היפרדות רשתית - תסמינים

תסמינים של היפרדות רשתית מורכבים מסימנים סובייקטיביים ואובייקטיביים.

מטופלים מתלוננים על אובדן ראייה פתאומי (המכונה על ידי המטופל "וילון" או "צעיף" לפני העיניים). ההפרעות גוברות בהדרגה ומובילות לירידה עמוקה עוד יותר בחדות הראייה. תסמינים אלה של היפרדות רשתית עשויים להיות קודמים על ידי תחושה של "הבזקים וברקים", עיוות של עצמים ועכירות מרחפת. תסמינים אלה, האופייניים להיפרדות רשתית, תלויים במיקום ובהיקף היפרדות הרשתית ובמעורבות האזור המקולרי בתהליך. אובדן ראייה מתרחש בדרך כלל בצד הנגדי למיקום היפרדות הרשתית.

במהלך בדיקה אופתלמוסקופית, היפרדות רשתית מאופיינת בהיעלמותו של הרפלקס האדום הרגיל באזור זה או אחר של הפונדוס, אשר הופך לאפרפר באזור היפרדות הרשתית, וכלי הדם ברשתית כהים ומפותלים יותר מהרגיל. בהתאם לשכיחות, גובה ומשך היפרדות הרשתית, היפרדות הרשתית בולטת פחות או יותר לתוך הגוף הזגוגי, ושומרת על שקיפות כמעט מוחלטת בשלבים המוקדמים. עם גובה קטן של היפרדות רשתית (מה שנקרא היפרדות רשתית שטוחה), ניתן לשפוט את נוכחות התהליך רק על ידי השינוי במסלול כלי הדם ופחות בהירות של דפוס הכורואיד, כמו גם על ידי ירידה בפעילות הביואלקטרית של הרשתית. עם היפרדות רשתית גבוהה ושלפוחיתית, האבחנה אינה מוטלת בספק, שכן נראית בועה לבנבנה-אפרה מתנועעת. עם קיום ארוך טווח של רשתית מנותקת, מופיעים בה קפלים גסים וצלקות כוכביות. הרשתית המנותקת הופכת מעט ניידת, נוקשה. בסופו של דבר היא מקבלת צורה משפכת ושומרת על מגע עם הקרומים הבסיסיים רק סביב דיסק הראייה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

תסמינים של היפרדות רשתית ראשונית

תסמינים קלאסיים מקדימים, שנצפו ב-60% מהחולים עם היפרדות רשתית רהמטוגנית ספונטנית, הם פוטופסיות וצפים בזגוגית. לאחר זמן מה, חולים מבחינים בפגמים יחסיים בשדה הראייה, אשר עשויים להתקדם ולכלול את הראייה המרכזית.

פוטופסיות עם היפרדות זגוגית אחורית חריפה עלולות להיגרם כתוצאה ממתיחה רשתית באזור ההידבקויות הזגוגיות-רשתית. הפסקת הפוטופסיות קשורה להיפרדות הידבקויות, כולל היפרדות מוחלטת של אזור ההידבקות יחד עם חלק מהרשתית. בעיניים עם היפרדות זגוגית אחורית, פוטופסיות עלולות להיגרם כתוצאה מתנועות עיניים והן בולטות יותר באור חלש. הן בעיקר טמפורליות, ובניגוד לעיניים צפות, אינן נוטות לזוז הצידה.

צפים בזגוגית הם ניידים ונתפסים כאשר צל נופל על הרשתית. עכירות זגוגית בעיניים עם היפרדות זגוגית אחורית חדה יכולה להיות משלושה סוגים:

1. עכירות עגולה אחת המייצגת טבעת מנותקת הממוקמת לאורך קצה דיסק עצב הראייה (טבעת וייס);
2. עכירות של העכביש הנובעת מהצטברות סיבי קולגן בחלק הקורטיקלי ההרוס של הגוף הזגוגי;
3. צבירים זעירים של כתמים אדומים או כהים מצביעים בדרך כלל על דימום משני בזגוגית בעקבות קרע בכלי דם היקפיים ברשתית.

שינויים בשדה הראייה כתוצאה מהיפרדות רשתית מתוארים כ"וילון כהה". חלק מהמטופלים עשויים שלא לחוות תסמין זה עם התעוררות מהשינה עקב ספיגה חוזרת ספונטנית של נוזל תת-רשתית, אך עשויים לפתח אותו בהמשך היום. שינויים ראשוניים ברביע אחד או אחר של שדה הראייה הם אבחנתיים לקביעת מיקום הקרע הראשוני ברשתית (שיהיה ברביע הנגדי). ליקוי ראייה מרכזי עשוי לנבוע מדליפת נוזל תת-רשתית לתוך הפובאה, ובמקרים פחות שכיחים, מחסימה של ציר הראייה עקב היפרדות רשתית בולוסית נרחבת למעלה.

סימנים כלליים

• אישון מרקוס גאן (פגם אישון מביא יחסי) מצוין בעיניים עם היפרדות רשתית נרחבת ללא קשר לסוגן.
• לחץ תוך עיני בדרך כלל נמוך בכ-5 מ"מ כספית מהנורמה.
• לעיתים קרובות מלווה בדלקת ענביה בדרגה בינונית.
• בחלק הקדמי של הגוף הזגוגי נקבע מה שנקרא "אבק טבק".
• קרעים ברשתית מופיעים ככתמים אדומים לא סדירים על פני הרשתית.
• ביטויים ברשתית תלויים במשך היפרדות הרשתית ובנוכחות או היעדר ויטראורטינופתיה פרוליפרטיבית, כמתואר להלן.

היפרדות רשתית טרייה

• לרשתית המנותקת יש צורה קמורה, היא עכורה במקצת ולא אחידה עקב בצקת תוך-רשתית. היא מתנועעת בחופשיות כאשר העיניים נעות.
• נצפה כי המבנה הכורואידי הבסיסי נעלם, כלי הדם ברשתית נראים כהים יותר מאשר בחלק השטוח של הרשתית, בעוד שהוורידים והעורקירים שונים מעט זה מזה בצבעם.
• נוזל תת-רשתית משתרע למעלה עד לקו המשונן, למעט מקרים נדירים של חורים מקולריים, שבהם נוזל תת-רשתית מצטבר בתחילה באזור הקוטב האחורי.

פסאודו-קרעים מתגלים לעתים קרובות יותר כאשר הניתוק ממוקם בקוטב האחורי.

אין לטעות בין שברים מדומה לחורים מקולריים אמיתיים, אשר עלולים להתקדם להיפרדות רשתית בעיניים קוצרות ראייה מאוד או לאחר טראומה קהה בעיניים.

היפרדות רשתית ישנה

הסימנים העיקריים של היפרדות רשתית רהמטוגנית ישנה, האופייניים לסוגים אחרים.

• דילול רשתית משני בתגובה לאטרופיה שאין לטעות ביניהן כרטינוסכיזיס.
• ציסטות תוך-רשתיות משניות עלולות להתפתח אם היפרדות הרשתית נמשכת יותר משנה.
• קו תיחום תת-רשתי (עם רמה גבוהה) מצוין עם התפשטות של תאי RPE בגבול החלקים השטוחים והמנותקים של הרשתית ומתפתח במשך 3 חודשים.

ויטרורטינופתיה פרוליפרטיבית

ויטראורטינופתיה פרוליפרטיבית מתרחשת כאשר ממברנות על המשטח הפנימי של הרשתית (ממברנות אפירטינליות), על המשטח האחורי של הממברנה ההיאלואידית המנותקת, ולפעמים על המשטח החיצוני של הרשתית (ממברנות תת-רשתיות) מתרבות ומתכווצות. התכווצות משמעותית לאחר הניתוח של ממברנות אלו היא הסיבה השכיחה ביותר לכישלון בניתוחי היפרדות רשתית. הסימנים הקליניים העיקריים של ויטראורטינופתיה פרוליפרטיבית כוללים קפלי רשתית ונוקשות, כאשר מידת הרעד ברשתית במהלך תנועת העין או טרשת הדם תלויה בחומרת התהליך. סיווג הויטראורטינופתיה הפרוליפרטיבית הוא כדלקמן.

1. דרגה א' (מינימלית) מאופיינת בעכירות מפושטת של הגוף הזגוגי (בצורה של "אבק טבק"), לעיתים נוכחות של תאי פיגמנט בחלקים התחתונים של הרשתית.
2. דרגה B (בינונית) מאופיינת בשברים ברשתית עם קצוות משוננים הפוכים, קמטים של המשטח הפנימי של הרשתית ועיקום כלי הדם, דחיסה וירידה בניידות של הגוף הזגוגי. התפקיד העיקרי בכך שייך לממברנות האפירטינליות, אותן ניתן לראות רק באופתלמוסקופיה עקיפה ללא מגע במנורת סדק ואינן מזוהות באופתלמוסקופיה עקיפה קונבנציונלית.
3. דרגה ג' (מבוטא) מאופיינת בקפלים נוקשים ועבים של הרשתית עם דחיסה והרס של הגוף הזגוגי. היא יכולה להיות קדמית או אחורית, עם קו הפרדה לא אחיד המתאים לקו המשווה של גלגל העין.
   • חומרת ההתפשטות נקבעת על ידי נפח הפתולוגיה של הרשתית, המתבטאת במספר מרידיאני השעות (1-12) גם בהתפשטויות שאינן סמוכות;
   • סוג התכווצות הממברנה מתחלק בתורו ל: סוג I (מקומי), סוג 2 (מפושט), סוג 3 (תת-רשתית), סוג 4 (מעגלי) וסוג 5 (עם תזוזה קדמית).

תסמינים של היפרדות רשתית מתיחה

פוטופסיות וצפים בדרך כלל נעדרים משום שהמתיחה של הזגוגית הרשתית מתפתחת באופן ערמומי ואינה מלווה בהיפרדות חריפה של הזגוגית האחורית. התקדמות השינויים בשדה הראייה היא איטית ועשויה להתבסס במשך מספר חודשים או אפילו שנים.

שלטים

• לרשתית המנותקת יש צורה קעורה, ללא שבירות.
• רמת הנוזל התת-רשתית נמוכה יותר בהשוואה להיפרדות רשתית רהמטוגנית ורק לעתים רחוקות משתרעת עד לקו ה"משונן".
• הרשתית מוגבהת ביותר באזור המתיחה הזגוגית הרטינלית.

ניידות הרשתית מצטמצמת משמעותית, ואין תנועת נוזלים.

אם היפרדות רשתית גרציונית מובילה להיווצרות קרעים, היא רוכשת את המאפיינים של היפרדות רשתית רגמטוגנית ומתקדמת במהירות רבה (היפרדות רשתית גרציונית-רגמטוגנית משולבת).

תסמינים של היפרדות רשתית אקסודטיבית

אין פוטופסיות מכיוון שאין מתיחה וויזטו-רטינלית, אם כי צפים עשויים להופיע אם יש דלקת זגוגית במקביל. שינויים בשדה הראייה מתפתחים פתאום ומתקדמים במהירות. במקרים מסוימים של מחלת הרדה, שתי העיניים מושפעות.

שלטים

• לרשתית המנותקת יש צורה קמורה ללא שברים.
• פני השטח לרוב חלקים ולא אחידים.
• לעיתים, מפלס הנוזל התת-רשתית כה גבוה עד שניתן לראות היפרדות רשתית במנורת סדק ללא עדשה; ייתכן שהרשתית אף תהיה במגע עם המשטח האחורי של העדשה.
• הרשתית המנותקת ניידת מאוד, ונצפית תופעת "תזוזת נוזלים", שבה הנוזל התת-רשתי, תחת פעולת כוח הכבידה, מנתק את האזור ברשתית שמתחתיו הוא מצטבר. לדוגמה, כאשר המטופל נמצא במצב זקוף, הנוזל התת-רשתי מצטבר בחלקים התחתונים של הרשתית, אך במצב שכיבה על הגב, החלק התחתון של הרשתית משתטח והנוזל התת-רשתי זז אחורה, מה שמנתק את המקולה ואת החלק העליון של הרשתית.
• אזורים מפוזרים של גושי פיגמנט תת-רשתיים, כגון "כתמי נמר", מתגלים לאחר שהיפרדות הרשתית נעלמה. בדיקת קרקעית העין עשויה לחשוף את הגורם להיפרדות הרשתית, כגון גידול כורואידי.