פגיעה בחזה

הסיבות השכיחות ביותר לפציעות בחזה בשלום הן טראומה של מכונית, נופלת מגובה, טראומה עם חפצים קהה, פציעות חודרות בחזה. בזמן מלחמה, מבנה פציעות החזה נשלט על ידי פצעים ירי, על ידי הטבע חודר.

טראומה בחזה סגור בתנאים לחימה מיוצג על ידי פצעי נפץ שלי, אשר, ככלל, יש אופי פגיעה משולבת.

קוד ICD-10

• S20 פגיעה שטחית של בית החזה
• פתח את החזה
• שברים של צלע (צלעות), עצם החזה וחזה בית החזה
• נקע S23, נקע ופגיעה במפרקים ובמכשירים המוליכים למחזור החזה של בית החזה
• S24 טראומה של עצבים וחוט השדרה באזור החזה
• S25 פגיעה של כלי הדם החזי
• S26 פגיעה של הלב
• S27 פגיעה באיברים אחרים ולא מוגדרים של חלל בית החזה
• S28 פציעה מוחצת וקטיעה טראומטית של חלק מהחזה
• 29 פציעות אחרות ולא מפורטות של בית החזה

אפידמיולוגיה של פציעות בחזה

על פי מכון המחקר של עזרה ראשונה אליהם. NV Sklifosovsky, פציעות חזה חשבון אחד מכל שלושה מקרים של כל פציעות. בתנאים שלווים, טראומה חזה קשה, יחד עם פציעות גולגולתי, תופסת מקום מרכזי בין סיבות המוות של הקורבנות. בעיקר הם אנשים בגיל העבודה, מתחת לגיל 40. טראומה לחזה נחשבת הסיבה לכל מקרה רביעי של מוות.

על פי נתוני הלשכה המרכזית לבדיקות רפואיות רפואיות (הניתוח מבוסס על מסקנות מומחים ומעשי בדיקה רפואית משפטית של גופות), טראומה בחזה סגורה היא השנייה שנפצעה באזורים אנטומיים ופיזיולוגיים אחרים כגורם ישיר למוות.

לקבלת הטיפול המיטבי ובזמן הנכון, הידע של האטיולוגיה ו פתופיזיולוגיה של פציעות השד ואת הפרוטוקולים של טיפול הכרחי.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

סיווג של פציעות בחזה

נזק סגור

ללא נזק לאיברים הפנימיים

• ללא נזק לעצמות
• עם נזק לעצמות (ללא תנועות פרדוקסליות או פרדוקסליות של החזה)

עם נזק לאיברים פנימיים

• ללא נזק לעצמות
• עם נזק לעצמות (ללא תנועות פרדוקסליות או פרדוקסליות של החזה)

פציעות

• פצעים לא חודרים (עיוורים ודרך)
  • ללא נזק לעצמות,
  • עם נזק לעצמות
• פצעים חודרים (דרך, עיוורים)
  • עם פגיעה של הצוואר והריאות (ללא hemothorax, עם hemothorax קטן, בינוני וגדול)
    • ללא pneumothorax פתוח,
    • עם pneumothorax פתוח,
    • עם pneumothorax שסתום
  • עם פגיעה של mediastinum הקדמי
    • ללא נזק לאיברים,
    • עם נזק ללב,
    • עם נזק לכלי שיט גדולים
  • עם פגיעה של mediastinum האחורי
    • ללא נזק לאיברים,
    • עם נזק לקנה הנשימה,
    • עם נזק לוושט,
    • עם נזק אבי העורקים,
    • עם פציעות של איברים mediastinal שילובים שונים

[8], [9], [10], [11], [12]

השפעת מנגנוני הפציעה

מנגנון קבלת פגיעה בחזה הוא בעל חשיבות רבה, שכן לפצעים סגורים וחודרים יש תכונות פתופיזיולוגיות ואנטומיות שונות. עבור רוב הפציעות, חפץ בוטה אינו דורש טיפול כירורגי פעיל, אלא טיפול שמרני (טיפול בחמצן ו / או אוורור עזר לא פולשני, ניקוז של חלל הצוואר).

אבחון "טראומה בחזה סגור" עלול לגרום לקושי, שבו נדרשים מחקרים נוספים (CT של החזה). עם טראומה פתוחה בחזה, טיפול חירום הוא הכרחי, בעוד בדיקות אבחון נוספות מבוצעות על פי אינדיקציות קפדניות.

אבחון פציעות בחזה

בחלק מהמקרים לא קשה לאבחן טראומה בשד, במקרים אחרים, אם לא ניתן לבצע אנמנזה, קשה לאבחן. החומרה נבדקת בסולם ה- ISS. התחזית של תקלות פתוחות וסגורות נקבעת על ידי מערכת TRISS.

חדירות חזה חודר מלווים לעיתים קרובות על ידי נזק הסרעפת ואת איברי הבטן. פציעה thoracoabdominal הוא הציע אם הפצע הוא ברמת הפטמה או נמוך יותר. נזק לסרעפת ולאברי הבטן אפשרי עם מיקום גבוה יותר של מפרצון, אם הפצע מוחל עם חפץ ארוך, וגם עם פצעים ירי בגלל חוסר היכולת של תנועת הכדור. כאשר הטראומה בחזה סגורה, מבנים הנמצאים במרחק ניכר מאזור ההשפעה (כלי גדול, ברונכוס, דיאפרגמה) עלולים להיפגע, ואפילו פציעות קטנות (למשל, שבר בודד בצלע) מסוכנים. עם כל אלה פציעות, סיבוכים דימום רציני, pneumothorax, סיבוכים זיהומיות, דלקת ריאות אפשריים.

כדי להבהיר את האבחנה, כמו גם את היקף הפגיעה ואופיה, נערכת בדיקה איכותית.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

אינדיקציות לאשפוז

עבור כל פגיעה בחזה, כולל פציעות שטחיות, יש לנקוט זהירות. טיפול מאוחר יותר יוביל לעלייה ב מוגבלות ועלייה בסיבוכים.

בחינה

מטרתה העיקרית של הבדיקה הראשונית היא לאתר הפרות מסכנות חיים:

• pneumothorax אינטנסיבי,
• hemothorax מסיבי,
• פתוח pneumothorax,
• טמפונדה של הלב,
• נוכחות של שסתום צלעות.

[19], [20], [21], [22]

מעקב

• רוויה של המוגלובין עם חמצן (מרכיב חובה).
• CO2 בחלק האחרון של תערובת exhaled (אם החולה הוא intubated).

התערבויות

• ניקוז של חלל pleural.
• טוראקוטומיה.

בדיקה מפורטת

בדיקה מקיפה יותר מבוצעת על מנת לאבחן את כל הנגעים ולתכנן טיפול נוסף. במהלך הבדיקה לקבוע:

• שברים צלעות ושסתום צלעות,
• חבורה של הריאות, ביטוי קליני אשר אפשרי ב 24-72 שעות,
• pneumothorax,
• hemothorax,
• נזק לאבי העורקים,
• בלב.

[23], [24], [25], [26],

בדיקה גופנית

עם הארגון הנכון של הבדיקה ומיומנויות מסוימות, בדיקה גופנית אורכת כחמש דקות.

בבדיקה, שימו לב:

• ציאנוזה היא סימן להגברת ההיפוקמיה עקב כשל נשימתי. אם הצבע הציאנוטי הוא רק הפנים, הצוואר והחצי העליון של החזה ("decollete"), יש לחשוד בחנק טראומטי המתרחש כאשר החזה נלחץ. הוא מאופיין על ידי דימום נקודתית בעור, רירי.
• נשימה נפרדת - קיומו או אי קיומו, מרחבי צלע הכחשה במהלך ההשראה (כשל נשימתי, חסימה בדרכי נשימה), נשימה פרדוקסלית (קצות שבר fenestrated עם קיר חזה ציפה), תנועות נשימה חד צדדיות (פער הסמפונות, pneumothorax, hemothorax חד צדדי), stridor (ניזק העליון דרכי הנשימה).
• נפיחות של רקמות רכות, במיוחד העפעפיים והצוואר (אמפיזמה תת-עורית) הוא סימן לנזק לריאה או לסימפונות הראשית.
• שימו לב לקולות נשימה חריגים, סטרדור, "מציצה" פצעים על דופן החזה.
• כאשר חודר פצעים בהכרח לבחון את המשטחים הקדמיים והאחוריים של תא המטען (על הגב יכול להיות ממוקם מוצא).

כאשר המישוש:

• לקבוע את סטיית קנה הנשימה.
• להעריך את השתתפות אפילו של החזה בפעולה של נשימה.
• לאבחן את כאב החזה (לפעמים צלעות שבורות).
• קביעת נוכחות של אמפיזמה תת עורית ("מחנק של שלג").

בהטעיה:

• להעריך את ההתנהגות של רעש נשימתי ouscultatory במהלך מעשה הנשימה.
• לקבוע את הביצועים של רעש נשימתי ואת המאפיינים שלהם בכל נקודות האזנה (זה נחשב הערך האבחוני המרבי עם השמיעה נכונה).

עם כלי הקשה:

• כאשר כלי הקשה של שני הצדדים של החזה, דהייה או תהודה ניתן לאתר (כאשר המחקר מתבצע בחדר רועש, התוצאות עשויות להיות מעוותות).

נתונים של בדיקה ריאה קלאסית

תסמונת	קנה הנשימה	גבול	Auskultatsiya	כלי הקשה
מתוח pneumothorax	עקורים	רמה נמוכה ניתן לתקן חזה במצב של	רעש חלש או נעדר	קהות וקול טימפני
Hemoorax	קו ביניים	ירידה	הפחתת רעש גדולים ונורמליים עם מתון	Blunting, במיוחד על פני הבסיס
בליטה של הריאה	קו ביניים	רגיל	רעש רגיל יכול להיות crepitus	רגיל
כווץ הריאה	לעבר אור מתמוטט	ירידה	סביר להניח מופחת	צליל טימפני
פשוט pneumothorax	קו ביניים	ירידה	יכול להיות רגוע	צליל טימפני

מחקר מעבדה

• בדיקת דם כללית (hematocrit, המוגלובין, leukocytes לספור את הנוסחה).
• COC, הרכב גז של דם (אינדוקס חמצון, תוכן CO2).
• עבור קורבנות intubated - שליטה של CO2 באוויר נשף.

סטרו Media0נות

בצע צילום חזה (אם מצבו של המטופל מאפשר) בשתי תחזיות ועדיף במצב זקוף.

התנהגות אולטראסאונד (אתה יכול למצוא hemo-, hydrothorax עם הערכה כמותית של ערך וקביעת הנקודה של לנקב).

השיטות המבטיחות ביותר הן (לא כולל את השיטות והשיטות שלעיל, אלא רק השלמה):

• ניתוח ספקטרלי של תופעות אוסקולטיביות (אינו מחליף את ההשתמטות המסורתית)
• CT עם השימוש של קרן אלקטרונים (אלקטרונים Beam טומוגרפיה מחשב), אשר מאפשר להעריך זלוף ריאתי,
• מחשב הערכה של זלוף ריאתי באמצעות מחשב rheography,
• הערכת המודינמיקה הריאתית בשיטה הפולשנית בשיטת PICCO.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

לקבלת טיפול מוצלח טקטיקה אבחון חייבים לעבוד יחד סניפים של צוותי החייאה, ניתוח החזה ואת הבטן ויחידות אבחון (אולטרסאונד, CT, ניתוח כלי דם, ניתוחים אנדוסקופיים). לכן, בטיפול של טראומה השד, יש צורך בגישה משולבת עם הדומיננטיות של טקטיקות טיפול נמרץ.

טיפול בטראומה

הטיפול בטראומה של השד מתחיל מיד בהתאם לעקרונות הכלליים של טיפול נמרץ (טיפולי אינפוזיה עם גישה וסקולרית אמינה, החלמה של פטנטיות בדרכי הנשימה, ייצוב המודינמיקה). נגעים הקשורים, אשר שברים הם נפגשו לרוב, ראש ופציעות בטן, הם בעלי אופי משולב והם מסוכנים יותר מאשר טראומה בחזה. לכן, מלכתחילה, יש צורך לקבוע סדרי עדיפויות טקטיקות של טיפול.

לאחר החייאה (אם יש צורך) ואת האבחנה נקבעים טקטיקות של טיפול. ישנן שלוש אפשרויות טיפוליות אפשריות לפציעות בחזה - טיפול שמרני, ניקוז חלל וניתוח. ברוב המקרים כאשר טראומת חזה סגורה פצעים החודר טיפול שמרני מספיק (על פי הספרות עד 80%) לבד או בשילוב עם מספר thoracotomies הניתוחי חירום התקנה הניקוז בהיקף שלא יעלו על 5%

תרופות

על פי סקירה שיטתית של האגודה המזרח עבור כירורגיה של טראומה, ביצע מקור מטא-אנליזה 91, MEDLINE, EMBASE, Pubmed, Cochrane ונתונים הקהילה לתקופה שמיום 1966 עד 2005, התוצאות פורסמו ביוני 2006.

רמת הראיות I

• לא נמצאו מקורות מידע שעמדו בקריטריון זה.

רמת הראיות II

• קורבנות עם פגיעה בחזה (חבול) של הריאה נתמכים על ידי מעמד וולמי תקין. לצורך עומס קולקטיבי נכון, מומלץ להשתמש בקטטר סוואן-הנס לניטור המודינמיקה פולשני.
• השימוש בהרדמה ובפיזיותרפיה מקטין את הסבירות לכשל נשימתי ולאוורור ממושך. Epidural כאבים היא דרך נאותה של מתן הרדמה במקרה של טראומה קשה.
• תמיכה לנפגעות מתבצעת עם תנאי חובה של שימוש במכונת הנשמה בזמן הקצר ביותר האפשרי, PEEP / CPAP צריך להיכלל בפרוטוקול אוורור.
• סטרואידים לא צריך לשמש לטיפול contusion ריאה.

רמת הראיות III

• השימוש באוורור עזר לא מסוכן בפשעה במשטר ה- CPAP הוא שיטת הבחירה עבור אלו שנפגעו בתודעה עם כשל נשימתי חמור.
• אחת אוורור הריאה משמשת חדירת ריאות חד צדדית חמורה, כאשר זה בלתי אפשרי לחסל ניתוח מעקף בדרך אחרת, בגלל אוורור אחיד בולט.
• חומרים משתנים (furosemide) משמשים כדי להשיג את המצב הדרוש vollemic תחת שליטה של DZLK.
• אינדיקציות לביצוע טיפול נשימתי אינן הטראומה עצמה, אלא היפוקסמיה של העורקים עקב כשל נשימתי.

המרכיבים העיקריים של הטיפול עבור קורבנות עם טראומה על החזה

• משככי כאבים ומשככי כאבים. הרדמה לא מספקת מובילה לעיתים קרובות (עד 65% אצל קשישים) להתפתחות סיבוכים ריאתיים, בעוד ששיעור התמותה יכול להגיע ל -15%. עבור כאבים נאותים, אם אין התוויות נגד, לבצע epidural כאבים (רמת ראיות I). השימוש בו מקטין את יום המיטה של בית החולים (רמת הראיות: II). מקורות מסוימים (רמה של ראיות I) מצביעים על כך שחסימת מפרקים ושככי כאבים מחוץ לבית מורידים את התפיסה הסובייקטיבית של הכאב ומשפרים את תפקוד הריאות (רמת הראיות II). עם שימוש משולב של משכך כאבים אפידורלי והזרקת תוך ורידי של תרופות נרקוטיים (fentanyl, מורפין), משככי כאבים מקסימליים מושגת. הקטנת המינון על ידי סוג של סינרגיזם מפחית את חומרת תופעות הלוואי של כל תרופה (רמת ראיות II),
• Anxiolytics (benzodiazepines, haloperidol) יש יישום מוגבל. להקצות עם חרדה, התפתחות של תנאים פסיכוטיים. השימוש נקבע מראש על ידי פרוטוקול ההרדמה ושיכוך כאבים בחולים במחלקה לטיפול נמרץ,
• תרופות אנטיבקטריאליות,
• שרירים relaxants הם prescribed במצבים בהם הרפיה יש צורך על רקע של הרגעה כדי להבטיח אוורור נאות (תרופות מומלצות על ידי relaxants שרירים של פעולה nondepolarizing),
• טיפול נשימה. לא הוכח יתרונות על פני הבחירה של מצב מסוים של אוורור מכני בחולים עם טראומה החזה, למעט פרוטוקול המחקר רשת ARDS בהתפתחות תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ראה נספח) השפיעו בקטגוריה זו שימוש hypovolemia של רמות גבוהות של PEEP אינו מומלץ (רמה D). שיטות אחרות של תיקון של החלפת גז (מצב נוטה) יש יישום מוגבל, במיוחד בחולים עם החזה יציב.

קבוצות אחרות של תרופות משמשות לטיפול סימפטומטי. יש לציין כי רבים של תרופות בשימוש מסורתי לא הוכיחו להיות יעיל במחקר.

השאלה לגבי עיתוי הטראכוסטומיה והאינדיקציות להופעתה בקטגוריות שונות של קורבנות עם טראומה בחזה לא נפתרה.

המלצות לטיפול אנטיבקטריאלי.

רמה I

על פי העדויות הזמינות (Class I ו- II), הנתונים מומלצים לטיפול מונע לפני הניתוח עם תרופות אנטיבקטריאליות עם ספקטרום רחב (עבור אירובי ואנאירובים) כסטנדרט לקורבנות עם פציעות חודרות. בהעדר נזק לאיברים הפנימיים, אין צורך בניהול נוסף של התרופות.

ברמה II

על פי הראיות הזמינות (Class I ו- II), הנתונים המומלצים לטיפול מונע של תרופות אנטיבקטריאליות עבור פציעות שונות של האיברים הפנימיים בתוך 24 שעות.

Class I הוא מחקר פרוספקטיבי אקראי, כפול סמיות. Class II הוא מחקר פרוספקטיבי אקראי, בלתי מבוקר. מחקר רטרוספקטיבי מסוג III של מקרים קליניים או מטא-אנליזה.

רמה ג '

אין מספיק מחקרים קליניים אינפורמטיביים לפתח עקרונות להפחתת הסיכון לזיהום בחולים עם הלם hemorhhagic. בגלל הווזוספזם, ההתפלגות הנורמלית של אנטיביוטיקה משתנה, מה שמקטין את חדירתם לרקמות. כדי לפתור בעיה זו, מומלץ להגדיל את המינון של אנטיביוטיקה 2-3 פעמים לפני הפסקת הדימום. כאשר המוסטאזיס מושגת, סוכנים אנטיבקטריאליים עם פעילות גבוהה נבחרים עבור חיידקים אנאירוביים פקולטטיביים לתקופה מסוימת, בהתאם למידת הזיהום של הפצע. לשם כך משתמשים באמינוגליקוזידים, המראים פעילות תת-אופטימלית בקרב קורבנות עם טראומה קשה, אשר ככל הנראה בגלל הפרמקוקינטיקה של התרופה.

הרדמה

הקצבה הרדמה מבוצעת על פי כל כללי ההרדמה, תוך עמידה בקריטריונים של בטיחות ויעילות. מומלץ להתקין את קטטר האפידורל ברמה הנדרשת (בהתאם לנגע) עבור כאבים הבאים בתקופה שלאחר הניתוח.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

ניתוח כירורגי של טראומה בשד

בחירת גישה תפעולית

עם נזק ללב וכלי המטען, sternotomy האורך מבוצעת. גישה נוחה anterolateral בצד שמאל, החתך נעשה בחלל הרביעי עד החמישי intercostal (ואם יש צורך) התרחבו לרוחב. עם זאת, עם גישה כזו, הגישה אל הפה של כלי הראשי הוא קשה. אם הגזע bachiocephalic ניזוק, sternotomy מיוצר עם המעבר הצוואר לאורך השריר sternocleidomastastoid או עצם הבריח. עם hemothorax חד צדדית, בית החזה anterolateral או postolateral משמש בצד של הנגע. עם hemothorax בצד ימין, המיקום של החולה על הגב הוא המועדף, שכן במצב בצד שמאל של החייאה, אם יש צורך, זה קשה מאוד. גישה אופטימלית לאבי העורקים בבית החזה היא בית החזה השוליים הפוסט-צדדי בחלל הבין-דורי הרביעי (קשת אבי העורקים נמצאת בדרך כלל כאן). אם זה לא נכלל נזק השדרה, להשתמש בגישה קדמית, ולמען הגילוי של אבי העורקים החזי להסיר באמצעות קצה של הטובוס ריאות או יחיד לומן עם bronhoblokatorom, שבו עשוי להיות קטטר פוגרטי בקוטר גדול.

אם מתבצע חשד של hemopericardia, אבחון subxyfoid pericardiotomy (או כמו התערבות עצמאית או במהלך ניתוח על איברי הבטן). במהלך תהליך xiphoid של העור לייצר 5-7.5 ס"מ חתך לנתח את fascia של קו לבן בטן xiphoid נכרת, קלופים בבוטות רקמות mediastinal, ולחשוף את החלק של קרום הלב חרוט אותו. כאשר הדם מזוהה בחלל קרום הלב, sternotomy מתבצע, דימום הוא עצר, את הפצע של הלב או ארגז המטען הוא sutured. כל זה חייב להילקח בחשבון כאשר מתכוננים לניתוח. גישה subxyfoidal משמש רק למטרות אבחון, הוא אינו משמש עבור פעולות מיוחדות.

אינדיקציה להתערבות כירורגית:

אינדיקציות לניתוח לפציעות בחזה:

• טמפונדה לבבית,
• פצע פעור רחב של דופן החזה,
• פצעים חודרניים של המדיאסטינום הקדמי והעליון,
• דרך הפצע של המדיאסטינום,
• דימום ממושך או פזרני לתוך חלל הצוואר (פריקת דם על ידי ניקוז),
• ניקוז של כמות גדולה של אוויר,
• קרע של קנה הנשימה או ברונכוס גדול,
• קרע של הסרעפת,
• אבי העורקים,
• ניקוב הוושט,
• גופים זרים של חלל החזה.

תנאים מסכני חיים, נתקל עם פציעות חזה, אשר דורשים טיפול דחוף:

• טמפונדה של הלב כתוצאה של דימום לתוך חלל קרום הלב (פגיעה, קרע או חבורה של הלב, נזק לפיו של כלי השיט הראשי).
• סך הכל hemothorax (נזק ללב או ריאה, קרע של כלי השיט הראשי, דימום מן כלי interstostal, טראומה בטן עם נזק הסרעפת דימום לתוך חלל pleural).
• מתוח pneumothorax (קרע של הריאה, נזק נרחב ברונכי, נזק קנה הנשימה).
• קרע של אבי העורקים או הענף העיקרי שלה (טראומה קהה כתוצאה משבץ עם עיכוב חמור, פחות חדירה חזה חזה).
• השבר הסופי של הצלעות (או שבר של הצלעות והחזה) עם הנפקה של דופן החזה (לעיתים קרובות מלווה בכישלון נשימתי והמוותורקס).
• קרע של הסרעפת (טראומה קהה מלווה לעיתים קרובות על ידי קרע רחב של הסרעפת עם חלל הבטן נופל לתוך חלל בית החזה והפרעות נשימה).

מניעת סיבוכים ריאתיים (דלקת ריאות ואטלקציה)

המטרה היא להבטיח כי דרכי הנשימה הן סבירות מפני כיח ונשימה עמוקה. בצע כיח לשאוב דרך צינור קנה הנשימה, כלי הקשה ורטט עיסוי, postural ניקוז, spirotrenazher. הקצאת נשימה עם חמצן לחה (nebulizers קולי), הרדמה נאותה (ראה לעיל בסעיף זה). כל הפעילויות האלה נחשבות לא יחדיו, אלא משלימות זו את זו. בתברואה של דרכי הנשימה מן כיח ודם לאחר פציעה, ברונכוסקופיה יכולה להיות לעזר רב.

תחזית של פגיעה בחזה

על פי נתוני העולם, הרמה הפרוגנוסטית נחשבת לרמה של ציונים בסולם ה- TRISS. דרגת הנכות, משך הזמן של יום המיון ייקבע באופן ישיר על ידי אופי הפגיעה ופיתוח של סיבוכים, הן ריאתי ו extrapulmonary. ביצוע טיפול הולם ומדויק הוא המפתח לטיפול מוצלח בקטגוריה זו של קורבנות.

[36], [37]