נגעים במעיים כתוצאה מקרינה - גורמים

מחלת קרינה או נזק קרינתי למספר איברים, כולל המעיים, מתפתחת עם שימוש בנשק גרעיני (הטרגדיה בהירושימה ונגסקי ב-1945), הפרת תקנות בטיחות ורשלנות עם מקורות קרינה מייננת (אירועים בתחנת הכוח הגרעינית צ'רנוביל), מתן לא רציונלי של מינונים גדולים של טיפול בקרינה. עם הקרנה מקומית של חלל הבטן ואיברי האגן, שהמינון הכולל שלה עולה על 40 Gy (4000 רד), עלולים להתפתח שינויים פתולוגיים, בעיקר במעיים. לרוב, הנזק למעי הדק והגס משולב, אם כי לעיתים קרובות נצפה תהליך מבודד באחד מקטעי המעי הללו.

הדיווח הקליני הראשון על נזק מעיים לאחר טיפול בקרינה לגידולים ממאירים פורסם בשנת 1917 על ידי ק. פרנץ וג'. אורת'. ככל שהיקף הטיפול בקרינה התרחב, כך גדל מספר הדיווחים על סיבוכיו. בפרט, צוין כי הקרנה של גידולים שונים באגן, בצפק ובצורת הרטרוצפק מובילה להתפתחות דלקת מעיים וקוליטיס כתוצאה מהקרנות ב-5-15% מהחולים. לדברי ד. ל. ארנסט, ג'.ס. טרייר (1983), נזקי קרינה למערכת העיכול ממשיכים להיות אחת הבעיות הקליניות העיקריות והרציניות.

מנגנון הנזק למעי הנגרם מקרינה מייננת תלוי בעיקר בהשפעתו על האפיתל של הקרום הרירי, הרגיש מאוד לחשיפה לקרינה. הקרנה מדכאת התפשטות תאים בקריפטות, מה שגורם להפרעות חריפות אופייניות. אם מינון הקרינה קטן, התפשטות תאי האפיתל משוחזרת די מהר, והנזק לקרום הרירי נעלם 1-2 שבועות לאחר ההקרנה. ההשפעה של מנות קרינה חוזרות תלויה במשך ההקרנה ובשלב ההתחדשות התאית של אפיתל הקריפטה. נקבע כי תאי אפיתל רגישים במיוחד לקרינה בשלב G1-פוסטמיטוטי ועמידים בשלב S-סינתטי המאוחר. משך המרווחים בין ההקרנות הוא בעל חשיבות רבה לשיקום תהליכי ההתחדשות של אפיתל הקרום הרירי של המעי במהלך הקרנה חלקית.

כפי שניתן לראות, התפתחות השינויים החריפים והכרוניים האופייניים לדלקת מעיים כתוצאה מקרינה מושפעת לא רק מהמינון הכולל של הקרינה ומשיטת יישומה, אלא גם מהזמן בין טיפולים.

טיפול בקרינה משפיע בעיקר ולרוב על האפיתל. הוא משפיע גם על הרקמה המזנכימלית, שהיא החשובה ביותר בהופעתן של השלכות רחוקות. לדוגמה, האנדותל של העורקים של התת-רירית המעי הדק רגיש מאוד להשפעות הקרינה המייננת ומגיב למינונים גבוהים עם התפשטות. הפרעות בכלי הדם מופיעות שבוע או חודש לאחר נזק חריף לקרום הרירי. דופן כלי הדם עוברת שינויים פיברינואידים, אשר לאחר מכן מקלים על פקקת בכלי הדם. מתפתחות דלקת אנדוטרטריטיס מחיקת ואנדופלביטיס, המובילות להפרעות איסכמיות של דופן המעי עם כיב ונמק לאחר מכן. החדרת חיידקים לרקמה הנמקית, אשר גוברת ככל שאספקת הדם מתדרדרת, מחמירה את מצבו של המטופל ומחמירה את הנזק לדופן המעי.

לאחר הקרנה מסיבית, המעי הופך בצקתי; פיברובלסטים מופעלים, רקמת החיבור עוברת היאלינוזיס, בהתפתחותה משתתפים גם תאי שריר חלק. כתוצאה מכך, נוצר פיברוזיס נרחב, אשר יכול להוביל להיצרות המעי, כמו גם להרס פני השטח של הקרום הרירי. כתוצאה מכך, קרינה מייננת יכולה לגרום הן לשינויים חולפים במבנה הקרום הרירי ובתפקוד המעי, כמו גם לעיבוי, כיב ופיברוזיס של המעי.

בנוסף לשינויים חריפים וכרוניים, ישנם שינויים תת-חריפים וסמויים. שינויים חריפים מתרחשים מיד לאחר הקרנה ומלווים בהפרעה של התפשטות והתבגרות של האפיתל בשילוב עם ירידה במיטוזה של תאי הקריפטה. במעי הדק, יש קיצור אופייני של הוילי וירידה בעובי הקרום הרירי, כמו גם היפרמיה, בצקת וחדירה תאית דלקתית נרחבת. מורסה בקריפטה המכילה נויטרופילים, אאוזינופילים ותאי אפיתל מקולף אפשריים. כיבים עלולים להופיע עם הקרנה ממושכת או מסיבית.

שינויים סאב-אקוטיים מופיעים 2-12 חודשים לאחר טיפול בקרינה. הם מגוונים למדי. במהלך תקופה זו, תאי האנדותל של עורקי המעי הדק בשכבה התת-רירית עשויים להתנפח, להתקלף מקרום הבסיס, ובסופו של דבר לעבור נמק. פקקים נמצאים בלומן כלי הדם, ובמקרים מסוימים, הם עוברים תיעול מחדש. תאים קצפיים גדולים נמצאים באינטימה, אשר, על פי חלק מהחוקרים, נחשבים לסימן אבחוני חשוב לנזק קרינתי לכלי הדם בבני אדם. השכבה התת-רירית הופכת מעובה, טרשתי, ולעתים קרובות מכילה פיברובלסטים גדולים בעלי צורה לא סדירה. התוצאה של שינויים מחיקים בעורקיקים הקטנים היא איסכמיה מתקדמת. מידת הנזק וסקולרי והפיברוזיס האיסכמי משתנה ולא תמיד בולטת, כך שבתקופה התת-אקוטית, זרימת הדם במעיים לרוב אינה נפגעת באופן משמעותי, למעט במקרים בהם הקרינה קדמה למחלות המשפיעות על כלי הדם (יתר לחץ דם, סוכרת, טרשת עורקים כללית, או אי ספיקת לב וכלי דם). חוסר במיקרו-סירקולציה עקב דלקת כלי דם כתוצאה מקרינה, שהיא המסוכנת ביותר, מתרחשת לרוב במעי הגס הסיגמואידי וברקטום. אבצסות ופיסטולות יכולות להיווצר ברקמות המחברות את המעי הגס עם הנרתיק, שלפוחית השתן והאיליאום. קרצינומה של המעי היא ביטוי מאוחר ונדיר יחסית של נזקי הקרינה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]