היפרדות רשתית - אבחון

גילוי קרע ראשוני ברשתית

שברים ראשוניים נחשבים לסיבה העיקרית להיפרדות רשתית, אם כי ייתכנו שברים משניים. זיהוי שינויים ראשוניים הוא חשוב ביותר. יש להם את המאפיינים הבאים.

התפלגות לפי רבעים

• כ-60% - ברביע הטמפורלי העליון.
• כ-15% - ברביע העל-אנאלי.
• כ-15% - ברביע הטמפורלי התחתון.
• כ-10% - ברביע התחתון של האף.

לכן, הרביע הסופר-אוטמפורלי הוא המיקום הנפוץ ביותר של שברים ברשתית, ואם הם לא מתגלים בתחילה, יש לבחון אותם בפירוט בעתיד.

בכ-50% מהפרידות הרשתית ניתן למצוא קרעים מרובים, שרובם ממוקמים בטווח של 90 מעלות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

תצורה של היפרדות רשתית

נוזל תת-רשתית מתפשט בדרך כלל בהתאם לכיוון הכבידה. תצורת היפרדות הרשתית מוגבלת מבחינה אנטומית (אורה סראטה ודיסק הראייה, כמו גם שטח השבר הראשוני ברשתית. אם השבר הראשוני ממוקם למעלה, הנוזל התת-רשתי זורם תחילה מטה בהתאם לצד השבר, ולאחר מכן עולה חזרה. לפיכך, על ידי ניתוח תצורת היפרדות הרשתית, ניתן לקבוע את המיקום הסביר של השבר הראשוני.

היפרדות רשתית תחתונה שטוחה, שבה הנוזל התת-רשתי מוגבה מעט בצד הטמפורלי, מצביעה על קרע ראשוני באותו מחצית.

קרע ראשוני הממוקם בשעה 6 יגרום להיפרדות רשתית למטה עם מפלס נוזלים תואם.

בהיפרדות רשתית תחתונה בולאית, השבר הראשוני ממוקם בדרך כלל במרידיאן האופקי.

אם הקרע הראשוני ממוקם ברביע העל-אוֹנָזָלי, נוזל תת-רשתי ינוע לכיוון הדיסק האופטי, ואז מעלה לצד הטמפורלי עד לגובה הקרע.

היפרדות רשתית ביניים, כאשר הקצה העליון מצביע על שבר ראשוני הממוקם באופן היקפי ליד הגבול העליון של היפרדות הרשתית. אם נוזל התת-רשתית חוצה את קו האמצע האנכי העליון, השבר הראשוני ימוקם בשעה 12, כאשר הקצה התחתון של היפרדות הרשתית מתאים לצד השבר.

כאשר מאובחן קרע ראשוני, ניתן להימנע מקרעים משניים על ידי ביצוע עקרונות הטיפול המונע. תצורת היפרדות הרשתית מסייעת לאשר את אופיו הראשוני של הקרע.

להופעה הסקטוריאלית של פוטופסיות אין ערך אבחוני בקביעת מיקום הקרע. עם זאת, הרביע שבו נרשמים לראשונה שינויים בשדה הראייה ראוי לתשומת לב מיוחדת, שכן הוא תואם לאזור המקור של היפרדות הרשתית. לכן, אם נצפים פגמים בשדה הראייה ברביע העל-אונזלי, הקרע הראשוני עשוי להיות ממוקם ברביע האינפרוטמפורלי.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

אבחון אולטרסאונד

אולטרסאונד B-scan מצוין כאשר המדיום עכור ויש חשד לשבר או היפרדות רשתית סמוי. זה נכון במיוחד כאשר יש דימום בזגוגית לאחרונה המונע בדיקת קרקעית העין. במקרים כאלה, אולטרסאונד מסייע להבדיל בין היפרדות זגוגית אחורית להיפרדות רשתית. הוא יכול גם לזהות נוכחות של סדקים בהיפרדות רשתית שטוחות. אולטרסאונד דינמי, שבו נבדקים מבנים בזמן שהעין בתנועה, שימושי להערכת ניידות הזגוגית והרשתית בעיניים עם ויטראורוסטינופתיה.

אופתלמוסקופיה עקיפה

אופתלמוסקופיה עקיפה משתמשת בעדשות קונדנסר בעלות עוצמה משתנה. ככל שהעוצמה גבוהה יותר, כך ההגדלה נמוכה יותר; ככל שמרחק העבודה קצר יותר, כך השטח הנבדק גדול יותר. טכניקת הבדיקה היא כדלקמן:

1. יש להרחיב את אישוני שתי העיניים ככל האפשר.
2. על המטופל להיות רגוע לחלוטין.
3. העדשה מוחזקת כל הזמן כאשר החלק השטוח פונה אל המטופל, במקביל לקשתית שלו.
4. הרפלקס הוורוד יוצא, ואז הפונדוס.
5. אם קשה לראות את קרקעית העין, יש להימנע מהזזת העדשה יחסית לעין המטופל.
6. המטופל מתבקש להזיז את עיניו וראשו כדי לבחור את התנוחה האופטימלית לבדיקה.

סקלוקומפרסיה

יַעַד

סקלרקומפרסיה משפרת את הדמיית הפריפריה הרשתית הקדמית לקו המשווה ומאפשרת תצפית דינמית.

טֶכנִיקָה

1. כדי לבדוק את אזור האורה סראטה בשעה 12, המטופל מתבקש להסתכל למטה. מדחס סקלרלי ממוקם על המשטח החיצוני של העפעף העליון בקצה הלוחית הטרסלית.
2. לאחר מכן מתבקש המטופל להרים את מבטו, בעוד המדחס מועבר לארובת העין הקדמית במקביל לגלגל העין.
3. על הרופא ליישר את מבטו עם העדשה ועם המדחס, בו ישתמש כדי להפעיל לחץ עדין. הלחץ נקבע כציר על קרקעית העין. המדחס חייב להיות מכוון לאורך קו משיק יחסית לגלגל העין, מכיוון שלחץ ניצב אינו נוח.
4. המדחס מועבר לבדיקת אזורים סמוכים של הפונדוס, בעוד שמבט הרופא, העדשה והמדחס חייבים להיות ממוקמים תמיד בקו ישר.

מפת הרשתית

טכניקה. באופתלמוסקופיה עקיפה, התמונה הפוכה אנכית ורוחבית, כך שהחצי העליון של התרשים יציג את הרשתית התחתונה. במקרה זה, המיקום ההפוך של התרשים ביחס לעין המטופל מתאים לתמונה הפונדוסית הפוכה. לדוגמה, שבר בצורת U בשעה 11 בעין יתאים לשעה 11 בתרשים. אותו הדבר חל על אזור ניוון ה"סריג" בין השעה 1 ל-2.

קודי צבע

• גבולות היפרדות הרשתית מופרדים, החל מהדיסק האופטי לכיוון הפריפריה.
• הרשתית המנותקת מוצגת בכחול, והרשתית השטוחה באדום.
• ורידי הרשתית מוצגים בכחול, בעוד שהעורקים אינם מוצגים כלל.
• שברים ברשתית צבועים באדום עם קווי מתאר כחולים; שסתום שבר הרשתית צבוע בכחול.
• דילול הרשתית מסומן בקו אדום עם מתאר כחול, ניוון "סריג" מסומן בקו כחול עם מתאר כחול, פיגמנט ברשתית מסומן בשחור, אקסודאט ברשתית מסומן בצהוב, ועכירות של הגוף הזגוגי (כולל דם) מסומנת בירוק.

בדיקה עם עדשת גולדמן בעלת שלוש מראות

עדשת גולדמן בעלת שלוש המראות מורכבת מכמה חלקים:

1. החלק המרכזי מאפשר לראות את הקוטב האחורי בטווח של 30°.
2. מראה משוונית (הגדולה ביותר, מלבנית בצורתה), המאפשרת הדמיה של האזור מ-30 עד קו המשווה.
3. מראה היקפית (בינונית בגודלה, מרובעת בצורתה), המאפשרת הדמיה של האזור מקו המשווה ועד האורה סראטה.
4. ניתן להשתמש במראה הגוניוסקופית (הקטנה ביותר, בצורת כיפה) כדי להמחיש את הפריפריה הקיצונית של הרשתית ואת ה-pars plana, ולכן מאמינים בצדק שככל שהמראה קטנה יותר, כך שטח הרשתית שהיא מציגה היקפי גדול יותר.

החלק המרכזי של המראה מציג את התמונה האנכית בפועל של הקטע האחורי. ביחס לשלוש המראות:

• יש למקם את המראה מול האזור ברשתית הנבדק.
• כאשר צופים במרידיאן האנכי, התמונה הפוכה מלמעלה למטה.
• בעת צפייה במרידיאן האופקי, התמונה מסובבת לכיוון הרוחבי.

טֶכנִיקָה

1. עדשת המגע מופעלת כמו בגוניוסקופיה.
2. אלומת האור צריכה להיות תמיד בזווית, למעט כאשר בוחנים את המרידיאן האנכי.
3. כאשר בוחנים מגזרים של הרשתית ההיקפית, ציר קרן האור מסובב כך שהוא תמיד פוגע בפינה הימנית של כל מראה.
4. כדי לראות את כל קרקעית העין, העדשה מסובבת 360 מעלות, תחילה באמצעות מראה משוונית, ולאחר מכן באמצעות מראה היקפית.
5. כדי לספק תמונה היקפית יותר של מגזר נתון, העדשה מוטה בכיוון ההפוך, והמטופל מתבקש להסתכל באותו כיוון. לדוגמה, כדי לצפות באזור ההיקפי ביותר המתאים למרידיאן של השעה 12 (המראה המתאימה לשעה 6), העדשה מוטה כלפי מטה, והמטופל מתבקש להסתכל כלפי מעלה.
6. חלל הזגוגית נבדק דרך העדשה המרכזית באמצעות קרני אור אופקיות ואנכיות, לאחר מכן נבדק הקוטב האחורי.

ביומיקרוסקופיה של מנורת סדק עקיפה

זוהי שיטה של שימוש בעדשות בעלות עוצמה גבוהה (בדרך כלל +90D ו-+78D) כדי לספק שטח גדול לבדיקה. העדשות משמשות באופן דומה לאפתלמוסקופיה עקיפה קונבנציונלית; התמונה הפוכה בכיוונים אנכיים וצידיים.

טֶכנִיקָה

1. רוחב קורת החריץ צריך להיות 1/4 מקוטרה המלא.
2. זווית התאורה מותאמת בהתאם לציר של מערכת ההדמיה של מנורת הסדק.
3. העדשה ממוקמת מיד באזור קרן החריץ ישירות מול עינו של המטופל.
4. רפלקס האדום נקבע, לאחר מכן המיקרוסקופ מזיז אחורה עד שהפונדוס נראה בבירור.
5. קרקעית העין נבדקת באמצעות מנורת סדק מכווננת כל הזמן בכיוונים אופקי ואנכי והעדשה קבועה.
6. ניתן להגדיל את רוחב הקרן לקבלת תצוגה רחבה יותר.
7. הגדלת עוצמת העדשה משמשת לבדיקה מפורטת יותר.
8. במהלך בדיקת הפריפריה, יש לכוון את מבטו של המטופל בהתאם לאזור הראייה, כמו באופתלמוסקופיה עקיפה.

פירוש התוצאות

• לגוף הזגוגי אצל צעירים בדרך כלל יש עקביות אחידה וצפיפות זהה.
• החלק המרכזי של חלל הזגוגית עשוי להכיל אזורים ריקים מבחינה אופטית (לאקונות). דחיסת תוכן החלל עלולה להתבלבל כהיפרדות אחורית של קרום ההיאלואיד (היפרדות זגוגית מדומה).
• בעיניים עם היפרדות זגוגית, מזוהה קרום היאלואידי מנותק.
• טבעת וייס היא עכירות מעוגלת המייצגת רקמת גליה מנותקת מקצה הדיסק האופטי. זוהי פתוגנומינית של היפרדות זגוגית.
• תכלילים של פיגמנט (בצורת "אבק טבק") בזגוגית הקדמית של מטופל המתלונן על הבהוב פתאומי של אורות וטשטוש בעין עשויים להיות הגורם לקרע ברשתית. במקרה זה, יש צורך בבדיקה מדוקדקת של פריפריה של הרשתית (במיוחד החצי העליון). התכלילים הם מקרופאגים המכילים תאי RPE הרוסים.
• עכירות קטנה מרובת מקומות בזגוגית הקדמית או בחלל הרטרוהיאלואידי הן סימן לנוכחות דם.
• בתנאי שדה ראייה רחב, ניתן לבחון שברים ברשתית המשוונית.

אבחנה מבדלת של היפרדות רשתית

רטינוסכיזיס ניוונית

תסמינים. פוטופסיות ועכירות צפה אינן נצפות, מכיוון שאין מתיחה בזגוגית הרשתית. התהליך לרוב אינו משתרע עד לקוטב האחורי, כך שאין כמעט שינויים בשדה הראייה, ואם הם קיימים, הם מאופיינים בסקוטומות מוחלטות.

שלטים

• הרשתית מורמת, קמורה, חלקה, דקה וקבועה.
• העלעל הפנימי הדק של ה"סכיזיס" עלול להיחשב בטעות כהיפרדות רשתית רהמטוגנית אטרופית ישנה. עם זאת, ברטינוסכיזיס, קווי תיחום וציסטות משניות נעדרים בעלעל הפנימי.
• בעיניים עם רטינוסכיזיס רטיקולרית, הדמעות עשויות להיות בשכבה אחת או שתיים.

ניתוק כורואידי

תסמינים: פוטופסיות וצפים אינם נצפים, מכיוון שאין מתיחה וויזטו-רטינלית. שינויים בשדה הראייה מתרחשים עם היפרדות כורואידלית נרחבת.

שלטים

• לחץ תוך עיני עשוי להיות נמוך מאוד עקב היפרדות גוף ריסי במקביל.
• היפרדות כורואידלית נראית כגוש חום, קמור, חלק, בולותי, יחסית קיבוע ומוגבה.
• ניתן לראות את פריפריה של הרשתית ואת הקו המשונן ללא שימוש בסקלרוקומיריזיון.
• הגבהה אינה משתרעת עד לקוטב האחורי, מכיוון שהיא מוגבלת על ידי הידבקויות חזקות בין הממברנה הסופרכורואידלית לבין הסקלרה בכניסה של ורידי המערבולת לתעלות הסקלרה.

תסמונת תפליט הענביה

תסמונת תפליט הענביה היא מצב נדיר ואדיופתי המאופיין בהיפרדות כורואידלית הקשורה להיפרדות רשתית תפליטית. כתמים שיוריים אופייניים נצפים לעיתים קרובות לאחר החלמת תהליך תפליט הענביה.

ניתן לטעות בין תפליט עכבישי (Uvea fluid) לבין היפרדות רשתית עם היפרדות כורואידית מסובכת או מלנומה טבעתית של הכורואיד הקדמי.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]