היפרדות רשתית - טיפול

טיפול כירורגי בהיפרדות רשתית נועד לחסום קרעים ברשתית ולהסיר הידבקויות זגוגיות רשתית המושכות את הרשתית לחלל הזגוגית.

כל שיטות ההתערבות הכירורגית בהן נעשה שימוש ניתנות לחלוקה מותנית לשלוש קבוצות.

השפעות היפר- או היפותרמיות (פוטוקואגולציה, דיאתרמוקואגולציה, קריופקסי), טרנס-אשונית או טרנס-סקלרליות מקומיות, שנועדו לגרום לדלקת הדבקה באזור הקרעים ברשתית ולקבע את הרשתית בחוזקה.

ניתוחים סקלרופלסטיקה (כיפוף בלון זמני או כיפוף מקומי קבוע, מעגלי או משולב של הרשתית באזור הבליטה של שברים ברשתית באמצעות סיליקון או שתלים ביולוגיים) שמטרתם לשקם את המגע של הרשתית עם הקרומים שמתחת. כיפוף המופעל מבחוץ על הרשתית לוחץ אותה פנימה ומקרב את הקפסולה החיצונית של העין ואת דמית העין לרשתית המנותקת והמקוצרת.

ניתוחים תוך-זגוגיים הם ניתוחים המבוצעים בתוך חלל העין. ראשית, מבוצעת ויטרקטומיה - כריתה של גוף הזגוגית שעבר שינוי והידבקויות בזגוגית הרשתית. על מנת ללחוץ את הרשתית לקרומי העין שמתחת, מוכנסים גזים מתרחבים, תרכובות פרפלואורגניות או שמן סיליקון. רטינוטומיה היא דיסקציה של הרשתית המקוצרת והמכווצת מנותקת ולאחר מכן יישור וקיבוע של הקצוות באמצעות קריו- או אנדולזר קרישה. במקרים מסוימים, נעשה שימוש במסמרים מיקרוסקופיים ובמגנטים ברשתית. כל הניתוחים הללו מבוצעים בתאורה אנדוסקופית באמצעות מניפולטורים מיוחדים.

תנאי מוקדם להצלחת ניתוחי היפרדות רשתית הוא עמידתם בזמן, שכן היפרדות רשתית ממושכת מובילה למוות של רכיבי עצב הראייה של הרשתית. במקרים כאלה, אפילו עם הידבקות אנטומית מלאה של הרשתית, אין שחזור או שיפור של תפקודי הראייה. ניטור אופטלמוסקופי מתמיד וקפדני נחוץ גם לחסימה אמינה של כל השברים ברשתית במהלך הניתוח. בהיעדר מגע בין הרשתית לקרומים שמתחת לאזור השבר, מומלץ לבצע פינוי חיצוני או פנימי של הנוזל התת-רשתי ושילוב של טכניקות אפיסקלרליות ואנדוביטריאליות.

בביצוע הניתוח ברמה טכנית מודרנית, ניתן להשיג הידבקות רשתית ב-92-97% מהמטופלים. בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, מומלץ טיפול נוגד דלקת מקומי וכללי באמצעות תרופות לא סטרואידיות וסטרואידים, טיפול אנזים סיסטמי בנוכחות דימומים. לאחר מכן, מומלץ לבצע טיפולים חוזרים, כולל תרופות המנרמלות את ההמודינמיקה ואת המיקרו-סירקולציה של העין. מטופלים המנותחים עקב היפרדות רשתית צריכים להיות תחת פיקוח של רופא עיניים ולהימנע מעומס יתר פיזי.

פרוגנוזת ראייה

הגורם העיקרי האחראי לתפקוד הראייה הסופי לאחר חיבור מחדש מוצלח של הרשתית הוא משך המעורבות המקולרית.

• ברוב המקרים של היפרדות רשתית הכוללת את המקולה, חדות הראייה לפני הניתוח נשמרת.
• עיכוב של שבוע בהתערבות כירורגית להיפרדות רשתית ללא מעורבות מקולרית אינו משפיע על התאוששות הראייה לאחר מכן.
• בהיפרדויות רשתית ללא מעורבות מקולרית שנמשכות פחות מחודשיים, מתרחשת הידרדרות מסוימת בחדות הראייה, אך אין קשר ישיר בין משך ההיפרדות המקולרית לחדות הראייה הסופית.
• בהיפרדות רשתית ללא מעורבות מקולרית הנמשכת יותר מחודשיים, מתרחשת הידרדרות משמעותית בראייה, ככל הנראה עקב משך המעורבות המקולרית.

עקרונות של כיפוף סקלרלי

כיפוף סקלרלי מורכב מיצירת שקע פנימי של הסקלרה. האקספלנט הוא חומר שתפור ישירות על הסקלרה. המטרה העיקרית היא לסגור את הקרע ברשתית על ידי חיבור ה-RPE לרשתית החושית; להפחית את המתיחה הדינמית של הזגוגית הרטינלית באזור ההידבקות הזגוגית הרטינלית המקומית.

אקספלנטים מקומיים

תְצוּרָה

• אקספלנטים רדיאליים ממוקמים בזווית ישרה ללימבוס;
• אקספלנטים מעגליים ממוקמים במקביל ללימבוס ליצירת פיר סקטוריאלי.

מידות: לסגירה נאותה של הקרע ברשתית, חשוב שהפיר ימוקם במדויק, באורך, רוחב וגובה נכונים.

• א) רוחב הרכס הרדיאלי תלוי ברוחב הקרע ברשתית (המרחק בין קצותיו הקדמיים), והאורך תלוי באורך הקרע (המרחק בין בסיסו לקודקודו). בדרך כלל גודל הרכס הוא פי 2 מגודל הקרע. הרוחב והאורך הנדרשים של הרכס המעגלי הסקטוריאלי תלויים באורך וברוחב הקרע, בהתאמה;
• ב) הגובה נקבע על ידי הגורמים הבאים הקשורים זה בזה:
  • ככל שקוטר האקספלנט גדול יותר, כך הפיר גבוה יותר.
  • ככל שהתפרים רחוקים יותר זה מזה, כך הפיר גבוה יותר.
  • ככל שהתפרים צמודים יותר, כך הפיר גבוה יותר.
  • ככל שהלחץ התוך עיני נמוך יותר, כך הפיר גבוה יותר.

אינדיקציות למילוי רדיאלי

• קרעים גדולים בצורת U עם סבירות נמוכה לאפקט של פה דג.
• קרעים אחוריים יחסית לתפירה קלה יותר.

אינדיקציות למילוי מעגלי סקטוריאלי

• קרעים מרובים הממוקמים ברביע אחד או שניים.
• קרעים קדמיים שקל יותר לסגור.
• קרעים רחבים מסוג דיאליזה.

הקפת אקספלנטים

מידות. הסרט הנפוץ ביותר הוא ברוחב 2 מ"מ (מס' 40). סרט המעגל יוצר רכס צר למדי, ולכן לעתים קרובות משלימים אותו לסתות רדיאליות או חישוקי סיליקון חזקים ומעגליים כדי לסגור קרעים גדולים. ניתן להשיג רכס של 2 מ"מ על ידי הידוק המילוי ל-12 מ"מ. הרכס שנוצר על ידי סתימות מעגל (בניגוד לסתימות מקומיות) הוא קבוע.

אינדיקציות

• פערים הכוללים שלושה רבעים או יותר.
• ניוון מסוג "סריג" או "מסלול חילזון" הכולל שלושה רבעים או יותר.
• היפרדות רשתית נרחבת ללא שברים גלויים, במיוחד עם עכירות של המדיה.
• לאחר התערבויות מקומיות שלא צלחו, שבהן סיבת הכישלון נותרה לא ברורה.

טכניקת כיפוף סקלרלי

הכנה ראשונית

1. באמצעות מספריים לחמיתיות, מתבצע חתך מעגלי בלחמית כאשר הקפסולה היצרה ליד הלימבוס ברביעים המתאימים לשברים ברשתית.
2. וו הטנוטומיה מוכנס מתחת לשרירי הרקטוס המתאימים, ולאחר מכן מוחדרים תפרים בשריגים.
3. הלובן העין נבדק כדי לזהות אזורים של ורידים דילולים או מערבולת חריגה, אשר עשויות להיות להן השלכות על תפירה וניקוז לאחר מכן של נוזל תת-רשתית.
4. תפר סקלרלי דקרון 5/0 מונח על שטח המחושב כך שיתאים לקודקוד הקרע.
5. קצה התפר נתפס בעזרת פינצטה מעוקלת מסוג יתוש קרוב ככל האפשר לקשר.
6. באופתלמוסקופיה עקיפה, סקלרקומפרסיה מבוצעת על ידי סיבוב הפינצטה. אם השקע אינו תואם את הקרע, ההליך חוזר על עצמו עד להשגת לוקליזציה מדויקת.
7. באמצעות קריו-טיפ, מתבצעת בזהירות סקלרקומפרסיה ולאחר מכן קריורקסיה עד שנוצר אזור הלבנה (2 מ"מ) סביב הקרע.

תפירת אקספלנטה מקומית

1. בהתבסס על הקריטריונים המפורטים לעיל, נבחר אקספלנט בגודל המתאים.
2. באמצעות מצפן מדידה, נקבעים מיקומי התפרים ומסומנים על הלובן הרחם באמצעות צריבה תרמית.

הערה: ככלל, המרחק בין התפרים צריך להיות פי 1.5 מקוטר האקספלנט.

3. האקספלנט נתפר באמצעות תפר "מזרן".
4. במידת הצורך, נוזל תת-רשתי מנוקז.
5. נבדק מיקום השבר ביחס לפיר, ובמידת הצורך, הפיר ממוקם מחדש.
6. התפרים מהודקים מעל האקספלנט.

טכניקת ניקוז-אוויר-קריו-הוצאה

מיקום הרשתית הוא פשוט יחסית עבור שברים קדמיים עם רמות נוזל תת-רשתית נמוכות. בהיפרדות רשתית בולאית, מיקום מדויק קשה למדי, במיוחד אם השברים ממוקמים לאחר קו המשווה. במקרים כאלה, טכניקה זו היא המתאימה ביותר.

1. נוזל תת-רשתי מנוקז כדי ליצור מגע בין הרשתית (ומכאן השבר) לבין ה-RPE.
2. אוויר מוחדר לחלל הזגוגית כדי למנוע לחץ דם נמוך הנגרם כתוצאה מניקוז.
3. לאחר מכן, ניתן לאתר במדויק את הקרע באמצעות קריוקואגולציה לאחר מכן.
4. האקספלנט מוצג.

הליך סרקלאז'

1. בחר סרט בקוטר הנדרש.
2. קצה אחד של הסרט נתפס בעזרת פינצטה מעוקלת בסגנון יתוש ומונח מתחת לארבעת שרירי הישרדות (rectus).
3. קצוות הסרט מוכנסים לשרוול הוואצקה בהתאם לרביע המקורי.
4. הסרט מהודק על ידי משיכה של הקצוות כך שהוא שוכב בצורה מסודרת סביב אזור קו ה"שינון".
5. הסרט נדחף בעדינות לאחור (כ-4 מ"מ) ומהודק באמצעות תפרי תמיכה בכל רביע.
6. נוזל תת-רשתית מנוקז.
7. הסרט מהודק עוד יותר כדי להשיג את הגובה הנדרש של פיר הכניסה תחת שליטה עקיפה של אופתלמוסקופיה.

הערה: הגובה האידיאלי נחשב ל-2 מ"מ. ניתן להשיג זאת על ידי הקטנת היקף הסרט ל-12 מ"מ.

8. ציר השקע המעגלי נוצר כך ששברי הרשתית "ישכבו" על המשטח הקדמי של הציר (כלומר, הציר צריך להיות ממוקם ישירות מאחורי השבר).
9. במידת הצורך, ניתן להכניס ספוג רדיאלי מתחת לרצועה כדי לחסום קרע גדול בצורת U או רצועת סרקלאז' כדי לחסום קרעים מרובים, תוך הקפדה על כך שהפיר מכסה את בסיס הזגוגית מלפנים.

ניקוז נוזל תת-רשתית

ניקוז הנוזל התת-רשתי מבטיח מגע מיידי בין הרשתית התחושתית ל-RPE. ניתן לטפל ברוב היפרדויות הרשתית ללא ניקוז, אך ניקוז הוא הכרחי בנסיבות מסוימות. עם זאת, הדבר עשוי להיות כרוך בסיבוכים פוטנציאליים (ראה להלן). אי ניקוז עשוי למנוע סיבוכים אלה, אך אז מגע מיידי בין הרשתית התחושתית ל-RPE לרוב לא מושג, מה שגורם להשטחה של האזור המקולרי. אם לא מושג מגע תוך 5 ימים, לא מתפתחת שפה מספקת סביב השבר עקב ירידה בצפיפות ה-RPE. זה מוביל לאי-הידבקות הרשתית, ובמקרים מסוימים ל"פתיחה" משנית של השבר בתקופה שלאחר הניתוח. בנוסף, ניקוז הנוזל התת-רשתי מאפשר שימוש בחומרי טמפונדה פנימיים (אוויר או גז) ליצירת שלפוחית גדולה.

אינדיקציות

• קשיים באיתור קרעים עם הפרדת נוזלים בולוסים, במיוחד עם קרעים טרנס-אקווטוריים.
• חוסר תנועה ברשתית (למשל, PVR), מכיוון שניתוח מוצלח ללא ניקוז אפשרי אם הרשתית המנותקת ניידת מספיק כדי לאפשר לה להתחבר מחדש בתקופה שלאחר הניתוח.
• היפרדויות רשתית ישנות, שבהן הנוזל התת-רשתי צמיג ויכול לקחת חודשים עד שהוא נרפא, ולכן ניקוז נחוץ גם אם ניתן לחסום את הקרע בלעדיו.
• יש לנקז בזהירות היפרדות רשתית תחתונה עם שברים משווניים נלווים, שכן כאשר המטופל במצב זקוף בתקופה שלאחר הניתוח, שאריות נוזל תת-רשתית עלולות לזוז כלפי מטה ולגרום לשבר משני.

אין סטנדרטים לטכניקות ניקוז. שתי השיטות הפופולריות ביותר מתוארות להלן.

שיטה א'

• הפחתת לחץ חיצוני על גלגל העין על ידי שחרור תפרי המתיחה והרמת ספקולום העפעף.
• סקלרוטומיה רדיאלית באורך 4 מ"מ מבוצעת ממש מעל האזור בו מפלס הנוזל התת-רשתי הגבוה ביותר; הכורואיד מוחדר לחתך.
• הכורואיד המוכנס מנוקב לאורך קו משיק באמצעות מחט היפודרמית על מזרק או מחט כירורגית על מחזיק מחט.

שיטה ב'

• ניקוב מתבצע בתנועה אחת, מהירה ומבוקרת ישירות דרך הסקלרה, דמית המוח ו-RPE באמצעות מחט תת עורית, כשהיא מחזיקה בזווית במרחק של 2 מ"מ מהקצה.
• כדי למנוע דימום באזור הניקוז, מופעל לחץ דיגיטלי חיצוני על גלגל העין עד שהעורק המרכזי נסגר ורשת כלי הדם הכורואידלית הופכת חיוורת לחלוטין.
• דחיסה מתבצעת במשך 5 דקות, לאחר מכן בודקים את הפונדוס; אם הדימום נמשך, הדחיסה חוזרת על עצמה למשך 2 דקות נוספות.

סיבוכים

• דימומים קשורים בדרך כלל לניקוב של כלי דם כורואידי גדול.
• ניקוז לא מוצלח (למשל, עם קצה מחט יבש) עשוי לנבוע מכלידת מבנים תוך-עיניים בחריץ.
• היווצרות יאטרוגנית של קרע הנגרמת כתוצאה מניקוב הרשתית במהלך ניקוז.
• פגיעה ברשתית היא סיבוך חמור שבו טיפול נוסף עלול לא להצליח,
• אפקט "פה הדג" אופייני לשברים בצורת U עם התרחבות פרדוקסלית לאחר דיכוי סקלרלי וניקוז של נוזל תת-רשתית. השבר עשוי לתקשר עם הקפל הרדיאלי של הרשתית, מה שמסבך את חסימתו. הטקטיקות במקרה זה כוללות יצירת מוט רדיאלי נוסף והכנסת אוויר לחלל הזגוגית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

הזרקת אוויר תוך-זגוגית

אינדיקציות

• לחץ דם נמוך חריף לאחר ניקוז נוזל תת-רשתית.
• אפקט פה הדג בשבר בצורת U.
• קפלי רשתית רדיאליים.

טֶכנִיקָה

• השתמשו ב-5 מ"ל של אוויר מסונן במזרק עם מחט;
• גלגל העין מקובע, ואז המחט מוחדרת במרחק של 3.5 מ"מ מהלימבוס דרך החלק השטוח של הגוף הרירי;
• במהלך אופטלמוסקופיה עקיפה בו זמנית ללא עדשת קונדנסר, המחט מופנית למרכז חלל הזגוגית ולאחר מכן מתקדמת עד שהיא הופכת בקושי נראית באזור האישון;
• בצע בזהירות זריקה אחת.

סיבוכים אפשריים

• אובדן ראייה של קרקעית העין עקב היווצרות בועות אוויר קטנות כאשר המחט מוחדרת עמוק מדי לחלל הזגוגית.
• לחץ תוך עיני מוגבר כאשר נפח האוויר המוכנס חריג.
• נזק לעדשה על ידי המחט אם היא כוונה קדימה.
• נזק לרשתית עקב כיוון מחט אחורי מוגזם,

רטינופקסיה פנאומטית

רטינופקסיה פנאומטית היא הליך אמבולטורי שבו מוזרקת בועת גז מתרחבת לזגוגית כדי לאטום את הקרע ברשתית ולחבר מחדש את הרשתית ללא כיפוף הסקלרה. הנפוצים ביותר הם גופרית הקספלואוריד ופרפלואורופרופן.

האינדיקציות הן היפרדות רשתית לא מסובכת עם קרעים קטנים ברשתית או קבוצת קרעים בתוך מרידיאנים של שעתיים הממוקמים על 2/3 מהפריפריה העליונה של הרשתית.

טכניקת הפעולה

• הקרעים חסומים על ידי קריוקואגולציה;
• _{0.5 מ"ל של 100% SF 6} או 0.3 מ"ל של 100% פרפלואורופרופן ניתנים תוך-זגוגית;
• לאחר הניתוח, המטופל נוטל תנוחה כך שבועת הגז העולה תהיה במגע עם הקרע הממוקם למעלה למשך 5-7 ימים;
• במידת הצורך, ניתן לבצע קריוגציה או קואגוזיציה בלייזר סביב הקרע.

היפרדות רשתית - טעויות ניתוחיות

טעויות בשלבים המוקדמים

לרוב הם קשורים לנוכחות של קרע לא חסום עקב טעויות שנעשו לפני או אחרי הניתוח.

סיבות טרום ניתוחיות. כ-50% מכלל היפרדויות הרשתית מלוות במספר שברים, שברוב המקרים ממוקמים בזווית של 90 מעלות זה לזה. בהקשר זה, על המנתח לבצע בדיקה מפורטת כדי לזהות את כל השברים האפשריים ולקבוע את השבר הראשוני בהתאם לתצורת היפרדות הרשתית. במקרה של עכירות מדיה או נוכחות של עדשת תוך-עינית, בדיקת הפריפריה קשה, מה שמקשה על זיהוי שברים ברשתית.

הערה: אם לא מתגלים שברים בפריפריה, האפשרות האחרונה שיש לשקול היא נוכחות של שבר בקוטב האחורי, כגון חור מקולרי אמיתי.

סיבות הקשורות לניתוח

• מידות לא מספקות של פיר הכניסה שנוצר, גובהו הלא נכון, מיקומו הלא נכון או שילוב של גורמים אלה.
• אפקט פה הדג בקרע ברשתית, שעשוי לנבוע מקפל רשתית מתקשר.
• קרע יאטרוגני שהוחמץ נגרם כתוצאה מניקוז רשלני של נוזל תת-רשתית.

שגיאות בשלב מאוחר

הישנות של היפרדות רשתית לאחר ניתוח מוצלח עשויה לנבוע מהסיבות הבאות.

PVR היא הסיבה הנפוצה ביותר. הערכות שכיחות PVR נעות בין 5% ל-10%, בהתאם למקרה הספציפי ולגורמי הסיכון הקליניים (אפקיה, PVR לפני ניתוח, היפרדות רשתית נרחבת, דלקת ענביה קדמית ומינון מוגזם של קריותרפיה). כוח המתיחה הקשור ל-PVR עלול להוביל להישנות של שברים ישנים ולהיווצרות חדשים. זה בדרך כלל מתפתח בין 4 ל-6 שבועות לאחר הניתוח. לאחר חיבור מחדש מוצלח של הרשתית ותקופה ראשונית של שיפור בתפקוד הראייה, המטופל חווה הידרדרות פתאומית ומתקדמת בראייה, שעשויה להתפתח תוך מספר שעות.

הערה: ניתן להפחית את האפשרות של PVR לאחר ניתוח בחולים בסיכון גבוה על ידי מתן תוך-זגוגי נוסף של 5-פלואורואורציל ותמיסת הפרין במשקל מולקולרי נמוך במהלך ויטרקטומיה.

1. הישנות של קרע ברשתית ישן ללא PVR עלולה לנבוע מתגובה לא מספקת של הכוריורטינלית או מסיבוכים מאוחרים הקשורים לאבזם.
2. ייתכן שיופיעו סדקים חדשים באזורים ברשתית הנמצאים תחת מתיחה מתמדת של הזגוגית הרטינלית לאחר כיפוף מקומי.

סיבוכים לאחר ניתוח

קשור להוצאת אקספלנט

• זיהום מקומי יכול להתפתח בכל עת ולגרום לכישלון הסתימה, ובמקרים נדירים, להוביל לצלוליטיס של האורביטוס.
• דחייה של השתל עשויה להתפתח מספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח. הסרתו בחודשים הראשונים לאחר הניתוח קשורה לסיכון להיפרדות רשתית חוזרת ב-5-10% מהמקרים.
• שחיקה דרך העור היא נדירה מאוד.

מקולופותיה

• מקולופתיה מסוג "צלופן" מאופיינת ברפלקס פתולוגי מהמקולה ואינה קשורה לשינויים בכלי הדם הפרה-מקולריים. חדות ראייה תקינה עשויה להישמר.
• קפלי מקולרה מאופיינים בנוכחות קרום אפי-רטיני עכור עם שינויים בכלי הדם. סיבוך זה אינו תלוי בסוג, גודל או משך היפרדות הרשתית או בסוג הניתוח. ברוב המקרים, חדות הראייה אינה גבוהה מ-6/18.
• מקולופתיה פיגמנטרית היא לרוב תוצאה של מינון מוגזם של קריוקואגולציה.
• מקולופתיה אטרופית מתרחשת בדרך כלל עקב דליפת דם לחלל התת-רשתית עקב דימום מהכורואיד במהלך ניתוח. היא נראית בניתוחים עם ניקוז של נוזל תת-רשתית, שבהם מעבר המחט מאפשר לדם להיכנס לחלל התת-רשתית.

דיפלופיה

דיפלופיה חולפת מתרחשת לעיתים קרובות מיד לאחר הניתוח והיא סימן פרוגנוסטי חיובי המצביע על הידבקות של האזור המקולרי. דיפלופיה קבועה היא נדירה, וייתכן שתדרוש ניתוח לתיקונה או הזרקה של רעלן CI בולנלינום. הגורמים העיקריים הגורמים לנטייה לדפלופיה הם:

• גודל גדול של הסתימה שהוכנסה מתחת לשריר הישר. ברוב המקרים, דיפלופיה חולפת מעצמה לאחר מספר שבועות או חודשים ואינה דורשת טיפול מיוחד, למעט שימוש אפשרי במשקפיים מנסרתיים זמניים. לעיתים רחוקות מאוד, ייתכן שיהיה צורך להסיר את הספוג.
• קרע בשריר הישר (rectus muscle) במהלך ניתוח (בדרך כלל העליון או התחתון) בעת ניסיון להכניס סתימה מתחתיו.
• קרע בשריר הבטן כתוצאה ממתח מוגזם של תפרי השדרה.
• צלקות חמורות בלחמית, הקשורות בדרך כלל לניתוחים חוזרים ונשנים, מגבילות מכנית את תנועות העיניים.
• פירוק של הטרופוריה משמעותית, שהיא תוצאה של חדות ראייה ירודה לאחר הניתוח בעין המנותחת.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]