טרטומה בשחלות

טרטומה שחלתית היא אחד מסוגי גידולי תאי הנבט, שיש לו מילים נרדפות - אמבריומה, טרידרמומה, עובר טפילי, גידול תאים מורכבים, תצורה טרטוגנית מעורבת, מונודרמה. אם לשפוט לפי מגוון השמות, טרטומה כגידול שחלתי לא נחקרה במלואו, אך מקומה נקבע מאז 1961 בסיווג שטוקהולם הבינלאומי, שעדיין משמש מנתחים גינקולוגיים מודרניים.

ב-ICO (סיווג בינלאומי של גידולי שחלות), גידולים טרטוגניים מתוארים בחלק השני, המכונים גידולי תאי ליפיד, כאשר יש תת-סעיף IV - גידולי תאי נבט:

• טרטומה לא בשלה.
• טרטומה בוגרת.
• טרטומה מוצקה.
• טרטומה ציסטית (ציסטה דרמואידית, כולל ציסטה דרמואידית עם גידול ממאיר).

טרטומה היא גידול המורכב מרקמות עובריות שונות - נגזרות בוגרות או לא ממוינות של תאים משכבות הנבט. הגידול ממוקם באזור שבו נוכחותן של רקמות כאלה אינה אופיינית מבחינה אנטומית. תצורות טרטוגניות הן לרוב שפירות, אך סכנתן טמונה בהתפתחות אסימפטומטית, ובהתאם, באבחון מאוחר, מה שעלול להוביל לתוצאה שלילית של התפתחות הגידול והטיפול בו.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

גורמים לטרטומה בשחלות

האטיולוגיה והגורמים לטרטומה בשחלות עדיין נחקרים; ישנן מספר השערות תיאורטיות לגבי מקורן של גידולים עובריים, אך אף אחת מהן אינה בסיסית ומוכחת קלינית וסטטיסטית.

הגרסה של אמבריוגנזה לא תקינה, שבמהלכה מתרחש כשל כרומוזומלי, גורמת לפחות ביקורת ושאלות. כתוצאה מכך, נוצרות גידולים שונים של תאי נבט, כולל טרטומות, מהאפיתל הפלוריפוטנטי.

טרטומה יכולה להתפתח באזורי חריצי ה"זימים" ובאיחוי החריצים העובריים, אך לרוב ממוקמת בשחלות ובאשכים, שכן מקורה העיקרי הוא תאים מיוחדים ביותר של הגונדות (בלוטות מין).

הגידול נוצר מתאי נבט עובריים ראשוניים (גונוציטים) ומורכב מרקמה שאינה אופיינית למיקום הטרטומה. מבחינה מבנית, הגידול עשוי להיות מורכב מקשקשי עור, אפיתל מעיים, שיער, אלמנטים של עצם, שריר ורקמת עצב, כלומר, תאים של שכבת נבט אחת או של כל שלוש שכבות הנבט.

ישנה גם תיאוריה אקזוטית יותר הנקראת "עובר בתוך עובר", כלומר עובר בתוך עובר. ואכן, בפרקטיקה של מנתחים ישנם מקרים בהם, למשל, נמצאים חלקים עובריים של הגוף בגידול במוח. טרטומה נדירה כזו נקראת טרטומה פטיפורמית או גידול טפילי, אשר נוצר עקב תיאום חריג של תאי גזע והרקמות הסובבות אותה. ככל הנראה, קיימת "נישה" פתולוגית בשלב מסוים של העובר, שבמהלכה מתפתחת הפרה של השראת שני עוברים. אחד מתגלה כחלש יותר ונספג ברקמות של השני, הפעיל יותר מבחינה גנטית. למען ההגינות, יש לציין כי הסיבות לטרטומה בשחלות אינן קשורות ככל הנראה לאנומליות עובריות, אלא הן מוסתרות בהפרעות כרומוזומליות בשלב מוקדם יותר - 4-5 שבועות לאחר ההתעברות.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

תסמינים של טרטומה בשחלות

תסמיני טרטומה בשחלות מופיעים לעיתים רחוקות בשלב הראשוני של התפתחות הגידול, וכאן טמונה הסכנה. סימנים קליניים של טרטומה עשויים להצביע על גודלה הגדול, כאשר קיים לחץ, תזוזה של איברים סמוכים, או על מהלך ממאיר של גדילה וגרורות. גידולים טרטואידיים אינם משפיעים על המערכת ההורמונלית ואינם תלויים בה כולה, אם כי על פי הסטטיסטיקה, הם לרוב מתחילים לגדול באופן פעיל במהלך גיל ההתבגרות, ההריון וגיל המעבר. עם זאת, ברוב המקרים, הגידול גדל ללא תסמינים, אין זה צירוף מקרים שהוא קיבל שם אופייני - גידול "שקט". ההערכה היא שטרטומה מתבטאת בתסמינים כאשר הגודל עולה על 7-10 סנטימטרים.

ביטויים ותסמינים אפשריים של טרטומה בשחלות:

• תחושה תקופתית של כבדות בבטן התחתונה.
• דיסוריה היא הפרעה בתהליך מתן שתן.
• הפרעה בצואה, לרוב עצירות, פחות שלשולים.
• נפח בטן מוגבר אצל נשים עם מבנה גוף אסתני.
• עם גידול גדול ופיתול של הפדיקל, מתפתחת תמונה אופיינית של "בטן חריפה".
• אנמיה (נדירה) עם טרטומות גדולות בוגרות.

מבין כל סוגי הטרטומה, הבולטת ביותר היא ציסטה דרמואידית, הנוטה לתהליכים דלקתיים, מוגלות וסיבוכים. דרמואיד מודלק יכול לגרום לטמפרטורה גבוהה, חולשה ותחושות כאב עזות למדי בבטן. פיתול גבעול הציסטה מתבטא בתמונה הקלינית של דלקת הצפק באגן עם כאב המקרין כלפי מטה (לרגל, לפי הטבעת).

באופן כללי, הסימפטומים של טרטומה אינם שונים בהרבה מהביטויים של גידולים שפירים אחרים.

טרטומה של השחלה הימנית

לרוב, טרטומה מתפתחת באחת השחלות, כלומר היא חד צדדית. תצורות דו-צדדיות הן נדירות ביותר, רק 7-10% ממספר גידולי השחלות המאובחנים (BOTs) שפירים.

נושא ה"סימטריה" של גידולים עדיין נושא לדיונים מתמשכים בקרב גינקולוגים ותיאורטיקנים. קיימת גרסה לא מוכחת הקובעת כי השחלה הימנית רגישה יותר לתהליכי גידול ולמחלות באופן כללי. אלה כוללות טרטומה של השחלה הימנית, אשר, על פי נתונים מסוימים, נקבעת למעשה ב-60-65% מכלל הטרטומות שזוהו. סיבה אפשרית להיווצרות אסימטרית כזו של תצורות טרטוגניות נובעת מאספקת דם פעילה יותר לכל הצד הימני של אזור הבטן, מכיוון שהכבד ואבי העורקים, המזינים את עורק השחלות, ממוקמים שם. בנוסף למאפיינים המוזרים של הארכיטקטורה הוורידית, אסימטריה אנטומית של השחלות נחשבת לגורם שיכול לעורר תהליך גידול בצד ימין, כאשר הימני גדול מהשמאלי מלידה. קיימת השערה נוספת - הקרבה האנטומית של התוספתן הוורמיפורמי של הצקום, שדלקתו יכולה להשפיע על צמיחת הגידול (ציסטה).

אכן, הסימפטומים של דלקת התוספתן החריפה עשויים להיות דומים לסימפטומים של פיתול גבעול הציסטה הדרמואידית ולהיפך, כאשר מוגלה של הדרמואיד מעוררת דלקת בתוספתן. אחרת, התמונה הקלינית המלווה טרטומה של השחלה הימנית וגידול מאותה אטיולוגיה בשחלה השמאלית אינם שונים זה מזה, וכך גם הטיפול. ההבדל טמון רק בכמה קשיים באבחנה המבדלת של גידולים בצד ימין.

טרטומה של השחלה השמאלית

טרטומה של השחלה השמאלית, על פי נתונים סטטיסטיים שלא פורטו, מהווה שליש מכלל גידולי השחלות הטרטוגניים, כלומר היא פחות שכיחה מטרטומה של השחלה הימנית. הגרסה של אסימטריה צידית של השחלות באופן עקרוני, פעילותן התפקודית המפוזרת באופן לא אחיד, ובפרט ביוץ, היא נושא לדיונים מתמידים בקרב מומחים. חלק מהגינקולוגים משוכנעים שהשחלה השמאלית "עצלה" הרבה יותר מהימנית, הביוץ בה מתרחש פי 2 פחות, בהתאם, העומס עליה מופחת. יתר על כן, כתוצאה מכך, יש אחוז נמוך יותר של התפתחות תהליכים סרטניים ופתולוגיות באופן עקרוני. ואכן, ההשערה שאיברים הפועלים באופן פעיל פגיעים יותר מבחינת התפתחות גידולים קיימת ומוצאת אישור קליני. עם זאת, טרטומה של השחלה השמאלית אינה נחשבת לטיעון סטטיסטי לתיאוריה זו, שכן על פי התצפיות האחרונות, תדירות התפתחותה כמעט זהה לאחוז הגידולים של השחלה הימנית. רופאים אמריקאים אספו נתונים על גידולי תאי נבט במשך תקופה של חמש שנים (בין השנים 2005 ל-2010) ולא מצאו הבדלים משמעותיים מבחינת אסימטריה צידית.

התסמינים של טרטומה בשחלות בצד שמאל דומים לביטויים הקליניים של גידול בצד ימין. הסימנים מופיעים רק אם הטרטומה גדלה לגודל גדול, אם היא הופכת מודלקת, מתנפחת או מסובבת את גבעול של תצורה בוגרת - ציסטה דרמואידית. כמו כן, תסמינים ברורים עשויים להצביע על מהלך ממאיר של התהליך, מה שאולי מצביע על כך שהאישה כבר חווה גרורות.

טרטומה בשחלות והריון

גידולים של תאי נבט, כמו גידולים שפירים "שקטים" רבים אחרים, מתגלים במקרה - לעתים רחוקות מאוד במהלך בדיקות רפואיות מונעות, שכן על פי הסטטיסטיקה רק 40-45% מהנשים עוברות אותם. לעתים קרובות יותר, טרטומה בשחלות מתגלה כאשר חולה מאובחנת עם הריון או במהלך החמרה, דלקת של הגידול, כאשר התסמינים הקליניים הופכים ברורים.

נשים רבות המתכננות להביא ילד לעולם מודאגות מהשאלה כיצד משולבים טרטומה בשחלות והריון. התשובה היא אחת - כמעט כל הגידולים הטרטוגניים אינם משפיעים באופן פתולוגי על התפתחות העובר ועל בריאות האם, בתנאים הבאים:

• טרטומה מוגדרת כבוגרת (ציסטה דרמואידית).
• גודל הטרטומה אינו עולה על 3-5 סנטימטרים.
• טרטומה אינה משולבת עם גידולים אחרים.
• התפתחותה, מצבה וגודלה של הטרטומה נמצאים תחת מעקב ופיקוח מתמידים של גינקולוג.
• טרטומה אינה מלווה בפתולוגיות סומטיות במקביל של איברים פנימיים.

אם אישה מאובחנת עם טרטומה בשחלות וגם בהריון, המשמעות היא דבר אחד בלבד - עליכם לפעול לפי כל המלצות הרופא ולא לנסות לטפל בעצמכם. ההערכה היא שגידולי תאי נבט אינם מסוגלים להשפיע על המערכת ההורמונלית, אלא יכולים להפעיל את צמיחת הטרטומה, כולל במהלך ההריון. רחם מוגדל בהחלט כרוך בדיסטופיה של איברים פנימיים, בהתאמה, תזוזה שלהם יכולה לעורר חנק של הגידול, אך לרוב בין הסיבוכים האפשריים נמצא פיתול של גבעול הציסטה הדרמואידית. הסכנה היא נמק איסכמי של רקמת הגידול, קרע של הציסטה. לכן, אישה בהריון מקבלת לעיתים ניתוח לפרוסקופי להסרת הטרטומה, ככלל, פעולה כזו אפשרית רק לאחר השבוע ה-16 להריון. לעיתים רחוקות מאוד, הניתוח מבוצע בדחיפות, כאשר מתפתחים סיבוכים - מוגלה של הציסטה הדרמואידית, פיתול של גבעולה.

לפרוסקופיה של טרטומה בשחלות בטוחה לחלוטין הן לאם והן לעובר.

אם הטרטומה קטנה ואינה גורמת להפרעות תפקודיות, היא נצפית לאורך כל תהליך ההיריון, אך בהכרח מוסרת במהלך הלידה באמצעות ניתוח קיסרי או לאחר לידה רגילה וטבעית לאחר 2-3 חודשים. כל סוגי הטרטומות מטופלים רק בניתוח; עדיף להיפטר מגידול כזה ולנטרל את הסיכון לגידול ממאיר.

טרטומה ציסטית של השחלה

גידול ציסטי של תאי נבט, טרטומה ציסטית של השחלה, הוא ציסטה דרמואידית, המאובחנת לרוב במקרה, ומאופיינת במהלך שפיר ובפרוגנוזה חיובית ב-90% מהמקרים. גידול ציסטי ממאיר אפשרי רק כאשר הוא משולב עם גידולים ממאירים - סמינומה, כוריונפיתליומה.

טרטומה ציסטית היא בדרך כלל חד צדדית, ומופיעה בשכיחות שווה בשחלה הימנית והשמאלית, אם כי ישנן עדויות המצביעות על לוקליזציה שכיחה יותר בצד ימין.

ציסטה דרמואידית (טרטומה ציסטית בוגרת) בעלת צורה עגולה אליפסה, מבנה קפסולה צפוף וגדלים שונים - מהקטן ביותר ועד ענק. לרוב, הציסטה היא חד-תאית, היא כוללת רקמות עובריות של שכבות הנבט - זקיקים, שיער, חלקים מרקמת מערכת העצבים, שריר, עצם, רקמת סחוס, אפיתל הדרמיס, מעיים, שומן.

מאפיינים קליניים של טרטומה בוגרת (טרטומה ציסטית):

• הגידול הנפוץ ביותר של בלוטות המין אצל בנות.
• ניתן לזהות טרטומה ציסטית של השחלה אפילו אצל יילודים.
• לוקליזציה: בצד, לעתים קרובות יותר מול הרחם.
• הגידול חד צדדי ב-90%.
• הגודל האופייני ביותר של טרטומה בוגרת הוא 5-7 סנטימטרים: קשה לאבחן טרטומות קטנות באמצעות אולטרסאונד, טרטומות ענקיות הן נדירות ביותר.
• טרטומה בוגרת היא ניידת מאוד ואינה מתבטאת באופן סימפטומטי, שכן יש לה גבעול ארוך.
• בגלל הפדיקולה הארוכה האופיינית לה, הציסטה הדרמואידית נמצאת בסיכון לפיתול ולנמק רקמות איסכמי.
• הדרמואיד מכיל לרוב רקמות אקטודרם (חלקיקי שיניים, רקמת סחוס, שיער, שומן).

דרמואידים ציסטיים בוגרים של השחלה מטופלים רק בניתוח, כאשר אנוקלאציה (הסרה בתוך רקמה בריאה) מתבצעת בשיטה לפרוסקופית בעלת טראומה נמוכה. הפרוגנוזה לאחר הטיפול חיובית ב-95-98% מהמקרים, במקרים נדירים נצפית ממאירות - לא יותר מ-2%.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

טרטומה שחלתית לא בשלה

טרטומה שחלתית לא בשלה מתבלבלת לעיתים קרובות עם גידול ממאיר באמת - טרטובלסומה, למרות שזהו רק שלב מעבר אליה. מבנה הטרטומה הלא בשלה מורכב מתאים שאינם ממוינים היטב, וגידולים ממאירים בשחלות, ככלל, מורכבים מרקמה לא ממוינת לחלוטין של שכבות הנבט. טרטומה לא בשלה נחשבת כבעלת יכולת לממאירות, אך למרבה המזל, היא נדירה ביותר - רק 3% מכלל הטרטומות המאובחנות, ואישורה מתבצע רק לאחר היסטולוגיה לאחר הניתוח.

טרטומה שחלתית לא בשלה מתפתחת לרוב במהירות, מורכבת מתאי עצב ומזנכימה, וממוקמת באזור הקדמי של הרחם. הגידול הבוגר, הגדל במהירות ושולח גרורות, הופך לטרטובלסטומה.

מאפייני טרטובלסומה:

• תדירות ההיווצרות היא 2-3% מכלל הגידולים הטרטוגניים שזוהו.
• הגיל הממוצע של החולים הוא 18-25 שנים.
• הגידול לרוב חד צדדי.
• גודלם של טרטומים בוסרים נע בין 5 ל-40 סנטימטרים.
• המשטח לרוב חלק וגמיש, עם מבנים מוצקים או ציסטיים בחתך הרוחב.
• גידולים צעירים הופכים במהירות לנמקיים ונוטים לדימום.
• הרכב הגידול ספציפי, לעתים קרובות יותר מאשר בטרטומות אחרות, נמצאים בו חלקים של רקמת עצבים (תאים היפרכרומיים) ותכלילים סיביים. הכללת רקמת סחוס, רקמת אפיתל ואלמנטים אקדודרמליים אינה אופיינית לטרטומה לא בשלה.
• גידול לא בוגר עשוי להיות מלווה בגליומטוזה (גידול גליאלי) או כונדרומטוזיס של חלל הבטן, אנדומטריוזיס.

הגידול מאופיין בהתפתחות מהירה, גרורות מתרחשות דרך המסלול ההמטוגני או הלימפי, ויוצרות גרורות באיברים פנימיים סמוכים ורחוקים.

תסמינים של טרטומה לא בשלה אינם ספציפיים - חולשה, עייפות, ירידה אפשרית במשקל. הגידול אינו משפיע על המערכת ההורמונלית ועל המחזור החודשי, מלווה בכאב בשלב מתקדם שכבר, ולעתים קרובות סופני. האבחון צריך להיות דיפרנציאלי ככל האפשר, מכיוון שטרטומה שחלתית לא בשלה דומה לעיתים קרובות לציסטומה.

טיפול בגידול לא בשל מתבצע רק באמצעות ניתוח, המבוצע ללא קשר לגיל המטופל. לאחר הסרה רדיקלית כירורגית של הרחם, תוספות, עיוות, כימותרפיה, הקרנות ומרשם תרופות נגד גידולים. התהליך מתקדם במהירות, הפרוגנוזה שלילית ביותר עקב גרורות מהירות של טרטומה לא בשלה.

יש לזכור כי טרטומות לא בשלות נוטות באופן פוטנציאלי לממאירות, אך עם אבחון מוקדם, שיעור ההישרדות של החולים גבוה למדי. בנוסף, סימן לתהליך ממאיר באמת הוא שילוב של גידול טרטוגני לא בשל עם סמינומה, כוריונפיתליומה.

טרטומה שחלתית בוגרת

גידול טרטוגני בוגר שונה מסוגים אחרים של טרטומה בסוג האנומליה הכרומוזומלית, הוא מורכב מנגזרות מובחנות ומוגדרות במדויק של תאים עובריים (שכבות נבט). טרטומה שחלתית בוגרת יכולה להיות בעלת מבנה ציסטי, אך יכולה להיות גם יחידה, שלמה - מוצקה.

1. טרטומה מוצקה בוגרת היא גידול שפיר ברובו בגדלים משתנים. מבנה הטרטומה המוצקה מורכב מאלמנטים סחוסיים, עצם וחלב ומאופיין בצפיפות גבוהה, אך אינו אחיד - הוא מכיל שלפוחיות ציסטיות קטנות מאוד מלאות בריר שקוף.
2. טרטומה ציסטית בוגרת (ציסטה דרמואידית) היא גידול גדול המורכב מגידול ציסטי אחד או יותר. הציסטה מכילה ריר אפור-צהוב, תאים של בלוטות החלב והזיעה, רקמת שריר, בין הציסטות ישנם תאים צפופים יותר של עצם, רקמת סחוס, חלקיקים ראשוניים של שיניים ושיער. מבחינת מבנה מיקרוסקופי, גידולים ציסטיים בוגרים אינם שונים מאוד מטרטומות מוצקות, בסוגים אלה נמצאים תאים אורגנואידים אופייניים. עם זאת, טרטומה שחלתית בוגרת בעלת מבנה ציסטי היא בעלת מהלך שפיר יותר ופרוגנוזה חיובית יותר מאשר גידול טרטוגני מוצק. ציסטות דרמואידיות, ככלל, אינן נוטות לממאירות ולגרורות, הסכנה היחידה שלהן היא פיתול של הגבעול בשל אורכו וגודלו הגדול האופייני של הציסטה עצמה. הטיפול בציסטות דרמואידיות הוא כירורגי בלבד, הוא מסומן בכל גיל של המטופלות ואפילו במהלך ההריון תחת אינדיקציות מסוימות - גודל של יותר מ-5 סנטימטרים, סיכון לקרע ציסטה, פיתול של הגבעול, דלקת או מוגלות.

אבחון של טרטומה

גידולים טרטוגניים מאובחנים לעיתים קרובות כתוצאה מבדיקות ספונטניות, בדרך כלל עבור מחלה אחרת או במהלך רישום הריון. אבחון טרטומה מתואר במקורות שונים, אך מקורות רבים נוטים לחזור על מידע לא מוגדר. זאת בשל מחקר לא מספק של טרטומה באופן עקרוני, האטיולוגיה הלא מוגדרת שלה. בנוסף, הסימפטומים של טרטומות אינם ברורים, אין זה צירוף מקרים שגידולים אלה נקראים "גידולים שקטים".

סיבה אופיינית לבדיקה ואבחון מקיף עשויה להיות חשד לגידול ממאיר, ולכן האמצעים מכוונים לשלול או לאשר סרטן שחלות. אסטרטגיית האבחון הקלאסית היא הפעולות הבאות:

• בדיקה דו-ידנית של הנרתיק היא שיטת אבחון קלאסית.
• בדיקה באמצעות ספקולומים גינקולוגיים.
• בדיקת אולטרסאונד של הגידול והאיברים הסמוכים. ניתן לבצע אולטרסאונד כבדיקת פתולוגיה תוך רחמית של העובר לגילוי מוקדם של גידולים. אולטרסאונד מבוצע באמצעות חיישן נרתיקי או בטני.
• בדיקת רנטגן, כולל של איברים בהם קיימת אפשרות של גרורות.
• דופלרוגרפיה.
• טומוגרפיה ממוחשבת (CT) כמדד הבהרה לאחר אולטרסאונד וצילום רנטגן.
• ניקור חלל הבטן תחת בקרת אולטרסאונד לצורך ציטולוגיה.
• ביופסיה, היסטולוגיה.
• איריגוסקופיה ורקטוסקופיה אפשריות.
• קביעת סמני גידול בדם (נוכחות גונדוטרופין כוריוני אנושי, אלפא-פטופרוטאין), אנטיגנים שליה.
• כרומוזיסטוסקופיה לאבחון גידולים ממאירים.

אבחון טרטומה בשחלות, קבוצת אמצעים, הוא אסטרטגיה שלמה, אשר מורכבת על סמך התמונה הקלינית הראשונית, לרוב לא ספציפית. רשימת השיטות והפרוצדורות הנ"ל משמשת בדרך כלל בתסמינים בולטים, האופייניים לטרטומות מסובכות על ידי דלקת, או לסוגיהן הממאירים. הבהרת האבחנה היא נתוני מחקרים היסטולוגיים (ביופסיה).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

טיפול בטרטומה בשחלות

בחירת השיטה, טקטיקות הטיפול והטיפול בטרטומה שחלתית תלויים בסוג הגידול ובמבנה המורפולוגי שלו. כמו כן, הפרמטרים הבאים יכולים להיות גורמים המשפיעים על אמצעי הטיפול:

• שלב תהליך הגידול.
• גודל הטרטומה.
• גיל המטופל.
• מחלות נלוות ומצב חיסוני.
• רגישות של טרטומה ממאירה לטיפול בקרינה, כימותרפיה.

טיפול בטרטומה בשחלות מתבצע תמיד בשילוב עם טיפול אנטי-גידולי או הורמונלי, הכל תלוי בסוג הגידול שאובחן אצל אישה.

1. טרטומה בוגרת, שהיא אחת מסוגי גידולי תאי הנבט הטובים ביותר מבחינת פרוגנוזה, ציסטה דרמואידית, מטופלת רק בניתוח. ככל שהגידול מוסר מוקדם יותר, כך הסיכון להתפתחות לתהליך אונקולוגי נמוך יותר. ככלל, אנוקלאציה משמשת באמצעות לפרוסקופיה, כלומר, הגידול מוסר בתוך הגבולות שנקבעו ויזואלית של רקמה בריאה. כריתה חלקית של השחלה שנפגעה מהגידול אפשרית גם כן, ניתוחים כאלה מבוצעים בנשים צעירות, בנות כדי לשמר את תפקוד הרבייה. עבור נשים בתקופה שלפני גיל המעבר או במהלך גיל המעבר, מתבצעת הסרה רדיקלית של הרחם והתוספות כדי להפחית את הסיכון להתנוונות טרטומה לסרטן. הרוב המכריע של הניתוחים מצליחים, הפרוגנוזה חיובית. טיפול נוסף אפשרי רק לשיקום מהיר יותר של תפקוד השחלה המנותחת וכטיפול תחזוקתי ביחס לשחלה תקינה ותקינה. הישנות היא נדירה ביותר, אולם אם הגידול חוזר, מומלץ לבצע ניתוח רדיקלי.
2. סוגים ממאירים של טרטומות - גידול לא בשל, טרטובלסומה מטופלים בצורה מורכבת, הן בניתוח והן בעזרת כימותרפיה והקרנות. כימותרפיה כוללת לפחות 6 קורסים, תוך שימוש בתרופות פלטינה (ציספלטין, פלטידיום, פלטינול). קרינה יכולה להיות יעילה יחסית בשלב השלישי של התהליך האונקולוגי. כמו כן, ניתן לכלול טיפול הורמונלי באמצעים הטיפוליים אם הגידול מכיל קולטנים הרגישים לתרופות הורמונליות. טיפול בטרטומה שחלתית, המוגדרת כממאירה, מסובך באופן בלתי נמנע על ידי תופעות לוואי - בחילות, הקאות, כאבי כליות, דיכוי המטופויאזיס (hematopoiesis), התקרחות, אנמיה. למרות העובדה שגניקולוגים רבים מאמינים שטרטומות אינן רגישות לכימותרפיה, בכל זאת, כל השיטות הידועות משמשות לטיפול בגידולים שעלולים להיות מסוכנים או גידולים ממאירים. רמיסיה קלינית אפשרית אם הטרטומה מתגלה בשלב מוקדם, רמיסיה מלאה היא נדירה ביותר, לרוב התסמינים נעלמים לזמן מה, והגידול יורד בגודלו בחצי. למרבה הצער, הפרוגנוזה לטרטומות ממאירות מאכזבת. טיפול בטרטומה שחלתית שאובחנה כטרטובלסומה אינו מביא תוצאות ושיעור התמותה גבוה מאוד עקב גרורות מהירות לאיברים חיוניים.

טיפול בתסמיני טרטומה

כמו גידולים שפירים אחרים, טרטומה אינה ספציפית מבחינת תסמינים, אך לכל סוגי הגידולים של תאי הנבט יש שיטת טיפול עיקרית אחת במשותף: הסרה כירורגית של הגידול.

טיפול ותסמינים של טרטומה הם נושא למחקר מפורט על ידי גנטיקאים, גינקולוגים ומנתחים. כיום, השיטה היחידה לנטרול טרטומות היא ניתוח, שכן היא השיטה היעילה ביותר הממזערת את הסיכון לגידול ממאיר. ככלל, הטיפול מתחיל לאחר גילוי מקרי של גידול, ופחות במקרים דחופים, כאשר הטרטומה הופכת מודלקת, מתפתחת, והתמונה הקלאסית של "בטן חריפה" מופיעה עם פיתול של גבעול הציסטה הדרמואידית. גידולים טרטוגניים ממאירים מנותחים גם כן, והטיפול והתסמינים של טרטומה יכולים להיות בו זמנית, דבר האופייני לשלב הסופי של התהליך האונקולוגי.

הבה נפרט את הסוגים הנפוצים ביותר של טרטומות ושיטות הטיפול בהן:

• ציסטה דרמואידית או טרטומה בוגרת (טרטומה ציסטית בוגרת). ציסטות דרמואידיות בדרך כלל מתפתחות ללא תסמינים, הן אינן מתבטאות בכאב ולעתים רחוקות גורמות להפרעות תפקודיות. עם זאת, ציסטות גדולות עלולות להיחנק עקב קרבתן לאיברים פנימיים סמוכים, בנוסף, הן נוטות לדלקת, גבעול הציסטה יכול להתפתל ולגרום לנמק של רקמת הדרמואיד. תסמינים של ציסטות דרמואידיות מסובכות כוללים דיסוריה חולפת (הפרעה במתן שתן), עצירות וכאב תקופתי בבטן התחתונה. פיתול הגבעול אופייני לתמונה של "בטן חריפה", ובמקרה זה הטיפול והתסמינים של טרטומה מתרחשים בו זמנית, הניתוח מבוצע בדחיפות. ציסטות דרמואידיות אצל נשים בהריון גם הן כפופות להסרה, ציסטות קטנות נותרות עד הלידה, ולאחר מכן, לאחר 2-4 חודשים, יש להסיר את הטרטומה. טרטומה שפירה, שהופכת מודלקת במהלך ההריון, מנותחת על פי האינדיקציות, אך לרוב באופן מתוכנן לאחר השבוע ה-16. הפרוגנוזה לטיפול חיובית ב-95% מכלל המקרים, כמעט ולא מתרחשות התקפים חוזרים.
• טרטומות לא בשלות, הנוטות להפיכה מהירה לסוג אחר - טרטובלסומות, מאופיינות בתסמינים האופייניים לתהליכים ממאירים רבים. טרטומה כזו מאותתת באופן ברור במיוחד עם גרורות נרחבות, בדרך כלל בשלב הסופי. האבחון מתבצע במהלך הניתוח ואחרי ההליך, כאשר החומר עובר בדיקה ציטולוגית. תסמינים של טרטומות ממאירות הם עייפות מוגברת, כאב, שיכרון של הגוף. קורה שסימני ריקבון וגרורות של טרטומה דומים לפתולוגיות סומטיות חריפות אחרות, ולכן הן עוברות טיפול לא מספק שאינו מביא הקלה ואינו נותן תוצאה. בדיוק כמו טרטומה שפירה בוגרת, גידול לא בשל מנותח, כל הרחם והנגדי עצם נקטעים, העומנטום מוסר. לאחר מכן התהליך הממאיר עובר טיפול בקרינה, כימותרפיה. הפרוגנוזה לטיפול בטרטומות ממאירות אינה טובה עקב ההתפתחות המהירה של הגידול, אך במידה רבה עקב האבחון המאוחר שלו והשלב המתקדם של התהליך.

הסרת טרטומה בשחלות

הסרת גידולים שפירים נחשבת לשיטה המסייעת למזער את הסיכון לממאירות של גידולים כאלה. הסרת טרטומה בשחלות התערבות כירורגית יכולה להתבצע בנפחים ובגישות שונות, בהתאם לגודל הגידול, מחלות איברי המין הנלוות, גיל המטופל, נוכחות או היעדר פתולוגיה חוץ-גניטלית.

נשים בגיל הפוריות עוברות כריתה חלקית (ציסטקטומיה), תוך שמירה על רקמת השחלה ככל האפשר. הניתוח מתבצע באופן לפרוסקופי באמצעות מכשיר מיוחד - שקית פינוי. לנשים בגיל המעבר (הפרמי-מנופאוזה) מוצגת כריתה סופרו-ווגינלית של הרחם, הן של הנספחים והן של העומנטום, ניתוח בקנה מידה גדול שכזה פותר את בעיית המניעה והפחתת הסיכון לממאירות של טרטומה. הפרוגנוזה לאחר הסרת גידול שפיר היא לרוב חיובית, הישנות היא נדירה ביותר ומצביעה על אבחון לא מדויק של היווצרות תאי הנבט, או על הסרה לא שלמה של הגידול.

טרטומות לא בשלות מוסרות גם כן, אך לרוב באמצעות לפרוטומיה, כאשר מוסרים גם הגידול וגם הרקמות הסמוכות שנפגעו (בלוטות הלימפה), וייתכן שגרורות נראות לעין במהלך ההליך.

באופן כללי, הסרה אנדוסקופית של טרטומה בשחלות נחשבת לסטנדרט הזהב בגינקולוגיה ובכירורגיה. בעבר, כאשר התגלו גידולים שפירים בשחלות, ניתוחים בוצעו רק כלפרוטומיה, אשר פגעה בשחלה, שלעתים קרובות איבדה את פונקציונליותה, ולעתים קרובות הוסרה יחד עם הטרטומה. השימוש במכשירים אנדוסקופיים בתדר גבוה מאפשר לאישה לשמר את תפקוד הרבייה שלה, שכן ההתערבות הכירורגית מתבצעת בצורה העדינה ביותר.

כיצד מסירים טרטומה בשחלות?

1. לאחר השלמת הליכי ההכנה, מתבצע חתך קטן באזור הבטן.
2. במהלך הניתוח, הרופא מבצע בדיקה ובדיקה של חלל הבטן לאיתור התפתחות אפשרית של גידול ממאיר או התפתחות טרטומה דו-צדדית (מתרחש ב-20-25% מהחולים עם טרטומות).
3. במהלך הסרת הגידול, נלקח חומר לבדיקה היסטולוגית.
4. לאחר הסרת הטרטומה, המנתח שוטף (מחטא) את פנים הצפק.
5. תפר תוך-עורי מונח על חתך הטרוקר באמצעות חוטים נספגים.
6. יום לאחר הסרת הטרטומה, המטופל יכול לקום מהמיטה וללכת באופן עצמאי.
7. התפרים מוסרים ביום השלישי-חמישי, לפני השחרור.

הניתוח להסרת הטרטומה נמשך לא יותר משעה ומבוצע בהרדמה כללית. לאחר הניתוח, יש צורך לפעול לפי משטר עדין, אך לא לנוח במיטה, מומלץ לקיים יחסי מין לא לפני חודש לאחר הסרת הטרטומה.

לפרוסקופיה של טרטומה בשחלות

לפרוסקופיה כשיטה להתערבות כירורגית נחשבת לאחת הפופולריות ביותר, יותר מ-90% מכלל הניתוחים בעולם עבור פתולוגיות גינקולוגיות מבוצעים באמצעות לפרוסקופיה. ניתוח לפרוסקופי הוא מניפולציה המבוצעת ללא דיסקציה של הצפק, הליך כזה נקרא לעתים קרובות "ללא דם". במהלך התערבות לפרוסקופית, פצעים פתוחים גדולים וסיבוכים רבים לאחר הניתוח הטמונים בניתוחי לפרוטומיה נרחבים אינם נכללים.

לפרוסקופיה יכולה להיות הליך אבחנתי או טיפולי גרידא המבוצע באיברי הבטן והאגן. ההתערבות הכירורגית מתבצעת באמצעות דקירת טרוקר קטנה שדרכה מועבר מכשיר אופטי, לפרוסקופ.

לפרוסקופיה של טרטומה בשחלות נחשבת גם ל"סטנדרט הזהב" בניתוח, שכן היא מאפשרת לשמר את תפקוד הרבייה של המטופל ובו זמנית לנטרל ביעילות תצורות גידול.

ניתוח אנדוסקופי להסרת טרטומה בשחלות מבוצע באותה טכנולוגיה כמו לפרוסקופיה לפתולוגיות גינקולוגיות אחרות. למרות שהסרת ציסטה טרטוגנית גדולה עלולה לגרום לפתיחת הקפסולה (ניקוב) ולדליפת התכולה לחלל השחלה, הדבר אינו גורם לסיבוכים חמורים כמו דימום רב. שלמות השחלה משוחזרת לאחר כריתת הטרטומה, בדרך כלל באמצעות קרישה דו-קוטבית ("ריתוך"), ואין צורך בתפרים נוספים. תפרים מונחים על השחלה כמסגרת מעצבת רק עבור גידולים גדולים (מעל 12-15 סנטימטרים).

לפרוסקופיה של טרטומה שחלתית יכולה להיות נרחבת למדי כאשר ניתוח חוזר מגלה כי טרטומות מתפשטות בכמויות גדולות או שאין רקמה בריאה סביב הגידול. במקרים כאלה, אפילו לנשים צעירות מומלץ לעבור ניתוח כריתת שחלות (הסרת השחלה) או כריתת אדנקס (הסרת השחלה והחצוצרה).

אילו בדיקות יש לבצע לפני לפרוסקופיה של טרטומה?

• OAC - ספירת דם מלאה.
• בדיקת דם ביוכימית.
• בדיקת קרישת דם (קואגולוגרם).
• קביעת גורם Rh וקבוצת דם.
• ניתוח לדלקת כבד, HIV, מחלות המועברות במגע מיני.
• משטח נרתיק כללי.
• אלקטרוקרדיוגרמה.
• המלצות ממומחים קשורים בנוכחות פתולוגיות הקשורות לטרטומה.

איזה סוג של הקלה בכאב ניתנת בניתוח לפרוסקופי?

בלפרוסקופיה נעשה שימוש בהרדמה אנדוטרכאלית, הרדמה הנחשבת לאחת היעילות והבטוחות ביותר. בנוסף, פשוט בלתי אפשרי להשתמש בסוג אחר של הרדמה במהלך הלפרוסקופיה, מכיוון שההליך כרוך בהחדרת גז מיוחד לחלל הבטן, שאינו מאפשר לריאות לנשום באופן עצמאי בעוצמה מלאה. הרדמה אנדוטרכאלית מספקת נשימה מפצה לאורך כל הניתוח.

לפרוסקופיה של טרטומה בשחלות, יתרונות:

• היעדר כאב לאחר הניתוח, האופייני לניתוחי בטן נרחבים, פירושו שאין צורך להשתמש במשככי כאבים חזקים.
• היעדר דימום שופע.
• טראומה נמוכה לרקמות רכות, פאשיה, שרירים וכו'.
• אפשרות לאבחון הבהרה נוסף במהלך בדיקה אופטית של החלל (כולל פתולוגיה נלווית).
• אפשרות לניתוח בו זמנית על פתולוגיה משולבת שזוהתה במהלך ההליך.
• הפחתת הסיכון להידבקויות, שכן המגע עם המעיים מינימלי, ובהתאם מנוטרל הסיכון לפתח בעיות פוריות עקב הידבקויות.
• אין פגם קוסמטי, מכיוון שנקבי הטרוקר מחלימים במהירות וכמעט בלתי נראים.
• אין צורך באשפוז ממושך.
• ביום השני לאחר ניתוח לפרוסקופי, מטופלים יכולים לקום ולנוע באופן עצמאי.
• שחזור מהיר של רווחה כללית תקינה והחזרת כושר העבודה.