פגיעות (טראומה) של הגרון וקנה הנשימה - גורמים ופתוגנזה

גורמים לנזק (פציעות) של הגרון וקנה הנשימה

טראומה לגרון ולקנה הנשימה עלולה להתרחש עם פגיעה כללית בצוואר. הגורמים לפגיעות גרון-טרכאליות סגורות כוללים אגרוף או מכה מחפץ, תאונות דרכים, ניסיונות חנק וטראומת כוח קהה לחזה. פצעים חודרים הם בדרך כלל פצעי סכין או כדור. אלה בדרך כלל פגיעות משולבות.

פגיעות מבודדות בגרון ובקנה הנשימה מתרחשות בטראומה פנימית. טראומה פנימית של הגרון וקנה הנשימה היא לרוב יאטרוגנית (אינטובציה, אוורור מלאכותי ממושך של הריאות). פגיעה בגרון ובקנה הנשימה אפשרית בכל מניפולציה של הגרון, כולל במהלך בדיקות אנדוסקופיות והתערבויות כירורגיות. סיבה נוספת לטראומה פנימית בגרון ובקנה הנשימה היא חדירת גוף זר (עצם דג, חלקי שיניים תותבות, חתיכות בשר וכו'). טראומה פנימית בגרון ובקנה הנשימה כוללת גם כוויות (תרמיות, כימיות). הנפוצות ביותר הן כוויות של דרכי הנשימה עם נתרן הידרוקסידי, תכולת סוללות, אמוניום המשמש במשק הבית ומוצרי טיפוח לרכב. במקרה של כוויות, יש השפעה ישירה על הריריות של טמפרטורות גבוהות וכימיקלים - תוצרי בעירה.

סיווג פגיעות (טראומות) של הגרון וקנה הנשימה

על פי מנגנון הפעולה של הגורם המזיק, פציעות ופצעים של הגרון וקנה הנשימה מחולקים ל:

• חִיצוֹנִי;
• פְּנִימִי;
• מְטוּפָּשׁ;
• חד:
• מנוקב;
• גְזִירָה.

לפי דרגת הנזק:

• מְבוּדָד;
• מְשׁוּלָב.

בהתאם למעורבות העור:

• סָגוּר;
• לִפְתוֹחַ.

על עובדת החדירה לאיברים החלולים של הצוואר:

• חודר:
• לא חודר.

לפי אטיולוגיה:

• מכני (כולל יאטרוגני):
  • כלי נשק:
  • בְּאֶמצָעוּת;
  • לְסַמֵא;
• משיקים:
  • סַכִּין;
  • כימיקל;
  • תֶרמִי.

פתוגנזה של נזק (פציעות) של הגרון וקנה הנשימה

הגרון מוגן על ידי הלסת התחתונה מלמעלה ועל ידי עצמות הבריח מלמטה: לניידות הצידית שלו יש תפקיד מסוים. במקרה של מכה ישירה, למשל, פציעת רכב או ספורט, שבר בסחוסי הגרון נגרם כתוצאה מתזוזה של הגרון ודחיסתו כנגד עמוד השדרה. לא רק עוצמת המכה חשובה, אלא גם המצב הקודם של מבני הצוואר. התאבנות של סחוסי הגרון, התערבויות כירורגיות קודמות בצוואר. טיפולי הקרנות קודמים וגורמים מקומיים אחרים קובעים גם הם את תוצאת הפגיעה הטראומטית. במקרה של טראומה קהה לגרון, הסיכון לנזק שלד גדול יותר מאשר במקרה של פגיעה חודרת. טראומה קהה לגרון ולקנה הנשימה הצווארי עשויה להיות מלווה בשבר של עצם הכתף, סחוסי הגרון והקנה, הפרדת הגרון מקנה הנשימה או עצם הכתף. קמטי הקול עלולים להיקרע, תזוזה שלהם או הסחוסים האריטנואידים, שיתוק של הגרון אפשרי. דימומים מתפתחים ברקמה התת עורית ובשרירים, נוצרות המטומות שיכולות לדחוס את מבני הצוואר ולהוביל לאי ספיקת נשימה. פגיעות טראומטיות בתוך הגרון וקנה הנשימה, דימומים תת-ריריים, קרעים ליניאריים של הקרום הרירי ודימום פנימי הם בעלי חשיבות רבה. פגיעות קשות במיוחד מתרחשות עם השפעה רציפה של מספר גורמים טראומטיים.

טראומה חיצונית, ככלל, מובילה לנזק לרקמות המקיפות את הגרון וקנה הנשימה ולאיברי הוושט, הגרון, עמוד השדרה הצווארי, בלוטת התריס וצרורות העצבים כלי הדם של הצוואר.

בניתוח מנגנון הפגיעה האפשרי, מבחינים באופן קונבנציונלי בין שלושה אזורים בצוואר. הראשון משתרע מעצם החזה ועד לסחוס הקריקואידי (סיכון גבוה לפגיעה בקנה הנשימה, בריאות, דימום עקב פגיעה בכלי הדם); השני - מהסחוס הקריקואידי עד לקצה הלסת התחתונה (אזור הפגיעה בגרון, בוושט, פגיעה אפשרית בעורקי התרדמה ובורידים של הצוואר, נגיש יותר לבדיקה); השלישי - מהלסת התחתונה עד לבסיס המוח (אזור הפגיעה בכלי דם גדולים, בלוטת רוק, לוע).

בפצעי ירי חודרים, שני דפנות הגרון ניזוקות לעיתים קרובות. בכ-80% ממקרי פצעי הגרון, פצעי הכניסה והיציאה ממוקמים על הצוואר. במקרים אחרים, פצע הכניסה עשוי להיות ממוקם על הפנים. הקושי בקביעת מעבר תעלת הפצע נובע מניידות הגרון וקנה הנשימה, תזוזה שלהם לאחר הפגיעה. קצוות העור של הפצע לעיתים קרובות אינם חופפים לתעלת הפצע, ומהלכו בדרך כלל מפותל. בפצעים עיוורים של הצוואר, המלווים בפגיעה בגרון ובקנה הנשימה, פצע היציאה עשוי להיות בלומן של הגרון וקנה הנשימה.

לפצעים משיקיים יש תוצאה חיובית יותר בשל העובדה ששלד הגרון וקנה הנשימה אינו ניזוק. עם זאת, יש לזכור כי ניתן לפגוע באיברים סמוכים ולפתח כונדרופריקונדריטיס של הגרון וקנה הנשימה או פלגמון של הצוואר בשלבים המוקדמים לאחר הפציעה.

פצעי דקירה וחתך הם לרוב חמורים, מכיוון שהם חודרים ומלווים בפגיעה בכלי הדם. אם גוף זר חודר לגרון או לקנה הנשימה, עלול להתפתח חנק באופן מיידי. אם גוף זר חודר לרקמות רכות, מתפתחות דלקת ובצקת, לעיתים קרובות דימום. לאחר מכן, תהליך הדלקת עלול להתפשט לרקמות הסובבות, מה שמוביל להתפתחות של דלקת במדיאסטיניטיס וליחה של הצוואר. כמו בפגיעות אחרות, פצעים חודרים של הוושט והתפתחות של אמפיזמה תת עורית אפשריים.

בפגיעות כוויות, נזק חיצוני לרירית הפה והגרון עשוי שלא לשקף את חומרת הנזק האמיתית לוושט ולקיבה. ב-24 השעות הראשונות, הנפיחות של הריריות גוברת, ולאחר מכן מתרחשת כיב במהלך 2-5 הימים הבאים. ב-2-5 הימים הבאים, התהליך הדלקתי נמשך, מלווה בקיפאון בכלי דם (פקקת). דחיית מסות נמקיות מתרחשת ביום ה-5-7. פיברוזיס של השכבות העמוקות של הרירית והיווצרות צלקות והיצרויות מתחילות מהשבוע השני-רביעי. על רקע דלקת, ניקוב איברים חלולים, הופעת פיסטולות טרכאואסושטיות, התפתחות דלקת ריאות ודלקת במדיאסטיניטיס אפשריים. הסיכון לסרטן הוושט עולה בחדות. כתוצאה מדלקת כזו, נוצרת לעיתים קרובות היצרות צלקת של האיברים החלולים בצוואר.

התהליך הפתוגנטי בטראומה באינטובציה כולל:

• דימומים ברקמות רכות, המטומות בגרון;
• קרעים של הקרום הרירי של הגרון וקנה הנשימה;
• קרע בקפל הקול;
• פריקה וסבלוקסציה של מפרק הקריקואריטנואיד;
• גרנולומות וכיבים של הגרון.

התוצאות של פגיעות כאלה הן עיוות צלקת של הגרון וקנה הנשימה, ציסטות בקפלי הקול, גרנולומות לאחר אינטובציה ושיתוק גרון. פגיעות קשות יכולות להיגרם גם כתוצאה מבויג'ינז' של חלל הצר של הגרון וקנה הנשימה על מנת להרחיב את חלליהם במקרה של עיוות צלקת. במקרה זה, חדירת הבוגי' לחלל הפרה-טרכאלי אפשרית, עם התפתחות לאחר מכן של דלקת במדיאסטיניטיס ונזק לאיברים סמוכים וכלי דם גדולים.

במקרים מסוימים, נזק טראומטי לגרון (דימום בקפלי הקול, גרנולומה, תת-פריקה של מפרק הקריקואריטנואיד) מתרחש עם עלייה חדה בלחץ התת-גלוטי במהלך צרחות, שיעול חזק, על רקע עומס יתר מתמיד של מנגנון הקול עם שימוש בהתקף חזק של קול. גורמים מועדים נחשבים לנוכחות של ריפלוקס קיבתי-ושטי אצל המטופל, שינויים במיקרו-סירקולציה של קפלי הקול, נטילת תרופות המכילות חומצה אצטילסליצילית.

במקרה של פגיעה טראומטית מכל אטיולוגיה, אמפיזמה, המטומה ובצקת של רירית הגרון יכולים להתגבר במשך יומיים ולהוביל מיד לאי ספיקת נשימה, היצרות של הגרון וקנה הנשימה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]