגיות נחוצות בנוגע לפתולוגיה תוך-מפרקית נלווית. נלקח אוטוגרפט ברוחב 13 מ"מ מרצועת הפיקה עם שני גושי עצם מהקוטב התחתון של הפיקה ומעצם השוקה. חלק הגיד של השתל ובלוק עצם אחד נחתכים לשני חלקים.

השלב הבא של הניתוח (בחירת אתר ההצמדה של הרצועה הצולבת האחורית לעצם השוקה, היווצרות תעלת השוקה) מתבצע באותו אופן כמו בעת שימוש בשתל בעל צרור יחיד. לאחר מכן ממשיכים ליצירת תעלות הירך. מרכז התעלה עבור הצרור הקדמי-צדדי ממוקם במרחק של 7 מ"מ מקצה הסחוס המפרקי ו-7 מ"מ מגג הגומה הבין-קונדילרית, ומרכז התעלה עבור הצרור האחורי-מדיאלי נמצא במרחק של 4 מ"מ מקצה הסחוס המפרקי ו-15 מ"מ מגג הגומה הבין-קונדילרית. פיני הנחיה מוכנסים לנקודות המיועדות בזה אחר זה, ותעלות נקדחות לאורכן, תחילה האחורי-מדיאלי, ולאחר מכן הקדמי-צדדי. לאחר מכן מוכנס השתל. הצרור האחורי-מדיאלי מוכנס ומקובע תחילה. לאחר מכן, כאשר הרגל התחתונה מורחבת במלואה במפרק הברך, הקצה הדיסטלי של השתל מקובע בתעלת השוקה. לאחר מכן, הרגל התחתונה כפופה במפרק הברך ל-90 מעלות, הצרור הקדמי-מדיאלי נמתח, וכאשר הרגל התחתונה מוסרת באופן מקסימלי ממצב הסבלוקסציה האחורית, היא מקובעת.

טיפול ארתרוסקופי בציסטות פופליטיאליות (ציסטות בייקר)

ציסטות הנוצרות באזור הפופליטאליות הן תוצאה שכיחה מאוד של פגיעות ומחלות תוך-מפרקיות של מפרק הברך, דבר המשבש באופן משמעותי את תפקודו ואת סבילותו לפעילות גופנית. לדברי מחברים שונים, ההסתברות להופעת ציסטות פופליטאליות בתהליכים פתולוגיים שונים במפרק הברך נעה בין 4 ל-20%.

ציסטות פופליטאליות, או ציסטות בייקר, אינן ציסטות אמיתיות. הן גושות מלאות נוזלים, מרופדות בסינוביאלים, בגומה הפופליטאלית, שבדרך כלל קשורות למפרק הברך.

השימוש הנרחב בטכניקות ארתרוסקופיות בשנים האחרונות לאבחון וטיפול בפגיעות ומחלות במפרק הברך, כמו גם מידע על המאפיינים האנטומיים והתפקודיים של המפרק שהתקבל במהלך בדיקה אנדוסקופית של מפרק הברך, היוו את הבסיס לכיוון חדש בטיפול בציסטות פופליטיאליות. השימוש בארתרוסקופיה אפשר להוכיח שציסטות באזור הפופליטלי מתפתחות כשינויים פתולוגיים משניים על רקע נזק למבנים תוך-מפרקיים ומחלות ניווניות של מפרק הברך.

ציסטות פופליטאליות מקורן בשקיות ריריות של מפרק הברך - חללים סגורים, במקרים מסוימים מבודדים, ובמקרים אחרים מתקשרים עם חלל המפרק או עם ציסטה סמוכה. המצע להופעת ציסטות אלו הוא מתיחה של שקיות אזור הפופליטאליות המתקשרות עם חלל מפרק הברך (בפרט, השקית הממוקמת בין גידי הראש המדיאלי של שריר הגסטרוקנמיוס והשריר הסמיממברנוזוס). עלייה בנפח הנוזל בחלל מפרק הברך מובילה להצטברות נוזלים בשקית ולהופעת ציסטה פופליטאלית.

ארתרוסקופיה מאפשרת לנו לזהות אנסטומוזה של ציסטה פופליטיאלית. היא נראית כמו פגם קפסולה בחלק האחורי של מפרק הברך, ממוקמת לרוב בחלקה המדיאלי בגובה או מעל חלל המפרק, בדרך כלל בעלת צורה מעוגלת וגודלה נע בין 3 ל-10 מ"מ, ולעתים רחוקות יותר - מראה של פגם קפסולה דמוי חריץ שאורכו עד 12-15 מ"מ.

שחזור קשרים תקינים של מבנים תוך-מפרקיים במפרק הברך מסייע בעצירת הציסטה. על מנת למנוע התפתחות של הישנות הציסטה ולהשיג תוצאת טיפול אמינה יותר כאשר מתגלה אנסטומוזיס של ציסטה, בנוסף לסניטציה מבוצעת קרישה של אנסטומוזיס הציסטה.