פנריקיום

פנריטיום (בלטינית: panaritium) היא דלקת מוגלתית חריפה של האצבע. היא מורכבת מכמה תהליכים מוגלתיים מקומיים בעלי אטיופתוגנזה עצמאית (שברים ונקעים מזוהמים, גופים זרים, כוויות וכו').

שלא כמו בספרות המקומית, בספרות האנגלית דלקת מוגלתית של הרקמה התת עורית של פלנקס הציפורן של האצבע מכונה "עבריין", ושאר הפלנגות - "צלוליטיס". פלגמון של היד (ביוונית phlegmone) הוא דלקת מוגלתית של הרקמה המתפתחת ישירות על היד או כתוצאה מהתפשטות התהליך המוגלתי מהאצבע.

הייחודיות של הפתולוגיה נקבעת על ידי המבנה האנטומי של האצבעות. גשרי רקמת חיבור עוברים מהעור לפלנגות של האצבעות, אשר מגבילים את התהליך המוגלתי כאשר הוא מתרחש; אך יחד עם זאת הם מוליכים להעמקת הדלקת. הגורם העיקרי להתפתחות פנריטיום הוא מיקרוטראומה.

פנריטיום היא פתולוגיה שכיחה ומהווה עד 30% מהביקורים במרפאות חוץ. השכיחות גבוהה יותר אצל גברים שעובדים עם חומרים מגרים וקיימת אפשרות לנזק מכני לאצבעות. אך פצעים מוגלתיים באצבעות אינם שייכים לקטגוריית הפנריטיום.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

פנריטיום הוא התהליך המוגלתי הנפוץ ביותר. מבין כל החולים הראשוניים הפונים לטיפול כירורגי, חולים עם פנריטיום ולח של היד מהווים 15 עד 31%. יתר על כן, בשנים האחרונות יש נטייה להתפתחות פתולוגיה זו. התהליך המוגלתי מסבך למעלה מ-40% מהפגיעות הקלות ביד, מה שהופך את המיקרוטראומה לאחד הגורמים המובילים בהתפתחות של תהליכים מוגלתיים חמורים באצבעות וביד.

הפסדים כלכליים הקשורים לנכות זמנית עקב מחלות מוגלתיות באזור זה גדולים פי כמה מאלה הנובעים מתהליכים דלקתיים באזורים אחרים, מכיוון שהם מופיעים לרוב אצל גברים בגיל העבודה (בין 20 ל-50 שנים) ומשפיעים בעיקר על יד ימין.

קשיים בטיפול בפנריטיום קשורים לפנייה מאוחרת של חולים לטיפול רפואי, ירידה ביעילות של טיפול אנטיבקטריאלי, טיפול שמרני ארוך באופן בלתי סביר, התערבות כירורגית ראשונית שגויה או לא רדיקלית מספיק, אשר קובעת מראש את הגידול במספר החולים עם צורות מתקדמות ומסובכות של המחלה. בכמעט 60% מהמקרים, הגורם לסיבוכים נחשב לאופי הלא-רדיקלי של התערבויות כירורגיות המבוצעות במרפאות חוץ. ניתוחים חוזרים ב-25% מהמקרים מסתיימים בפגיעה באצבעות וביד, מה שמוביל לנכות ב-8.0% מהחולים. האחוז הגבוה ביותר של תוצאות לא מספקות נצפה בטיפול בפנריטיום של עצם, גידים, מפרקים, אוסטאוארטיקולריים ופנדקטיליטיס, כמו גם פלגמון משולב ומשולב של היד. ב-17-60% מהחולים עם פנריטיום של עצם, מתבצעות קטיעות של הפלנגות. תוצאות לא מספקות של טיפול בפנדקטיליטיס מגיעות גם הן ל-60%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

מה גורם לעבריינים?

בשנים האחרונות, תחת ההשפעה הסלקטיבית החזקה של תרופות אנטיבקטריאליות, חלו שינויים משמעותיים במבנה הפתוגנים הגורמים לדלקת פניריטיס. סטפילוקוקים וחיידקים גרם-שליליים השייכים למשפחת ה-Enterobacteriaceae או לקבוצה גדולה של מה שנקרא חיידקים גרם-שליליים שאינם מתסיסים צצו לקדמת הבמה. סטפילוקוקוס אאורוס שולט ב-69-90% מהמקרים, בתדירות נמוכה יותר במונוקולטורה, בתדירות גבוהה יותר באסוציאציות, ורגישותו לפניצילין נצפית בלא יותר מ-10% מהמקרים. תפקיד משמעותי ממלאים גם חיידקים אנאירוביים שאינם יוצרי נבגים מחייבים ומיקרופלורה אופורטוניסטית. סטרפטוקוקוס בטא-המוליטי מבודד לעיתים רחוקות. שכיחות המיקרופלורה המעורבת של גרם-חיובי וגרם-שלילי, כמו גם אסוציאציות אירוביות-אנאירוביות, גדלה.

אצל חלק מהחולים, התהליך הזיהומי על היד מתקדם לפתולוגיה חמורה - פלגמון אנאירובי שאינו קלוסטרידיאלי של הגפה העליונה. מבין מגוון האנאירוביים שאינו קלוסטרידיאליים, יש להבחין בין הקבוצות החשובות מבחינה קלינית הבאות: מוטות אנאירוביים גראם-שליליים שאינם יוצרי נבגים (Bacteroides ו-Fusobacterium), קוקוס אנאירוביים גראם-חיוביים (Peptococcus ו-Peptostreptococcus) ומוטות גראם-חיוביים שאינם יוצרי נבגים (Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium).

פנריטיום ברוב המכריע של המקרים הוא תוצאה של טראומה. הפרת שלמות העור, אפילו כתוצאה ממיקרוטראומה, היא תנאי הכרחי להתפתחות פתולוגיה זו. אחת הסיבות להתפתחות פלגמון של היד עם מהלך חמור של התהליך הדלקתי צריכה להיחשב פצעים מנשיכות או חבורות משיניים. זיהום אנאירובי וריקבוני אופייניים במיוחד להם.

תסמינים

התסמין המוביל של כל פנריטיום הוא כאב. עוצמת הכאב משתנה מכאב לבלתי נסבל; הוא יכול להיות פועם, להתעצם בלילה ולמנוע מהמטופלים שינה. בגלל הכאב, המטופלים כמעט תמיד מחזיקים את היד הכואבת בתנוחה מוגבהת. אופייני שעם פריצה ספונטנית של מוגלה החוצה, תסמונת הכאב שוככת משמעותית, מה שיוצר אצל המטופלים רושם מוטעה לגבי שיפור מצב האצבע. כמעט בו זמנית, נפיחות של הרקמות הרכות גוברת, שחומרתה יכולה לנוע ממעורבות של הקפל הפריונגואלי בלבד בפרוניכיה ועד עיבוי חד של האצבע כולה בדלקת גידים או פנדקטיליטיס.

היפרמיה היא תסמין שכיח למדי של פנריטיום, אך היא עשויה להתבטא באופן זניח או אפילו נעדרת בצורות עמוקות של המחלה. יחד עם זאת, היפרתרמיה מקומית של עור האצבע הפגועה קיימת כמעט כל הזמן. ככל שהמחלה מתפתחת, הפרעה בתפקודי האצבע הופכת לברורה, במיוחד הגבלת תנועה בה. זה בא לידי ביטוי בצורה הברורה ביותר בצורות עמוקות של פנריטיום עם מעורבות של מפרקים או גידים בתהליך המוגלתי. התפתחות פנריטיום מלווה לעתים קרובות בהידרדרות במצב הכללי של החולים, עלייה בטמפרטורת הגוף, חולשה וחולשה. תופעות אלו בולטות במיוחד בסיבוכים לימפוגניים של התהליך הדלקתי המקומי.

פנריטיום עורי הוא הצטברות מוגלה בין האפידרמיס לעור עצמו ומתבטא כתסמונת אופיינית בצורת "בועה" עם יציאות מוגלתיות מצטברות, שלעתים קרובות מסובכות על ידי לימפנגיטיס.

פרוניכיה היא דלקת של קפל הציפורן. היא מתרחשת לעיתים קרובות לאחר מניקור או הסרת ציפורן קדמית. בצקת, היפרמיה של העור וכאב באזור קפל הציפורן אופייניים. למרות הפשטות לכאורה של הטיפול בפתולוגיה זו, במקרים מסוימים המחלה יכולה להפוך לכרונית. ישנה גדילה מוגזמת של גרגירים באזור בסיס או קצה לוחית הציפורן (מה שנקרא בשר בר) עם הפרשה ממושכת של סרוז-מוגלה, אשר עלולה להוביל לאחר מכן להתפתחות הרס עצם של פלנקס הציפורן.

עם פנריטיום תת-לונגואלי, מצטבר תרבית מוגלתית מתחת לצלחת הציפורן. ככלל, זה קורה כתוצאה מהתקדמות התהליך המוגלתי בפרוניכיה או לאחר הזרקה מתחת לקצה החופשי של הציפורן.

דלקת תת-עורית היא דלקת מוגלתית-הרסנית ברקמה התת-עורית. היא מתפתחת לאחר מיקרו- או מקרו-טראומה של עור האצבע. במקביל, על פני כף היד של האצבע, עקב מבנה הרקמה התת-עורית מסוג "חלת דבש", הלחץ התוך-רקמתי עולה במהירות ונמק מתרחש גם ללא הפרשה מוגלתית חופשית.

שם נרדף לדלקת בגיד הוא דלקת גידים מוגלתית. קומפלקס תסמינים אופייני הנגרם מהצטברות של תרבית מוגלתית בחלל הצר של נדן הגיד מתרחש עם מיקרוטראומה ראשונית של נדן גיד הכופף או כסיבוך של דלקת בגיד תת עורית. מישוש מדויק של רקמות האצבע בעזרת גשש כפתור מסייע לקבוע אבחנה מדויקת, אשר מגלה כאב מקסימלי לאורך הגיד הפגוע.

התפתחות של שינויים הרסניים בבסיס העצם של האצבע היא הבסיס לפנריטיום של העצם. זה קורה כסיבוך של צורה אחרת של פנריטיום או לאחר טראומה נרחבת עם נזק לעצם. התמונה הקלינית משתנה מבצקת רקמה בצורת בקבוקון עם תנודות, היפרמיה וכאב בדלקת חריפה ועד נזק כמעט ללא כאבים לפלנקס עם פיסטולה מוגלתית. הקושי הוא שסימני רדיוגרפיה של הרס עצם "מאוחרים" משינויים אמיתיים ברקמת העצם עד 7-12 ימים, וזו סיבה שכיחה לאבחון מאוחר.

פנריטיום מפרק מתרחש כתוצאה מהתקדמות של פנריטיום תת-עורי וגידי או לאחר פגיעה עם נזק ראשוני למפרק הבין-פלנגלי. התמונה הקלינית נשלטת על ידי סימנים של דלקת חריפה עם בצקת אופיינית באזור המפרק הפגוע, כאב והיפרמיה. תנועות במפרק ועומס צירי עליו גורמים לכאב חד. צילום הרנטגן מגלה לעיתים קרובות היצרות אופיינית של חלל המפרק.

פנריטיום אוסטאוארטיקולרי, ככלל, הוא תוצאה של פנריטיום מפרק אם האחרון מטופל בצורה שגויה. באבחון המחלה, אחד הסימנים הקליניים החשובים הוא הופעת ניידות צידית פתולוגית וקרפיטוס במפרק. נוכחות של סימנים אופייניים בצילום הרנטגן (היצרות חלל המפרק בשילוב עם מוקדי הרס בקצוות המפרקים המפרקים) חשובה גם כן.

פנדקטיליטיס היא הפתולוגיה המוגלתית החמורה ביותר של האצבע. היא מאופיינת בנזק לכל המבנים האנטומיים של האצבע (עור, רקמות, גידים, עצמות ומפרקים). היא מתרחשת כתוצאה מהתקדמות של הפנריטיום, או לאחר טראומה נרחבת לאצבע עם נזק לכל המבנים האנטומיים. ההבדל המהותי מפנריטיום אוסטאוארטיקולרי הוא שינויים הרסניים ממושכים לפחות באחד הגידים, הדורשים כריתה חלקית או מלאה של האחרון. לעתים קרובות, עם פנדקטיליטיס, אי אפשר להציל את האצבע, ולכן מתבצעת כריתה של הפלנגות או של האצבע כולה.

סיווג של פנריטיום

בהתאם למיקום המורסה, המורסה מחולקת לשטחית ועמוקה. מורסה עמוקה, ככלל, היא סיבוך של מורסות שטחיות אם הן מטופלות בצורה לא נכונה, המיקרופלורה אלימה מאוד, ישנה פתולוגיה נלווית המחמירה את מהלך התהליכים המוגלתיים (סוכרת, מחסור בוויטמינים, חוסר חיסוני, מחלות אונקולוגיות) ומפחיתה את עמידות הגוף.

פנריטיום שטחי

ביטויים נפוצים לכל צורות הפנריטיום השטחי הם: כאב באצבע בעל אופי מתפוצץ או מפרפר; נפיחות והיפרמיה עם קצוות מטושטשים, המתפשטים לכל האצבע, אך בולטים ביותר באזור המורסה; התכווצות כואבת של האצבע, המשבשת את תפקוד כף היד כולה. על רקע זה, נקבעים סימנים האופייניים לכל סוג של פנריטיום, המאפשרים להבחין בצורתו.

1. עבריין עורי. על רקע בצקת והיפרמיה של האצבע, נוצרות שלפוחיות תוך-עוריות (אחת או יותר) מלאות מוגלה. בעת ביצוע ניתוח, יש להיזהר מעורף "בצורת שרוול", כאשר יש מורסה עמוקה שנפתחה לתוך העור כפיסטולה.
2. פצעי כתמים תת עוריים. מיקום המורסה ברקמה התת עורית. פצעי הציפורניים מושפעים בעיקר. בצקת והיפרמיה נפוצות, אך לעיתים קרובות נוצר אזור לבנבן מעל אזור המורסה. מיקום המורסה נקבע על ידי גשש ("לא ניתן למשש את האצבע!") בהתבסס על כאב מקסימלי.
3. פושע פריונגואלי (פארוניכיה). לרוב מתרחש לאחר מניקור, קריעת עור הציפורניים. המורסה ממוקמת בקפל הפריונגואלי או על המשטח הצידי של הציפורן. המיקרופלורה יכולה להיות בדרך כלל מוגלתית או פטרייתית, וזה נפוץ יותר.
4. עבריין תת-לונגואלי. לרוב מתפתח עם פרוניכיה קיימת, כאשר מוגלה חודרת מהקפל הפריונגואלי מתחת לציפורן. האבחון אינו קשה, מכיוון שהמוגלה נראית מתחת לציפורן.

עבריינים עמוקים

הם מתפתחים בתחילה לעתים רחוקות מאוד וברוב המקרים הם סיבוך או תוצאה של פנריטיום שטחי.

1. פושע גיד. דלקת מוגלתית של הגיד עצמו היא נדירה מאוד. לרוב מדובר בדלקת מעבר, תגובתית, מסוג אקסודטיבי, עם בצקת בולטת ופגיעה במעטפת הגיד. מכאן הדחיפות במתן סיוע, מכיוון שהגיד יכול להפוך לנמק. יש לשלוח את המטופל לבית החולים באמבולנס לקבלת סיוע חירום. התמונה הקלינית בולטת: האצבע מונחת חצי כפופה; ניסיונות ליישר אותה גורמים לכאב חד; מישוש הגיד בחלל פירוגוב ובבטן השריר כואב בחדות.
2. עבריין מפרקי. מוגדר מורפולוגית כדלקת פרקים הרסנית עם נמק של המשטחים המפרקיים, אשר יש לאשר באמצעות צילום רנטגן. המפרק הבין-פלנגלי מתנפח, מעליו מופיעה היפרמיה כחלחלה, האצבע מקבלת צורה "בצורת ציר".
3. פושע עצם. לרוב, נפגעת פלנקס הציפורן של האצבע הראשונה. הוא מקבל צורה "בצורת מועדון". צילומי רנטגן מגלים הרס עצם בצורה של תהליך אוסטאומיאליטי.
4. פנדקטיליטיס היא דלקת מוגלתית של כל רקמות האצבע.

סיבוכים של פנריטיום

1. התפשטות של תהליך מוגלתי לחלקים דיסטליים עם התפתחות מורסות או פלגמונים של היד וחלל פירוגוב. הם ממשיכים עם תמונה קלינית אופיינית. מיקום המורסות הוא אפי-פאציאלי או תת-פאציאלי, על גב היד או על פני השטח של כף היד.

2. מעורבות של כלי הלימפה (לימפנגיטיס) ובלוטות הלימפה (לימפדניטיס) בתהליך היא אחד הסמנים לטיפול מקומי לקוי.

3. מעורבות של כלי דם ורידיים בתהליך עם התפתחות טרומבופלביטיס ופריפלביטיס היא נדירה, אך דורשת אשפוז.

[ 6 ], [ 7 ]

איך לזהות עבריין?

אבחון של פנריטיום עבור רופא פעיל המבוסס על שילוב של סימנים אנמנסטיים וקליניים בדרך כלל אינו מציג קשיים. קשה הרבה יותר וחשוב ביותר לקבוע את סוג הפנריטיום בשלב הטרום-ניתוחי, אשר קובע במידה רבה את הטקטיקות הכירורגיות. בהקשר זה, אלגוריתם האבחון הבא מוצדק בבחינת כל מקרה קליני:

• איסוף קפדני של אנמנזה (אופי ומשך הפגיעה הראשונית או המיקרו-טראומה, הטיפול שניתן, נוכחות של פתולוגיה נלווית);
• הערכת תוצאות בדיקה אובייקטיבית (סוג האצבע הפגועה, שינויים בעור, מיקום וחומרת הכאב במהלך מישוש מדויק באמצעות גשש כפתור, נוכחות של ניידות פתולוגית במפרק או בקרפיטוס העצם וכו');
• ניתוח נתונים רדיולוגיים של האצבע הפגועה.

[ 8 ]

אבחון דיפרנציאלי

בהינתן הפעילות והמגע הגבוהים של היד, עלולים להיווצר על האצבעות פצעי חילוף חומרים, פחמימות וגחלים, אשר אינם מהווים קשיים באבחון המבדיל. לעתים קרובות יותר, יש להבדיל בין פנריטיום לבין פצעי חילוף חומרים ("שמנת חזיר"), הנגרמת על ידי חיידק ספציפי. הם נדבקים בעת חיתוך בשר נא (בדרך כלל חזיר) או דגים.

מאפיין ייחודי הוא היפרמיה ציאנוטית עם גבולות מוגדרים בבירור.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

איך למנוע עבריינים?

הפחתת פציעות תעשייתיות וביתיות נחשבת לשיטה היעילה ביותר למניעת פנריטיום. חיטוי מלא של פגיעות עור קלות, טיפול כירורגי ראשוני בזמן בפצעים יכולים להפחית למינימום את הסיכון לפתח סיבוכים מוגלתיים.

[ 13 ], [ 14 ]

מהי הפרוגנוזה לעבריין?

טיפול בזמן ומלא בפנריטיום מאפשר לנו לקבוע פרוגנוזה חיובית לחיי החולים.